El documento describe el Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA), incluyendo su definición, factores de riesgo, patogénesis, manifestaciones clínicas, evaluación, tratamiento y pronóstico. El SDRA se caracteriza por disnea severa, baja relación PaO2/FiO2, infiltrados pulmonares bilaterales y baja complacencia pulmonar, y puede ser causado por condiciones como aspiración, trauma o sepsis. El tratamiento se enfoca en soporte ventilatorio y prevención de complic

1. Belén SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO

2. Sinonimia. Sindrome de distres respiratorio del Adulto Sd. de Nang Lung Sd. Pulmón transfundido Pulmón post perfusion Pulmón de Shock Pulmón humedo traumatico

3. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO ¨ El cuadro agudo de severo disnea y cianosis que es refractario al tratamiento con oxigeno y asociada a anormalidades radiograficas difusas y disminucióm del compliance pulmonar ¨ Ashbaugh, Bigelow, Petty - Lancet 1967

4. DEFINICION ORIGINAL Distress respiratorio Agudo Cianosis refractaria a oxigenoterapia Compliance pulmonar disminuido Infiltrados difusos en la radiografia de torax Dificultades: Ausencia de criterios especificos Controversia sobre incidencia y mortalidad

5. PERSPECTIVAS HISTORICAS Descrito por William Osler en 1800’s Ashbaugh, Bigelow and Petty, Lancet – 1967 12 pacientes Similar patologia de enfermedad a menbrana hialina de neonatos SDRA es tambien observado en niños Nuevos criterios y definición

6. ¿ Qué significa S.D.R.A.? Sindrome de Distres Respiratorio del Adulto Sindrome de Distres Respiratorio Agudo Injuria Pulmonar Agudo

7. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO Puntuación por Rx Torax: No hay consolidación alveolar 0 Consolidación alveolar compromete un cuadrante 1 Consolidación alveolar compromete dos cuadrantes 2 Consolidación alveolar compromete tres cuadrantes 3 Consolidación alveolar compromete cuatro cuadrantes 4 Puntuación por hipoxémia: - PaO 2 /FiO 2 mayor 300 0 - PaO 2 /FiO 2 225 a 229 1 - PaO 2 /FiO 2 175 a 224 2 - PaO 2 /FiO 2 100 a 174 3 - PaO 2 /FiO 2 menor 100 4 Puntuación por PEEP: - Menor de 5 cm H 2 O 0 - 6 a 8 cm H 2 O 1 - 9 a 11 cm H 2 O 2 - 12 a 14 cm H 2 O 3 - mayor 15 cm H 2 O 4 Puntuación por compliance pulmonar: - mayor 80 ml/cm H 2 O 0 - 60 – 79 ml/cm H 2 O 1 - 40 – 59 ml/cm H 2 O 2 - 20 – 39 ml/cm H 2 O 3 - menor de 19 ml/cm H 2 O 4

8. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO Puntuación por Rx Torax: No hay consolidación alveolar 0 Consolidación alveolar compromete un cuadrante 1 Consolidación alveolar compromete dos cuadrantes 2 Consolidación alveolar compromete tres cuadrantes 3 Consolidación alveolar compromete cuatro cuadrantes 4

9. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO Puntuación por hipoxémia: - PaO 2 / FiO 2 mayor 300 0 - PaO 2 / FiO 2 225 a 229 1 - PaO 2 / FiO 2 175 a 224 2 - PaO 2 / FiO 2 100 a 174 3 - PaO 2 / FiO 2 menor 100 4 Celula Tipo I Celula Endothelial Glob.Rojo Capilar Macrofago alveolar Celula tipo II

10. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO Puntuación por PEEP: - Menor de 5 cm H2O 0 - 6 a 8 cm H2O 1 - 9 a 11 cm H2O 2 - 12 a 14 cm H2O 3 - mayor 15 cm H2O 4

11. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO Puntuación por compliance pulmonar: - mayor 80 ml/cm H2O 0 - 60 – 79 ml/cm H2O 1 - 40 – 59 ml/cm H2O 2 - 20 – 39 ml/cm H2O 3 - menor de 19 ml/cm H2O 4

13. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO puntación No Injuria Pulmonar………………… 0 Injuria Pulmonar Moderada……….. 1 – 1.5 Injuria Pulmonar severa………….… mayor 2.5

15. Rayos X - Torax ¨ Se piensa que los infiltrados radiográficos deben ser bilaterales y deberían ser consistente con edema pulmonar, es importante saber que los infiltrados pueden ser moderados ¨ Bernard G.R. et al. AJRCCM 1994 149-818

16. Rayos X - Torax 21 expertos revisaron 28 Rx: 43% de los Rx: completo acuerdo 32% de los Rx: desacuerdo significativo % de consistencia ALI / SDRA: 36 71% Rubenfelt et al Chest 118 – 566 2000

17. REVISION DE DEFINICIONES 1988: 4 puntos Score de Injuria pulmonar Grado de infiltrado toraxico Relación PaO 2 / FiO 2 Nivel de PEEP Compliance pulmonar estatico 1994: Conferencia de consenso simplifico la definición

18. CONCENSO 1994 Ataque agudo Puede seguir un evento catastrofico Infiltrado bilateral en radiografia de torax PAWP < 18 mm Hg Dos categories: Acute Lung Injury - PaO 2 /FiO 2 ratio < 300 ARDS - PaO 2 /FiO 2 ratio < 200

19. . INJURIA CRITERIO . INJURIA PULMONAR AGUDA S.D.R.A. Ataque agudo PaO 2 / FiO 2 menor 300 mmHg Infiltrado pulmonar bilateral en Rx A-P Presión arteria pulmonar menor 18mmHg Sin evidencia hipertensión auricular Izquierda. Ataque agudo PaO 2 / FiO 2 menor 200 mmHg Infiltrado pulmonar bilateral en Rx A-P Presión arteria pulmonar menor 18mmHg Sin evidencia hipertensión auricular Izquierda.

20. S. D. R. A. Es un sindrome frecuentemente progresivo y Caracterizado por distintos estados clinicos, Patologicos y radiograficos

21. EPIDEMIOLOGIA Inadecuado reporte numerico (definición vaga) Usando criterios 1994: 17.9/100,000 para injuria pulmonar aguda 13.5/100,000 para S.D.R.A. En niños: aproximadamente 1% de todos los ingresos a UCI pediatrica

22. FACTORES INICIALES Shock Aspiracion de contenido gastrico Trauma Infecciones Inhalacion de gases toxicos y humos Drogas y toxinas Miscelanea

23. Desordenes Clinicos asociados con S.D.R.A. Injuria Pulmonar Directa Injuria Pulmonar Indirecta Aspiración de contenido gastrico Trauma severo Contusión pukmonar Infección pulmonar difusa Bacteriana Virak Pneumocitis carinii Gas toxico Inhalación Ahogamiento Sepsis severa Trauma severo no toraxico Fracturas multiples Sjock hipovolemico Politransfusión Pancreatitis aguda Sobredosis de drogas Injuria Reperfusión Post transplante pulmon Bypass cardiopulmonar

24. ESTADIOS S.D.R.A. Fase exudativa : 0 – 4 dias Fase proliferativa: 4 – 8 dias Fase fibrotica: mayor 8 dias Recuperación

26. ESTADIOS Fase exudativa, aguda Ataque rapido de insuf. Respiratoria desdepues del desencadenante Daño alveolar difuso con inflamación e infiltracción celular Formación de menbrana hialina Injuria capilar Edema alveolar rico en proteina Disrupcion de epitelio alveolar

27. ESTADIOS Fase proliferativa, subagudo: Hipoxemia persistente Desarrollo de hipercapnia fibrositis alveolar Disminución del compliance pulmonar Hipertensión pulmonar

28. ESTADIOS Fase crónica obliteracion de espacios bronquial, alveolar y capilar pulmonar Fase recuperación Resolución gradual de hipoxemia Mejora del compliance pulmonar resolucion de anormalidades radiograficas

29. MORTALIDAD 40-60% Muertes debido a: Falla multi-organica sepsis Mortalidad ha decrecido en años recientes Mejor estrategias ventilatorias Temprano diagnostico y tratamiento

30. PATOGENESIS Evento inicial Mediadores inflamatorios Daño a endotelio microvascular Daño a epitelio alveolar Incremento de permeabilidad alveolar ocasionando edema alveolar

32. PATOGENESIS Injuria a organo diana y repuesta inflamatoria no controlada con liberación de mediadore Manifestación localizada de SIRS Neutrofilos y macrofagos tienen los roles principales Activacion del complemento Citokinas: TNF-  , IL-1  , IL-6 Factor de activación plaquetaria Eicosanoides: prostaciclina, leucotrienos, tromboxano Radicales libres Oxido nitrico

34. FISIOPATOLOGIA Anormalidades en hematosis Aporte y consumo de oxigeno Interacción cardiopulmonar Compromiso multiple organico

35. ANORMALIDADES EN HEMATOSIS Hipoxemia: CLAVE en S.D.R.A. Permeabilidad capilar incrementada Exudado intersticial y alveolar Daño al surfactante Disminución CRF Defecto de difusión de shunt derecha a izquierda

36. EXTRACCION DE OXIYGENO VO 2 = Q x Hb X 13.4 X (SaO 2 - SvO 2 ) Flujo arterial (Q) capilar O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 Flujo Venous (Q) C el. O 2 (Adaptado de libro UCI por P. Marino)

37. MANEJO Tratar la causa inicial Soporte fisiológico Respiratorio Otros organos Evitar complicaciones Pulmonares (Barotrauma, Volutrauma, Biotrauma y Atelectrauma) Sepsis (Neumonia, otras) Otras (Desnutrición, ulcera de stress) Modificar enfermedad Resorción fluido alveolar Remoción proteina alveolar Proliferación celula tipo II Resolución de inflamación

38. MANEJO Monitoreo: Respiratorio Hemodinamico Metabolico Infeccioso Fluidos/electrolitos

39. MANEJO Optimizar relación VO 2 /DO 2 DO 2 hemoglobina Ventilación mecanica oxigeno/PEEP VO 2 Pre-carga Post-carga Contractibilidad

40. VENTILACION CONVENCIONAL Oxigeno PEEP Relación I:E inversa Volumen tidal bajo Ventilacion en posición prona

41. Guias en Ventilación Mecanica American College of Chest Physicians’ Consensus Conferencia 1993 Guias para Ventilación Mecanica en SDRA Cuando sea posible, presión plateau < 35 cm H 2 O Volumen tidal deberia ser el minimo necesario para conseguir la ventilación con hipercapnia permisiva

42. Beneficio - PEEP Incrementa presión de distensión transpulmonar Desplaza fluido edematoso en intersticio Disminuye atelectasia Disminuye shunt de dercha a izquierda Mejora compliance Mejora oxygenacion

43. best PEEP daño zona segura daño best PEEP punto de sobredistensión (P mes 25 a 35 cmH 2 O) severidad de la enfermedad presión HFOV

44. ARDS