CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN QUEMADURAS_MAISA.pdf

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN
QUEMADURAS
Mg. María Isabel Ramírez Pérez
Enfermera Especialista en Cuidados Quirúrgicos
UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

FUNCIONES DE LA PIEL
Función de Barrera
• Prevenir la
infección y la
deshidratación.
• Filtrar la radiación
ultravioleta.
Función Inmune
• Prevenir las
infecciones, las
enfermedades
autoinmunitarias y
las neoplasias.
Función
Reparadora
• Curación de
heridas y úlceras
cutáneas.
• Reparación del
daño actínico.
Función Vascular
• Termorregulación y
• Drenaje linfático.
Función de
comunicación
• Recepción y
conducción de
estímulos
nerviosos y
secreción de
citocinas.

DEFINICIÓN DE QUEMADURAS
Es el daño o destrucción de la piel o tejidos
más profundos como el músculo y el hueso
por calor o frío, producido por agentes
externos, ya sean físicos, químicos,
eléctricos, provoca una deshidratación
súbita, potencialmente mortal.
▪ Es el resultado del contacto con una sustancia u objeto caliente sobre
la piel y otros tejidos.
▪ El daño comienza cuando la temperatura alcanza 44°C y empeora
conforme la temperatura aumenta.
Profundidad.
Extensión.
Región corporal.
Lesión inhalatoria.
La severidad se determina de acuerdo a:

ZONAS DE LESION TÉRMICA
▪ Zona central: Necrosis de coagulación:
Desnaturalización proteica, muerte
celular.
▪ Zona de éstasis:
o Lesión vascular, fenómenos
microtrombóticos.
o Alteración de regulación del tono
vascular y del flujo.
▪ Zona de hiperemia: Zona viable,
perfundida.

QUEMADURA
DOLOR
LIBERACIÓN DE
CATECOLAMINAS
• VASOCONSTRUCCIÓN SISTÉMICA.
• VASOCONSTRUCCIÓN PULMONAR.
• DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO.
AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD CAPILAR
DAÑO PULMONAR
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
EDEMA
HIPOVOLEMIA
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
ISQUEMIA
INTESTINAL

QUEMADURAS: HALLAZGOS FÍSICOS
o Hipotermia, taquicardia, hipotensión, hipovolemia
Inestabilidad cardiovascular
❑ Alteraciones Cardiovasculares:
❑ Alteraciones Respiratorias:
o Causa más frecuente de muerte en los primeros días
postquemadura.
o Obstrucción de vías respiratorias y asfixia por edema de glotis y
de cuerdas vocales (quemaduras en cuello).
o Inhalación humos: inconsciencia, bradipnea, acúmulo CO2.
o Quemaduras en cuello y tórax: compromiso respiratorio.

o IRA por hipoperfusión renal.
o Diuresis índice más seguro para vigilar la reanimación:
• Primeras horas o días: Prerrenal.
• Segunda semana: Renal y debido a fármacos nefrotóxicos o a sepsis.
❑ Alteraciones Renales:
❑ Alteraciones Gastrointestinales:
o Distensión abdominal, náuseas, vómitos e Íleo gástrico e intestinal
(desaparece entre 48 – 72 horas).
o Úlceras de Curling en el 90 %: En pacientes con grandes SCQ:
o Alteraciones de permeabilidad intestinal.
o Colecistitis acalculosa.

o Hemólisis intravascular (efecto directo del calor), afecta de 9 a 40 % de
los eritrocitos.
o Aumento del hematocrito (primeras 24 horas).
o Leucocitos con neutrofilia.
o Trombocitopenia en los primeros días (secuestro).
o Trombocitosis pasada una semana (sobreestimulación medular).
❑ Alteraciones Hematológicas:
❑ Alteraciones Musculoesqueléticas:
o Falta de movilidad por dolor y tirantez.
o Depende si se trata de una quemadura: Dérmico superficial,
dérmico profunda o subdérmica.

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL AGENTE CAUSAL
AGENTES FÍSICOS
TÉRMICAS
▪ Líquidos:
o Líquidos hirvientes (agua, leche, caldos, aceite, ceras, cola,
etc.).
o Líquidos inflamables (kerosene, gasolina, bencina, etc.).
▪ Gases: Explosiones de artefactos (olla a presión), explosión de
pólvora y fuegos artificiales, explosiones de balón de gas.
▪ Vapores: Vapor de agua hirviente.
▪ Llama o fuego directo.
▪ Frío y congelación.
ELÉCTRICAS
▪ Electricidad industrial (alta tensión).
▪ Electricidad comunitaria (Baja tensión).
▪ Electricidad Atmosférica (descarga eléctrica).
RADIANTES
▪ Sol.
▪ Radiación ultravioleta.
▪ Rayos X.
▪ Energía nuclear.
▪ Radioterapia.

CLASIFICACIÓN EN FUNCION DEL AGENTE CAUSAL
AGENTES QUÍMICOS
CÁUSTICOS
Álcalis:
▪ Incluyen los hidróxidos, carbonatos o sodas cáusticas como las de sodio,
potasio, amonio, litio, bario y calcio.
▪ La mayoría se encuentran en líquidos limpiadores y cementos.
Ácidos
▪ El hidroclorhídrico forma parte de casi todos los elementos de limpieza
para el baño.
▪ El ácido oxálico se usa como removedor.
▪ El ácido muriático se usa como acidificador en las piletas de natación.
▪ El ácido sulfúrico se usa como purificador en la industria.
COMPUESTOS
ORGÁNICOS
▪ Los fenoles, cerosota y derivados del petróleo; producen lesiones por
contacto y tienen efectos sistémicos.
Extravasación de medicamentos.
AGENTES BIOLÓGICOS
Algunos seres vivos, en contacto con los tejidos, provocan lesiones irritativas: Insectos, medusa, peces
eléctricos, batracios.
AGENTES MECÁNICOS
Fricción: Accidentes de tráfico.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
LOS AGENTES
PRODUCTORES
▪ Calor: Líquidos
calientes, fuego
directo, gases
inflamables.
▪ Frío.
▪ Electricidad
atmosférica, industrial.
▪ Productos químicos:
ácidos, bases y gases.
▪ Radiación: Sol. Rayos
X, radiaciones
ionizantes.
▪ Energía atómica.
LA EXTENSIÓN DE LA
SUPERFICIE QUEMADA
▪ Quemado grave:
SCQ>15%.
▪ Quemado Leve: SCQ
< 15%.
LA PROFUNDIDAD
▪ Primer grado o
Epidérmicas.
▪ Segundo grado o
Dérmicas:
▪ Superficial.
▪ Profunda.
▪ Tercer grado o espesor
total o subdérmica.
▪ Cuarto grado o
afectación de músculos
o hueso.
LA LOCALIZACION
▪ Termorregulación y
▪ Drenaje linfático.

EPIDÉRMICA
• Primer Grado
DÉRMICA SUPERFICIAL
• Segundo Grado Superficial
DÉRMICA PROFUNDA
• Segundo Grado Profundo
SUBDÉRMICA
• Tercer Grado

❑ Se limitan a la parte superficial de la piel: epidermis.
❑ Origen solar o por escaldadura.
Signos:
• Enrojecimiento (eritema).
• Dolor al tacto.
• No presenta flictenas.
• La piel se edematiza un
poco.
• Curación espontánea en 5
días.
• No deja secuelas.

❑ Aquellas que dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando solo dermis
papilar.
❑ Son dolorosas de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la imagen es descrita
como un ”rocío hemorrágico”.
SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL
(DERMIS PAPILAR) :
• Flictenas intactas.
• Dolor.
• Folículo piloso conservado.
• Retorno venoso conservado.
• Remisión espontánea en 8 - 10 días.
• Secuela de despigmentación.

SEGUNDO GRADO PROFUNDO
(DERMIS PAPILAR) :
• Flictenas rotas.
• Hipoalgesia o hiperalgesia.
• Folículo piloso dañado.
• Retorno venoso lento.
• Tratamiento quirúrgico (si en 21
días no epiteliza).
• Suele dejar secuelas.
• Aspecto pálido y moteado.
La afectación dérmica alcanza la
dermis reticular, a veces conserva el
folículo piloso o las glándulas
sebáceas.

❑ Afecta todo el espesor de la piel y destruye el tejido.
❑ Si se destruye los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se
compromete la capacidad de regeneración. Se le puede llamar necrosis.
❑ Afectación de las terminaciones nerviosas.
SIGNOS
• Indolora.
• Blanquecina, amarilla o marrón oscuro.
• Piel seca, apergaminada y correosa (cuero).
• Vasos trombosados.
• Tratamiento quirúrgico obligado.
• Puede requerir amputación.
• Secuelas importantes.
• En niños y ancianos hacer nueva valoración a
las 48 horas.

▪ Hay daños de músculos, tendones y huesos.
▪ Suele presentarse en quemaduras por frío extremo y congelación.
▪ Puede ocurrir necrosis y caída de las extremidades (brazos o piernas).
SIGNOS
✓ Necrosis masiva.

QUEMADURAS
Estructura
Dañada
Espesor Grado Aspecto Evolución
Epidermis Superficial 1°
Eritema,
superficie seca
Cura menos de 1
semana.
Hasta Dermis
papilar
Intermedio
superficial
2° superficial
Flictena, dolor,
buen llenado
capilar.
Cura en menos de 2
semanas.
Hasta Dermis
reticular
Intermedio
profundo
2° profundo
Rojo-blanco,
hipoestesia.
Cura en 3-4 semanas o
se profundiza.
Toda la piel Total 3°
Variable
anestésica,
inelástica.
No epiteilizará.
Otras
estructuras más
profundas
Total 4°
Variable. No epiteilizará.

SEGÚN LA EXTENSIÓN: VALORACION DE LA SUPERFICIE QUEMADA
Calculamos la superficie corporal quemada
(SCQ), utilizando:
➢ La regla de los 9 de wallace: se usa para
valorar grandes superficies de forma rápida
en adultos. No se contabilizan las
quemaduras de primer grado.
➢ En niños tener en cuenta que la proporción
de la superficie craneal respecto de los
miembros inferiores es mayor.

Los pacientes con quemaduras pueden ser evaluados según gravedad
como se indica en la tabla:
Quemadura Leve
▪ 15% de SCQ o menos de primer o segundo grado en adultos.
▪ 10% SCQ o menos de primer o segundo grado en niños.
▪ 2% SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no
afecten a ojos, orejas, cara o genitales).
Quemadura Moderada
▪ 15-25% SCQ de segundo grado en adultos.
▪ 10-20% SCQ de segundo grado en niños.
▪ 2-10% SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecte
ojos, orejas, cara o genitales).
Quemadura Grave
▪ > 25% de SCQ de segundo grado en adultos.
▪ > 20% de SCQ de segundo grado en niños.
▪ >10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos.
▪ Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos,
oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones, periné y
genitales.
▪ Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.
▪ Quemaduras eléctricas.
▪ Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo,
EPOC, cáncer, etc.
▪ Pacientes psiquiátricos.

LOCALIZACIÓN:
Se consideran graves y de gran importancia las de:
➢ La cara y cuello, manos, genitales y pliegues flexo extensores.
➢ Gran repercusión funcional y estética.

Producido por el resultado de la generación de calor
que incluso puede alcanzar los 5000°C.
Las quemaduras son profundas y suelen ser graves
debido a que la cantidad de tejido afectado es
mucho mayor de lo que la herida de la piel indica,
esta lesión puede ir acompañada de parada
cardiaca.
La electricidad entra por un punto del organismo y
sale por otro, destruyendo a lo largo de su recorrido
músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc., liberándose
una sustancia llamada mioglobina al torrente
circulatorio que puede producir daño renal.

Gravedad
• Amperaje y voltaje de la fuente eléctrica.
• Resistencia de los tejidos.
• Duración de la exposición.

Se produce cuando la piel entra en contacto con
productos ácidos, álcalis fuertes u otras sustancias
corrosivas.
La principal característica es que la lesión continúa
progresando y profundizando en los tejidos
subyacentes mientras no se elimine las sustancias
agresoras.
▪ Suelen ser poco extensas pero profundas,
destacando las lesiones por salpicadura.
▪ Son frecuentes en los laboratorios donde se
trabaja con productos químicos.
▪ Reanimación (ABC).
▪ Lavado abundante con agua o suero fisiológico.

FACTORES DE RIESGO
▪ Incrementan la incidencia de morbi-mortalidad:
▪ De alto riesgo: las personas que sufren diabetes, HTA, obesidad mórbida o
desnutrición, EPOC, enfermedad cardiovascular, alteraciones de la sangre,
enfermedad renal, enfermedades inmunosupresoras o cáncer.
▪ Lesiones concomitantes.
▪ Tiempo de evolución: la semiología cambia en la medida que el paciente se
inflama o desinflama (eritema inicial, flictenas tardías).
▪ Mecanismos de acción: varía según el agente y las circunstancias.
▪ Tiempo de acción: pude variar entre milésimas de segundos (arcovoltaico, rayo) a
minutos u horas (quemadura con compromiso de conciencia).
▪ Compromiso de conciencia: puede ocurrir en pacientes con epilepsia, consumo de
alcohol y/o drogas, deterioro senil.
▪ Escenario: espacio abierto o espacio cerrado, con presencia de materiales de
combustión.

¿CUANDO TRASLADAMOS A UNIDAD DE GRANDES
QUEMADOS?
• Quemaduras químicas y eléctricas.
• Superficie corporal quemada > 10-15%.
• Quemaduras dérmico profundas y subdérmicas.
• Quemaduras con sospecha de inhalación de humo.
• Quemaduras con localización en:
✓ Cara, manos, pies, periné.
✓ Circunferencia completa de extremidades o tórax.
• Paciente quemado que padece enfermedad:
✓ Cardiaca, respiratoria, hepática, diabetes.
✓ Inmunodepresión.
✓ Embarazadas.
• Quemaduras con fracturas, heridas en la cabeza y heridas penetrantes.

VALORACIÓN/MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
Todo paciente quemado agudo debe ser evaluado en primera instancia por
el equipo de emergencia, teniendo en cuenta que debe tratarse como un
paciente crítico, por lo tanto es necesaria la valoración ABC. Previo al
tratamiento local de las quemaduras.
Manejo de todo paciente politraumatizado en 2
etapas consecutivas:
1. Evaluación Primaria o Inicial.
2. La evaluación Secundaria.

EVALUACIÓN PRIMARIA O INICIAL
▪ Paciente con sospecha de intoxicación y/o lesión inhalatoria debe recibir
inmediatamente oxigeno humidificado con máscara al 100%.
▪ Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el tórax, requiere
escarotomía inmediata para mejorar la expansión torácica.
VENTILACIÓN:

▪ Monitorizar al paciente la frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, SatO2,
PA, temperatura, diuresis, pH, gases,
hematocrito, electrolitos, osmolaridad,
proteínas, glucemia, creatinina, balance
de líquidos, peso y RX de tórax.
▪ Evaluar el color de la piel, sensibilidad,
pulsos periféricos y llenado capilar, tanto
en miembros superiores como inferiores.
En caso de quemaduras circunferenciales
profundas se requieren escarotomías a la
brevedad.
▪ Realizar un electrocardiograma (ECG).
▪ Se canalizarán dos accesos venosos de
forma inmediata y se comenzará con la
reposición con cristaloides a 20ml/kg
CIRCULACIÓN
▪ Valorar el nivel de conciencia: La hipoxia o la
hipovolemia pueden ocasionar irritabilidad.
▪ Identificar el mecanismo y condiciones en las
que se produjo la lesión:
o Hora cero: Hora aproximadamente en la
que se produce la lesión indispensable
para iniciar la reposición del volumen.
o Agente de la lesión y tiempo de contacto:
Indispensable para el tratamiento inicial,
orienta sobre la profundidad de la lesión.
o Recinto cerrado o abierto: Conocer si
existe riesgo de daño en las vías aéreas y
lesiones inhalatorias.
o Mecanismo del accidente: Para prevenir si
existe lesiones asociadas.
o Procedimientos realizados en el lugar del
accidente y servicio de urgencia.
o Volumen de liquido administrado.

Diuresis horaria: En pacientes con quemaduras > de 20% SCT:
▪ Colocar sonda Foley.
▪ Monitorizar diuresis horaria en:
Adultos y niños con más de 30 kg: de 30 a 50 ml x hora.
Niños con menos de 30 Kg: 1 ml x Kg x hora.
Manejo de la oliguria:
La oliguria normalmente responde al aumentar la administración de líquidos. En
pacientes con grandes extensiones quemadas que presentan oliguria a pesar del
aporte de líquidos, se debe administrar diuréticos para prevenir la falla renal.
Manejo de la mioglobinuria y de la hemoglobinuria:
Suele encontrarse en pacientes con lesiones por alto voltaje (más de 1000 voltios) y
en aquellos con lesiones severas de los tejidos blandos por trauma mecánico.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
▪ Determinar si existe lesión asociada (fracturas, luxaciones), debe ser
evaluado por el traumatólogo.
▪ Evaluación por cuidados intensivos si su estado hemodinámico no se logra
compensar adecuadamente, si existe síndrome de distress respiratorio o si
el trauma térmico fue por fuego en un ambiente cerrado y existe sospecha
de injuria inhalatoria.

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
▪ Mantener la vía aérea.
▪ Colocar vía venosa.
▪ Planificar e iniciar la reposición de líquidos.
▪ Colocar sonda uretral.
▪ Manejo del dolor.
▪ En quemaduras eléctricas, realizar un ECG.
Medidas generales
Medidas locales

Mantenimiento de la vía aérea:
▪ Sospechar de inhalación si:
o Presencia de restos carbonáceos en orofaríngea y
fosas nasales o esputo carbonáceo.
o Ronquera, sibilancias, tiraje o estridor. Edema de
glotis.
o Taquipnea, disnea, cianosis, cianosis.
o Alteración de la gasometría.
o Pérdida de conciencia.
▪ Considerar la posibilidad de lesiones térmicas directas o por inhalación.
▪ Establecer y mantener la vía aérea temprana y considerar la intubación
temprana.
▪ Oxigenar y ventilar.
▪ Obtener los niveles de gases en sangre arterial y de monóxido de carbono.
PRIORIDADES: MANEJAR LA VÍA AÉREA Y LA RESPIRACIÓN

Hay que intubar al paciente para prevenir la asfixia por espasmo o edema de
glotis:
▪ Si se sospecha afectación laríngea importante.
▪ Deterioro de la conciencia en quemadura facial.
▪ Traumas asociados al compromiso de la vía aérea.
▪ Insuficiencia respiratoria.

CATETERIZACIÓN DE VÍA VENOSA:
▪ Quemaduras > 15% : Vía central permite:
o Infusión mayor cantidad de líquidos, control
de PVC.
▪ Elección depende de localización de
quemadura: subclavia o yugular; no femoral.

▪ Lactato de Ringer (de elección)
▪ Fórmula de BAXTER modificada:
o 3 ml LR x peso (Kg.) x SCQ.
o Aportar en 1ras 24 horas: Mitad 1ra a 8 hrs y mitad 16 hrs restantes.
o 2do día. Mitad de necesidades del día anterior. Añadir seroalbúminas.
o 3er día: a demanda.
▪ En quemados por electricidad y en lesiones por
inhalación de humos las necesidades de
líquidos aumenta, por lo que se utiliza la
Fórmula de PARKLAND:
o 4 ml LR x peso (Kg.) x % SCQ.

▪ Control de diuresis horaria:
o Mantener diuresis: 30 – 50 ml/h
o Quemaduras eléctricas: 75 – 100 ml/h., mioglobinuria.

▪ El dolor que experimenta un paciente quemado en las primeras horas es
inversamente proporcional a la severidad de la quemadura.
¡Duelen más las más superficiales!
▪ Además del dolor existe un componente de ansiedad importante.
▪ La cobertura correcta y rápida de las lesiones con apósitos y pomadas
adecuadas y la descomprensión mediante escarectomía o fasciotomías son
medidas más eficaces e importantes que la administración de medicamentos.
▪ Se suele utilizar cloruro mórfico (puede usarse otro mórfico):
o En urgencias: bolus IV. De 1 ml (10 ml de disolución habitual: 1 ml cloruro
mórfico + 9 ml SF).
o Luego 0.4 ml cada 4 – 6 horas.

Iniciar de forma muy precoz:
▪ Necesidades cuotidianas del adulto
o Energéticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
o Proteicas: 1,5 a 2 g/kg
▪ Los productos altamente calóricos, son ineludibles si la SCQ es > 20% (los alimentos naturales
son insuficientes).
▪ Aumentar el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
▪ Favorecer la alimentación por vía oral o por sonda gástrica (indispensable si SCQ > 20%).
▪ Reducir los gastos energéticos: apósitos oclusivos, ambiente tibio (28-33 °C), injerto precoz;
manejo del dolor, del insomnio y de la depresión.
Medidas no inmediata.
▪ Profilaxis antitetánica.
▪ Prevención de úlcera de estrés: omeprazol.
▪ Monitorización: PVC, TA. T°C, FC, FR.
▪ RX, analítica, ECG, GSA.

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE SEGUNDO
GRADO SUPERFICIAL
Pequeña extensión (< 5 – 7 % SCT):
▪ Tratarlas en un centro de asistencia primaria.
▪ Gran poder de reepitelizacion espontanea.
▪ La cicatriz resultante será de buena calidad
cosmética y funcional.
Apósitos que eviten la infección:
▪ Permite que en 7 – 10 días se produzca la
reepitelizacion deseada.

GRADO SUPERFICIAL
Pomada sulfadiazina de plata al 1%:
▪ La plata es un extraordinario antiséptico cutáneo, ya
que tiene un amplio espectro de acción antibacteriana y
es eficaz frente a grampositivos, gramnegativos y
hongos; no genera resistencias bacteriana y no suele
producir reacciones alérgicas en los pacientes.
Uso de gasas:
▪ Impregnadas de pomadas (apósito primario), cubiertas
por gasas estériles abundantes (apósitos secundarios).

GRADO SUPERFICIAL
Al retirar el apósito primario queda una delgada capa de pomada
adherida a la herida, no retirar, evitar que la herida sangre al lesionar
las pequeñas yemas de crecimiento epitelial.
Actualmente, apósitos prefabricados con plata son capaces de liberarla
progresivamente durante varias días e incluso semanas y ampliar su
poder antiséptico durante todo ese tiempo. Ej. Acuacel AgR, etc.
Podemos diferir la revisión de la quemadura 3 – 4 días; si el apósito
primario está seco, sin signos de infección, dejar sin tocar y volver a
rehacer el apósito secundario. En un periodo de 7 – 10 días se
producirá la eliminación espontánea del apósito al estar totalmente
epitelizadas la quemadura superficial.
Toda quemadura que en el periodo de 10 – 12 días no ha epitelizado
espontáneamente, revisar, posiblemente o era más profunda en el
momento inicial (error de diagnóstico) o ha profundizado durante las
curas (posible infección). El tratamiento puede ser quirúrgico
(desbridamiento y cobertura con autoinjertos).

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO
PROFUNDO Y DE TERCER GRADO
▪ La finalidad del tratamiento es la sustitución de la piel quemada por piel
sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y
funcionales.
▪ Escaso poder de reepitelizacion o calidad inadecuada de la cicatriz por
el escaso grosor de dermis.
▪ En los 2 tipos de quemaduras:
o Desbridamiento o la eliminación quirúrgica de la quemadura y
o Cobertura con autoinjertos cutáneos.

Cobertura definitiva: Autoinjertos cutáneos.
▪ Proceden del propio individuo.
▪ No hay rechazo inmunológico, son imprescindibles para el cierre o la curación del
paciente quemado, ya que solo la propia epidermis del paciente sirve para este
fin.
▪ Pueden usarse en forma de láminas (injertos laminares), también se usan en forma
de mallas (relación 1:1,5; 1:3; 1:6; 1:9) en función de la carencia de zonas
dadoras.

Cobertura definitiva: Cultivo de queratinocitos
antólogos.
Mal llamados “cultivos de piel” sólo se cultivan los
queratinocitos, sólo es epidermis cultivada.
Indicaciones: Demora en 3-4 semanas hasta que
forman una multicapa. Son muy frágiles, obligan a
una prolongada inmovilización del paciente. Tienen
un índice de prendimiento escaso no superior al 40-
60%. Son caros. Escaso utilización clínica.
Cobertura definitiva: cultivo in vivo de queratinocitos
(r-cell ®).
10 años de experiencia clínica. Técnica australiana:
dra. F. Woods. Aplicación en aerosol.
• Iniciativa: grandes quemados: acelerar el cierre
de mallas. Pequeños quemados: cirugía estética.

Errores habituales:
▪ Evitar tratar localmente las quemaduras sin haber actualizado los nuevos
conceptos fisiopatológicos y terapéuticos.
▪ Evitar errores de diagnóstico (profundidad y extensión).
▪ Evitar la asociación quemadura con úlcera. La quemadura no es una úlcera
crónica , es una herida aguda.
▪ Evitar la insistencia en el tratamiento de una quemadura que no epiteliza
espontáneamente en 10 – 15 días sin consultar con la unidad de quemados
de referencia.

PREVENCION DE INFECCIÓN
▪ Los apósitos antimicrobianos, como los apósitos
de plata, pueden utilizarse como una barrera
frente a los microorganismos en heridas con alto
riesgo de infección o reinfección como las
quemaduras.
▪ Los antibióticos no absorbibles empleados en
forma local, generan un alto porcentaje de
resistencia.
▪ La renovación regular de los vendajes:
o Previene la infección.
o Reduce las pérdidas térmicas y líquidas.
o Limita el gasto energético y alivia al paciente.
▪ Los apósitos deben ser oclusivos, antiálgicos, permitir la
movilización e impedir las retracciones.

CURACIÓN DE LAS HERIDAS: QUEMADURAS
▪ Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
▪ Las curas precisan el empleo de analgésicos en el quemado no anestesiado.
▪ La primera cura se hace en quirófano bajo anestesia general, los siguientes en quirófano
bajo anestesia general o en la habitación bajo analgesia.
PRINCIPIOS GENERALES

▪ Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las quemaduras
afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de quemadura facial, por
entero en caso de quemadura en el cráneo). Cortar las uñas.
▪ Limpiar la quemadura con povidona espuma (1 volumen de PVI 7,5% + volúmenes de
cloruro de sodio 0,9% o agua estéril). Frotar suavemente con las compresas, evitar
producir sangrado.
▪ Proceder a la ablación de las flictenas con jeringa con aguja, pinzas y tijeras.
▪ Aclarar con cloruro de sodio 0,9% o agua estéril.
▪ Secar taponando con una compresa estéril (dresing).
▪ Aplicar sulfadiazina argéntica directamente con la mano (usar guantes estériles) sobre
toda la superficie quemada, en capa uniforme de 3-5 mm (salvo párpados y labios) en
niños de 2 meses y mayores y adultos.
▪ Aplicar una capa de gasa furacinada o vaselinada (Jelonet® o tul graso) utilizando una
técnica de zigzag (no circular).
▪ Cubrir con compresas estériles, desplegadas en velo. Nunca rodear (“ceñir”) un miembro
con una sola compresa.
▪ Cubrir con vendas elásticas no ceñidas.
▪ Elevar los miembros para evitar edema; inmovilización en extensión.
TÉCNICA

▪ Cada 48 horas sistemáticamente.
▪ Cada día en presencia de sobreinfección o en determinadas localizaciones (p. ej. periné).
FRECUENCIA
VIGILANCIA
▪ La isquemia del miembro quemado es la principal complicación en las 48 primeras horas.
Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades, disestesias, hiperalgia,
desaparición del pulso capilar.
▪ Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolución e infección.

MANEJO DEL PACIENTE GRAN QUEMADO
El Gran Quemado (Quemadura mayor):
▪ Se define según la extensión, profundidad y localización de las
quemaduras y la edad del paciente.
▪ Se requiere una atención multidisciplinaria, rápida y coordinada
desde la hora “0” (momento de la quemadura) hasta su ingreso.

INICIAR REANIMACIÓN CON FLUIDOS
(RINGER L.) SEGÚN FORMULA.
ANALGESIA I.V.
Q.QUÍMICAS: IRRIGAR SOLO CON
AGUA ABUNDANTE 30 MIN
CUBRIR QUEMADURAS CON COMPRESAS
ESTERILES HÚMEDAS TEMPLADAS.
ASEGURAR VIA AÉREA
CALCULAR % SCQ.
VALORAR PROFUNDIDAD
EVALUAR ESCAROTOMIA SI
PRECISA DE URGENCIA
EVALUAR PULSOS
SONDA VESICAL
EVALUAR OTROS
TRAUMATISMOS CONCURRENTES

COMPLICACIONES DEL PACIENTE GRAN QUEMADO

▪ Desbridamiento quirúrgico inicial: En las
quemaduras de espesor completo y en las de
espesor parcial profundas, el proceso de
cicatrización se desarrolla en fases sucesivas:
o Eliminación del tejido necrosado (espontáneo o
quirúrgico).
o Regeneración del tejido conjuntivo-vascular.
o Reepitelizacion o colocación de un autoinjerto
cutáneo.

Escarectomías:
▪ Si las quemaduras abarcan toda la circunferencia de las
extremidades cuello o de la pared torácica, puede haber
compromiso vascular o de la función respiratoria.
▪ Se realizará en toda quemadura a tensión.
▪ Incisiones sin anestesia, seccionando escara hasta panículo
adiposo.

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO
NOVEDADES EN EL
TRATAMIENTO
• Cura Húmeda previa:
Lavado con antiséptico
(clorhexidina 0.5% o
prontosan).
• Es doloroso: Requiere
ingreso y anestesia regional
– sedación.
• El nexobrid NO desbrida
las zonas con pseudo escara
producida por la
sulfadiazina argéntica u
otras pomadas.
CONTRAINDICACIONES
• Quemaduras Químicas.
• Quemaduras Eléctricas.
• Condiciones que se
interpongan entre
Nexobrid y quemadura.
INDICACIONES
• Quemaduras espesor
intermedio, profundas y
subdérmicas.
• Manos, caras, pies, flexuras
y genitales.
• Profilaxis compartimental.
• Pacientes con
Comorbilidades.
• Edades extremas.
VENTAJAS
• Nexobrid PRESERVA la
dermis sana.
• REDUCE la superficie para
injertar.
• REDUCE las transfusiones
sanguíneas.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
Actividades:
• Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación,
tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
• Determinar el área de la quemadura, evaluar que órganos pueden estar afectados.
• Enfriar la herida con agua templada (20°c) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible.
• Realizar las curaciones de modo aséptico para evitar infección.
• Retirar el vendaje/apósitos exteriores cortándolo y humedeciéndolo con solución salina o agua.
• Lavar las heridas continuamente durante 30 minutos o más para garantizar la eliminación de todo el
producto cáustico.
• Recortar los flictenas.
• Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
• Colocar un apósito oclusivo sin comprimir.
• Aplicar un vendaje apropiado según el tipo y la ubicación de la herida.
• Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• Elevar la temperatura en el paciente con quemadura por frío.
• No soplar y evitar las corrientes de aire mientras se realizan las curas,
• Administrar toxoide tetánico.
• Dieta rica en proteína que acelere la cicatrización.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): CUIDADOS DE LAS HERIDAS: QUEMADURAS (3661)

▪ En caso de utilizar apósitos o vendajes para proteger las zonas afectada
durante las curas la retirada debe ser minuciosa, empleando la menor fuerza
mecánica posible.
▪ Los vendajes deben realizarse de forma firme pero no compresiva,
favoreciendo la movilidad, el confort y facilitando la expansión del edema,
adaptabilidad y facilidad de colocación y retirada.
▪ En los dedos se deben realizar de forma individual, con una gasa en la zona
interdigital que evite el contacto de las dos superficies quemadas, las
articulaciones interfalángicas deben colocarse en leve extensión.
▪ La palma debe estar bien acolchada y la muñeca en posición neutra o en
leve flexión dorsal.
▪ La elevación de las extremidades puede ayudar a disminuir el edema.
Para ayudar a la descontaminación y eliminación de tejido desvitalizado,
varios estudios aconsejan el uso de antisépticos, siendo la clorhexidina el
antiséptico recomendado ya que protege frente a gérmenes Gram + y
Gram -, tiene baja absorción sistémica y escaso poder sensibilizante.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
ACTIVIDADES:
• Dieta rica en proteína que acelere la cicatrización.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): CUIDADOS DE LAS HERIDAS: QUEMADURAS (3661)
La terapia nutricional:
▪ El estado nutricional es fundamental en la terapia del gran
quemado.
▪ Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos
metabólicos en un paciente desnutrido o con alto riesgo de
desnutrición.
▪ Existe una situación de hipercatabolismo, debemos prevenir la
desnutrición con un adecuado aporte de calorías, proteínas y
micronutrientes, que evitará la pérdida de peso y masa corporal y
ayudará en la cicatrización de las quemaduras.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES
Actividades:
• Valorar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
• Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
• Vigilar el nivel de conciencia.
• Auscultación pulmonar.
• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes
sedados.
• Realizar monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes
con quemaduras faciales o torácicas.
• Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), en caso de
quemaduras por flama e inhalación.
• Colocar al paciente en posición fowler.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA (3350)

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES
Actividades:
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Auscultar ruidos respiratorios.
• Hiperoxigenar con 02 al 100% de FIO2.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Observar el estado de oxigenación.
• Vigilar el nivel de conciencia.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre
arterial), si procede.
• Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
• Observar la ansiedad del paciente relacionado con la necesidad de la
oxigenoterapia.
• Valorar signos de inhalación (quemaduras faciales, esputos negruzcos).
• Realizar gasometría arterial.
• Fomentar la realización de respiraciones incentivadas.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): OXIGENOTERAPIA (3230)

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ
Actividades:
• Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).
• Controlar continuamente la temperatura corporal.
• Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Monitorizar los ruidos pulmonares.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Monitorizar si hay cianosis distal y periférica.
• Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES (6680)

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Actividades:
• Observar las manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
• Mantener una vía periférica bien localizada y de buen calibre.
• Administrar líquidos cristaloides (solución lactato de ringer) por vía parenteral.
• Adecuar los aportes de volumen para evitar las complicaciones de la sobrecarga de líquidos.
• Obtener muestra para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados
(hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio).
• Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento en la gravedad
específica, aumento de la BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad
urinaria).
• Controlar a horario la diuresis, menos de 400 ml en 24h indica insuficiencia renal y necrosis tubular aguda.
• Observar y registrar cambios sensorios, posible confusión y respuestas lentas.
• Observar signos y síntomas de retención de líquidos.
• Colocar sonda foley.
• Realizar un balance de líquidos cada 24 horas para valorar el grado de hidratación de la paciente.
• Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o
empeoran.
• Fomentar el reposo en cama y limitar la actividad.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): MANEJO DE LÍQUIDOS/ELECTROLITOS (2080)

HIPOTERMIA
Actividades:
• Monitorizar la temperatura.
• Colocar en un ambiente con temperatura ambiental no menor a 25 °C).
• Evitar exposición de superficies quemadas.
• Usar sueros y hemoderivados tibios (usualmente a 38°C).
• Quitar la ropa fría o mojada y cubrir con una sábana térmica aluminizada.
• Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: fatiga, debilidad, confusión,
apatía, deterioro de la coordinación, habla con mala articulación, escalofríos y cambio del
color de la piel.
• Cubrir con mantas tibias.
• Minimizar la estimulación del paciente (es decir manipular con cuidado y evitar el movimiento
excesivo) para evitar precipitar una desfibrilación ventricular.
• Administrar líquidos IV calentados (37 a 40 °C).
• Administrar medicamentos con precaución (P. Ej., Ser conscientes de la impredecibilidad del
metabolismo, monitorizar la mayor acción y toxicidad y considerar interrumpir los
medicamentos intravenosos hasta que la temperatura corporal central sea superior a 30°C).
• Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. Ej., Taquipnea, disartria,
escalofrío, hipertensión arterial y diuresis), la hipotermia moderada (p. Ej., Arritmias
auriculares, hipotensión, apatía, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia grave (p. Ej.,
Oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acidobásicas).
• Suprimir el dolor (aumenta el gasto metabólico y energético).
• No frotar y hacer presión en las áreas quemadas.
• No aplicar calor por radiación directa.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA (3786)

DOLOR
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): MANEJO DEL DOLOR AGUDO (1410)
• Asegurar la administración de analgésicos
antes de que el dolor se agrave o antes de
las actividades que puedan inducir este dolor
(por ejemplo: curaciones o movilización del
paciente).
• Deben manejarse de forma escalafonada
valorando el nivel del dolor.
• El dolor en el paciente quemado es complejo y requiere un tratamiento
individualizado y de forma multidisplinar.
• Valorar las alteraciones fisiopatológicas, psicológicas y bioquímicas para
realizar un manejo integral y alcanzar un éxito en el manejo analgésico.
• Es necesario una valoración completa del dolor que incluya la localización,
aparición, duración, frecuencia e intensidad, además incluir los factores que
alivian y agudizan el dolor.
• Además, monitorizar el dolor usando una herramienta de medición válida y
fiable

ANSIEDAD
ACTIVIDADES:
• Valorar el nivel de ansiedad.
• Proporcionar seguridad en las acciones.
• Fomentar la escucha activa.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante.
• Mostrar sensibilidad a las emociones del paciente.
• Mostrar interés en el paciente.
• Explicar el procedimiento, las posibles sensaciones que ha de experimentar durante el
procedimiento.
• Animar a la familia permanecer con el paciente (en caso de niños menores de 5 años).
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Escuchar los sentimientos y creencias.
• Bridar medidas de distracción.
• Darle baños de agua fría.
• Informar al paciente y familia sobre aspectos del tratamiento de las quemaduras.
• Explicar la importancia de la hospitalización.
• Mostrar empatía y comprensión al paciente y familia.
• Enseñar técnicas de relajación, como la respiración profunda, la meditación para ayudar a
reducir los niveles de ansiedad.
• Brindar apoyo emocional y terapia de conversación para ayudar al paciente a manejar su
ansiedad y desarrollar habilidades para afrontar el estrés.
• Brindar comodidad y confort.
• Administrar ansiolíticas si es necesario.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD (5820)

RIESGO DE INFECCIÓN
ACTIVIDADES:
• Administrar profilaxis antitetánica.
• Lavar las zonas quemadas con ducha de arrastre.
• Realizar punciones venosas en áreas no quemadas.
• Vigilar la aparición de signos de infección.
• Vigiar temperatura, realizar hemocultivos y análisis.
• Recorte de flictenas y retirada de esfacelos.
• Higiene de manos, uso de guantes, mascarilla,
• Administrar antibióticos tras las primeras 24 horas.
• Limpiar, desbridar y retirada precoz de las escaras y material necrótico.
• Rasurado y lavado de las áreas cercanas a las quemaduras con soluciones antisépticas no
colorantes.
• Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones y los signos y síntomas de infección
sistémica y localizada:
➢ Variación en el color y la superficie quemada (eritema, exudado amarillento, color verdoso en
vendajes y secreciones).
➢ Profundización de la quemadura de espesor parcial o total.
➢ Alteración en el tejido de granulación y aparición de nueva escara.
➢ Separación rápida de la escara.
➢ Lesiones vesiculares en zonas epitelizadas.
➢ Retraso en la curación.
➢ Estigma gangrenoso: coloración púrpura del tejido no quemado.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): CONTROL DE INFECCIONES (6540)

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
ACTIVIDADES:
• Animar al paciente a hacer preguntas sobre su salud.
• Proporcionar intimidad y ambiente seguro.
• Favorecer movimiento de las áreas de lesión para evitar secuelas funcionales.
• Promover contacto con otros pacientes quemados.
• Potenciar su autoestima.
• Evitar autolesiones y suicidio.
• Fomentar las actividades sociales.
• Animarle a que se mire las áreas quemadas y participe en las curas.
• Enseñarle modos de ocultar las cicatrices.
• Proporcionar apoyo emocional.
• Identificar grupos de ayuda para el paciente.
• Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA (5400)

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
Actividades:
• Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad
articular.
• Se debe determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
• Colaborar con el fisioterapeuta en la elaboración de un plan de ejercicios valorando antes si
es necesario utilizar medidas de control del dolor.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD
ARTICULAR (0224)

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