El documento presenta una introducción al acercamiento diagnóstico del paciente con anemia. Explica la definición de anemia y los criterios de la OMS. Describe la función de los glóbulos rojos, la eritropoyesis, los mecanismos de adaptación y las manifestaciones clínicas de la anemia. Además, introduce las clasificaciones morfológica y fisiopatológica de las anemias y los enfoques para la evaluación y diagnóstico diferencial del paciente con anemia.

1. Acercamiento diagnóstico en el
paciente con anemia
Ángela Meza R.
Becada Medicina Interna
USACH
Octubre 2014

2. DEFINICIÓN
•Hablamos de anemia cuando existe una disminución
de la masa eritrocitaria y de la concentración de
hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por
debajo de límites considerados normales.
•El nivel de Hb varía en relación a edad, sexo y otras
circunstancias.
•Hablamos de anemia (criterios OMS) en caso de:
a. Hb < 13 g/dl en hombre adulto
b. Hb < 12 g/dl en mujer adulta
c. Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada

3. Eritropoyesis

4. CICLO DE VIDA DEL GLÓBULO ROJO:

5. Función de los glóbulos Rojos
•Transportar O2 unido a la Hb desde los pulmones hacia los
tejidos, y el CO2 en la dirección opuesta, desde los tejidos
hacia los pulmones.
•El oxígeno se libera entonces de la Hb de acuerdo con las
características de la curva de disociación de
oxihemoglobina (cada gramo de Hb lleva 1,3 ml de
oxígeno). Por lo tanto, aproximadamente 20 ml/dl (20%)
puede ser transportado por 15 g/dl de Hb en la saturación
completa. Aproximadamente 5% (25% del total) se elimina
normalmente por los tejidos.

6. Anemias.
Concepto e ideas generales

9. Oxigenación tisular:
•Depende principalmente de tres factores:
1. Flujo sanguíneo.
2. Capacidad transportadora de O2 de la sangre (que
depende de la concentración de la Hb).
3. La afinidad de la Hb por el O2.

10. Mecanismos de adaptación
• Aumento del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) eritrocitario.
• Aumento de la producción de GR.
• Redistribución sanguínea.
• Estimulación cardíaca.

11. Anemias:
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas se deben a la hipoxia celular y
al desarrollo de mecanismos de compensación.
La mayor parte de los signos y síntomas de la anemia
representan desajustes cardiovasculares y ventilatorios,
que compensan la disminución de la masa eritrocitaria.
Los signos y síntomas inducidos por la anemia dependen
del grado de anemia y la velocidad a la que ha
evolucionado, así como las demandas de oxígeno
del paciente.

13. Clasificación
Las anemias se originan generalmente por uno de los siguientes
mecanismos básicos:
• Eritropoyesis deficiente
• Hemólisis excesiva
• Hemorragia (aguda o crónica)

14. Clasificación
Desde el punto de vista clínico, se utilizan dos
clasificaciones:
• Morfológica: Se basa en los cambios que presentan
los GR en el tamaño (VCM) y en el contenido de Hb
(CHCM, HCM).
• Fisiopatológica: Se basa en la respuesta de la
médula ósea para compensar la anemia, así se les
clasifica en dos grupos: Anemias arregenerativas y
anemias regenerativas.

17. Anemia microcítica:
• Se considera microcítica cuando el VCM es inferior a 80 fl.
Suele ir acompañada de disminución del contenido de
hemoglobina dentro de los GR (HCM).
- Reducción de la disponibilidad de hierro: La deficiencia
severa de hierro, la anemia de la inflamación, la deficiencia
de cobre.
- Trastornos adquiridos de la síntesis del grupo hemo: El
envenenamiento por plomo, anemias sideroblástica
adquirida.
- Reducción de la producción de globina: Trastornos
talasémicos, otras hemoglobinopatías
- Trastornos congénitos: Anemia sideroblástica, porfiria,
defectos en la absorción, transporte, utilización y reciclaje
del hierro.

18. Anemia por deficiencia de hierro: Baja concentración de
ferritina sérica, mayor capacidad de fijación de hierro total
(transferrina), y la concentración de hierro sérico bajo.
Alfa o beta talasemia menor: El frotis de sangre periférica
muestra diversos grados de hipocromía, microcitosis, las
células diana, formas de lágrima, y punteado basófilo.
Anemia de la inflamación: Esta condición incluye un bajo
hierro sérico, capacidad de fijación de hierro total baja
(transferrina), y una normal a una mayor concentración de
ferritina sérica.

21. Anemia normocítica: VCM entre 80 y 100 fL.
- Enfermedades sistémicas
- Enfermedad renal crónica
- Asociada a cáncer
- Anemia adquirida en pacientes hospitalizados

23. Hipoproliferativas (arregenerativas)
La incapacidad para producir un número suficiente de eritrocitos en
respuesta al estímulo apropiado.

25. Proliferativas (regenerativas)
• Las anemias hemolíticas son una consecuencia de la
destrucción prematura de los eritrocitos y se deben a una
amplia gama de trastornos que puede ser congénita o
adquirida.
• Anemia por hemorragia aguda.

27. Evaluación del paciente
Anemia no es un diagnóstico final, debe estudiarse siempre
hasta encontrar la causa subyacente.
El estudio diagnóstico debe dirigirse hacia la respuesta a las
siguientes preguntas:
- ¿Está sangrando el paciente (ahora o en el pasado)?
- ¿Hay pruebas de una mayor destrucción de glóbulos rojos
(hemólisis)?
- ¿Se ha suprimido la médula ósea?
- ¿Hay deficiencia de hierro en el paciente? Si es así, ¿por
qué?
- ¿Está el paciente deficiente en ácido fólico o vitamina B12?
Si es así, ¿por qué?

28. Exploración física:
- Encontrar signos de afectación multisistémica para evaluar
la severidad de la condición del paciente.
- Palidez
- Ictericia
- Otros: Adenopatías, hepatoesplenomegalia y dolor óseo,
especialmente sobre el esternón (Puede significar expansión
del espacio de la médula debido a enfermedad infiltrativa
como en LMC o lesiones líticas como en el MM o cáncer
metastásico).
- Anormalidades hematológicas : Petequias, equimosis, y
otros signos de sangrado debido a las anormalidades de
coagulación.
- Signos y síntomas de infecciones recurrentes secundarias a
neutropenia o estados de inmunodeficiencia.

29. Laboratorio:
- Hemograma completo. Índices de GR: VCM, HCM y CHCM.
- Hemoglobina y el hematocrito: Medir la velocidad de caída
(modificación) de HB o HTO a menudo proporciona
información de diagnóstico útil.
- Frotis de sangre periférica.

32. • Reticulocitos:
1. Alto recuento de reticulocitos (Un recuento de
reticulocitos absoluto mayor que 100.000) refleja un
aumento de la respuesta eritropoyética a la hemólisis o la
pérdida de sangre (regenerativa).
• 2. Bajo recuento de reticulocitos : Deficiencia en la
producción de GR (Hiporegenerativa).
En ausencia de anemia, el recuento absoluto normal de
reticulocitos está entre 25.000 y 75.000. En presencia de
anemia, un recuento de reticulocitos absoluto de menos de
75.000 es indicativo de un proceso hipoproliferativo,
mientras que Los recuentos de reticulocitos entre 75.000 y
100.000 requieren interpretación en el contexto de otros
datos clínicos disponibles, incluyendo la gravedad de la
anemia presente.

33. - Glóbulos blancos:
1. Leucopenia con anemia debe hacer considerar supresión
de MO, reemplazo, hiperesplenismo o deficiencias de
cobalamina o de folato.
2. Leucocitosis puede reflejar la presencia de infección,
inflamación, o una malignidad hematológica.
Se debe obtener el recuento diferencial :
a. Neutrófilos:
1. Aumento del RAN en la infección .
2. Aumento del RAM en la mielodisplasia .
3. Aumento del RAE en infecciones parasitarias.
4. Disminución del RAN después de quimioterapia.
5. Disminución del RAL en infección por VIH o en tratamiento
con corticoides.
5. Neutrófilos hipersegmentados (NH): Presencia de > 5%de
neutrófilos con cinco o más lóbulos y / o uno o más
neutrófilos con seis o más lóbulos .

34. • Circulación de glóbulos rojos nucleados: Pueden estar
presentes en enfermedad hematológica (células falciformes,
talasemia mayor y anemias hemolíticas), post esplenectomía,
como parte del patrón leucoeritroblástico en fibrosis de MO o
sustitución con células tumorales. Pueden reflejar la
presencia de enfermedad grave como sepsis o ICC severa.
• Recuento de plaquetas: Trastornos inflamatorios, infecciosos
o neoplásicas. Cambios en la morfología de las plaquetas
sugiere Sd. mieloproliferativo o enfermedad mielodisplásica.
• Pancitopenia: Agrava el diagnóstico. Incluye trastornos
como anemia aplásica, deficiencia de folato o cobalamina,
malignidad hematológica, ablación de la médula por QMT,
radiación o la sustitución con fibrosis o tumor. Menos común
son la anorexia nerviosa y panhipopituitarismo. Pacitopenia
leve se puede observar en esplenomegalia e hiperesplenismo
(hemólisis extravascular no inmune).

35. Perfil férrico:
• Hierro plasmático o sideremia
• Ferritina: es la prueba que
refleja con mayor exactitud los
depósitos de hierro. Es el primer
parámetro que se altera en la
ferropenia. Puede estar elevada
en procesos inflamatorios.
• Transferrina: transporta Fe en el
plasma. Está aumentada su
síntesis en la anemia
ferropenica.
• Índice de saturación de
transferrina: indica la capacidad
de fijación del hierro a la
transferrina.
Otros:
• Bilirrubina conjugada o
indirecta
• LDH
• Haptoglobina
• Prueba de Coombs
• B12
• Ác. Fólico
• Perfil tiroideo
• VSG
• Proteinograma

36. • Evaluación para la hemólisis:
Debe considerarse si el paciente ha experimentado una rápida
caída de la concentración de Hb, reticulocitosis, y / o forma
anormal de GR (especialmente esferocitos o GR fragmentados)
en el frotis de sangre periférica, en ausencia de la pérdida de
sangre.
Los hallazgos auxiliares habituales de hemólisis son un
aumento de la LDH y de bilirrubina indirecta.

38. • Examen de médula ósea:
• Permite ver la morfología celular y la arquitectura ósea, (Aspirado y
biopsia respectivamente). La incertidumbre de diagnóstico en el
contexto de la anemia hipoproliferativa es una indicación para la
biopsia de médula ósea.
• Alternativamente, granulomas pueden estar presentes, lo que sugiere
la posible presencia de la enfermedad micobacteriana. En los niños,
difundido neuroblastoma y rabdomiosarcoma de vez en cuando puede
aparecer como una anemia mieloptísica.
Indicaciones: Pancitopenia o células anormales en el frotis.

39. Diagnóstico diferencial
Parámetro Ferropenia
Trastorno
crónico
Anemias
Megaloblásticas
VCM Disminuido Normal ó Aumentado
Sideremia Disminuida Disminuida Normal
Ferritina Baja Elevada Normal
Transferrina Alta Baja Normal
Eritrocitos Disminuido Disminuido Disminuido

41. Criterios de derivación

42. Anemias. Criterios de derivación
B) DERIVACIÓN NO URGENTE:
HEMATOLOGÍA:
• Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras
anemias de origen central.
• Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico.
• Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónica-
inflamatoria.
• Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica.
DIGESTIVO:
• Anemia ferropénica en varón y/o mujer postmenopaúsica.
• Anemia en mujer en periodo reproductivo que no evidencia aumento de sangrado
ginecológico.
• Anemia perniciosa.
• Hepatopatia.
• Síndromes de malabsorción.

43. Bibliografía
• HEMATOLOGÍA, fisiopatología y diagnóstico,
Universidad de Talca, pág 105-110.
• UpToDate, Approach to the adult paciente
with anemia, Sep 2014.
• Approach to anemia in the adult and child,
Chapter 34. Postgraduate haematology.
• Guía clínica anemia ferripriva, Hospital San
José.

57. Anemias. Clasificación

58. Anemias. Algoritmo diagnóstico