ECTOPICO NO TUBARICO

1. Embarazo Ectópico No
Tubárico
Andrés Ricaurte S, MD FACOG
Presidente Asociación Nariñense de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE
XXXII Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología
28 – 31 de octubre de 2020
1

2. Declaración de conflictos de interés
• Ninguno
2

3. Cronología
• Descrito por primera vez por Albucacis en el 963 AC
• 1594: Primrose, 1er ectópico gemelar abdominal
• 1883: Robert Lawson Tait, 1era cirugía con mujer sobreviviente
• 1966: Desarrollo y uso de la B – Hcg
• 1970s: Culdocentesis
• 1970s: Desarrollo del Ultrasonido pélvico y luego transvaginal
• 1970s: Laparoscopia
• 1980: Introducción del MTX en ETG
• 1982: Uso en Embarazos ectópicos (Tanaka et al – Stovall et al)
AJR 1998:170:1299-1302
Clin Obstet Gynecol. 2012;55(2):376-386. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b. 3

4. Introducción
• El embarazo ectópico se define como la implantación del óvulo
fecundado fuera de la cavidad uterina
• Aprox. 95% de los embarazos ectópicos se localizan en la trompa
• Cornual 2.5 - 3%
• Abdominal 1.3 %
• Ovarico 0.15 - 3%
• Cicatriz de la cesarea 2-6% (2012)
• Cervical 0.15%
• *Cuerno uterino rudimentario < 0.1%
https://www.institutobernabeu.com
Clin Obstet Gynecol. 2012;55(2):376-386. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b 4

5. Epidemiología
• Incidencia 0.5 – 2%
• Tasa en Colombia: 15 por cada 1000 embarazos
• EE.UU: 19.7 por cada 1000 embarazos
• Mortalidad: 0.04 – 0.2%
• 0.64% entre los 15-44 años
• 0.99% entre los 35-44 años
• Es la principal causa de muerte materna en el 1er trimestre
• 8% de todas las muertes maternas
• 85% se diagnostican antes de la ruptura*
Clin Obstet Gynecol. 2012;55(2):376-386. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b. 5

6. Factores de riesgo (EE)
ALTO RIESGO RIESGO MODERADO BAJO RIESGO
Ectópico previo (Salpingostomía,
manejo médico) RR 15.4-21 – RR 8
respectivamente
Chlamydia RR 4.5 GIFT (Transferencia IT de gametos)
RR 1.1 - 4.3
Esterilización tubárica RR 9.8 Infertilidad RR 2.2 < 18 años RR 1.6
DIU RR 4.2 > 1 pareja sexual RR 2.1 > 35 años RR 2.6
EPI - Salpingitis ístmica nodosa 10
– 50%
Fumar RR 3.5 Duchas vaginales RR 1.1 – 3.1
Otros: endometriosis,
antecedente quirúrgico, anomalías
congénitas, miomas submucosos,
antecedente de curetaje
endometrial, curetaje
endocervical, FIV, Induct. Ovulac.
Antecedente de aborto
Cesáreas repetidas RR 0.9 – 3.8
Clin Obstet Gynecol. 2012;55(2):376-386. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b. 6

7. Espectro clínico
• Dolor abdominal: 90-100% Sensibilidad anexial: 75-90%
• Amenorrea: 75-95% Sensibilidad abdominal: 80-95%
• Hemorragia vaginal: 50-80% Masa anexial: 50%
• Mareo, síncope: 20-35% Crecimiento uterino: 20-30%
• Urgencia para defecar: 5-15% Cambios ortostáticos: 10-15%
• Síntomas gestacionales: 10-25% Fiebre: 5-10%
• Expulsión de tejido: 5-10%
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/embecto.pdf
7

8. Diagnóstico
• C hemático, TGO, TGP, BUN, Creatinina
• Beta-Hcg cuantitativa
• Progesterona: >25ng/ml (embarazo viable), < 5 ng/ml (embarazo no
viable) y 5-25 ng/ml (no concluyente) *Utilidad reducida
• Ecografía transvaginal / Doppler
• Tomografía axial computarizada
• Resonancia nuclear magnética
• Reconstrucciones 3D
World J Emerg Surg. 2007 Sep 7;2:23. AJR 1998:170:1299-1302 J Fla Med Assoc. 1997 Dec-1998 Jan;84(9):549-56.
8

9. Embarazo ectópico cornual
• < 3% de todos los EE – Mortalidad 2-5%
• Frecuentemente diagnosticado en etapas tardías del 1er trimestre
• Criterios US:
• (1) Saco en la porción intersticial de la trompa de Falopio en el cuerpo
uterino principal
• (2) Saco de gestación móvil y separado del útero rodeado por el
miometrio – Excentrico a cavidad uterina
• (3) Doppler: pedículo vascular que une el saco gestacional al útero
Human Reproduction Update, Vol.20, No.2 pp. 250–261, 2014.
Revista Cubana de Cirugía. 2016;55(2):170-175
9

10. Embarazo ectópico cornual: Manejo
• Médico:
• Metotrexate sistémico y/o local: pobre respuesta en casos avanzados
- Condiciones: Estable HD, masa < 4 cm, sin embriocardia, no líquido libre, B-
Hcg < 3.000 MUi/ml, fácil seguimiento. No haya contraindicaciones*
- Quirúrgico:
• Resección cornual laparoscópica o por laparotomía
• Salpingostomía con posterior legrado cornual
• Incisión miometrial con ulterior aspiración del trofoblasto y evacuación por
histeroscopia
• Histerectomía
Human Reproduction Update, 2014 Vol.20, No.2 pp. 250–261.
Revista Cubana de Cirugía. 2016;55(2):170-175
J Obstet Gynaecol. 2017 Nov;37(8):982-991. 10

11. Respuesta al MTX según nivel de B-hCG
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY; JUN 2012; 55; 2; p424-p432, 11

12. Respuesta al MTX según nivel de B-hCG
12

13. Embarazo
Ectópico
Cornual
Human Reproduction Update, Vol.20, No.2 pp. 250–261, 2014.
Revista Cubana de Cirugía. 2016;55(2):170-175
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14. Embarazo ectópico abdominal
• Clasificación:
• EA primario hay implantación directa del blastocisto en el peritoneo o
las vísceras abdominales. Mas frecuente en Fondos de saco posterior y
laterales
• EA secundario hay implantación posterior a la extrusión del producto
gestacional desde de la trompa o el útero
• Incidencia: 1: 2000 – 10.000 nacimientos. Mortalidad 5%.
• Aunque algunos pueden crecer hasta una edad gestacional avanzada e
incluso permanecer viables, la mayoría se reconoce temprano debido
al dolor y el US. Difícil diagnóstico.
Human Reproduction Update, 2014. Vol.20, No.2 pp. 250–261
The Obstetrician & Gynaecologist 2014;16:193–8
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15. Embarazo ectópico abdominal
• Clasificación:
• - Temprano: Identificado antes de la semana 20
• - Tardío: después de la semana 20
• - Primario: implantación directa extra – genital
• - Secundario: implantación secundaria a extrusión del aparato genital
• Criterios US:
• (1) cavidad uterina vacía – Útero indemne
• (2) No hay evidencia de una trompa de Falopio dilatada o una masa anexial
compleja
• (3) Saco de gestación rodeado por asas intestinales y separado por peritoneo
• (4) Amplia movilidad + fluctuación del saco + ausencia de pared miometrial
alrededor del mismo
Human Reproduction Update, 2014. Vol.20, No.2 pp. 250–261
The Obstetrician & Gynaecologist 2014;16:193–8
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16. Copyrights apply

17. Embarazo ectópico abdominal: Manejo
• Médico:
• Metotrexate sistémico y local
• KCl local – Glucosa hiperosmolar – Carboprost
• Etoposido
• Mifepristone
• Embolización arterial angiográfica (Primera línea)
• Quirúrgico:
• Laparotomía
• Laparoscopia: corte ultrasónico, dispositivos de coagulación, sellantes de
fibrina, vasopresina
Human Reproduction Update, 2014. Vol.20, No.2 pp. 250–261
The Obstetrician & Gynaecologist 2014;16:193–8
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18. Embarazo
Ectópico
Abdominal
Andrés Ricaurte et al. Lithopedion in a Geriatric Patient. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.
2019, vol.41, n.1 [cited 2020-09-22], pp.59-61 18

19. Embarazo ectópico cervical (EEC)
• 1/ 2.500 - 18.000 nacimientos
• Se caracteriza por presencia de saco gestacional e invasión local del tejido
endocervical por el trofoblasto
Criterios US:
1. Visualización de estructuras embrionarias o fetales en un saco gestacional
ectópico + embriocardia en algunos casos por debajo del nivel del OCI
2. Cavidad uterina vacía
3. Decidualización endometrial
4. Útero en “reloj de arena” con cérvix en forma de barril
5. Presencia de flujo arterial peritrofoblástico intracervical con el Doppler a color
6. Signo de órgano deslizante negativo (Sliding sign)
Clin Obstet Gynecol. 2012;55(2):376-386. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b.
Rev Colomb Obstet Ginecol ISSN 2463-0225 (On line) 2019;70:282-297 19

20. EEC: Tipos de manejo
• Conservador: Criterios
1. Diagnóstico fiable de embarazo ectópico cervical
2. Paciente hemodinámicamente estable
3. Sin sangrado activo (o leve si presenta)
4. Edad gestacional < a 10 semanas por fecha de última menstruación
5. Recuento plaquetario normal
6. Pruebas de función hepática y renal normales
Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: Past and future. Obstet Gynecol Surv. 1997;52:45-59
20

21. EEC: Manejo
• Metotrexate:
• Esquemas: Unidosis – Multidosis (#4 + Leucovorin intercalado) /
Sistémico (IM) o intrasacular amniótico
• Criterio Multidosis:
1. B-HCG > 10.000 mUI/ml
2. Edad gestacional mayor de 9 semanas
3. Presencia de actividad cardiaca embrionaria o fetal
4. Longitud cefalocaudal mayor de 10 mm en la ecografía transvaginal
Rev Colomb Obstet Ginecol ISSN 2463-0225 (On line) 2019;70:282-297
J Obstet Gynaecol Can. 2015;37:1016-20.
J Obstet Gynaecol. 2017 Nov;37(8):982-991.
21

22. EEC: Manejo conservador: Tasas éxito
70-100%
• Legrado endocervical e inyección local de prostaglandinas(Carboprost)
• Inyección intrasacular de KCL o MTX (con embriocardia +)
• Taponamiento intracervical con balones de sonda de Foley
• Cerclaje cervical
• Inyecciones intracervicales de agentes vasoconstrictores (adrenalina,
vasopresina)
• Ligadura de arteria uterina asistida por laparoscopia combinada con
resección endocervical histeroscópica
• Resección histeroscópica combinada con embolización de arterias uterinas
(EAU)
Rev Colomb Obstet Ginecol ISSN 2463-0225 (On line) 2019;70:282-297
J Obstet Gynaecol Can. 2015;37:1016-20. 22

23. EEC: Procedimientos quirúrgicos
• Histerectomía de urgencia
• Ligadura de arterias hipogástricas o uterinas
Rev Colomb Obstet Ginecol ISSN 2463-0225 (On line) 2019;70:282-297
J Obstet Gynaecol Can. 2015;37:1016-20.
J Obstet Gynaecol. 2017 Nov;37(8):982-991
23

24. Embarazo
Ectópico
Cervical
24

25. Embarazo ectópico ovárico
• 1/ 2.100 - 7.000 de todos los embarazos. Mortalidad 10%
• Criterios:
1. Cavidad uterina vacía
2. Estructura quística con un anillo ecogénico ancho dentro del ovario,
generalmente visto rodeado por corteza ovárica y separada del cuerpo lúteo
3. La trompa de Falopio con sus fimbrias debe estar intacta y separada del ovario.
4. El saco gestacional debe ocupar la posición normal del ovario.
5. Asimismo debe estar conectado al útero por el ligamento útero-ovárico
6. El tejido ovárico debe conservarse en la muestra adherida al saco
gestacional
J Mahatma Gandhi Inst Med Sci [serial online] 2016 [cited 2020 Sep 22];21:147-50.
Rev. chil. obstet. ginecol. 2012; 77( 1 ): 50-54. 25

26. Embarazo ectópico ovárico
91% terminan en el primer trimestre, el 5,3% en el segundo y 3,7% en el
tercero
1 caso aislado que ha llegado a término
Clasificación:
- Primarios: cuando se producen por falta de extrusión folicular y el óvulo es
fecundado en el interior del folículo. Debido a una disfunción de la
ovulación. En este caso la incidencia es de 1-25.000/40.000 gestaciones
- Secundarios: en estos casos se produce una implantación secundaria en el
tejido ovárico, pudiendo ser a su vez intersticial, cortical, superficial o
yuxtafolicular
J Mahatma Gandhi Inst Med Sci [serial online] 2016 [cited 2020 Sep 22];21:147-50.
Rev. chil. obstet. ginecol. 2012; 77( 1 ): 50-54. 26

27. Embarazo ectópico ovárico: abordaje
Metotrexate sistémico: Hay poca experiencia. Resultados inciertos
Metotrexate + Etoposido intraluminal vía laparoscópica: Poca
experiencia, buenos resultados
Laparoscopía: resección local
Laparoscopia: ooforectomía
Laparotomía
J Mahatma Gandhi Inst Med Sci [serial online] 2016 [cited 2020 Sep 22];21:147-50.
Rev. chil. obstet. ginecol. 2012; 77( 1 ): 50-54. 27

28. Rev. chil. obstet. ginecol. 2012, vol.77, n.1, pp.50-54.
J Mahatma Gandhi Inst Med Sci . 2016 ; 21:147-50. 28

29. Embarazo ectópico en el sitio de la
cesárea
• 1/2000 de todos los embarazos – Generalmente dx entre las semanas 5-12
• Es potencialmente mortal y su frecuencia ha aumentando en proporción
directa al aumento de la tasa de cesáreas.
• Riesgos están dados por ruptura uterina y sangrado intratable que causan
morbilidad y mortalidad significativas
• Criterios al US:
• (1) cavidad uterina vacía
• (2) Productos del saco gestacional ubicados anteriormente por encima del
nivel del OCI cubriendo sitio de la cicatriz de cesárea anterior
• (3) Signo de órgano deslizante negativo (Sliding sign)
• (4) Evidencia de flujo peritrofoblástico en el examen Doppler color
Shafqat G, Khandwala K, Iqbal H, et al. (February 01, 2018) Cesarean Scar Pregnancy: An Experience of Three Cases with Review of Literature.
Cureus 10(2): e2133. DOI 10.7759/cureus.2133 29

30. Embarazo ectópico en el sitio de la
cesárea
• Clasificación:
• El tipo I es causado por la implantación en la cicatriz previa con
progresión hacia el espacio cervicoístmico o la cavidad uterina.
• El tipo II es causado por una implantación profunda en el defecto de la
cicatriz con crecimiento infiltrante en el miometrio uterino y en la
superficie serosa uterina que puede resultar en ruptura uterina y
hemorragia masiva en el primer trimestre del embarazo, lo cual es más
peligroso.
• 45% de las pacientes se presenta asintomática
J Obstet Gynaecol India. 2015 Dec; 65(6): 372–375.
Shafqat G, Khandwala K, Iqbal H, et al. (February 01, 2018) Cesarean Scar Pregnancy: An Experience of Three Cases with
Review of Literature. Cureus 10(2): e2133. DOI 10.7759/cureus.2133
30

31. ESC: Criterios de manejo
• Conservador Metotrexate: Tasa éxito 80%
• Esquemas: Unidosis – Multidosis (#4 + Leucovorin intercalado) /
Sistémico (IM) o intrasacular amniótico
• Criterios:
1. B-HCG < 8.000 mUI/ml
2. Edad gestacional menor de 8 semanas
3. Ausencia de actividad cardiaca embrionaria o fetal
4. Grosor miometrial menor de 2 mm en la ecografía transvaginal
J Obstet Gynaecol India. 2015 Dec; 65(6): 372–375.
Shafqat G, Khandwala K, Iqbal H, et al. (February 01, 2018) Cesarean Scar Pregnancy: An Experience of Three Cases with
Review of Literature. Cureus 10(2): e2133. DOI 10.7759/cureus.2133
31

32. ESC: Manejo
• Inyección intrasacular de KCL y MTX (con embriocardia +) mas
evacuación Histeroscópica
• Ligadura de arteria uterina asistida por laparoscopia combinada con
resección endocervical histeroscópica mas MTX local y Etoposido
• Resección histeroscópica combinada con embolización (o ligadura) de
arterias uterinas (EAU) + taponamiento con sonda de Foley e inyección
de vasopresina local
• Excisión local por laparoscopia o laparotomía
• No se recomienda curetaje por alto riesgo de sangrado
J Obstet Gynaecol India. 2015 Dec; 65(6): 372–375.
Shafqat G, Khandwala K, Iqbal H, et al. (February 01, 2018) Cesarean Scar Pregnancy: An Experience of Three Cases with
Review of Literature.
32

33. Embarazo ectópico en el sitio de la
cesárea
Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE, 2020. Drs Andrés Ricaurte – Henry H Bolaños
33

34. Embarazo ectópico en el sitio de la
cesárea
Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE, 2020. Drs Andrés Ricaurte – Henry H Bolaños
34

35. 35

36. CONCLUSIONES
 Problema de salud importante desde la perspectiva del Ginecólogo
 Representa un gran desafío diagnóstico
 Necesidad de dx temprano para disminuir los riesgos
 Adecuada selección de las pacientes
 Preservación de la fertilidad
 Mínima invasión con mínimos riesgos
 Repensar los manejos con los recursos disponibles
 Trabajo en equipo interdisciplinario
 Impacto y costo efectividad de nuevos tratamientos
36

37. Gracias por su atención…
37