RELACION ENTRE EL SIMC Y EL COVID EN PACIENTES PEDIATRICOS

1. COVID-19 EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Y SÍNDROME INFLAMATORIO
MULTISISTÉMICO
INTRODUCCION
El síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-P) es una condición médica grave que ha sido
asociada principalmente con la infección por el virus SARS-CoV-2, el virus responsable de la
enfermedad COVID-19. Este síndrome es una respuesta inflamatoria sistémica que afecta a múltiples
órganos y sistemas en el cuerpo, y se manifiesta con síntomas que pueden incluir fiebre persistente,
inflamación generalizada, disfunción orgánica y otros signos de afectación multisistémica.
El SIM-P ha sido objeto de creciente atención y estudio en la comunidad médica debido a su conexión
con la pandemia de COVID-19. Aunque es más común en niños y adolescentes, también se ha
observado en adultos. Este síndrome se ha comparado con otras enfermedades inflamatorias, como
la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico, pero presenta características únicas que
lo distinguen.
ETIOLOGIA
La etiología específica del síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-P) aún no está
completamente comprendida, pero se ha asociado principalmente con la infección previa por el virus
SARS-CoV-2, el virus responsable de la enfermedad COVID-19. Aunque no todos los niños que
desarrollan SIM-P han tenido una infección activa por COVID-19, muchos de ellos han mostrado
evidencia de exposición pasada al virus, ya sea a través de pruebas de laboratorio que detectan
anticuerpos contra el SARS-CoV-2 o mediante la identificación de contactos cercanos con casos
confirmados de COVID-19.
Se cree que el SIM-P puede ser una manifestación tardía o una respuesta inmunológica desregulada
a la infección por el virus. Aunque la mayoría de los niños infectados con SARS-CoV-2 experimentan
síntomas leves o son asintomáticos, el SIM-P representa una reacción inflamatoria sistémica que
puede ocurrir semanas después de la infección inicial. Esta respuesta inflamatoria puede desencadenar
una cascada de eventos que afectan múltiples órganos y sistemas en el cuerpo.
VIROLOGIA
La virología del SARS-CoV-2, el virus responsable de la enfermedad COVID-19, ha sido objeto de
intensa investigación desde su identificación. Aquí hay algunos aspectos clave relacionados con la
virología del SARS-CoV-2:
Familia y Género Viral:
El SARS-CoV-2 pertenece a la familia de los Coronaviridae y al género Betacoronavirus. Otros
coronavirus humanos incluyen el SARS-CoV (causante del Síndrome Respiratorio Agudo Severo) y
el MERS-CoV (causante del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio).
Estructura Viral:
El virus tiene una envoltura lipídica que lo rodea, derivada de la membrana de la célula huésped
durante su proceso de liberación.
En su superficie, presenta proteínas de pico (spike), que son cruciales para la entrada del virus en las
células huésped. Estas proteínas de pico se unen al receptor de la enzima convertidora de angiotensina
2 (ACE2) en las células humanas.

2. Genoma y ARN:
El SARS-CoV-2 tiene un genoma de ARN monocatenario de sentido positivo. Su genoma codifica
diversas proteínas, incluyendo aquellas involucradas en la replicación y transcripción del virus.
Ciclo de Replicación:
La entrada del virus en la célula huésped comienza con la unión de la proteína de pico al receptor
ECA2.
Una vez dentro de la célula, el ARN viral es liberado y utilizado como molde para la síntesis de
proteínas virales y la replicación del genoma.
Las nuevas partículas virales se ensamblan y se liberan de la célula para iniciar nuevos ciclos de
infección.
Respuesta Inmune:
La infección por SARS-CoV-2 desencadena una respuesta inmune, que incluye la producción de
anticuerpos y la activación de células del sistema inmunológico.
En algunos casos, la respuesta inmune puede ser excesiva, dando lugar a complicaciones graves como
el síndrome de tormenta de citoquinas.
Mutaciones y Variantes:
Como muchos virus de ARN, el SARS-CoV-2 puede experimentar mutaciones a lo largo del tiempo.
Algunas de estas mutaciones han llevado a la aparición de variantes del virus con características
distintivas.
EPIDEMIOLOGÍA
En Latinoamérica hasta el 30 de mayo 2020 se presentaron 2,761,755 de casos confirmados de
COVID 19, y 158,775 fallecidos en 54 países. El 7 de abril de 2020 se notificó en Estados Unidos un
caso de Enfermedad de Kawasaki clásico con COVID-19 concurrente. Desde este primer informe,
los países con brotes de SARS-CoV-2 han informado nuevos casos de SIM y Shock tóxico. El 27 de
abril, las autoridades de salud del Reino Unido informaron de un número de niños muy enfermos que
presentaban signos de shock circulatorio y estado hiperinflamatorio, con características de shock
tóxico. Algunos dieron positivo en la infección por SARS-CoV-2. Hasta el 15 de mayo más de 300
casos de ST asociado a SIM en niños o EK clásico sospechado estaban en investigación en Europa y
Norte América.
En Ecuador al 30 de mayo 2020 la notificación de casos COVID-19 fue 38,571 confirmados, 29615
con PCR-RT y 8,956 con Pruebas Rápidas, 3334 casos fallecidos con PCR-RT y 2129 casos probables
fallecidos. 410 niños y adolescentes entre neonatos y menores de 19 años con diagnóstico de COVID-
19 confirmado. La provincia del Guayas tuvo 30,73 % de casos, seguido por Pichincha 21,46%, El
Oro 6,83%, Esmeraldas 5,37 %, Loja 5,12 %. En datos más actualizados Ecuador registra 1.059.993
casos confirmados de COVID-19 con un promedio de 2,93 por cada 100.000 habitantes, una de las
tasas más bajas de casos positivos en comparación con la del resto de países.
A nivel de Latinoamérica de acuerdo al último informe, el total de casos acumulados, notificados y
validados de Síndrome Inflamatorio Multisistémico asociado a COVID-19 el 26 de abril 2021 fue de
265. 55,1% fueron hombres y 44,9% mujeres. La mediana de edad fue de 5 años, con una edad

3. mínima de 1 mes y una máxima de 17 años. Un estudio del 2023 en Chile describió a que el total de
casos COVID-19 al 5 de marzo fue de 840.727 y en población general fue de 5.536.249. El total de
casos notificados fue de 501, 81 notificados durante el año 2022 y 5 en 2023. Se han notificado un
total de 5 fallecidos con diagnóstico de SIM y la letalidad por SIM asociado a COVID-19 fue de 1%.
El último fallecido fue en febrero 2021. Según sexo, el 58,5% eran hombres y el 41,5% eran mujeres.
La mediana de edad fue de 5 años, la edad mínima fue de 1 mes y la máxima fue de 17 años.
FISIOPATOLOGÍA
La primera respuesta de defensa contra la invasión del virus es la inmunidad innata. El virus es
detectado por el sistema inmune mediante sensores de ARN citoplasmático que activan y movilizan
factores de transcripción. Esto libera gran cantidad de citocinas proinflamatorias innatas e
interferones tipo 1 para contener al virus. Ambos, SARS-CoV-1 y 2 pueden alterar la ubiquitinación
y degradar la proteína de señalización, evadiendo el sistema inmune.
En los pacientes graves con COVID-19 en UCI se registraron concentraciones plasmáticas altas de
IL-2, IL-6, IL-7 e IL-10, factor estimulante de colonias de granulocitos, proteína 10 inducida por
interferón gamma (IP-10), quimioatrayente de macrófagos-1, proteína inflamatoria de macrófagos 1α
y el TNF9, en comparación a casos leves e individuos sanos.
Además, los casos graves de COVID-19 cursan con un incremento de células con actividad
hematofagocítica y una tormenta de citocinas no controlada debido a una activación inmune aberrante
como respuesta secundaria a la infección viral, que como complicación mayor puede causar la muerte.
También se observó que los macrófagos alveolares expresan receptores de la ECA2 como las células
diana primarias en la infección por SARS-CoV-2. Una vez activos pueden desempeñar un papel
importante en la tormenta de citocinas.
Otro mecanismo de defensa implica la inmunidad adaptativa. Las células T citotóxicas activadas
destruyen a las células infectadas. Las células B producen anticuerpos para los antígenos virales. Se
ha observado que en los pacientes gravemente enfermos se reducen considerablemente los linfocitos
T CD4 +, los linfocitos T CD8 + y las células natural killer, en comparación con pacientes levemente
enfermos.
Los neutrófilos juegan un papel importante en la fisiopatología, pues forman trampas extracelulares
de neutrófilos (NET), que es una red con histonas y gránulos de neutrófilos que incluyen proteínas y
enzimas microbicidas. La generación de NET (NETosis) puede ser estimulada por muchos virus, y
su función es la de atrapar virus. Pero los NET inducidos por virus pueden desencadenar reacciones
inflamatorias e inmunológicas de manera descontrolada, lo que lleva a una respuesta inflamatoria
sistémica exagerada.
Los NET aumentan en el plasma de pacientes con SARS-CoV-2, y aumentan aún más en aquellos
con insuficiencia respiratoria. La NETosis juega un papel crucial en la promoción de la trombosis; lo
que explica la presencia de complicaciones trombóticas en SARS-CoV2 y trastornos de coagulación
(aumento del dímero D o fibrinógeno) en muchos casos de MIS-C. Aunque la NETosis podría ser un
mecanismo importante que vincula la activación de neutrófilos, la liberación de citocinas y la
trombosis en COVID-19, aún no se ha informado que estén involucrados en MIS-C.
Esta respuesta inmune innata desregulada y la posterior tormenta de citocinas con daño endotelial
podrían es la causa principal para la manifestación clínica de casos graves de COVID-19, lo que lleva
a insuficiencia respiratoria aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda y fallo multiorgánico.

4. El SIMS-C por su parte, probablemente resulte de una respuesta inmune anormalmente organizada
contra el virus. Las manifestaciones sistémicas que caracterizan el SIMS-C dependen de la
perturbación inmune desencadenada, los casos más severos se asemejan al SSEK (Síndrome de Shock
por Enfermedad de Kawasaki).
También pudieran estar implicados posibles estructuras virales con características de superantígenos,
que pueden estimular extensamente el sistema inmune, lo que causaría eventos fisiopatológicos
similares a los de la enfermedad de Kawasaki, sobre todo en las formas graves (SSEK) que se asocian
con marcadores inflamatorios más severos y mayor riesgo de aneurisma de la arteria coronaria,
regurgitación mitral y depresión miocárdica, lo que justifica el solapamiento clínico/humoral de
ambas entidades.
En la mayoría de los casos descritos de SIMS-C, los resultados de la rRT-PCR para SARS-CoV-2
resultan negativos (solo 1/3 son positivos), pero los estudios serológicos (anticuerpos IgG) son
positivos para este virus lo que indica una infección pasada. Esto más los hallazgos epidemiológicos
hacen sospechar la naturaleza postinfecciosa del SIMS-C, lo que sugiere que este síndrome
inflamatorio no está mediado por una invasión directa del virus pero sí coincide con el desarrollo de
respuestas inmunes debido al SARS-CoV-2; por lo tanto, es más probable que el aumento de la
inflamación dependiente de anticuerpos ocurra a través de una respuesta inmune adquirida en lugar
de un aumento de la replicación viral, es decir, una respuesta secundaria por la infección por SARS-
CoV2.
Los anticuerpos anti-spike contra el SARS-CoV acentúan la inflamación en macrófagos; por lo tanto,
los complejos inmunes anticuerpos anti-spike y proteína-spike provocan la activación macrofágica,
que es el mecanismo propuesto para el SARS-Cov-2.
De lo entendido por ahora sobre los mecanismos implicados en el SIMS-C, se tiene que pueden
conducir a una peculiar activación descontrolada del sistema inmune innato y adaptativo que conduce
a la activación de la cascada del complemento a través de inmunocomplejos y a un síndrome de
secreción de citocinas posinfeccioso, caracterizado por activación, disfunción, y daño endotelial,
mediado por elevadas concentraciones plasmáticas de citocinas, incluyendo IL-1, IL-2, IL-6, IL-8,
TNF-alfa. Ello resulta en hiperpermeabilidad y fuga vascular, disminución de la resistencia periférica
vascular, disfunción/ daño miocárdico, enteropatía exudativa, isquemia intestinal asociada a
fenómenos procoagulantes y de vasculitis, niveles reducidos de C3 y C4, hipoalbuminemia e
hiponatremia, daño orgánico múltiple y shock.

5. Figura 3. Los posibles mecanismos de los procesos inflamatorios para los anticuerpos MIS-C podrían
potenciar la enfermedad al aumentar la entrada del virus en las células. Los mecanismos alternativos
incluyen daño celular mediado por anticuerpos o células T o activación de la inflamación. Los
anticuerpos o las células T atacan a las células que expresan antígenos virales o atacan a los antígenos
del huésped que reaccionan de forma cruzada o imitan a los antígenos virales. La baja tasa de
detección de virus en MIS-C favorecería este segundo mecanismo en lugar de la clásica respuesta
dependiente de anticuerpos.
ACE2: enzima convertidora de angiotensina 2; DAG: diacilglicerol; FcγR: receptor Fc-gamma; IL:
interleucina; MCP: proteína quimioatrayente de monocitos; MIS-C: síndrome inflamatorio
multisistémico en niños; MIP: proteína inflamatoria de macrófagos; PIK3: fosfoinositido 3 quinasa;
PKC: proteína quinasa C; PLCγ: fosfolipasa C gamma; SARS-CoV-2: síndrome respiratorio agudo
severo coronavirus 2; SYK: tirosina proteína quinasa SYK; TMPRSS2: serina proteasa 2
transmembrana; TNF: factor de necrosis tumoral.
CLÍNICA
-Clínica: El tiempo transcurrido desde la presentación de los síntomas de enfermedad por COVID-
19 hasta la presentación del MIS-C es en promedio de 25 días, con rangos entre 6 y 79 días.
 Fiebre (>38°C)
 Inflamación sistémica (elevación de los marcadores inflamatorios de laboratorio)
 Afectación de órganos y sistemas
o Cardiovascular
 Hipotensión
 Schok: Este shock suele estar asociado a síndrome de extravasación capilar o
es cardiogénico, sin signos de hipoperfusión.
 Miocarditis
 Insuficiencia valvular
 Trastornos de la conducción
 Insuficiencia cardíaca

6. o Respiratorio
 Congestión nasal
 Faringitis
 Tos
 Dolor torácico
 Disnea
 Insuficiencia respiratoria aguda
o Piel y mucosas
 Eritema perineal
 Eritema de palmas y plantas
 Labios agrietados
 Glositis
 Inyección conjuntival no exudativa
 Adenomegalia
o Renal
 Insuficiencia renal
 Oliguri/Anuria
 Edema
o Gastrointestinal
 Dolor abdominal
 Náuseas/Vómito
 Diarrea
 Ictericia
o Musculoesquelético
 Artralgia
 Mialgia
 Artritis
o SNC
 Cefalea
 Irritabilidad
 Meningitis
 Convulsiones
-Criterios diagnósticos: Según la OMS y CDC
Criterio OMS CDC
Edad Menor de 19 años Menor de 21 años
Fiebre Fiebre durante ≥3 días Temperatura >38°C
durante >24 horas o fiebre
subjetiva durante >24
horas
Síntomas
clínicos
Al menos 2 de los siguientes:
1. Erupción cutánea, conjuntivitis e
inflamación mucocutánea
2. hipotensión o shock
3. afectación cardíaca
4. coagulopatía
5. síntomas gastrointestinales agudos
Ambos de los siguientes:
1. enfermedad grave
(hospitalizada)
2. >2 sistemas de
órganos involucrados
Inflamación
(laboratorio)
Cualquiera de los siguientes:
1. ↑ VSG
1 o más de los siguientes:
1. ↑ PCR

7. 2. ↑ PCR
3. ↑ procalcitonina
2. ↑ VSG
3. ↑ fibrinógeno
4. ↑ procalcitonina
5. ↑ Dímero D
6. ↑ ferritina
7. ↑ LDH
8. ↑ 1L-6
9. neutrofilia
10. linfopenia
11. hipoalbuminemia
Enlace al
SARS-CoV-
2
Evidencia de COVID-19 por lo
siguiente:
1. positivo por PCR;
2. positivo mediante prueba de
antígenos;
3. positivo por serología; o
4. probable contacto con COVID-19
Hallazgos actuales o
recientes de lo siguiente:
1. positivo por PCR;
2. positivo por
serología;
3. positivo mediante
prueba de antígenos; o
4. Exposición al
COVID-19 en las 4
semanas anteriores
Exclusión de
infección
Ninguna otra causa microbiana evidente
de inflamación, incluida la septicemia
bacteriana y los síndromes de choque
tóxico estafilocócico o estreptocócico
No hay diagnóstico
alternativo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial es muy amplio y sus características interactúan con:
 Síndrome de shock tóxico estreptocócico o estafilocócico.
SSTE (Síndrome de shock tóxico estreptocócico)
Predominante en enfermedad oncológica inmunosupresión insuficiencia renal quemaduras graves o
tratamiento con corticoides generalmente se presenta en casos de sepsis puerperal y abuso de drogas
endovenosas. Los sitios de entrada más frecuentes son piel vagina y faringe y la infección comienza
de 24 a 72 horas después de un trauma menor hematoma herida desgarro muscular y procesos
quirúrgicos empieza como un síndrome gripal con fiebre astenia mialgias y a veces vómito y diarrea
50% de los casos presentan síndrome confusional y cuando no hay evidencia del trauma puede
desarrollarse fascitis necrosante peritonitis artritis o infección posparto el sitio de dolor desarrolla
signos de flogosis edema calor y eritema
SSTA (Síndrome de shock tóxico por estafilococos aureus)
En los análisis de laboratorio pueden hallarse leucocitosis con formas inmaduras de neutrófilo entre
el 40 al 50% alteraciones de la función renal que precede a la hipotensión arterial y mioglobinuria y
hemoglobinuria debido a la hemólisis inducida por toxinas que a la vez pueden contribuir con el
deterioro de la función renal en estos casos la cpk sugiere la presencia de fascitis necrosantes o
miositis puede presentarse hipocalcemia e hipoalbuminemia en forma temprana y progresar de 24 a
48 horas los hemocultivos son positivos en un 60% de los casos

8.  Enfermedad de Kawasaki no relacionada con SARS-CoV-2.
Afecta la piel, cerebro, ojos, articulaciones, hígado, ganglios linfáticos y el corazón. Esta
enfermedad es la principal causa de cardiopatía adquirida en niños pequeños, del 15% al
25% de los casos causan aneurismas o ectasias en las arterias coronarias que pueden causar
infarto de miocardio, muerte súbita o insuficiencia coronaria crónica.
La evolución clínica es en tres fases aguda subaguda y convalecencia su fase aguda empieza con
fiebre de inicio súbito seguida de conjuntivitis exantema compromiso de la mucosa bucal
enrojecimiento e inflamación de manos y pies además de crecimiento de ganglios linfáticos
cervicales la fiebre alcanza hasta los 40 centígrados y no responde antibióticos durante 5 días la
conjuntivitis bilateral y empieza después de la fiebre persiste durante el período febril y dura hasta
ocho semanas no hay exudado no hay secreción ni úlcera conjuntival el exantema es eritematoso
intenso y suele adoptar forma de urticaria no pruriginosa con grandes placas eritematosas parecido
al sarampión concentrado en zonas centrales o periféricas suele haber hipertrofia de papilas
linguales creando lengua con apariencia de fresa a inflamación de pies y manos con enrojecimiento
de palmas y plantas.
La fase sub aguda empieza con la efervescencia sintomática y dura hasta que los síntomas
desaparecen hay descamación de las piel en la punta de los dedos de manos y pies hasta avanzar a
las palmas y a las plantas pueden haber cambios inflamatorios en las arterias coronarias y persistir
hasta por 4 años.
Las alteraciones cardíacas incluyen dilatación de la arteria coronaria y desarrollo de aneurismas con
síntomas de isquemia de miocardio y rara vez infarto de miocardio puede haber insuficiencia mitral
derrames pericárdicos miocarditis endocarditis insuficiencia aórtica y arritmias
Su diagnóstico debe estar al menos acompañado de cuatro manifestaciones principales cambios
orales con eritema o fisuras labiales lengua en fresa y eritema de la mucosa bucal conjuntivitis
bilateral no exudativa exantema polimorfo casi siempre troncal y cambios en las extremidades que
incluyen eritema y edema de manos y pies con descamación a uno o tres semanas después del inicio
de la enfermedad y la linfadenopatía cervical unilateral con al menos un ganglio de 1,5 cm.
 Reacción de hipersensibilidad a fármacos (Síndrome de Stevens Johnson)
Los pacientes se presentan inicialmente con fiebre >39°C, síntomas similares a influenza que
preceden de 1 a 3 días a la aparición de lesiones mucocutáneas. Algunos síntomas como fotofobia,
prurito o ardor conjuntival, disfagia, malestar general, mialgias y artralgias son muy frecuentes.
Las lesiones suelen iniciar como máculas eritematosas, coalescentes y mal definidas con centros
purpúricos. También se pueden presentar con eritema difuso.
Las lesiones se caracterizan por ser pruriginosas, no dolorosas y digitopresión. Posteriormente se
desarrollan lesiones papulares y, a medida que progresa la enfermedad, se forman ampollas flácidas
que adquieren un color grisáceo. El signo de Nikolsky y el signo de Asboe- Hansen pueden estar
presentes
El algoritmo de ALDEN (ALgorithm of Drug causality in Epidermal Necrolysis), permite no sólo
encontrar el medicamento causal, sino también conocer los fármacos que podrían ser prescritos
nuevamente al paciente de una manera segura. La biopsia de piel para su análisis histopatológico e

9. inmunofluorescencia directa es útil para confirmar el diagnóstico y excluir otras condiciones que
puedan simular SSJ / NET.
 Otras enfermedades reumatológicas sistémicas (artritis idiopática juvenil sistémica y otras
enfermedades autoinflamatorias o autoinmunes).
 Linfohistiocitosis hemofagocítica primarias o secundarias (síndrome de activación
macrofágica)
 Sepsis de causa bacteriana
 Abdomen agudo simulando peritonitis/apendicits.
 Miocarditis por otros microorganismos.
Ahora haremos especial énfasis en relacionarlo con la enfermedad de Kawasaki, Shock Tóxico y
Síndrome de activación macrofágica, que generalmente es el Dx diferencial más frecuente, de esta
manera tenemos que:
Características PIMS EK SST SAM
EDAD Escolares y
adolecentes
Lactantes Lactantes y
adolecentes
ANTECEDENTES Covid 19 o
contacto
Infección viral Infección
bacteriana
Enfermedad
reumatológica
CLÍNICA Fiebre > 24 h
Síntomas GI
Fiebre > 5 d
Síntomas
mucocutánea
choque
Fiebre
Infecciones
cutáneas choque
Fiebre
Empeoramiento
de la
enfermedad
LABORATORIO Aumento de
VSG, PCR
Plaquetas altas Leucocitosis
Neutrolfilia
Aumento de
VSG, PCR,
Cultivos
positivos
Pancitopenia
Disminucion
VSG
Aumento PCR,
ferritina,
transaminasas,
triglicéridos
TRATAMIENTO IGIV
Corticoides
Anticoagulantes
IGIVAAS ATB Corticoides
IGIV
EVOLUCIÓN FOM Aneurisma FOM FOM
Ademas de esto podemos incluir algunos detalles clínicos de manera didáctica, en donde
observamos varios parametros y su incidencia en cada uno de estos:
DIAGNÓSTICO
Pruebas diagnósticas

10. Pruebas complementarias no vinculadas a SARS-CoV-2
Se recomienda la realización de un hemograma, bioquímica sanguínea, gasometría con lactato,
coagulación (incluyendo dímero-D o DD), estudio de biomarcadores de infección en inflamación y
estudio de marcadores de función miocárdica.
Se deben descartar otras causas infecciosas potencialmente causantes del cuadro clínico, por lo que
S se recomienda hemocultivo, PCR en aspirado/lavado nasal para antígenos o PCR de Patógenos
respiratorios y despistaje de otras infecciones según clínica.
En laboratorio:
Desde el punto de vista inmunitario, los pacientes con SIM-Peds presentan de forma habitual
descenso del número absoluto de linfocitos. Es común un aumento de la ratio neutrófilo/linfocito.
Ambos hechos se podrían relacionar con la gravedad del cuadro. En la reconstitución inmune se
observa disminución de linfocitos CD4+, CD8+ y natural killers (NK)
Este síndrome se relaciona con mayores elevaciones de PCR, ferritina, citoquinas inflamatorias y
NT-Pro-BNP, y con una mayor frecuencia de linfopenia y trombopenia, sin diferencias en los niveles
de DD
Pruebas complementarias vinculadas a SARS-CoV-2
La mayoría de los pacientes con cuadro clínico compatible presentan positividad para algún tipo De
prueba diagnóstica de infección aguda o pasada por SARS-CoV-2. Las pruebas diagnósticas más
utilizadas son la reverse-transcriptasa PCR (RT-PCR) y la serología.
En todo paciente con sospecha de SIM-PedS se recomienda realizar como mínimo una toma de
Muestra respiratoria para realización de RT-PCR de SARS-CoV-2. En caso de resultar negativa de
inicio, y si existe una sospecha clínica elevada, se recomienda repetir en las 24-48 horas siguientes.
En el caso de empeoramiento clínico que suponga la necesidad de ventilación mecánica invasiva, se
recomienda obtener muestra de aspirado traqueal para RT-PCR21.
Además se recomienda realizar, al menos, una serología mediante técnica automatizada tanto en
pacientes con RT-PCR positiva como negativa. El rendimiento será superior una vez pasados un
minimo de diez días desde el primer signo o síntoma. En el caso de RT-PCR negativa con serología
negativa y alta sospecha clínica se recomienda repetir serología a las 3-4 semanas del ingreso
hospitalario. Se ha descrito que un 26-55% de los pacientes con SIM-PedS tienen RTPCR positiva y
hasta un 90% serología IgG positiva.
Técnicas moleculares de amplificación genética
En el momento de redactar este documento la RT-PCR se considera positiva si amplifica al menos
1 gen (ORF y/o Gen N) de SARS-CoV-2. El tipo de muestra de referencia es la respiratoria. En
general, se acepta que la mayor sensibilidad en la enfermedad por el nuevo coronavirus (SARSCov-
2) es el lavado broncoalveolar o el aspirado bronquial. Otras muestras aceptables son el frotis
nasofaríngeo, el lavado nasal o el frotis faríngeo. Las heces o el exudado rectal se han
empleado, con el inconveniente de que la PCR se inhibe a menudo por la contaminación por otros
microorganismos. Las muestras de saliva están en fase de investigación. La positividad refleja la

11. presencia de material genético del virus, pero no implica necesariamente viabilidad del virus. En
algunos centros se utiliza la amplificación mediada por transcripción (TMA). Es un método de alta
sensibilidad que se utiliza como screening y que se confirma mediante RT-PCR.
Serología
Se pueden detectar anticuerpos a partir de los 10 – 15 días desde el contagio, alcanzando la mayor
Seroconversión acumulada en torno a los 16 – 21 días21,23. Existen varias técnicas:
1. Pruebas rápidas de flujo lateral, que detectan por separado, o de forma conjunta, IgM e IgG.
2. Serología mediante técnicas automatizadas de detección de anticuerpos (ELISA, CLIA,
Quimioluminiscencia): las de mayor especificidad y sensibilidad son las basadas en
Antígenos de espícula (proteína N o proteína S). Se pueden detectar IgM e IgG Conjuntamente
o por separado.
Pruebas complementarias de imagen
La radiografía o ecografía torácica pueden estar indicadas en caso de sintomatología respiratoria,
exploración patológica o para localizar dispositivos (tubo endotraqueal o catéter central). La
afectación respiratoria no es un hallazgo de los más destacados en el SIM-PedS, aunque puede
presentarse hasta en la mitad o más de los casos como foco de la infección o alterarse por la
afectación cardíaca, sobrecarga de volumen o aumento de permeabilidad vascular.
 La radiografía de tórax puede mostrar alteraciones en un elevado porcentaje de
casos. Se ha descrito imagen neumónica con infiltrados, condensaciones parcheadas, en vidrio
esmerilado o patrón intersticial, atelectasias o derrame pleural. También puede presentar
cardiomegalia, redistribución vascular o edema agudo de pulmón.
 En la ecografía torácica se pueden observar patrones de neumonía, aumento del agua
pulmonar o derrame pleural con líneas B en los segmentos pulmonares inferiores y posteriores,
que pueden ir aumentando (síndrome intersticial ecográfico difuso), con condensaciones
subpleurales, engrosamiento y desflecamiento de la línea pleural y derrame pleural en seno
costofrénico. La neumonía establecida presentará imágenes de consolidación con broncograma
aéreo, especialmente en bases y segmentos posteriores.
 La tomografía computarizada (TC) torácica no se recomienda de rutina, excepto en
neumonía complicada, mala evolución o en paciente inmunocomprometido.
Pruebas complementarias vinculadas a función cardiaca
Electrocardiograma
El electrocardiograma generalmente es inespecífico. Puede mostrar alteraciones sugestivas de
afectación miocárdica. como voltajes bajos, anomalías del segmento ST y onda T y/o intervalo
QTc prolongado, siendo necesario en este último caso replantearse la administración
concomitante de fármacos que pueden prolongarlo (azitromicina o hidroxicloroquina). Se han
descrito diversos grados de bloqueo auriculoventricular, arritmias supraventriculares y
ventriculares.
Marcadores de daño miocárdico

12. En las series publicadas, un porcentaje elevado de estos pacientes presenta elevación de
troponina I o T (55-68%) y BNP/NT-proBNP (83-100%), con cifras significativamente mayores en
aquellos que desarrollan shock9,18. Detectar la elevación de estos marcadores desde los servicios
de Urgencias puede permitir una valoración especializada e inicio precoz del tratamiento
Ecocardiografía
Se recomienda la realización de ecocardiografía a todos los pacientes con SIM-PedS. En las
formas leves, en las que apenas aparecen signos de inflamación sistémica ni elevación de
reactantes, no es habitual la presencia de alteraciones ecocardiográficas. En las formas más
graves se ha descrito disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) con fracción de eyección
menor del 55%, disfunción del ventrículo derecho, insuficiencia mitral, derrame pericárdico y
dilatación o aneurismas de las arterias coronarias.
HOSPITALIZACIÓN -CRITERIOS DE TRASLADO E INGRESO A UCIP
Criterios de hospitalización:
De acuerdo con el American College of Rheumatology, debe considerarse hospitalización
(preferiblemente en hospital con UCI pediátrica) para todo paciente que cumpla con los criterios de
MIS-C o que aún esté en evaluación, que se presente con alguna de las siguientes circunstancias:
 Signos vitales anormales (taquipnea, taquicardia, hipotensión).
 Dificultad respiratoria de cualquier severidad.
 Déficits neurológicos o alteración del estado mental de cualquier severidad.
 Disfunción hepática o renal (aunque sea leve).
 Elevación evidente de marcadores inflamatorios (PCR ≥10 mg/dL).
 Electrocardiograma anormal o marcadores séricos de lesión cardíaca (troponina, NT-pro-
BNP).
Se deben aplicar medidas de aislamiento por contacto y gotas. El personal sanitario que esté en
contacto con el paciente debe ser el mínimo necesario y utilizar mascarilla, bata desechable, guantes
y protección ocular hasta al menos una segunda RT-PCR negativa. El paciente debe estar en una
habitación individual y solo con un acompañante, cada uno con equipo de protección individual (4).
Se recomienda manejo por parte de un equipo multidisciplinario que incluya: pediatría general,
cardiología, inmunología, reumatología, infectología, UCI pediátrica, hematología y nefrología, con
evaluación dos veces al día como mínimo.
Se debe realizar monitorización continua del paciente con pulsioximetría, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, presión arterial, diuresis y escalas de alerta; hasta que los valores se estabilicen
y mejoren.
Se recomienda una valoración cardiaca que incluya: marcadores de lesión cardiaca (CK-Mb,
troponina, NT-pro-BNP), electrocardiogramas seriados (al menos cada 48 horas) y ecocardiogramas
durante la fase aguda.
Dentro del tratamiento de soporte, se incluye (2,4):

13. • • Antitérmicos.
• • Fluidoterapia: debe titularse con cuidado, debido al riesgo de insuficiencia miocárdica (24).
• • Oxigenoterapia.
• Tratamiento inmunomodulador: se usa de forma escalonada, constituyendo la primera
línea la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o los corticoides sistémicos. En casos graves o sin
respuesta, se recomienda combinarlos (4,6,7,12). o La IGIV se utiliza en pacientes que cumplen
criterios de enfermedad de Kawasaki o de síndrome de shock tóxico (3,4,6,7,24), o bien, niños que
no
cumplen los criterios pero que tienen manifestaciones graves de MIS-C, que incluyen:
miocarditis, shock, fiebre persistente y marcadores inflamatorios elevados u otros indicadores
clínicos de enfermedad grave (5,12,13). La mayoría de los pacientes responden rápidamente a una
dosis única de inmunoglobulina, sin embargo, se puede producir resistencia, por lo que una segunda
dosis -con o sin metilprednisolona- suele ser eficaz (7,25).
o Se debe considerar el uso precoz de corticoides por vía intravenosa ante factores de riesgo
para la presencia de aneurismas coronarios o criterios analíticos compatibles con SAM (4,7).
• Heparina y aspirina: se debe utilizar aspirina en pacientes que cumplen con los criterios de
la enfermedad de Kawasaki. Deben recibir anticoagulación terapéutica además de aspirina, los
pacientes con aneurismas, trombosis documentada o fracción de eyección inferior al 35% (2,4,12,16).
• Antibioticoterapia: en los pacientes en los que no se ha descartado sepsis causada por otros
patógenos, se recomienda comenzar antibioticoterapia empírica mientras se esperan los resultados de
estudios microbiológicos (2,4,24).
• Antivirales/antimaláricos: dado que el MIS-C parece ser una respuesta inflamatoria
postinfecciosa, por lo general no se ha iniciado la terapia antiviral (3). No se recomienda el uso de
hidroxicloroquina ni su combinación con azitromicina (4).
• Otros tratamientos que se han asociado con resultados aparentemente exitosos incluyen
infliximab (anti TNF-α), anakinra (anti IL-1) y tocilizumab (anti IL-6), sin embargo, los datos son
escasos y no comparativos (4–6,13).
Valoración cardiológica: se recomienda realizar ecocardiografía, electrocardiograma (ECG),
biomarcadores de lesión cardíaca (troponinas) y BNP o NT-proBNP en las primeras 12 horas de
ingreso. Se repetirán si no se observa mejoría clínica o no hay respuesta al tratamiento realizado (ver
más adelante). –
Seguimiento del paciente:
a. Estudio normal: ECG y marcadores a las 72 horas, y valorar ecografía en 1-2 semanas.
Además se repetirá ecocardiografía a las 6 semanas del diagnóstico.
b. Elevación de marcadores de lesión cardíaca: repetir estudio a las 24 horas.
c. Dilatación coronaria: repetir ecografía, ECG y marcadores cada 2-3 días, hasta que el tamaño
de las coronarias se normalice o estabilice, con seguimiento posterior según el Consenso
Nacional de EK. Si aparecen aneurismas gigantes, valorar realizar angioTC de coronarias

14. d. ECG diario si se utiliza medicación que pueda prolongar el intervalo QTc.
Criterios de traslado e ingreso en UCIP
La presencia de alguno de los siguientes hallazgos supondrá su valoración por intensivistas
pediátricos. En caso de no encontrarse en un centro con este servicio, se procederá a solicitar el
traslado un centro con UCIP.
a. Inestabilidad hemodinámica a pesar de expansión de volemia, con hipotensión arterial osignos
de hipoperfusión clínicos o gasométricos (acidosis metabólica, hiperlactacidemia).
b. Requerimiento de soporte vasoactivo.
c. Afectación miocárdica comprobada por ecocardiografía.
d. Alteración del estado de conciencia sin mejoría a pesar de tratamiento optimizado.
e. Requerimiento de soporte respiratorio superior a oxigenoterapia en gafas nasales. En caso de
no mejoría en un periodo nunca superior a las ocho horas valorar traslado. El uso de asistencia
con alto flujo en cánulas nasales en planta de hospitalización, dado el rápido empeoramiento
que pueden presentar estos pacientes, no es recomendable y se debe interpretar como un signo
de empeoramiento y traslado
f. Signos de disfunción de dos o más órganos que no responde o que no muestra mejoría a pesar
de tratamiento sintomático, inmunomodulador si se considera y medidas de soporteadecuadas.
Paciente crítico
En caso de requerir ingreso en la UCIP se ingresará en una habitación aislada, preferentemente con
presión negativa. Si se requieren maniobras que produzcan aerosoles, se utilizará mascarilla FFP3,
gafas de protección integral, mono integral o capucha, bata desechable impermeable o, si no lo es,
con delantal impermeable y guantes. En caso de requerir maniobras como la intubación se utilizará
también doble guante. El paciente estará acompañado de un familiar o cuidador que seguirá las
medidas de aislamiento e higiene que se le indiquen y que llevará, como mínimo, mascarilla
quirúrgica, bata y guantes. Si los resultados de RT-PCR resultan negativos, se valorará modificar las
medidas de protección, manteniendo siempre el aislamiento por contacto y por gotas.
Se realizará la monitorización habitual establecida para los pacientes ingresados en la UCIP, en
función de su situación y gravedad. En los casos graves, se valorará realizar una canalización arterial
y venosa central precoces.
Soporte respiratorio
Se ha descrito afectación respiratoria hasta en un 70% de casos y el requerimiento de soporte
respiratorio habitualmente se relaciona con la repercusión cardiaca o hemodinámica. Se administrará
oxigenoterapia mediante gafas nasales cubiertas con mascarilla quirúrgica para mantener la SatO2
entre 94-98%. Si por la situación clínica o gasométrica la oxigenoterapia no fuera suficiente, se
valorará el uso de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) o de ventilación no invasiva (VNI). Siempre
debe hacerse con las medidas de aislamiento y protección adecuadas.
Si hay hipoxemia sin hipercapnia, considerar iniciar OAF. Si la OAF no es efectiva o como alternativa
a esta, iniciar VNI con CPAP, con mascarilla buconasal, facial total o Helmet (este último es el modo
más estanco). Si existe hipercapnia asociada, valorar el uso de bilevel positive airway pressure
(BIPAP, o presión positiva en 2 niveles en vía aérea) .Si no hay una mejoría clara de los parámetros
clínicos (FC, FR, dificultad respiratoria) y de oxigenación (PaO2/FiO2, SatO2/FiO2) en las primeras

15. horas, se recomienda intubación precoz. Además, se valorará intubación precoz si existe deterioro del
estado de consciencia o shock refractario a fluidos o resistente a catecolaminas. Se recomiendan los
siguientes parámetros iniciales de asistencia: volumen tidal de 4-8 ml/kg, búsqueda de presión
positiva al final de la espiración óptima para lograr un reclutamiento adecuado, presiones mesetas
menores de 30 cmH2O y drive pressure menor de 15 cmH2O22. Si evoluciona a un síndrome de
distrés respiratorio agudo moderado-severo, se seguirán las recomendaciones de ventilación
protectora con hipercapnia permisiva, uso de prono y de bloqueo neuromuscular.
Se reserva el óxido nítrico para situaciones de hipoxemia refractaria, especialmente si está asociada
a hipertensión pulmonar
Soporte hemodinámico
La inestabilidad hemodinámica se encontrará habitualmente relacionada con shock vasopléjico o
disfunción cardiaca. Los abordajes recomendados y los objetivos del tratamiento hemodinámico se
resumen en la figura 1. En la disfunción cardiaca, además de adrenalina, valorar asociar milrinona o
si es moderada/grave, levosimendán.

17. TRATAMIENTO
1. TERAPIA INMUNOMODULADORA:
La IGIV es el tratamiento de primera línea (2 g/kg), y en ocasiones puede ser necesaria una segunda dosis.
La segunda línea de tratamiento son los corticoides sistémicos (metilprednisolona). Su administración debe
ser precoz (24 hs), ante la no respuesta a la IGIV. El factor a tener en cuenta es la persistencia de la fiebre. En
los pacientes con fenotipo de EK menores de 12 meses o con afección coronaria, la primera y la segunda línea
deben administrarse conjuntamente.
La tercera línea de tratamiento son los agentes biológicos. Su elección dependedel fenotipo. El infliximab es
el indicado para el fenotipo EK. Para la presentación no específica, no existe consenso entre tocilizumab,
anakinra o infliximab, prefiriéndose el tocilizumab cuando existe aumento de IL-6 y anakinra con aumento de
IL-1.
 Terapia inicial : para la mayoría de los pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico de
MIS-C, se sugiere el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y glucocorticoides en lugar
de cualquiera de los medicamentos solos.
La IVIG sola puede ser razonable en pacientes con enfermedad leve (sin evidencia de disfunción
cardiovascular), especialmente si el paciente tiene una afección preexistente que puede justificar evitar
los glucocorticoides (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión, obesidad).
Sin embargo, si el paciente tiene fiebre persistente y aumento de la proteína C reactiva (PCR), el
dímero D y/o la ferritina a pesar del tratamiento con IVIG, se sugiere agregar terapia con
glucocorticoides. Si no se dispone de IGIV, es aceptable tratar a los pacientes con glucocorticoides
sistémicos solos.
En los pacientes con fenotipo de EK menores de 12 meses o con afección coronaria, la primera y la
segunda línea deben administrarse conjuntamente.
 Terapia para la enfermedad refractaria: los pacientes se consideran refractarios a la terapia inicial
si no muestran mejoría dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento (p. ej., resolución de la fiebre,

18. mejora de la función de los órganos, disminución de los niveles de marcadores inflamatorios). Para
los pacientes con MIS-C que no responden a IGIV más glucocorticoides en dosis bajas a moderadas,
sugerimos glucocorticoides en dosis de pulso, infliximab (un inhibidor del factor de necrosis tumoral
[TNF]) o anakinra (un inhibidor de la interleucina [IL-1]).
Inmunoglobulina IV
La dosis de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en este entorno es de 2 g/kg administrada en una única
infusión durante 8 a 12 horas. En pacientes con obesidad, la dosis debe basarse en el peso corporal ideal.
Además, muchos centros limitan la dosis máxima a 100 gramos debido a la escasez y al coste de la IVIG.
Administrar 2 g/kg según el siguiente esquema: iniciar el goteo a 0,01 ml/kg/min y aumentarlo cada 15 minutos
hasta alcanzar 0,08 ml/kg/min.
Para
pacientes
con
disfunción
significativa del VI, si existe la preocupación de que el paciente no tolere la carga de volumen de la dosis
completa en una sola infusión, se puede administrar en dosis divididas durante dos días. Generalmente se evita
una segunda dosis de IVIG debido al riesgo de sobrecarga de volumen y anemia hemolítica. Sin embargo, en
una neuropatía motora multifocal las dosis indicadas son de 2g/kg divididos entre 2 a 5 días y dosis de
mantenimiento hasta 8 semanas por 5 días de duración como máximo.
Glucocorticoides
Para los pacientes con manifestaciones moderadas o graves, normalmente se administra primero el tratamiento
con glucocorticoides, seguido de IGIV . En pacientes que inicialmente tienen manifestaciones menos graves y
son tratados con IVIG sola, se pueden administrar glucocorticoides como tratamiento de segunda línea si hay
una respuesta inadecuada a la IVIG (p. ej., fiebre persistente, aumento de marcadores inflamatorios).
La terapia con glucocorticoides se administra inicialmente por vía intravenosa con metilprednisolona en una
dosis de 1 a 2 mg/kg/día en dos dosis divididas (dosis máxima diaria de 60 a 80 mg) que varía entre 3 a 5
días. Una vez que el paciente ha tenido defervescencia y ha mejorado clínicamente, se puede pasar a una dosis
oral equivalente de prednisolona o prednisona en el momento del alta (dosis máxima 60 mg) y luego disminuir
gradualmente durante dos o tres semanas.
En circunstancias graves, potencialmente mortales o casos refractarios, se han utilizado dosis pulsadas de
glucocorticoides ( metilprednisolona intravenosa de 10 a 30 mg/kg/día durante uno a tres días, dosis máxima
diaria de 1 g), y se continua con prednisona mediante vía oral de 1-2 mg/kg/día hasta que La inflamación se
normalice.
Terapias biológicas
Los inhibidores del TNF ( infliximab ), los inhibidores de la IL-1 ( anakinra , canakinumab ) y los inhibidores
de la IL-6 ( tocilizumab ) son opciones alternativas para el tratamiento de MIS-C junto con IGIV en pacientes
que no pueden recibir glucocorticoides o en caso de evidente falla terapéutica con la inmunoglobulina y
glucocorticoides.

19. En particular bloqueadores de IL-1 (anakinra), este medicamento sustenta excelentes resultados en pacientes
pediátricos con neumonía grave e hiperinflamación. En efecto, se administra por vía IV durante 5-14 días.
Asimismo, se utiliza el bloqueador de IL-6 (tocilizumab) este medicamento se ha contraindicado en
Enfermedad de Kawasaki debido a la formación de aneurismas coronarios, por ende, usualmente no se
recomienda.
Terapia de línea en pacientes que son refractarios al tratamiento inicial con IVIG y glucocorticoides en
dosis bajas a moderadas. De estos fármacos, los más utilizados son anakinra (5 a 10 mg/kg IV o subcutáneo
al día durante aproximadamente tres días, dosis máxima 400 mg/día) e infliximab (5 a 10 mg/kg IV en una
dosis). La evidencia que respalda estos medicamentos para MIS-C se limita a series de casos y a evidencia
indirecta de estudios de pacientes con afecciones hiperinflamatorias similares, como el síndrome de activación
de macrófagos (MAS) y EK. Es de destacar que infliximab no debe usarse en pacientes con signos de MAS.
El uso de estos agentes debe guiarse mediante consulta con reumatología pediátrica y especialistas en
enfermedades infecciosas y debe realizarse en el contexto de un ensayo clínico siempre que sea posible.
2. TERAPIA AAS - TROMBÓTICA
En la fase aguda de la enfermedad, los pacientes con EK generalmente reciben tratamiento con aspirina en
dosis moderadas (30 a 50 mg/kg por día divididos en cuatro dosis VO hasta que el paciente esté 48 horas
afebril) por su efecto antipirético y antiinflamatorio, si no hay contraindicaciones.
Para reducir el riesgo de trombosis coronaria, se continúa con dosis bajas de aspirina (3 a 5 mg/kg por día)
durante un mínimo de cuatro a seis semanas después de la fase aguda del tratamiento, momento en el cual se
puede determinar si se han producido anomalías coronarias. desarrollado.
Entre las cuatro y seis semanas, si no se han desarrollado CAA, se suspende la aspirina o hasta la
normalización de los marcadores inflamatorios [PCR, recuento de plaquetas] y normalización de la función
del VI y aneurismas si están presentes). Esto se basa en gran medida en evidencia indirecta de pacientes con
EK. Las excepciones incluyen aquellos con contraindicaciones como plaquetas <100.000 o sangrado activo.
Pacientes con disfunción grave del VI: sugerimos anticoagulación terapéutica para pacientes con disfunción
grave del VI (fracción de eyección <35 por ciento), siempre que el niño no tenga un mayor riesgo de
hemorragia (p. ej., sin trombocitopenia, diátesis hemorrágica o hemorragia activa). Esto se basa en gran medida
en nuestra experiencia en el manejo de niños con miocarditis grave. Las excepciones incluyen aquellos con
contraindicaciones como plaquetas <100.000 o sangrado activo. La dosis recomendada es de 1 mg/kg/dosis
cada 12 hs.
Sin afectación coronaria : los pacientes sin afectación coronaria pueden suspender el tratamiento con
aspirina después de cuatro a seis semanas.
Sólo dilatación : los pacientes con dilatación únicamente pueden suspender el tratamiento con
aspirina después de cuatro a seis semanas. No es necesaria ninguna terapia médica adicional. Si las
dimensiones luminales han vuelto a la normalidad, generalmente no está indicado el seguimiento a largo
plazo con un cardiólogo pediátrico. Si la dilatación persiste, se realiza un seguimiento de los pacientes
durante 12 meses y luego cada dos a cinco años.
Aneurismas pequeños : para pacientes con aneurismas pequeños sugerimos continuar con aspirina en
dosis bajas (3 a 5 mg/kg por día). Otros agentes antiplaquetarios (p. ej., clopidogrel ) son alternativas
razonables para los pacientes que son intolerantes a la aspirina. Generalmente no es necesario ningún
tratamiento médico adicional. Algunos expertos utilizan estatinas en este contexto por el beneficio teórico de
sus efectos no hipolipemiantes.
Un efecto importante del tratamiento con estatinas puede ser el mantenimiento de la integridad de la capa
fibrosa de la placa, protegiendo así contra la ruptura de la placa. Este efecto parece estar mediado por la

20. inhibición de la proliferación de macrófagos, la reducción de la expresión de metaloproteinasas de matriz
(MMP) y el factor tisular (que promueve la formación de trombos) por parte de los macrófagos y un
aumento del inhibidor tisular de la metaloproteinasa-1.
El efecto inhibidor sobre las MMP puede estar mediado en parte por la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas inducida por estatinas. Determinadas estatinas inducen la apoptosis de las células del
músculo liso. Esto puede disminuir la biosíntesis de colágeno y, por tanto, la formación de la capa fibrosa
protectora.
Las estatinas mejoran la función endotelial a través de uno o más de los siguientes mecanismos
 Aumento de la actividad endotelial del óxido nítrico (NO) debido en gran parte a un aumento en la
síntesis de NO
 La reducción de la LDL oxidada en suero como LDL oxidada, pero no como LDL nativa, regula
negativamente la actividad endotelial de la NO sintasa
 Inhibición de la síntesis de endotelina mediante la inhibición del ARNm de preproendotelina
 Mejora de la integridad endotelial con una reducción de la permeabilidad al colesterol LDL
 Inactivación del superóxido, que se sabe que perjudica la función del NO
Aneurismas medianos : para pacientes con aneurismas de tamaño mediano sugerimos continuar
con aspirina en dosis bajas (3 a 5 mg/kg por día). Por lo general, continuamos con la aspirina incluso si el
aneurisma se remodela a la normalidad o solo se dilata, a menos que el paciente experimente o esté en riesgo
de sufrir efectos adversos por la terapia con aspirina.
En pacientes seleccionados de alto riesgo con aneurismas persistentes de tamaño mediano, se puede
considerar la terapia antiplaquetaria dual (p. ej., con la adición de clopidogrel [0,2 a 1 mg/kg por día]).
Aneurismas grandes y gigantes : para pacientes con aneurismas grandes y gigantes, sugerimos agregar un
anticoagulante como heparina de bajo peso molecular (HBPM [p. ej., enoxaparina ]) o antagonista de la
vitamina K ( ej., warfarina , con una proporción normalizada internacional objetivo de 2,0 a 3,0) frente
a aspirina en dosis bajas.
Pacientes con TEV actual o previo: los pacientes con TEV actual o previo deben recibir anticoagulación
terapéutica (generalmente con heparina de bajo peso molecular [HBPM]).
Pautas recomendadas: - Enoxaparina subcutánea 1 mg/kg/día (si insuficiencia renal con filtrado
glomerular menor de 30 mL/min/m2 , se utilizará una dosificación de 0,25 mg/kg/12 h). Control de
anti-Xa a las 48-72h (nivel recomendado 0,3-0,49). Mantener hasta resolución del cuadro y hasta
dímero D normalizado según valores de referencia en el centro de ingreso. - Pacientes con
tromboembolismo o sospecha de trombosis venosa profunda: enoxaparina 1 mg/kg/dosis cada 12
horas SC. En dosis de anticoagulación (0,5-1 de anti Xa). Control de anti-Xa a las 48h (ajuste de
dosis según referencia). Se mantendrá durante todo el ingreso realizándose consulta al servicio de
hematología de forma previa al alta.
3. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
El síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 puedepresentarse con signos y síntomas que
imitan a los del shock séptico y el síndrome de shock tóxico. Ante este escenario, los pacientes que presentan
afectación multisistémicagrave y shock deben recibir una terapia antibiótica empírica de amplio espectro lo
antesposible, idealmente, dentro de la primera hora, y ajustar el tratamiento antibiótico después del retorno de
los cultivos. Un régimen empírico apropiado consiste en cefalosporina de tercera generación(ceftriaxona o
cefotaxima) más vancomicina. Si hay características compatibles con una enfermedad mediada por toxinas
(por ej, eritrodermia), se debe adicionar clindamicina. Valorar cobertura antibiótica para gérmenes

21. gramnegativos y anaerobiosante paciente con afectación abdominal. Los antibióticos deben suspenderse una
vez que se haya excluido la infección bacteriana, si el cuadro clínico del niño se ha estabilizado
4. TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Remdesivir
Remdesivir es un profármaco análogo de nucleósido que, al activarse, se une a la ARN polimerasa viral, lo
que resulta en terminación de la síntesis de la cadena de ARN. Es el primer y único fármaco terapéutico
disponible que ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU (FDA)
para uso clínico en el tratamiento de pacientes con COVID-19
El tratamiento es de 5 días en cuadros de PIMS moderados y si el mismo no seencuentra en ventilación
mecánica y de 10 días para pacientes con PIMS severa o que se encuentran en ventilación mecánica o no hay
mejoría clínica a los 5 días.
No se recomienda el uso de hidroxicloroquina, dada sududosa efectividad clínica y su potencial capacidad
arritmogénica, al prolongar el intervalo QTc