Retinoscopia en medicina

1. Clase de foróptero y
retinoscopia
Dra. Denis Carolina Mendoza Zamora
Fellow de estrabismo y oftalmopediatría
Asociación Para Evitar La Ceguera En México, I.A.P. Hospital ”Dr. Luis Sánchez Bulnes”

2. Contenido
• Introducción
• Partes del foróptero
• Refracción objetiva
• Refracción subjetiva

3. Introducción
• El foróptero es un instrumento complejo que porta lentes y que
usamos durante el examen visual para determinar la graduación del
paciente.

7. Dispositivo de alineación corneal
• Distancia al ápex a 4 mm = de 12.0 mm

10. Refracción a distancia
• La rerracción a 6 metros se realiza con las vergencias en posición
opuesta extrema.

11. Refracción cercana
• La refracción a 40 cms
debe realizarse con las
vergencias aproximadas

12. Cilindro cruzado de Jackson
• P: ajuste del poder
cilíndrico
• A: ajuste del eje del
cilindro

13. Refracción clínica

14. Técnica objetiva de refracción: retinoscopia
• La retinoscopia determina objetivamente un error refractivo
esferocilíndrico, aberraciones ópticas, tamaño pupilar y hallazgo de
opacidades.

15. Clinical Optics; American Academy of Ophthalmology; Ed. 2014-2015; pág. 93- 149

16. Posición y Alineamiento
• El examinador usa su ojo derecho para realizar la retinoscopía del ojo
derecho del paciente, y usa el ojo izquierdo para realizar la
retinoscopia de ojo izquierdo del paciente.
• La alineación óptima para llevar a cabo la retinoscopia es
descentrado, con el fin de evitar los reflejos luminosos dados por los
medios trasparentes.

17. Fijación y fogging
• La retinoscopia se debe llevar a cabo bajo relajación de la
acomodación.
• El paciente deberá fijar un objeto a distancia bajo condiciones no
acomodativas.
• En niños se requiere el uso de cicloplejía farmacológica.

18. EL REFLEJO RETINAL
• El reflejo luminoso se proyecta en la retina del paciente y esta luz
regresa al examinador.
• Emetrope: los rayos de luz son paralelas.
• Miópico: los rayos de luz son convergentes.
• Hipermetropía: los rayos de luz son divergentes.

20. Características del reflejo
• El reflejo en movimiento tiene 3 características principales:
Velocidad: más lento cuando el punto lejano está distante al examinador. Conforme este punto es
acercado la velocidad del reflejo aumenta.
Brillantez: el reflejo es opaco cuando el punto lejano se encuentra distante al examinador,
conforme se acerca a la neutralidad el reflejo tiende a ser brillante.
Grosor: el reflejo es delgado cuando el punto lejano está distante al examinador, conforme se
acerca a la neutralidad el reflejo tiende a llenar la pupila.

22. Neutralización del reflejo
• Cuando el examinador acerca el punto lejano a la mirilla mediante la lente correctiva apropiada,
el reflejo luminoso llena la pupila del paciente. El reflejo es neutralizado.
• El equivalente dióptrico de la distancia de trabajo debe substraerse del poder de la lente
correctiva para determinar el error refractivo del paciente.
D= 1.00/ distancia de trabajo en metros.

24. Zona de duda
• Ante la duda es preferible elegir la lente anterior a la inversión de las
sombras.
• Elegir la lente más positiva o menos negativa de la zona de duda.

25. Retinoscopia en el astigmatismo regular
• En ojos que presentan un astigmatismo regular, la luz es refractada
por dos meridianos astigmáticos principales.
• Al mover el retinoscopio de lado a lado (con el haz orientado a 90°) se
mide el poder óptico del meridiano a 180°.
• El resultado conveniente es aquel en el que el haz del retinoscopio es
alineado con el eje del cilindro correctivo que se está probando

26. Encontrando el eje del cilindro
• Características del reflejo para la determinación del eje del cilindro:
Corte: cuando el reflejo en la pupila no está alineado con el reflejo proyectado en el iris y la
superficie ocular la línea aparece discontinua. Al rotar el reflejo al eje correcto dicha
discontinuidad desaparece.
Grosor: el reflejo aparece más estrecho conforme se alinea con el axis correcto.
Intensidad: la línea aparece más brillante cuando el haz se encuentra en el eje correcto.
Inclinación: el movimiento oblicuo del haz se utiliza al ajustar pequeños ejes. Cuando se está en la
orientación correcta y se mueve ligeramente la franja sin rotarla produciendo un movimiento
paralelo al reflejo retiniano.

28. • El eje se puede confirmar mediante la técnica de cabalgamiento, la cual se realiza mediante
retinoscopia a 45° en ambas direcciones del eje cilíndrico propuesto (35° y 125°), girar el
cilindro hacia el lado en que el reflejo retiniano sea más brillante y estrecho hasta que no se
encuentren diferencias entre ambas imágenes.

29. ENCONTRANDO EL PODER DEL CLILINDRO
• Una vez que se identifican los dos meridianos principales mediante la
técnica para encontrar el eje.
• -2 esferas: neutralizar 1° eje mediante lentes esféricas,
posteriormente neutralizar el 2° eje a 90° del anterior, la diferencia
entre ambos es el poder del cilindro.
Ejemplo: (esfera +1.50 a 90° - esfera +2.25 a 180°) =
Plano + 0.75 x 180°

30. • Con esfera y cilindro: se neutraliza 1° eje mediante lentes esféricos, se neutraliza el eje menos
positivo. Posteriormente se neutraliza el 2° eje a 90° del primer eje añadiendo cilindros positivos,
leyendo directamente la corrección esferoclilíndrica.

31. Aberraciones del la retinoscopia
• Ante un astigmatismo irregular, se pueden encontrar aberraciones en
el reflejo.
• Las aberraciones esfero cilíndricas tienden a incrementar el brillo al
centro o la periferia de la pupila.
• Una vez que se encuentra neutralidad parte del reflejo podría dar
efecto miópico mientras otras áreas parecieran hipermétropes
denominado “reflejo en tijera”.

32. Técnicas subjetivas de
refracción

33. • Refracción subjetiva es la técnica que consiste en comparar la AV que
provoca una lente respecto a otra, usando como criterio los cambios
en la visión que producen.
• Su objetivo es alcanzar la combinación de lentes que proporcionan la
máxima AV.
• Como el resultado final depende de la respuesta subjetiva del
paciente, es posible que no se corresponda con el valor refractivo real
del ojo.

34. Técnica de disco astigmático
• 1. Realizar este test al alcanzar la AV 20/50 con esferas (ya sea con el método Duocromo, Donders o
Fogging).
• 2. Proyectar en la pantalla de optotipos el test horario.
• 3. Preguntar al paciente si observa todas las líneas iguales o si por el contrario algunas aparecen más negras,
oscuras o nítidas.
• 4. Si un grupo de líneas aparecen más oscuras para calcular el eje del cilindro negativo esta indicado aplicar
la regla del 30 que consiste en tomar el menor de los números de la línea que el paciente ve más nítida y
multiplicarlo por 30.
• 5. Una vez definido el eje se añaden cilindros negativos en pasos de 0.25DP hasta que el paciente indique
que todas las líneas se ven igual de nítidas.
• 6. Después de esta prueba es necesario verificar la esfera, estimándose que por cada -0.50DP de cilindro se
tiene que añadir +0.25DP a la esfera
• 7. Una vez conseguida la igualdad entre todas las líneas suele ser necesario continuar con métodos para
refinar la esfera, hasta alcanzar AV uniforme.
• 8. Repetir en el otro ojo.

36. Técnica de la apertura estenopéica
• La técnica de apertura estenopéica es una prueba con una apertura
oblongada que representa un agujero estenopéico, respecto a la
vergencia perpendicular de la apertura.
• Útil en pacientes con pequeñas pupilas y medios trasparentes con
alguna opacidad.
• Usar esferas positivas, hasta llegar a la mejor aceptada.

37. CILINDRO CRUZADO DE JACKSON
• Usado para refinar el eje del cilindro y el poder de la refracción obtenida.
• El cilindro cruzado de Jackson (CCJ) consiste en una lente que tiene en uno de los
meridianos principales una potencia negativa (0.25; 0.50; 1.00DP) e idéntica
potencia positiva en el otro meridiano.
• La indicación de una apropiada posología de agentes ciclopléjicos dependen de la
edad del paciente, la amplitud de acomodación y el tipo de error refractivo.
• La prescripción final se realizará basado en la refracción manifiesta.

38. • Se empezaría colocando los CCJ a 90º y 180º girar (cilindro positivo a 90 y a 0) ,
preguntar en que posición ve mejor y se rotará el cilindro negativo (punto rojo)
primero a 15°, 10° y 5° grados hacia la opción preferida.
• Continuar el proceso hasta que el paciente refiera que no nota diferencia entre
ambas lentes.
• Verificar a 45º y 135º previo a descartar la ausencia de astigmatismo.

39. Verificación de eje astigmático
1. Localizar el eje del cilindro con el que el paciente obtiene la mejor AV.
2. Colocar el CC a 45º del eje propuesto, o que es lo mismo, con el mango del cilindro paralelo al
cilindro de la gafa de pruebas o foróptero.
3. Girar el CC 180º y preguntar al paciente en que posición ve mejor.
4. En la posición de mejor visión, girar el eje del cilindro corrector hacia el eje del CC con el mismo
signo (punto rojo).
5. Repetir los pasos 2 y 3 hasta que el paciente manifieste la misma visión en las dos posiciones.
Esto significa que los meridianos del CCJ se sitúan equidistantes del cilindro corrector del
astigmatismo y por tanto producen la misma borrosidad.

40. Verificación del poder astigmático
1. Girar el CC de manera que coincida uno de los meridianos principales con el eje del cilindro
corrector.
2. Girar 180º y preguntar en que posición ve mejor.
3. Si ve mejor en la posición del CC negativo (punto rojo) es necesario añadir más potencia negativa
(o disminuir positivos). Si por el contrario el paciente prefiere la posición del cilindro positivo es
necesario disminuir negativos o añadir positivos.
4. El fin de la prueba es que el paciente verá igual de nítido (o borroso) en ambas posiciones.
5. Por cada 0.50 D de cambio en el poder del cilindro la esfera cambia 0.25 D en la dirección
contraria
6. Repetir en el otro ojo, en primer lugar la verificación del eje y después de la potencia.

42. Refinando la esfera
• El punto final de la refracción es determinar la esfera positiva más fuerte o la
esfera negativa más débil.
• Se utilizará el “Test Duoromo”
• Debido a las aberraciones cromáticas del ojo, las ondas más cortas (verdes) son
enfocadas frente a las más largas (rojas).
• Se prueba cada ojo por separado bajo relajación de acomodación.
• Se pregunta al paciente el lado en que las letras se aprecian mejor, de elegir el
lado rojo se añadirán esferas negativas hasta lograr similitud entre ambos lados.
• Si el paciente aprecia mejor las letras en el lado verde, se añadirán esferas
positivas hasta lograr similitud en ambos lados.
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