Sangrados de la segunda mitad del embarazo.pptx

Sangrados de la
segunda mitad del
embarazo
Realizó: Dra. Alina Santiago Díaz
Residente de 1° Año de Ginecología y obstetricia
Revisó: Dra. Alejandra De la Cruz Landero
Residente de 2º Año de Ginecología y Obstetricia
Supervisó: Dra. Jefsi A. León Domínguez
Residente de 3° Año de Ginecología y Obstetricia
1

Objetivos
Conocer las principales patologías causantes de sangrado en la segunda mitad del embarazo
Abordar clínica y diagnóstico de cada una de estas entidades.
Identificar características propias que permitan el diagnóstico diferencial
Conocer el manejo y momento de resolución ante cada patología.
Exponer las implicaciones maternas y fetales
2

Introducción
Causas
de
sangrado
en
la
segunda
mitad Placenta previa
Acretismo placentario
Vasa previa
Desprendimiento
prematuro de placenta
normoinserta
Ruptura uterina
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD, MSc. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in
the late preterm period 2018.
Monge. T. sangrados vaginales de la segunda mitad del embarazo. Revista Médica Sinergia 2017; 2(12): 3-6
Anormalidades placentarias Etiología incierta
3

Introducción
Causas de sangrado en la
segunda mitad no obstétricas
Hemorroides
Infección de
tracto
urinario
Litiasis renal
Sangrado de
tubo
digestivo
Laceraciones
tracto genital
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD, MSc. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in
the late preterm period 2018. 4

Definición y epidemiología
Inserción anómala de la placenta
Compromiso del orificio cervical interno
Afecta 1 de cada 200 embarazos a término
Cifras en aumento por tasa de cesáreas
Zhang, L. (et. al) Effect of previous placenta previa on outcome of next pregnancy: a 10-year retrospective cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth 2020; 20(212): 1-8 6

Clasificación
Según distancia
del orificio
cervical
Completa
Parcial
Marginal
Según distancia
del orificio
cervical
Placenta
previa
Inserción
baja
Monge. T. sangrados vaginales de la segunda mitad del embarazo. Revista Médica Sinergia 2017; 2(12): 3-6
Cubre orificio
cervical
<2 cm del
orificio cervical
7

Factores de riesgo
•1 (RR 4.5 IC
95% 3.6-5.5)
•2 (RR 7.4 IC
95% 7.1-7.7)
•3 (RR 6.5 IC
95% 6.5-11.6)
Cesárea
previa
Janiaux, E. (et. al) Placental Implantation Disorders. Obstet Gynecol Clin N Am – 2019; 1-16 8

Antecedente de
placenta previa (RR 4.5
IC 95% 6.5-7.4)
Edad materna avanzada
(RR1.8 IC 95% 1.07-
1.09)
• 2 % a los 35 años
• 5% después de los 40 años
Endometriosis
Tabaquismo (RR 1.27 IC
95% 1.18–1.35)
Reproducción asistida
(RR 6.02 IC 95% 2.79–
13.01)
Factores de riesgo
Janiaux, E. (et. al) Placental Implantation Disorders. Obstet Gynecol Clin N Am – 2019; 1-16 9

Fisiopatología
Lado fetal o placa coriónica
• Contiene amnios, vellosidades del tallo
principal
• Venas y arterias coriónicas
Lado materno o placa basal
• Células trofoblásticas y deciduales
Estructura de la placenta Formada a partir del trofoblasto
Jansen, C. (et. al) Development of placental abnormalities in location and anatomy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2020. 00: 1-11 10

•Área de
separación
placentaria en el
alumbramiento
Capa de
Nitabuch
Formación de
cotiledones
Fisiopatología
Estructura de la placenta

La placa basal es
penetrada por
arterias y vénulas
endometriales
Intercambio vasos
endometriales-
vellosidades del
tallo
Fisiopatología
Estructura de la placenta

Inicia con la
implantación
Aposición
Adhesión
Invasión
Fisiopatología
Placentación normal
Placenta
previa y de
inserción baja
Placentas
invasivas

Para una correcta implantación se
requiere:
Un entorno
endometrial con
buena circulación
sanguínea
Un endometrio
sin contracciones
uterinas
alteradas
Un útero sin
cicatriz.
Una placenta no
hipertrófica
Fisiopatología

Clínica
•Indoloro
•Intermitente
•Intenso rojo
Sangrado
30% de las pacientes antes de las 30 semanas
30% entre las 30 y las 36 semanas
30% después de las 36
10% permanecerán asintomáticas.
Vintzileos, A. Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2015; 70-77
16

Diagnóstico
Clínica Ultrasonido
Transabdominal
+ transvaginal
Detección 1.1-
9.2%
Feng, Y. (et. al) Relationship between Placenta Location and Resolution of Second Trimester Placenta Previa. J Huazhong Univ Sci Technol［Med Sci］2017. 37(3) 390-394 17

Ship, Tomas. Sonographic Evaluation of the Placenta. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 43: 786-797. 18

5% de
pacientes
placenta de
inserción baja
en 2° trimestre
Migración
placentaria
• Tropismo
• Placentación
dinámica
.3% permanece
baja en 3
trimestre
Diagnóstico
Ultrasonido
Jansen, C. (et. al) Development of placental abnormalities in location and anatomy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2020. 00: 1-11
18-22 SDG
Ultrasonido 32 SDG
19

Si permanece baja o se
corrobora placenta previa
Forma de resolución
Diagnóstico
Ultrasonido 32 SDG
Ultrasonido 36 SDG
Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, Dornan S, Jurkovic D, Kayem G, Kingdom J, Silver R, Sentilhes L on behalf of the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. BJOG 2018
20

Diagnóstico
USG de 2°
trimestre
USG de 3 trimestre (28-32SDG)
Pacientes asintomáticas
Seguimiento
semanal
Longitud cervical y
espesor placentario
Ultrasonido
21

958 pacientes
Debe darse un
seguimiento
durante 3
trimestre para
corroborar
existencia de
placenta baja o
previa.
Jansen, C.H. (et. al) Follow up ultrasound in second trimester low-positioned anterior and posterior placentas: prospective cohort study. Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología:
22

Tratamiento
Historia clínica + exploración física
Ultrasonido transvaginal
RCTG
Cruzar concentrados eritrocitarios
Asturizaga, P., Toledo, L. HEmorragia obstétrica. Rev. Méd. La Paz. 2014 ; 20( 2 ): 57-68. 23

Tratamiento
Resolver si:
>36 sdg
Compromiso materno-
fetal
Manejo conservador
Prolongación del
embarazo
Maduración pulmonar
Egreso 48 hrs después
de no haber sangrado
Reposo absoluto
Silver, R. (et. al) Placenta Previa and Accreta, Vasa Previa, Subchorionic Hemorrhage, and Abruptio Placentae. Obstetrics & Gynecology Clinics 2015; 42(2): 381-402
24

Manejo anteparto de placenta previa
Factores de riesgo identificables
USG transvaginal 28-32 sdg
Confirmación de placenta previa o inserción baja
Inserción baja
Placenta previa
Medir longitud cervical c/ 1-2
semanas y grosor de la
placenta
Si LC> 30 mm y espesor <1 cm Conservador
Si LC< 30 mm y espesor >1 cm
Maduración
pulmonar
Si LC< 10-15 mm Resolución 34-35
sdg
Tratamiento
25

Tratamiento
Resolución
36-37 sdg
34-36 sdg
Con antecedente de sangrado
y otros factores de riesgo
Placenta previa “no
complicada”
Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, Dornan S, Jurkovic D, Kayem G, Kingdom J, Silver R, Sentilhes L on behalf of the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. BJOG 2018
Riesgo de sangrado
4.7% a las 35 sdg
15% a las 36 sdg
30 % a las 37 sdg
59% a las 38 sdg
26

Manejo anteparto de placenta baja
USG transvaginal 28-32 sdg
Confirmación de placenta de inserción baja
Inserción baja
Distancia borde- OCI>2 cm Parto a término
Distancia borde-OCI 1-2 cm Distancia, espesor y
LC c/ 2 semanas
Distancia borde- OCI <1 cm Tratar como placenta
previa
Distancia borde-OCI >2cm Parto a término
Distancia borde-OCI <2cm
Repetir USG 34-36 sdg
Tratamiento
27

Complicaciones maternas y fetales
Maternos
• Sangrado durante el embarazo
• Nacimiento por cesárea
• Hemorragia postparto
• Histerectomía
Fetales
• RCIU
• Parto pretérmino
• 26.9% en placenta de inserción baja
• 43.5% en placenta previa

Estudio retrospectivo 162 pacientes del Centro
Médico de Mujeres y Niños de Guangzhou.
98 pacientes con balón de Bakri
64 pacientes con empaquetamiento
La inserción profiláctica de
balón de Bakri es superior a
empaquetamiento para
manejo de hemorragia
postparto y necesidad de
trasfusión
Bahua, L. (et. al) Prophylactic application of Bakri balloon tamponade versus uterine gauze packing during cesarean section in patients with placenta previa. Journal of international
medical research. 2020; 48(3): 1-5.
29

Estudio de cohorte 10 años,
retrospectivo
Centro médico de Guangzhou,
China
Enero 2009-enero 2018
Zhang, L. (et. al) Effect of previous placenta previa on outcome of next pregnancy: a 10-year retrospective cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth 2020; 20(212): 1-8
57251 mujeres de
2009-2018
1ª resolución cesárea:
PP 81 casos
Sin PP 1522 casos
1ª resolución vaginal:
PP 29 casos
Sin PP 4438 casos
6070 tuvieron 2
resoluciones en
mismo hospital
30

Las mujeres con antecedentes de placenta previa corren el
riesgo de sufrir resultados adversos como hemorragia
posparto, trastornos de PAS y placenta previa en el
embarazo posterior.

Invasión anómala del
trofoblasto
Hacia miometrio y/u
órganos vecinos
Contacto de tejido
velloso con miometrio
sin decidua
• Falla en la separación tras
nacimiento
Jauniaux, E. (et. al) Placental Implantation Disorders. Obstet Gynecol Clin N Am – 2019; 1-16.
Acuñado por primera vez en 1966 por Luke y colaboradores 1- 533 a 70,000 nacimientos
34

Clasificación
Según la profundidad de
invasión
Acreta
75%
Contacto
con
miometrio
Increta
18%
Penetra
miometrio
Percreta
7%
Penetra
serosa
Jauniaux, E. (et. al) Placental Implantation Disorders. Obstet Gynecol Clin N Am – 2019; 1-16. 35

Factores de riesgo
Antecedente de
placenta previa (OR
65.02, IC 95% 16-58-
254.96)
Antecedente de
cesárea
• 1 (OR 2.16, IC 95% 4.86-9)
• 2 (OR 8.6, IC 95% 3-53-
21.07)
(OR 3.1, IC 95% 1.6-
5.8)
Otras cirugías uterinas
(OR 3.4, IC 95% 1.3-
8.9)
Cho, H.Y (et. al) Diagnosis of Placenta Accreta by Uterine Artery Doppler Velocimetry in Patients With Placenta Previa. J Ultrasound Med 2015; 34:1571–1575
Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Belfort MA, Burton GJ, Collins SL, Dornan S, Jurkovic D, Kayem G, Kingdom J, Silver R, Sentilhes L on behalf of the Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. BJOG 2018
36

Identificar factores de riesgo asociados a
placentas invasivas
221 hospitales de Reino Unido
134 casos y 256 controles
Factor de riesgo Casos Controles OR
Paridad
0
1
2
12
39
83
106
84
66
1
.59 (.15-2.39)
.9 (.22-3.64)
Cesáreas previas
0
1
2 o más
21
63
50
218
25
12
1
14 (5.31-36.9)
16.31(4.09-64.9)
Placenta previa
Si
no
47
86
253
3
1
65.02 (16.5-254.9)
Los principales factores
de riesgo son:
Cesárea o cirugías
uterinas
Placenta previa
Fitzpatrick, K. Incidence and Risk Factors for Placenta Accreta/Increta/ Percreta in the UK: A National Case-Control Study. Plos One 2012; 7(12): 1-
37

Fisiopatología
Inicia con la
implantación
Aposición
Adhesión
Invasión
Placentación normal
Placentas
invasivas
Invasión del trofoblasto
en el miometrio
Vasculatura anómala
Decidualización
anómala
Comportamiento
proliferativo

Fisiopatología
Miometrio contraído
– placenta no
contraída
Ausencia de decidua
= no separación.
Placenta clínicamente
adherente y sangrado
posterior
Separación placentaria
Ocurre en el estroma endometrial
decidualizado

Clínica
Difícil extracción manual o fragmentaria
Fragmentos placentarios retenidos que requieren
legrado
Ausencia de separación placentaria espontánea 30
minutos después del parto aun con manejo activo
Hemorragia postparto.
No hay un cuadro clínico específico
Janiaux, E. (et. al) FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accrete spectrum disorders. American Journal of Gynecology & Obstetrics. 2019; 146: 20–24
40

Diagnóstico preparto
Ultrasonido + Doppler color
Sensibilidad
77-87%,
especificidad
96-98%
Lagunas
vasculares
placentarias
Pérdida de
un área
anecoica
Interrupción
de la serosa
vejiga-
uterina
IP de arteria
uterina
elevado
Cho, H.Y (et. al) Diagnosis of Placenta Accreta by Uterine Artery Doppler Velocimetry in Patients With Placenta Previa. J Ultrasound Med 2015; 34:1571–1575. 41

Primer trimestre
• Saco gestacional en
segmento inferior
• Espacios vasculares
en lecho placentario
Segundo trimestre
• Espacios vasculares
en lecho placentario
Tercer trimestre
• Falta de zona
retroplacental
• Patrón en queso
suizo
• Anormalidades
interfase vejiga-
serosa
• Aumento de
vascularización
Hallazgos según trimestre
Silver. R. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Clinical Expert Series 2015 126(13): 654-668. 42

Resonancia
magnética
•Prueba confirmatoria
•Delimitar invasión
43

Diagnóstico intraparto
Placenta acreta o adherente
(Placenta anormalmente
adherente)
• No separación placentaria
• Sangrado abundante
• Ausencia de decidua
• Vellosidades en superficie
miometrial
Placenta increta (Placenta
anormalmente invasiva)
• Coloración azulada en el
lecho
• Signo del hoyuelo
• Vellosidades entre las fibras
miometriales
Criterios de la FIGO
Janiaux, E. (et. al) FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accrete spectrum disorders. American Journal of Gynecology & Obstetrics. 2019; 146: 20–24 44

Diagnóstico intraparto
Placenta percreta (Placenta anormalmente invasiva)
3ª limitada a serosa
Pared
posterior
vesical
Tejido velloso
rompe serosa
3b invade vejiga
Penetración
de la vejiga
Tejido velloso
en urotelio
3c invasión a
otros
órganos
Compromiso
de órganos
pélvicos
Criterios de la FIGO
Janiaux, E. (et. al) FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accrete spectrum disorders. American Journal of Gynecology & Obstetrics. 2019; 146: 20–24 45

Tratamiento
Cesárea e histerectomía***
Resolución 34-36 sdg
Maduración pulmonar
Contar con hemoderivados
Dilatadores y balones***
Zhou, X. (et. al) The effectiveness of prophylactic internal iliac artery balloon occlusion in the treatment of patients with pernicious placenta previa coexisting with placenta accreta.
The JOURNAL OF MATERNAL-FETAL & NEONATAL MEDICINE. 2019; 1-7.
Baja sospecha: intentar desprender
Alta sospecha: Histerorrafia sin tocar
placenta
Histerectomía
46

1. Histerectomía primaria
después salida del feto, sin
intentar la separación
placentaria.
2. Extracción fetal evitando
la placenta, con la
reparación de la incisión
dejando la placenta in situ
3. Extracción del feto sin
alterar la placenta+ escisión
parcial de la pared uterina
(sitio de implantación
placentaria) y la reparación
del útero.
4. Parto del feto sin alterar
la placenta y dejándolo in
situ + histerectomía
secundaria electiva de 3 a 7
días después del
procedimiento primario.
Tratamiento
47

Tratamiento
Cesárea en
primer tiempo
Reabsorción de
la placenta
Metrotexato
transcesárea***
Antibióticos
Riesgo de
sangrado e
infección
Tratamiento expectante/conservador
Silver. R. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Clinical Expert Series 2015 126(13): 654-668. 48

.
Tratamiento
Histerectomía tardía planificada
Nacimiento del
producto
Permanece
placenta
Desvacularización
radiográfica***
Involución
uterina
Disminución del
flujo
49

Estudio retrospectivo 83 pacientes con placenta
previa y acretismo enero 2014-diciembre 2017
Efectividad de oclusión profiláctica con balón de
la arteria iliaca interna
58 pacientes con cesárea + oclusión profiláctica
25 pacientes con cesárea
La oclusión profiláctica de la
arteria iliaca interna es un
método alternativo para reducir
hemorragia por acretismo, pero
no para evitar histerectomía.
Zhou, X. (et. al) The effectiveness of prophylactic internal iliac artery balloon occlusion in the treatment of patients with pernicious placenta previa coexisting with placenta accreta. The
JOURNAL OF MATERNAL-FETAL & NEONATAL MEDICINE. 2019; 1-7.
50

Complicaciones maternas
Hemorragia
postparto
Histerectomía Coagulopatía Lesión vesical
Cho, H.Y (et. al) Diagnosis of Placenta Accreta by Uterine Artery Doppler Velocimetry in Patients With Placenta Previa. J Ultrasound Med 2015; 34:1571–1575. 51

Presencia de vasos fetales que cruzan o discurren
cerca del OCI
Sin protección de gelatina de Wharton
Implica riesgo de ruptura= hemorragia fetal
.6 de cada 1000 embarazos
Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Burton GJ, Collins SL, Silver R on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa praevia: diagnosis and management.
Green-top Guideline No. 27b. BJOG 2018
53

Clasificación
Vasa previa
Tipo I
Cruza por segmento
uterino
Por inserción
velamentosa
Tipo II
Cruce de vasos entre
lóbulos placentario
Jauniauz, E. (et. al) Prenatal diagnosis and management of vasa previa in twin pregnancies: a case series and systematic review. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 568-576
Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Burton GJ, Collins SL, Silver R on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa praevia: diagnosis and management. Green-top
Guideline No. 27b. BJOG 2018
54

Factores de riesgo
Inserción
velamentosa del
cordón [OR, 672;
IC 95% 112–4034]
Placenta previa o
baja (OR 71;
IC95% 14–349)
Reproducción
asistida (OR 19; IC
95% 6.6–54)
Embarazos
múltiples (OR
2.66 IC 95% 0.80–
8.8)
Melcer, Y. (et. al) Vasa previa: prenatal diagnosis and management. Curr Opin Obstet Gynecol 2018, 30:385–391.
55

Clínica
Sangrado transvaginal
doloroso= Benckiser´s
hemorragia
Ruptura de
membranas
RCTG con datos
ominosos
Si hay ruptura de los vasos,
60% de los bebés fallecerán
Jauniauz, E. (et. al) Prenatal diagnosis and management of vasa previa in twin pregnancies: a case series and systematic review. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 568-576
Vasos palpitantes en OCI
Sangrado vaginal oscuro
espontáneo o post ruptura de
membranas
56

Diagnóstico
24% de los casos detectados en 2° trimestre, se
resuelven en 3° trimestre
A 2 cm del OCI
Ultrasonido transabdominal y transvaginal + Doppler
color
Diagnosticado por primera vez en 1987 por USG y en
1990 con Doppler
Tsakiridis, I. (et. al) Diagnosis and Management of Vasa Previa: A Comparison of 4 National Guidelines. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY. 2019 74(7): 436-443
57

Tratamiento
Asintomáticas
Seguimiento
cada 4 semanas
hasta la 32 sdg
Seguimiento
cada 2 semanas
desde la 32
Hospitalización
profiláctica
58

Manejo anteparto de vasa previa
USG transvaginal + Doppler color
No vasa previa
Vasa previa
Vaso aberrante < 2cm del OCI
USG a las 28-32 sdg para
confirmar Si LC> 25 mm Resolución 35-36 sdg
Si LC< 25 mm
Hospitalización y
maduración pulmonar
Si LC< 10-15 mm Resolución inmediata
Riesgo de PROM con LC c/ 2
semanas
Tratamiento
Si hay RPM,
interrumpir
embarazo
59

Tratamiento
Resolución
Asintomáticas
Cesárea a las 34-36 sdg
Con esquema de maduración
pulmonar
60

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
61

Separación parcial o completa de una
placenta con adecuada inserción antes
del parto o después de la 20° semana
Esto se produce en un 0.4-1% de las
gestaciones.
Martos, M.A (et. al) Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada por mutación heterocigota en el gen de la protrombina. Revista Oficial de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia. 2018; 61(3): 256-260.
62

Clasificación
Elizalde, V.M (et. al) «Abruptioplacentae»:morbimortalidad y resultados perinatales. Medicina e investigación 2015;3(2):109---115 63

Clasificación

Factores de riesgo
Trastornos
hipertensivos del
embarazo (OR 1.8-
5.1)
Antecedentes de
desprendimiento
placentario (OR: 8-
12)
Cesárea previa Diabetes
Multiparidad
(OR: 1.1-1.6)
Sobredistensión
uterina (OR 2-3)
Traumatismos
abdominales
Toxicomanías
(OR: 1.4-2.5).
Trombofilias
La mayoría de las veces
la causa es desconocida.
Liñayo, J. (et.al) Morbilidad y mortalidad a largo plazo en mujeres con antecedente de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Ginecol Obstet Mex. 2019
;87(3):167-176.
65

Fisiopatología

Clínica
Sangrado vaginal
Rojo oscuro
Tono aumentado
Martos, M.A (et. al) Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada por mutación heterocigota en el gen de la protrombina. Revista Oficial de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia. 2018; 61(3): 256-260.
67

Ultrasonido
Aumento
heterogéneo del
espesor
placentario
Movimiento jelly-
like de la placa
coriónica
Colección
retroplacentaria,
Incremento del
grosor placentario
> 5 cm
Presencia de
hematomas
intraamnióticos
Diagnóstico
Biometría hemática + tiempos de coagulación +
fibrinógeno
;87(3):167-176.
Clínica +
68

Coágulo retroplacentario y zonas de infartos hemorrágicos
Hematomas deciduales con necrosis focal
Trombosis de pequeñas arterias
Infiltración miometrial
Diagnóstico
Histopatológico

Tratamiento
Hematoma retroplacentario
asintomático
Vigilancia semanal
Cesárea electiva
RCTG anormal o
hemodinámicamente
inestable
Cesárea urgente
Óbito
Hemodinámicante estable Vía vaginal
Hemodinámicante estable Cesárea urgente
Barral, Y. (et. al) HEMATOMAS PLACENTARIOS. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona 2019: 1-13 70

Complicaciones maternas y fetales
Maternas
•Hemorragia
•Coagulopatías
•Útero de
Couvelaire
Fetales
•Muerte
•Propias de la
prematurez
;87(3):167-176.
71

Describir los resultados neonatales y
complicaciones maternas
Descriptivo, observacional, retrospectivo
Pacientes de hospital de Ginecología y Obstetricia
del IMIE
Los estados
hipertensivos del
embarazo son el
principal factor asociado
a DPPNI.
La resolución inmediata
son determinantes en
resultados.

Pérdida de la
continuidad de la
pared uterina durante
el embarazo o parto
0.8 a 5.3 por cada
10.000 nacimientos
Cifra en aumento
por cesáreas o
cirugías uterinas
Muhammed, D. (et. al) Incidence and factors associated with outcomes of uterine rupture among women delivered at Felegehiwot referral hospital, Bahir Dar, Ethiopia: cross
sectional study. BMC Pregnancy and Childbirth 2018 18:447-459
74

Factores de riesgo
Edad materna avanzada RR 4.7 (IC 95%2.6-6.67)
Macrosomía RR 3.56 (IC 95% 1.73-6.71)
Periodo intergenésico corto RR 5.86 (IC 95%
3.65-9.47)
Multiparidad RR 2.2 (IC 95% 4-3.84)
Cirugías uterinas RR 3.1 (IC 95%1.11-8.71)
Trabajo de parto después de una cesárea RR 3.11
(IC 95% 1.74-5.59)
Roturas en úteros sin
cicatriz alguna
Taye, W. (et. al) Uterine rupture among mothers admitted for obstetrics care and associated factors in referral hospitals of Amhara regional state, institution-based cross-sectional
study, Northern Ethiopia, 2013-2017 . Plos One2018. 13(12): 1-14.
75

Clínica y diagnóstico
Útero con cicatriz
previa
Sangrado
transvaginal
Datos ominosos
en RCTG
Útero sin cicatriz
previa
Amenaza de
rotura
Hiperdinamia,
hipertonía
Dolor abdominal
intenso
Datos ominosos
en RCTG
Rotura uterina
Dolor abdominal
intenso
Cese de la
dinámica
Palpación de
partes fetales
Muhammed, D. (et. al) Incidence and factors associated with outcomes of uterine rupture among women delivered at Felegehiwot referral hospital, Bahir Dar, Ethiopia: cross sectional study.
BMC Pregnancy and Childbirth 2018 18:447-459
76

Tratamiento
Antes de
la
resolución
obstétrica
• Indicación de parto después
de cesárea
• Evitar misoprostol en
pacientes con cesárea
previa
• Uso cauteloso de oxitócicos

Amenaza de
rotura
Interrupción de
oxitócicos
Parto por
cesárea
Rotura uterina
Laparotomía
inmediata +
extracción fetal
Histerectomía vs
histerorrafia
Tratamiento
Durante la resolución

Conocer resultados maternos y perinatales ante
ruptura uterina.
30 pacientes con ruptura atendidas en Hospital
Linkou Chang-Gung durante Nov 2004-Julio 2017.
You, S. (et. al) Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology. 2018; 57: 248-254 79

Las rupturas en
úteros con cicatrices
ocurren después de
la semana 30.
La ruptura en úteros
sin cicatriz puede
darse sin factor
identificable
You, S. (et. al) Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology. 2018; 57: 248-254 80

Conclusiones
Se debe considerar la presencia
de placenta previa, acretismo
placentario, vasa previa,
desprendimiento de placenta
ante sangrado transvaginal en
la 2ª mitad del embarazo.
La clínica y el conocimiento de
los factores de riesgo son
fundamentales en el abordaje
diagnóstico.
El diagnóstico nos permitirá
establecer el mejor manejo
para la paciente y el producto.
El momento de la resolución se
hará en función de las
condiciones de la paciente.
Se debe contar con un equipo
multidisciplinario para el
abordaje de estas patologías
81

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