Este documento describe los principales marcadores cardiacos utilizados para diagnosticar infarto agudo de miocardio, incluyendo mioglobina, troponinas cardiacas, creatín-quinasa total y isoenzima MB, lactato deshidrogenasa e isoenzimas, y aspartato aminotransferas. Explica la cinética de elevación y normalización de cada marcador, así como otras situaciones que pueden causar aumentos. Resalta la importancia de realizar mediciones seriadas de los marcadores para confirmar con certeza un diagnóstico de daño mi

1. Marcadores Cardiacos Zaragoza, Julio 2008 Dr. Ernest Spitzer Cano

2. Marcadores Cardiacos Mioglobina ( Mb = Myb) Troponinas Cardiacas ( TnI , TnT) Creatin-Kinasa (CK = CPK = PK) Creatin-Kinasa Miocárdica (CK-MB) Lactato deshidrogenasa ( LDH ) Isoenzima LDH1: miocardio Isoenzima LDH2: suero

3. Cinética de los Marcadores Cardiacos

5. Diagnóstico de IAM (0 – 6h)

6. Diagnóstico de IAM (12 – 96h)

7. Mioglobina VN: 85 – 90 ng/mL Intervalo de ensayo es de 0 a 900 ng/mL . Se eleva en daño de miocardio y de músculo esquelético (rabdomiolisis, ejercicio intenso, etc.) Cinética en el IAM Elevación precoz: 2 - 3 h Valor máximo: 6 – 8 – 12 h Se normaliza: 24 - 36 h

8. Mioglobina

9. Mioglobina Mediciones seriadas: Al ingreso Repetir luego de 1-2h (Sens. 91%) VPN 100% con dos dosificaciones entre 2 - 3 - 6h Sensibilidad del 100% a las 3h post: VPN 100% en caso de no existir IAM Con la reperfusión = cifras se elevan más Sensible para monitorizar reinfartos

10. Mioglobina Otras situaciones que producen su aumento: Cirugía Insuficiencia renal Lesiones del músculo esquelético Choques eléctricos Distrofias musculares Rabdomiolisis Anoxia Ejercicio físico, especialmente en no entrenados

11. Troponinas cardiacas

12. Troponina I Existen tres isoformas: Músculo cardiaco Músculo estriado lento Músculo estriado rápido La isoforma cardiaca se expresa en: Aurículas Ventrículos

13. Troponina I cardiaca C inética en el IAM: Empieza a elevarse: 3 - 4h (lesión mayor y menor) Valor máximo: 12 - 20h Se normaliza: 7 – 9d Es absolutamente cardio-específica

14. Troponina I cardiaca

15. Troponina I cardiaca

16. Troponina I VN desde 0.03 - 0.08 ng/mL > 0.10 ng/mL = daño miocárdico menor y temporal Digestión proteolítica por enzimas lisosómicas, sin ruptura de la membrana. > 1.00 ng/mL = daño miocárdico mayor Necrosis: ruptura de la membrana celular del cardiocito.

17. Troponinas cardiacas Su elevación en el daño miocárdico menor (angina inestable) es un indicador de mal pronóstico y de posible evolución hacia un daño miocárdico mayor (IAM).

18. Troponina T cardiaca C inética en el IAM: Empieza a elevarse: 4 - 6h Valor máximo: 12 - 20h Se normaliza: 10 – 14d Resultado cualitativo: (+) / (-) Se eleva en pacientes dializados (por regeneración muscular) y en ACVs.

19. Troponina T cardiaca

20. Denominaciones: Creatín-fosfo-quinasa (CPK), creatín-quinasa (CK). Tipos de CK CK-1 (CK-BB): cerebro, próstata , estómago, intestino, hígado, vejiga, útero, placenta y tiroides. CK-2 (CK-MB): Musculo cardíaco: 25-46% de act. CPK total Músculo esquelético: <5% CK-3 (CK-MM): músculo esquelético y cardiaco CPK Total

21. CPK Total Se eleva en: IAM, Miocarditis severa Necrosis o atrofia aguda del músculo estriado Cirugía (pos-operatorio) Parkinson, ACVs Hipotiroidismo cardiogénico Ultimas semanas del embarazo Hipertermia maligna Alcoholismo agudo Inyecciones IM, espasmos musculares

22. CPK Total C inética en el IAM: Empieza a elevarse: 3 - 6h Valor máximo: 18 - 20 - 30h Se normaliza: 72 - 96h (3 - 4d) VN hombres: hasta 190 U/L VN mujeres: hasta 166 U/L

23. CPK Total

24. CPK Total

25. CK - MB C inética en el IAM: Empieza a elevarse: 3 - 6h Valor máximo: 12 - 24h Se normaliza: 48 - 72h (3 - 4d) Se eleva también en: Lesión o enfermedad muscular, cirugía cardíaca, miocarditis, cardioversión eléctrica, cateterización coronaria, anginas de pecho.

26. CK-MB

27. CK – MB: Parámetros Índice de Corte = [CK Total/CK-MB masa x 100] > 3.5-4% : Sugiere un aumento de CK-MB de origen miocárdico, en relación a la CK-MB esquelética. Patrones en el tiempo: CK-MB esquelética: en meseta CK-MB cardiaca: en pico (cenit a las 20h)

28. CK – MB: Parámetros

29. CK – MB: Parámetros La CK-MB-2 (cardiaca), al llegar a la circulación es atacada por la carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo carboxílico para dar lugar a una isoforma (CK-MB-1) de movilidad electroforética distinta. Relación CK-MB-2/CK-MB-1 > 1.5, indicaría un infarto agudo de miocardio con una gran sensibilidad, sobre todo sí ha transcurrido 4 a 6 horas desde la obstrucción coronaria.

30. LDH Enzima exclusivamente citoplasmática: Cataliza la oxidación reversible de l-lactato a piruvato VN en adultos a 37 ºC: De 230 a 460 U/L C inética en el IAM: Empieza a elevarse: 12 - 16h Valor máximo: 30 - 40h Se normaliza: 10 – 12d

31. LDH Ubicua, principalmente en: hígado, miocardio, músculo esquelético y hematíes Compuesta por 4 cadenas polipeptídicas de 2 tipos: H y M La subunidad M: principalmente en músculo esquelético e hígado La subunidad H: principalmente en corazón

32. LDH Los tetrámeros/ isoenzimas son: H4/LD1, MH3/LD2, M2H2/LD3, M3H/LD4 y M4/LD5 Tejidos de metabolismo aerobio: LD1 Tejidos de metabolismo anaerobio: LD5 LDH-X: presente en testículos y esperma % Actividad de LDH total LD1: 18-33% act. LDH total (predomina en corazón ) LD2: 28-40% act. LDH total LD3: 18-30% act. LDH total LD4: 6-16% act. LDH total LD5: 2-3% act. LDH total (predomina en hígado)

33. LDH Suero normal: LD2 > LD1 Cociente LD1/LD2 < 1 Necrosis Miocárdica: Aumenta LD1 Cociente LD1/LD2 > 1 (LD invertida) Diagnóstico tardío de IAM: TnI: 7 - 9d LDH: 10 - 12d TnT: 10 - 14d

34. LDH

35. LDH

36. AST - Aspartato Aminotransferasa Localización: mitocondrial y citoplasmática A cción: cataliza la transferencia reversible del grupo amino desde el aspartato al alfa-cetoglutarato. Contenido tisular de AST, de mayor a menor: Músculo cardíaco H ígado, Músculo esquelético Riñón, Cerebro, Páncreas Bazo, Pulmón, Eritrocitos

37. AST - Aspartato Aminotransferasa Se eleva en: Enfermedades hepáticas Necrosis miocárdica Necrosis del músculo esquelético Distrofia muscular progresiva y dermatomiositis Pancreatitis aguda Embolia pulmonar Necrosis renal y cerebral Hemólisis Ejercicio físico intenso Con opiáceos, salicilatos o eritromicina

38. AST - Aspartato Aminotransferasa C inética en el IAM: Empieza a elevarse: 6 - 8h Valor máximo: 18 - 24h Se normaliza: 4 – 5d No presenta ventajas sobre la CPK y la LDH: No es específica del miocardio No aparece en la circulación de forma muy precoz Se debe abandonar su uso

39. Notas finales Extensión del Infarto: Area bajo la curva de marcadores. La recanalización en las primeras horas del infarto, hace que el “pico” de los marcadores séricos cardíacos aparezca antes y sea más elevado (aprox. a las 8 a 12 horas de la reperfusión).

41. Los niveles de CPK total y de CK-MB no suelen aumentar en la Angina Inestable. Cerca de la tercera parte de los enfermos, que se cree padecen Angina Inestable a juzgar por la ausencia de la elevación de la CPK total y la CK-MB, presentan elevaciones de la TnT o TnI, muy sugerentes de “Microinfarto” o “Daño Miocárdico Menor”. Notas finales

42. El hallazgo de una elevación de la Troponina, incluso ante valores normales de CPK total y CK-MB, sugiere un pronóstico desfavorable, por lo que debe considerarse que estos enfermos han sufrido un Infarto de Miocardio y se le debe tratar como tal. Para confirmar el diagnóstico de certeza de Necrosis Miocárdica, los Marcadores Séricos Cardíacos deben medirse en el momento del ingreso del paciente en el Centro Hospitalario, a las 2 horas, a las 4 horas, a las 6 horas, a las 9 horas después y, de nuevo, a las 12 y 24 horas del ingreso sí el diagnóstico sigue siendo dudoso. Notas finales

44. Bibliografía e imágenes: Guia practica. Marcadores Bioquimicos Cardiacos - Dr. José Ignacio Soler Díaz Publicada en: www.portalesmedicos.com (10/01/2007) Notas finales

45. Marcadores Cardiacos Zaragoza, Julio 2008 Dr. Ernest Spitzer Cano