sesiones clínicas enfermeria

1. SEGUIMIENTO DE UNA HERIDA
AGUDA O CRÓNICA:
ACTUALIZACIÓN EN CUIDADO
DE QUEMADURAS
MARTA MARTINEZ LOPERA
R2 DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
CS SAN BLAS. ALICANTE. 2023

2. ÍNDICE
1. DEFINICIÓN
2. CLASIFICACIÓN
3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
4. CURA DE QUEMADURAS
5. SEGUIMIENTO DE UNA HERIDA
6. BIBLIOGRAFÍA

3. DEFINICIÓN
Una quemadura es una lesión de los tejidos vivos por acción de calor que puede
ser producida en sus diferentes formas (radiación, productos químicos, electricidad) y
que afectan de disUntas formas dependiendo de su profundidad y extensión. Pudiendo
producir desde un leve eritema hasta la destrucción completa de las estructuras
dérmicas y subdérmicas afectadas.
Los efectos producidos por una quemadura son diversos: pérdida de calor,
pudiendo llegar a causar hipotermia, pérdida de líquidos y pérdida de la acción de
barrera de la piel, por lo que existe una gran suscepUbilidad a las infecciones.
Dichos efectos se verán condicionados por:
- La profundidad de la quemadura (1er grado, 2º grado superficial, 2º grado
profundo o 3er grado).
- Extensión y porcentaje corporal quemado.
- Zonas críUcas afectadas (cuello, genitales, vías respiratorias, etc.)
- Edad y estado de salud de la persona, ya que, a mayor edad y peor estado de
salud, peor es el pronósUco.
CLASIFICACIÓN
Siguiendo un punto de vista clínico, pronósUco y prácUco, las quemaduras Uenden a
clasificarse según:
El agente causal: eléctricas, químicas, térmicas o por radiaciones.
ELÉCTRICAS
Se producen por calor de gran intensidad producido porque el cuerpo se convierte
en una resistencia, lo que provoca una reacción citotóxica en la piel y en los tejidos
profundos, siendo éstas las más devastadoras de las lesiones térmicas. Además, el 15%
están asociadas a lesiones traumáUcas (traumaUsmo eléctrico).
Pueden ser:
- Trauma&smos eléctricos directos con el paso de la corriente a través del cuerpo.
Se clasifican según sean de alto (>1000V) o bajo voltaje (<1000V).
- Trauma&smos eléctricos indirectos o arco voltaico consecuencia de la salida y
reentrada de la corriente de una parte a otra del cuerpo, especialmente en zonas
de flexión.
- Flash eléctrico que se clasifican y se tratan como una quemadura por llama.
- Trauma&smo eléctrico por rayos, normalmente asociado con una parada
cardiorrespiratoria.

4. QUÍMICAS
Este Upo de lesiones, en su mayoría, son poco extensas pero profundas,
destacando aquellas que se producen por salpicaduras que forman escaras puntuales y
delimitadas.
La intensidad de estas quemaduras va a depender de la concentración del agente
químico, la canUdad de producto, el Uempo de exposición, la penetración a nivel Usular
y la toxicidad o mecanismo de acción del químico. Cabe destacar que el 30% de las
muertes por quemadura Uenen esta eUología.
Los principales agentes químicos son:
- Bases (pH >11,5): producen necrosis por licuefacción.
- Ácidos (pH<2): causan necrosis por coagulación al contacto con la piel. Son las
más frecuentes y menos graves que las quemaduras por base.
- Soluciones orgánicas: disuelven la membrana lipídica celular y alteran la
estructura proteica.
- Soluciones inorgánicas: dañan la piel por contacto directo y por la formación de
sales, llegando a producir reacciones exotérmicas, aumentando el daño Usular.
La profundidad de afectación: (1er grado, 2º grado superficial, 2º grado profundo o
3er grado).
La extensión que abarca (SCQ: Superficie Corporal Quemada).
La extensión de una quemadura se puede medir uUlizando la regla de los 9 de Wallace o
la regla del 1, también llamada regla de la palma de la mano.
• Regla de los 9 de Wallace: UUlizada para grandes superficies en personas adultas.
Se divide el cuerpo en áreas equivalentes al 9%. No se contabilizan las
quemaduras de primer grado. Ejemplo: la cabeza supone 9%, el tórax anterior
9%, el tórax posterior 9%, etc.
• Regla de Lund-Brower: Parecida a la regla de los 9 pero uUlizada en la edad
pediátrica, los porcentajes varían según la edad de la persona.
• Regla de 1 o de la palma de la mano: Con esta regla se obUene un cálculo
aproximado parUendo de que la palma de la mano de la persona quemada
supone un 1%, por lo que la SCQ se obtendrá teniendo en cuenta la extensión de
su mano.
Y otros factores como la edad, la localización y la patología previa.

5. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
NANDA (DiagnósDcos)
à 00046 Deterioro de la integridad cutánea
R/C factores externos (llama, escaldadura, sólido caliente, sustancias químicas, corriente
eléctrica deflagración, frío o radiación/radioacUvidad).
M/P alteración de la superficie de la piel (quemadura de primer y segundo grado
superficial)
NOC (Resultados)
à 1103 Curación de la herida por segunda intención
110304 Resolución de la secreción serosa
110307 Resolución del eritema cutáneo circundante
110310 Resolución de las ampollas cutáneas
NIC (Intervenciones)
- 3661 Cuidados de las heridas: quemaduras.
- 3584 Cuidados de la piel
Posibles intervenciones asociadas:
- 1120 Terapia nutricional
- 1730 Restablecimiento de la salud bucal
- 1650 Cuidado de los ojos
- 1400 Manejo del dolor
CURA DE QUEMADURAS
1. LAVADO DE LAS HERIDAS
Según las evidencias actuales, no existe una diferencia significa en cuanto a lavar una
quemadura con agua potable, suero fisiológico o agua con jabón. Pero, en caso de que
exista suciedad visible o haya un elevado riesgo de infección, se recomienda agua y jabón
o la uUlización de un anUsépUco de amplio espectro como la clorhexidina al 1 o 2% o
solución de polihexanida y betaína.
No se deben frotar o cepillar las quemaduras debido a que produce dolor, puede
producir sangrado o diseminar gérmenes. Además, destruye las células epiteliales
viables que van a ayudar a reepitelizar de manera más rápida y de forma más estéUca.
2. DESBRIDACIÓN DE LAS FLICTENAS
En caso de que existan flictenas, deben ser desbridadas siempre debido a que se
pueden contaminar a parUr de la propia flora bacteriana que está presente en los anejos
cutáneos. Si dichas flictenas no son reUradas, no se puede realizar una correcta
valoración del lecho de la quemadura. Además, el líquido que presentan las flictenas
puede ejercer presión en el lecho de la herida y que la quemadura siga profundizándose.

6. En caso de no reUrarlas y aplicar anUmicrobianos por vía tópica, éstos no podrán actuar
en el lecho debido a que se está aplicando sobre epidermis muerta.
Para desbridar las flictenas se pueden uUlizar pinzas y Urar de la epidermis
desvitalizada hacia la periferia hasta que se rompa. En la zona de las palmas de la mano
y las plantas de los pies, es necesario usar material quirúrgico como bisturí debido a que
la epidermis es más gruesa.
Tras la desbridación de los tejidos desvitalizados y la limpieza, se procede a la
valoración de la quemadura.
3. ACTUACIÓN SEGÚN EL LECHO
Tejido necróUco:
• Desbridamiento si procede mediante colagenasa o desbridamiento cortante,
autolítico, etc.
• Mantenimiento del ambiente húmedo mediante hidrogel y/o hidrocoloide.
Tejido esfacelado seco/exudado leve

7. • Desbridamiento si procede mediante colagenasa o desbridamiento cortante,
autolítico, etc.
• Control de la carga bacteriana mediante apósitos que contengan plata (Mepilex
Ag, Aquacel Ag, etc.)
• Mantenimiento del ambiente húmedo mediante hidrogel, hidrocoloide y apósito
de espuma (Mepilex, Allevyn, etc).
Tejido esfacelado exudaUvo
• Desbridamiento si procede.
• GesUón del exudado mediante apósitos absorbentes: alginatos, hidrofibras,
apósitos de espuma...
• Control de la carga bacteriana.
• Cuidado de la piel con hidratación, crema barrera, ácidos grasos
hiperoxigenados, etc.
Tejido de granulación exudaUvo

8. • Mantener el ambiente húmedo controlado.
• Fomentar la granulación con: terapia de presión negaUva si está indicada, ácido
hialurónico, apósito de baja adherencia como mallas de silicona impregnadas.
• GesUón del exudado.
• Cuidado de la piel del lecho y perilesional.
Tejido infectado con exudado
• Desbridamiento si procede.
• GesUón del exudado.
• Control de la carga bacteriana mediante apósitos (ej: biatain Ag, Mepilex Ag,
Aquacel Ag, AcUcoat)
• Cuidado de la piel perilesional y del lecho.
SEGUIMIENTO DE UNA HERIDA:
Paciente varón de 54 años hospitalizado en la unidad de quemados de La Fe, Valencia,
por quemaduras de 2º grado profundo, con una extensión de aproximadamente un 35%
de la superficie corporal.
Como se puede observar en las siguientes fotograras, el lecho de la herida se encuentra
esfacelado y es bastante exudaUvo. Por ello, se decidió la siguiente pauta de cura:
- Lavado con suero fisiológico con ayuda de gasas.
- Fomento con polihexanida (Prontosan®)

9. - Desbridamiento con cureta.
- Lavado con suero fisiológico y gasas nuevamente.
- Desinfección con clorhexidina.
- Aplicación de colagenasa en el lecho de la herida para ayudar a la desbridación.
- Aplicación de apósito de espuma de poliuretano para gesUonar el exudado.
24/02/2023 04/03/2023
La gran mejoría apreciada en apenas una semana se debe a la uUlización de los medios
adecuados de cura adecuados según la herida que presenta el paciente.

10. BIBLIOGRAFÍA
1. Casteleiro MP, Castro J. Colección de Guías prácticas de heridas del servicio gallego
de salud [Internet]. Disponible en:
https://extranet.sergas.es/catpb/Docs/cas/Publicaciones/Docs/AtEspecializada/PD
F-2558-es.pdf
2. Pérez MT, Martínez P, Pérez L, Cañadas F. Guía de práctica clínica para el cuidado de
personas que sufren quemaduras [Internet]. [cited 2023Mar20]. Available from:
https://portal.guiasalud.es/wp-
content/uploads/2019/01/GPC_485_Quemados_Junta_Andalucia_completa.pdf
Las imágenes que aparecen en el documento han sido cedidas por la unidad de la
quemados del hospital universitario la Fe de Valencia.