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UNIVERSIDAD DE CHILE
         FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
   DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO
       CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO II




Evaluación de Diente Pilar y
     Áreas Edéntulas
      Seminario nº13 Prótesis I
                             Dr. Matías San Martín H
                                         Integrantes:
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                                      Gerardo Cruces
                                     Natalia Derpich
                                 Juan Pablo Martínez
ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL
     PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

 Sistema de clasificación que divide los pacientes parcialmente
  edéntulos en 4 grupos y analiza 4 aspectos para asignarlos a dichos
  grupos

 Tipo I: Ideal o mínimamente comprometidos

 Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas
- Desdentamiento parcial confinado a una arcada
- No compromete el soporte fisiológico del diente pilar
- Incluye:
- Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 incisivos.
- Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4
   incisivos.
- Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1
   premolar y 1 molar.
ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL
       PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

 Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares
- Condiciones de pieza pilar son ideales o está mínimamente comprometido
- No necesitan tratamiento protésico.

 Criterio 3 → esquema oclusal
- El esquema oclusal es ideal o está mínimamente comprometido
- No necesita una terapia preprotética
- Relación máxilomandibular: clase I molar.

 Criterio 4 → reborde residual
- La morfología del reborde residual es clase I según el ACP:

- Altura de hueso residual >21 mm a nivel de la menor altura vertical de la mandíbula
  en una radiografía panorámica.
- La morfología del hueso residual debe evitar los movimientos horizontales y
  verticales de las bases de la dentadura.
- Las inserciones no interfieran con la estabilidad de la dentadura.
- Relación maxilo-mandibular clase I.
ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL
             PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

   Tipo II: Moderadamente comprometidos

   Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas.
- Desdentamiento parcial confinado a una arcada
- No compromete el soporte fisiológico del diente pilar
-   Incluye: - Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 insicivos.
              - Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos.
              - Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1 premolar y 1 molar o cualquier canino (max o mand).

    Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares
- La pieza pilar está moderadamente comprometida.
- Pilares en 1 o 2 sextantes presentan insuficiente remanente dentario para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales.
- Pilares en 1 o 2 sextantes requieren terapia localizada adicional (ej: procedimientos periodontales, endodónticos, ortodóncicos).

    Criterio 3 → esquema oclusal
- El esquema oclusal está moderadamente comprometido
- Requiere terapia localizada adicional
- Relación máxilomandibular: clase I molar y mandibular

    Criterio 4 → reborde residual
- La morfología del reborde residual es clase II según el ACP:
-    Altura del hueso alveolar residual 16 a 20 mm.
-    La morfología del hueso residual debe evitar movimientos verticales y horizontales de las bases de la dentadura.
-    Las inserciones musculares tienen influencia limitada en la estabilidad y retención de la dentadura.
-    Relación maxilo -mandibular clase I
-    Modificaciones menores, enfermedades sistémicas leves con manifestaciones bucales
ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL
           PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

   Tipo III: Sustancialmente comprometidos

   Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas
-   Incluye: - Cualquier área edéntula posterior ya sea maxilar o mandibular que sea mayor de 3 dientes o 2 molares.
        - - Cualquier área edéntula incluyendo la zona anterior o posterior de 3 dientes o más.


    Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares
- Pilares en 3 sextantes y tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones intracoronales o
     extracoronales.
- Pilares en 3 sextantes que requieren terapia localizada adicional más sustancial (ej: procedimiento
     periodontal, endodóntico, ortodóncico)

   Criterio 3 → esquema oclusal
- La oclusión completa se tiene que restablecer, pero sin cambios en la dimensión vertical.
- Se observa una relación Clase II molar.

   Criterio 4 → reborde residual
- Altura del hueso residual de 11 a 15 mm.
- Morfología hueso residual ofrece mínima resistencia a movimientos horizontales y verticales de bases de dentadura.
- Las inserciones musculares tienen influencia moderada en la estabilidad y retención de la dentadura.
- Relación Máxilo-mandibular clase I, II o III.
- Condiciones que requieren cirugía preprotésica.
- Manifestaciones bucales moderadas de enfermedades sistémicas o condiciones como la xerostomía.
- Síntomas de alteraciones temporomandibulares.
- Lengua grande (que ocupa el espacio intermaxilar).
- Reflejo nauseoso hiperactivo.
ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL
         PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

   Tipo IV: Severamente Comprometidos

   Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas
- Incluye: Cualquier área edéntula o combinación de ellas que requieran de un alto grado de colaboración por
    parte del paciente.

    Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares
- Pilares en 4 o más sextantes tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones
     intracoronales o extracoronales.
- Pilares en 4 o más sextantes requieren terapia adicional extensa (ej: procedimientos
     periodontal, endodóntico, ortodóncico).
- Los pilares han empeorado el pronóstico.

   Criterio 3 → esquema oclusal
- La oclusión completa tiene que restablecerse, incluyendo cambios en la dimensión vertical.
- Se observa una relación molar Clase II división 2 y Clase III.

   Criterio 4 → reborde residual
- Altura del hueso residual menor a 10 mm.
- Relación maxilo-mandibular clase I, II o III
- La morfología del hueso residual no ofrece resistencia a movimientos horizontales y verticales.
- Condiciones mayores que requieren cirugía preprotésica.
- Historia de parestesia.
- Espacio interdentario que requiere corrección quirúrgica.
- Manifestaciones bucales severas de enfermedades sistémicas.
- Reflejo nauseoso hiperactivo que se maneje con medicación.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR
     LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO


 Método de clasificación para pacientes con grados
  variados de edentulismo parcial desarrollado por el
  Colegio Americano de Prostodoncia.

 De acuerdo al grado de complejidad del paciente, el
  sistema establece cuatro grupos, considerando los
  siguientes criterios diagnósticos:

a.- Localización y extensión de las áreas edéntulas
b.- Condiciones de los dientes pilares
c.- Oclusión
d.- Características de los rebordes alveolares residuales.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR
     LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO


 Clasificación:

 Grado I: Mínimo compromiso en localización y
  extensión de áreas edéntulas (limitadas a una arcada), de
  los dientes pilares (sin tratamientos pre-protésicos), y de
  las características oclusales y condiciones del reborde
  residual.

 Grado II: Compromiso moderado en la localización y
  extensión de las áreas edéntulas (en ambas arcadas), de
  los dientes pilares, compromiso moderado de los
  rebordes residuales, y condiciones oclusales que
  requieren tratamientos adicionales.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR
     LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO

 Grado III: Compromiso substancial en localización y extensión de las áreas
  edéntulas en ambas arcadas, dientes pilares requieren tratamientos adicionales
  substanciales, características oclusales requieren reestablecerse sin modificación en
  la DVO y rebordes residuales que comprometen la estabilidad de las bases.

 Grado IV: Compromiso severo y pronóstico reservado en localización y extensión
  de las áreas edéntulas, dientes pilares requieren excesivo tratamiento
  adicional, características oclusales que requieren reestablecer la oclusión con
  modificaciones en la DVO y rebordes residuales que no brindan soporte y
  estabilidad.

 Para el paciente edéntulo, los criterios diagnósticos de complejidad de
  tratamiento son:

1. Altura del hueso mandibular
2. Relación Maxilomandibular
3. Morfología del reborde maxilar residual
4. Musculatura.
¿CÓMO SE CLASIFICAN USUALMENTE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y
 CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE ÉSTAS?


      Los rebordes pueden clasificarse según su
     forma, desde una vista oclusal y corte vestíbulo
         palatino. Vistos desde oclusal pueden ser
          triangulares, ovoides y rectangulares.
     Vistos desde un corte transversal pueden ser:
      triangulares, rectangulares e irregulares. Los
  triangulares dan mala estabilidad, los rectangulares
 o paralelos mejoran esta condición y los irregulares o
       retentivos dificultan la confección de la PPR
Podemos clasificarlos según:

 Altura: medida del reborde residual desde la zona basal a apical.
  Eso determinará un reborde alto, mediano o bajo.

 Amplitud: medición del reborde residual en sentido vestíbulo-
  palatino. Se clasificará en ancho, medio o angosto.

 Extensión: Se valorará la extensión del reborde en sentido mesio-
  distal.

 Retención: Si es o no retentivo, característica de gran importancia
  en desdentados totales y en extremos libres.

 Superficie apical: determina si el reborde residual es redondeado o
  bien en filo de cuchillo.
Tipos de mucosa que recubren las áreas
                   edéntulas:

 Mucosa        de    revestimiento:       Epitelio     plano
  pluriestratificado no cornificado, corion tejido conjuntivo
  denso, submucosa laxa, no unida al periostio. No está
  expuesta a gran roce. Labio, mejilla, cara dorsal de la
  lengua, paladar blando, piso de boca, mucosa alveolar y
  vestibular.
 Mucosa         alveolar:      recubre      los     procesos
  alveolares, adyacente a la mucosa masticatoria.
 Mucosa vestibular: tapiza el fondo de los vestíbulos.
 Mucosa masticatoria: epitelio plano pluriestratificado
  con diferentes grados de cornificación según roce.
CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA
    PRÓTESIS REMOVIBLE Y PRÓTESIS FIJA
 Diente Vital

 Soporte Óseo Alveolar sustancial. Tejidos blandos sanos
  (buena encía adherida). Ausencia de movilidad patológica

 Posición óptima en la arcada para resistir adecuadamente las
  cargas oclusales (debe recibir las
  fuerzas en sentido axial)

 Existencia de una relación proporcional
  entre las longitudes de la corona y la
  raíz cercana a 1:2 ó 2:3, idealmente.
  Lo mínimo aceptable es 1:1
CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA
  PRÓTESIS REMOVIBLE Y PRÓTESIS FIJA
 Configuración radicular: a mayor superficie
 radicular, mejores condiciones para ser utilizado como
 diente pilar




 Longitud cérvico-oclusal óptima

 Remanente coronario. A mayor cantidad de
 remanente, mejores condiciones
ENUMERE CARACTERÍSTICAS DE UN PILAR
    CON SOPORTE PERIODONTAL DISMINUIDO

 Relación corono radicular aumentada, mayor
  al ideal. (la corona se considera como aquello
  que se encuentra fuera del hueso alveolar y la
  raíz es lo que está empotrado dentro del
  hueso). Esto es probablemente el punto más
  crítico al momento de escoger el diente como
  pilar, ya que con una corona clínica más larga
  el brazo de palanca que se genera es mayor y
  si no se maneja bien la distribución de fuerzas
  podría debilitar el pilar a plazo.

 Menor cantidad de fibras del ligamento
  periodontales capaces de disipar las fuerzas
  recibidas (verticales, horizontales u oblicuas).

 Corona clínica aumentada (lo que muchas
  veces afecta estéticamente).
 Puede existir recesión gingival que acompaña la
  perdida de soporte óseo lo que causa mayor
  susceptibilidad de sufrir caries radicular o
  sensibilidad dentaria.

 En caso de que la perdida de soporte
  periodontal haya sido extrema puede existir
  movilidad residual. En estos casos muchas veces
  se tendrá que optar por la ferulización del
  diente.

 En ciertos casos algunos pilares se encontrarán
  en una posición distinta de la ideal debido a la
  movilidad patológica, causada por la pérdida de
  otros dientes adyacentes y el consiguiente
  corrimiento hacia mesial (dado por el
  componente mesial de la fuerza).
   “…adherirse estrictamente a los conceptos de la denominada ley de Ante, limitaría el
    reemplazo protésico a condiciones de pilares ideales que no son la constante clínica, y
    mucho menos, en pacientes con compromiso periodontal. Es así, como algunas
    investigaciones proponen que dientes con periodonto reducido, pueden ser restaurados
    con éxito y considerados como pilares para reemplazo protésico, como lo ilustran
    Nyman y Ericsson . Estos autores concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los
    dientes pilares tuvieron menos del 50% del área de ligamento normal anticipado de los
    pónticos, y en solo el 8% de los casos, el área de ligamento de los pilares fue igual o
    excedió el de los pónticos, todas las prótesis habían funcionado apropiadamente
    durante 8-11 años…”




Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte
  periodontal reducido.Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.
ACCIONES PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE LAS ÁREAS
   EDÉNTULAS Y DE LOS DIENTES PILARES, TANTO EN PRÓTESIS
              FIJA COMO EN PRÓTESIS REMOVIBLE


Dentro de las consideraciones para mejorar condiciones de los tejidos de soporte en
rehabilitación oral, se encuentra un adecuado tratamiento periodontal, el cual
considera en la fase mecánica la eliminación de sacos periotonales profundos y
otros factores de retención de placa bacteriana, y la implementación de un
adecuado plan de mantenimiento, lo cual llevaría a disminuir los signos clínicos de
la gingivitis y previenen un mayor deterioro de los tejidos de soporte.

Es importante destacar que la salud periodontal puede mantenerse en pacientes
comprometidos con un programa de higiene oral controlado, sin importar el diseño
protésico efectuado en un paciente dado.

Los elementos clave para un mantenimiento periodontal exitoso incluyen adecuada
higiene oral personal y limpiezas profesionales efectuadas por el profesional.
Desafortunadamente es difícil que los pacientes eliminen efectivamente la placa
bacteriana por lo que el mantenimiento de la salud periodontal requiere cuidado
profesional.

Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.
Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.
RECOMENDACIONES PARA QUE DIENTES PILARES
MÓVILES SEAN CONSIDERADOS COMO PILARES DE PPF


 Cuando se carece de otros pilares favorablemente
    distribuidos y con mayor soporte periodontal.
   Éxito comprobado de la terapia periodontal activa.
   Control de defectos óseos angulares.
   Reconsiderar dientes con procedimientos de resección
    radicular.
   Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al
    cumplimiento del programa de mantenimiento.
   Refinado esquema oclusal.
   Control o ausencia de parafunciones

Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.
Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.
FERULIZACIÓN COMO OPCIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLES
               DE EXTREMO DISTAL

 Dentro del tipo de rehabilitación en vanos desdentado de
   extremo       distal     se     encuentran        las    prótesis
   implantosoportadas, prótesis fija tipo cantiléver, que no son las
   más adecuadas para dicho terreno protésico debido al distinto
   comportamiento de los tejidos de soporte, y las prótesis parcial
   removible, siendo estas últimas el diseño más utilizado.

 La ferulización es una recomendación positiva para una prótesis
   parcial removible. Aydinlik y col, realizaron un estudio in vitro
   del efecto de la ferulización en la movilidad del diente
   pilar, concluyendo que ferulizar un diente pilar reduce
   significativamente la magnitud del movimiento, lo cual
   contribuye a la estabilidad y durabilidad de pilares en PPR de
   extremo libre.

Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida
por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
FERULIZACIÓN COMO OPCIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLES
               DE EXTREMO DISTAL

 Un     diente pilar debilitado puede ferulizarse mediante
   coronas, ferulizar dos o más dientes aumenta el área de
   ligamento periodontal y distribuye las fuerzas sobre una zona de
   mayor soporte. Lo cual no es un método para salvar dientes que
   de otra forma se perderían y no es aplicable a dientes con
   periodonto en mal estado. Un diente puede considerarse débil
   para ser utilizado como pilar por poseer una raíz
   corta, delgada, cónica o con relación corono radicular
   desfavorable.

 Existen otros factores a considerar para la ferulización de pilares
   en PPR a extensión distal como son: la alineación inadecuada del
   pilar, un reborde alveolar residual deficiente, un contacto
   proximal abierto entre diente pilar y adyacente. Si el diente pilar
   ha perdido más del 50% de su soporte óseo se considera como
   diente deficiente para ferulizarlo, en tal situación el resultado
   usual es que el diente más fuerte se debilita por la ferulización.
Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida
por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
INDICACIONES PARA LA FERULIZACIÓN DE
  DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIÓN DISTAL

 1. Diente uniradicular aislado. Situación que se presenta en
   segundos premolares inferiores, se recomienda ferulizar
   con el canino mediante prótesis parcial fija, lo cual
   simplifica el diseño de PPR y mejora el pronóstico. En caso
   de no poder ferulizar, solo se talla un plano guía en la cara
   mesial del diente sin utilizar apoyo oclusal ni retenedor.

 2. Espacios de modificación. Indicado en clase I y II de
   Kennedy en sector anterior mediantes prótesis parcial fija o
   barras ferulizadoras en caso de 2 o 3 dientes espaciados.
   Reduce movimiento rotacional de PPR y subsecuentes
   tensiones sobre el pilar.

Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida
por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
INDICACIONES PARA LA FERULIZACIÓN DE
 DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIÓN DISTAL

 3. Ferulización de un grupo de dientes anteriores. En casos de
  clases I de kennedy con soporte reducido en sector anterior, la
  ferulización es una alternativa previa a la indicación de
  sobredentadura o extracciones, basándose en la moviliad de los
  pilares, debiendo existir un estricto control de las bases para
  mantenerlas con mínima movilidad.
 4. Situaciones de extremo distal donde se indican aditamentos
  como medio de retención. En esta situación la ferulización
  responde a una necesidad para compensar la inclinación mesial y
  distal que provoca torsión en el diente pilar, para lo cual se
  considera el tipo de aditamento, la cantidad de soporte de los
  pilares, el número de pilares a ferulizar.

Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida
por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
CLASIFICACIÓN DE KENNEDY

  PROPUESTA POR EL DR EDGARD KENNEDY EN
   1925 ES UNA CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
  QUE TIENE COMO VENTAJA, EL PERMITIR LA
     VISUALIZACIÓN INMEDIATA DEL ARCO
    PARCIALMENTE DESDENTADO, PARA UNA
 RÁPIDA RELACIÓN DEL PRINCIPIO BÁSICO DEL
   DISEÑO DE LA PPR QUE SE VA A UTILIZAR.
Clase I: Áreas desdentadas bilaterales ubicadas
   posteriormente a los dientes remanentes.
Clase II: Área desdentada unilateral y posterior
           a los dientes remanentes.
Clase III: Área desdentada unilateral, con
dientes remanentes anterior y posterior a ella.
Clase IV: Área desdentada única y bilateral, anterior a los
dientes remanentes que compromete ambos lados de la línea
                         media.
Para la aplicación de esta clasificación, se utilizan las Reglas
                            de Applegate:

   Regla 1: La clasificación debe realizarse después de realizar las exodoncias indicadas por el clínico.

   Regla 2: Si falta un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se considera para la clasificación.

   Regla 3: Si se encuentra un tercer molar y será utilizado en la rehabilitación protésica, se lo considera en
    la clasificación.

   Regla 4: Si falta un segundo molar y no será reemplazado, no se considera en la clasificación.

   Regla 5: El área o áreas desdentadas más posteriores son las determinantes en la clasificación.

   Regla 6: Las áreas desdentadas distintas de las que determinan la clasificación se denominan
    “modificaciones” y son designadas por un número.

   Regla 7: La extensión de la modificación no se considera, sino tan sólo la cantidad de zonas desdentadas
    adicionales.

   Regla 8: No puede haber áreas de modificación en arcos clase IV, de ser así, esto determina el cambio
    de clase. Sólo poseen modificaciones las clases I,II y III.

GUÍA PARA EL NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN

 El nuevo sistema de clasificación seguirá el método de Kennedy con las siguientes
  pautas:

 (1) Ningún espacio desdentado se incluirá en la clasificación si va a ser restaurado
  con una prótesis implantosoportada fija.
  (2) Para evitar confusiones, el maxilar superior se dibuja como un medio círculo
  hacia arriba y el arco de la mandíbula, como medio círculo mirando hacia abajo. El
  dibujo aparecerá como si estuviera mirando directamente al paciente; los
  cuadrantes izquierdo y derecho están invertidos.

 (3) La clasificación siempre empiezan con la frase “(clase) Kennedy Implanto-
  Corregido ", seguido de la descripción de la clasificación. Puede ser abreviada
  como sigue:
  (i) que ICK, por situaciones de clase I de Kennedy,
  (ii) ICK II, para las situaciones de clase II de Kennedy,
  (iii) ICK III, Kennedy situaciones de clase III, y
  (iv) ICK IV, para las situaciones de clase IV de Kennedy.
 4) La abreviatura de "max" para el maxilar y “man" para la
    mandíbula puede preceder a la clasificación. La modificación
    de la palabra puede ser abreviada como "mod".

    (5) Números romanos se utilizará para la clasificación, y
    números arábigos se utilizarán para el número de espacios
    con modificaciones e implantes.

 (6) El número de dientes usando el sistema de la ADA es
    utilizado para dar el número y la posición exacta de los
    implantes en la arcada.
 (7) La clasificación de cualquier situación será de acuerdo con el
  siguiente orden: clasificación principal primero, luego el número de
  espacios de modificación, seguido por el número de implantes en
  paréntesis en función de su posición en el arco precedido por el
  signo de número (#) .

 (8) La clasificación se puede utilizar ya sea después de la colocación
  de implantes para describir cualquier situación de la PPR con los
  implantes, o antes de la colocación del implante para indicar el
  número y posición de los implantes en el futuro con una PPR.

 (9) Un nombre diferente, el Sistema de Clasificación de ICK, se da a
  este sistema de clasificación que se diferencian de otros
  sistemas de clasificación.
BIBLIOGRAFÍA

 J. Prosthodont, 2002; 11: 181-193. "Classification System for
    Partial Edentulism”.
   Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas
    sobre    dientes    con   soporte     periodontal   reducido.Av.
    Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.
   Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales
    removibles a extensión distal retenida por aditamentos. Acta
    odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
   Schillingburg Fundamentos Esenciales de la Prótesis
    Fija, 2002, 3era Edición Volumen 1
   Loza D., Valverde H., “Diseño de prótesis parcial removible”, Ed.
    Ripano, 1era Edición, Madrid, 2006.

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Seminario Evaluación Diente Pilar y Áreas Edéntulas

  • 1. UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIRECCIÓN ESCUELA DENTAL DE PREGRADO CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO II Evaluación de Diente Pilar y Áreas Edéntulas Seminario nº13 Prótesis I Dr. Matías San Martín H Integrantes: Constanza Contreras Pilar Cornejo Gerardo Cruces Natalia Derpich Juan Pablo Martínez
  • 2. ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO  Sistema de clasificación que divide los pacientes parcialmente edéntulos en 4 grupos y analiza 4 aspectos para asignarlos a dichos grupos  Tipo I: Ideal o mínimamente comprometidos  Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas - Desdentamiento parcial confinado a una arcada - No compromete el soporte fisiológico del diente pilar - Incluye: - Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 incisivos. - Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos. - Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1 premolar y 1 molar.
  • 3. ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO  Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares - Condiciones de pieza pilar son ideales o está mínimamente comprometido - No necesitan tratamiento protésico.  Criterio 3 → esquema oclusal - El esquema oclusal es ideal o está mínimamente comprometido - No necesita una terapia preprotética - Relación máxilomandibular: clase I molar.  Criterio 4 → reborde residual - La morfología del reborde residual es clase I según el ACP: - Altura de hueso residual >21 mm a nivel de la menor altura vertical de la mandíbula en una radiografía panorámica. - La morfología del hueso residual debe evitar los movimientos horizontales y verticales de las bases de la dentadura. - Las inserciones no interfieran con la estabilidad de la dentadura. - Relación maxilo-mandibular clase I.
  • 4. ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO  Tipo II: Moderadamente comprometidos  Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas. - Desdentamiento parcial confinado a una arcada - No compromete el soporte fisiológico del diente pilar - Incluye: - Cualquier desdentamiento anterior maxilar no mayor a 2 insicivos. - Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos. - Cualquier desdentamiento posterior no mayor a 2 premolares o 1 premolar y 1 molar o cualquier canino (max o mand).  Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares - La pieza pilar está moderadamente comprometida. - Pilares en 1 o 2 sextantes presentan insuficiente remanente dentario para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales. - Pilares en 1 o 2 sextantes requieren terapia localizada adicional (ej: procedimientos periodontales, endodónticos, ortodóncicos).  Criterio 3 → esquema oclusal - El esquema oclusal está moderadamente comprometido - Requiere terapia localizada adicional - Relación máxilomandibular: clase I molar y mandibular  Criterio 4 → reborde residual - La morfología del reborde residual es clase II según el ACP: - Altura del hueso alveolar residual 16 a 20 mm. - La morfología del hueso residual debe evitar movimientos verticales y horizontales de las bases de la dentadura. - Las inserciones musculares tienen influencia limitada en la estabilidad y retención de la dentadura. - Relación maxilo -mandibular clase I - Modificaciones menores, enfermedades sistémicas leves con manifestaciones bucales
  • 5. ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO  Tipo III: Sustancialmente comprometidos  Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas - Incluye: - Cualquier área edéntula posterior ya sea maxilar o mandibular que sea mayor de 3 dientes o 2 molares. - - Cualquier área edéntula incluyendo la zona anterior o posterior de 3 dientes o más.  Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares - Pilares en 3 sextantes y tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales. - Pilares en 3 sextantes que requieren terapia localizada adicional más sustancial (ej: procedimiento periodontal, endodóntico, ortodóncico)  Criterio 3 → esquema oclusal - La oclusión completa se tiene que restablecer, pero sin cambios en la dimensión vertical. - Se observa una relación Clase II molar.  Criterio 4 → reborde residual - Altura del hueso residual de 11 a 15 mm. - Morfología hueso residual ofrece mínima resistencia a movimientos horizontales y verticales de bases de dentadura. - Las inserciones musculares tienen influencia moderada en la estabilidad y retención de la dentadura. - Relación Máxilo-mandibular clase I, II o III. - Condiciones que requieren cirugía preprotésica. - Manifestaciones bucales moderadas de enfermedades sistémicas o condiciones como la xerostomía. - Síntomas de alteraciones temporomandibulares. - Lengua grande (que ocupa el espacio intermaxilar). - Reflejo nauseoso hiperactivo.
  • 6. ÍNDICE DIAGNÓSTICO PROTÉSICO PARA EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO  Tipo IV: Severamente Comprometidos  Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas - Incluye: Cualquier área edéntula o combinación de ellas que requieran de un alto grado de colaboración por parte del paciente.  Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares - Pilares en 4 o más sextantes tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales. - Pilares en 4 o más sextantes requieren terapia adicional extensa (ej: procedimientos periodontal, endodóntico, ortodóncico). - Los pilares han empeorado el pronóstico.  Criterio 3 → esquema oclusal - La oclusión completa tiene que restablecerse, incluyendo cambios en la dimensión vertical. - Se observa una relación molar Clase II división 2 y Clase III.  Criterio 4 → reborde residual - Altura del hueso residual menor a 10 mm. - Relación maxilo-mandibular clase I, II o III - La morfología del hueso residual no ofrece resistencia a movimientos horizontales y verticales. - Condiciones mayores que requieren cirugía preprotésica. - Historia de parestesia. - Espacio interdentario que requiere corrección quirúrgica. - Manifestaciones bucales severas de enfermedades sistémicas. - Reflejo nauseoso hiperactivo que se maneje con medicación.
  • 7. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO  Método de clasificación para pacientes con grados variados de edentulismo parcial desarrollado por el Colegio Americano de Prostodoncia.  De acuerdo al grado de complejidad del paciente, el sistema establece cuatro grupos, considerando los siguientes criterios diagnósticos: a.- Localización y extensión de las áreas edéntulas b.- Condiciones de los dientes pilares c.- Oclusión d.- Características de los rebordes alveolares residuales.
  • 8. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO  Clasificación:  Grado I: Mínimo compromiso en localización y extensión de áreas edéntulas (limitadas a una arcada), de los dientes pilares (sin tratamientos pre-protésicos), y de las características oclusales y condiciones del reborde residual.  Grado II: Compromiso moderado en la localización y extensión de las áreas edéntulas (en ambas arcadas), de los dientes pilares, compromiso moderado de los rebordes residuales, y condiciones oclusales que requieren tratamientos adicionales.
  • 9. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR LA COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO  Grado III: Compromiso substancial en localización y extensión de las áreas edéntulas en ambas arcadas, dientes pilares requieren tratamientos adicionales substanciales, características oclusales requieren reestablecerse sin modificación en la DVO y rebordes residuales que comprometen la estabilidad de las bases.  Grado IV: Compromiso severo y pronóstico reservado en localización y extensión de las áreas edéntulas, dientes pilares requieren excesivo tratamiento adicional, características oclusales que requieren reestablecer la oclusión con modificaciones en la DVO y rebordes residuales que no brindan soporte y estabilidad.  Para el paciente edéntulo, los criterios diagnósticos de complejidad de tratamiento son: 1. Altura del hueso mandibular 2. Relación Maxilomandibular 3. Morfología del reborde maxilar residual 4. Musculatura.
  • 10. ¿CÓMO SE CLASIFICAN USUALMENTE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE ÉSTAS?  Los rebordes pueden clasificarse según su forma, desde una vista oclusal y corte vestíbulo palatino. Vistos desde oclusal pueden ser triangulares, ovoides y rectangulares.  Vistos desde un corte transversal pueden ser: triangulares, rectangulares e irregulares. Los triangulares dan mala estabilidad, los rectangulares o paralelos mejoran esta condición y los irregulares o retentivos dificultan la confección de la PPR
  • 11. Podemos clasificarlos según:  Altura: medida del reborde residual desde la zona basal a apical. Eso determinará un reborde alto, mediano o bajo.  Amplitud: medición del reborde residual en sentido vestíbulo- palatino. Se clasificará en ancho, medio o angosto.  Extensión: Se valorará la extensión del reborde en sentido mesio- distal.  Retención: Si es o no retentivo, característica de gran importancia en desdentados totales y en extremos libres.  Superficie apical: determina si el reborde residual es redondeado o bien en filo de cuchillo.
  • 12. Tipos de mucosa que recubren las áreas edéntulas:  Mucosa de revestimiento: Epitelio plano pluriestratificado no cornificado, corion tejido conjuntivo denso, submucosa laxa, no unida al periostio. No está expuesta a gran roce. Labio, mejilla, cara dorsal de la lengua, paladar blando, piso de boca, mucosa alveolar y vestibular.  Mucosa alveolar: recubre los procesos alveolares, adyacente a la mucosa masticatoria.  Mucosa vestibular: tapiza el fondo de los vestíbulos.  Mucosa masticatoria: epitelio plano pluriestratificado con diferentes grados de cornificación según roce.
  • 13. CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS REMOVIBLE Y PRÓTESIS FIJA  Diente Vital  Soporte Óseo Alveolar sustancial. Tejidos blandos sanos (buena encía adherida). Ausencia de movilidad patológica  Posición óptima en la arcada para resistir adecuadamente las cargas oclusales (debe recibir las fuerzas en sentido axial)  Existencia de una relación proporcional entre las longitudes de la corona y la raíz cercana a 1:2 ó 2:3, idealmente. Lo mínimo aceptable es 1:1
  • 14. CONDICIONES DEL PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS REMOVIBLE Y PRÓTESIS FIJA  Configuración radicular: a mayor superficie radicular, mejores condiciones para ser utilizado como diente pilar  Longitud cérvico-oclusal óptima  Remanente coronario. A mayor cantidad de remanente, mejores condiciones
  • 15. ENUMERE CARACTERÍSTICAS DE UN PILAR CON SOPORTE PERIODONTAL DISMINUIDO  Relación corono radicular aumentada, mayor al ideal. (la corona se considera como aquello que se encuentra fuera del hueso alveolar y la raíz es lo que está empotrado dentro del hueso). Esto es probablemente el punto más crítico al momento de escoger el diente como pilar, ya que con una corona clínica más larga el brazo de palanca que se genera es mayor y si no se maneja bien la distribución de fuerzas podría debilitar el pilar a plazo.  Menor cantidad de fibras del ligamento periodontales capaces de disipar las fuerzas recibidas (verticales, horizontales u oblicuas).  Corona clínica aumentada (lo que muchas veces afecta estéticamente).
  • 16.  Puede existir recesión gingival que acompaña la perdida de soporte óseo lo que causa mayor susceptibilidad de sufrir caries radicular o sensibilidad dentaria.  En caso de que la perdida de soporte periodontal haya sido extrema puede existir movilidad residual. En estos casos muchas veces se tendrá que optar por la ferulización del diente.  En ciertos casos algunos pilares se encontrarán en una posición distinta de la ideal debido a la movilidad patológica, causada por la pérdida de otros dientes adyacentes y el consiguiente corrimiento hacia mesial (dado por el componente mesial de la fuerza).
  • 17. “…adherirse estrictamente a los conceptos de la denominada ley de Ante, limitaría el reemplazo protésico a condiciones de pilares ideales que no son la constante clínica, y mucho menos, en pacientes con compromiso periodontal. Es así, como algunas investigaciones proponen que dientes con periodonto reducido, pueden ser restaurados con éxito y considerados como pilares para reemplazo protésico, como lo ilustran Nyman y Ericsson . Estos autores concluyeron que en el 57% de las restauraciones, los dientes pilares tuvieron menos del 50% del área de ligamento normal anticipado de los pónticos, y en solo el 8% de los casos, el área de ligamento de los pilares fue igual o excedió el de los pónticos, todas las prótesis habían funcionado apropiadamente durante 8-11 años…” Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.
  • 18. ACCIONES PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y DE LOS DIENTES PILARES, TANTO EN PRÓTESIS FIJA COMO EN PRÓTESIS REMOVIBLE Dentro de las consideraciones para mejorar condiciones de los tejidos de soporte en rehabilitación oral, se encuentra un adecuado tratamiento periodontal, el cual considera en la fase mecánica la eliminación de sacos periotonales profundos y otros factores de retención de placa bacteriana, y la implementación de un adecuado plan de mantenimiento, lo cual llevaría a disminuir los signos clínicos de la gingivitis y previenen un mayor deterioro de los tejidos de soporte. Es importante destacar que la salud periodontal puede mantenerse en pacientes comprometidos con un programa de higiene oral controlado, sin importar el diseño protésico efectuado en un paciente dado. Los elementos clave para un mantenimiento periodontal exitoso incluyen adecuada higiene oral personal y limpiezas profesionales efectuadas por el profesional. Desafortunadamente es difícil que los pacientes eliminen efectivamente la placa bacteriana por lo que el mantenimiento de la salud periodontal requiere cuidado profesional. Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido. Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.
  • 19. RECOMENDACIONES PARA QUE DIENTES PILARES MÓVILES SEAN CONSIDERADOS COMO PILARES DE PPF  Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayor soporte periodontal.  Éxito comprobado de la terapia periodontal activa.  Control de defectos óseos angulares.  Reconsiderar dientes con procedimientos de resección radicular.  Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al cumplimiento del programa de mantenimiento.  Refinado esquema oclusal.  Control o ausencia de parafunciones Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido. Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.
  • 20. FERULIZACIÓN COMO OPCIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLES DE EXTREMO DISTAL  Dentro del tipo de rehabilitación en vanos desdentado de extremo distal se encuentran las prótesis implantosoportadas, prótesis fija tipo cantiléver, que no son las más adecuadas para dicho terreno protésico debido al distinto comportamiento de los tejidos de soporte, y las prótesis parcial removible, siendo estas últimas el diseño más utilizado.  La ferulización es una recomendación positiva para una prótesis parcial removible. Aydinlik y col, realizaron un estudio in vitro del efecto de la ferulización en la movilidad del diente pilar, concluyendo que ferulizar un diente pilar reduce significativamente la magnitud del movimiento, lo cual contribuye a la estabilidad y durabilidad de pilares en PPR de extremo libre. Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
  • 21. FERULIZACIÓN COMO OPCIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLES DE EXTREMO DISTAL  Un diente pilar debilitado puede ferulizarse mediante coronas, ferulizar dos o más dientes aumenta el área de ligamento periodontal y distribuye las fuerzas sobre una zona de mayor soporte. Lo cual no es un método para salvar dientes que de otra forma se perderían y no es aplicable a dientes con periodonto en mal estado. Un diente puede considerarse débil para ser utilizado como pilar por poseer una raíz corta, delgada, cónica o con relación corono radicular desfavorable.  Existen otros factores a considerar para la ferulización de pilares en PPR a extensión distal como son: la alineación inadecuada del pilar, un reborde alveolar residual deficiente, un contacto proximal abierto entre diente pilar y adyacente. Si el diente pilar ha perdido más del 50% de su soporte óseo se considera como diente deficiente para ferulizarlo, en tal situación el resultado usual es que el diente más fuerte se debilita por la ferulización. Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
  • 22. INDICACIONES PARA LA FERULIZACIÓN DE DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIÓN DISTAL  1. Diente uniradicular aislado. Situación que se presenta en segundos premolares inferiores, se recomienda ferulizar con el canino mediante prótesis parcial fija, lo cual simplifica el diseño de PPR y mejora el pronóstico. En caso de no poder ferulizar, solo se talla un plano guía en la cara mesial del diente sin utilizar apoyo oclusal ni retenedor.  2. Espacios de modificación. Indicado en clase I y II de Kennedy en sector anterior mediantes prótesis parcial fija o barras ferulizadoras en caso de 2 o 3 dientes espaciados. Reduce movimiento rotacional de PPR y subsecuentes tensiones sobre el pilar. Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
  • 23. INDICACIONES PARA LA FERULIZACIÓN DE DIENTES PILARES DE PPR A EXTENSIÓN DISTAL  3. Ferulización de un grupo de dientes anteriores. En casos de clases I de kennedy con soporte reducido en sector anterior, la ferulización es una alternativa previa a la indicación de sobredentadura o extracciones, basándose en la moviliad de los pilares, debiendo existir un estricto control de las bases para mantenerlas con mínima movilidad.  4. Situaciones de extremo distal donde se indican aditamentos como medio de retención. En esta situación la ferulización responde a una necesidad para compensar la inclinación mesial y distal que provoca torsión en el diente pilar, para lo cual se considera el tipo de aditamento, la cantidad de soporte de los pilares, el número de pilares a ferulizar. Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004
  • 24. CLASIFICACIÓN DE KENNEDY PROPUESTA POR EL DR EDGARD KENNEDY EN 1925 ES UNA CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA QUE TIENE COMO VENTAJA, EL PERMITIR LA VISUALIZACIÓN INMEDIATA DEL ARCO PARCIALMENTE DESDENTADO, PARA UNA RÁPIDA RELACIÓN DEL PRINCIPIO BÁSICO DEL DISEÑO DE LA PPR QUE SE VA A UTILIZAR.
  • 25. Clase I: Áreas desdentadas bilaterales ubicadas posteriormente a los dientes remanentes.
  • 26. Clase II: Área desdentada unilateral y posterior a los dientes remanentes.
  • 27. Clase III: Área desdentada unilateral, con dientes remanentes anterior y posterior a ella.
  • 28. Clase IV: Área desdentada única y bilateral, anterior a los dientes remanentes que compromete ambos lados de la línea media.
  • 29. Para la aplicación de esta clasificación, se utilizan las Reglas de Applegate:  Regla 1: La clasificación debe realizarse después de realizar las exodoncias indicadas por el clínico.  Regla 2: Si falta un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se considera para la clasificación.  Regla 3: Si se encuentra un tercer molar y será utilizado en la rehabilitación protésica, se lo considera en la clasificación.  Regla 4: Si falta un segundo molar y no será reemplazado, no se considera en la clasificación.  Regla 5: El área o áreas desdentadas más posteriores son las determinantes en la clasificación.  Regla 6: Las áreas desdentadas distintas de las que determinan la clasificación se denominan “modificaciones” y son designadas por un número.  Regla 7: La extensión de la modificación no se considera, sino tan sólo la cantidad de zonas desdentadas adicionales.  Regla 8: No puede haber áreas de modificación en arcos clase IV, de ser así, esto determina el cambio de clase. Sólo poseen modificaciones las clases I,II y III. 
  • 30. GUÍA PARA EL NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN  El nuevo sistema de clasificación seguirá el método de Kennedy con las siguientes pautas:  (1) Ningún espacio desdentado se incluirá en la clasificación si va a ser restaurado con una prótesis implantosoportada fija. (2) Para evitar confusiones, el maxilar superior se dibuja como un medio círculo hacia arriba y el arco de la mandíbula, como medio círculo mirando hacia abajo. El dibujo aparecerá como si estuviera mirando directamente al paciente; los cuadrantes izquierdo y derecho están invertidos.  (3) La clasificación siempre empiezan con la frase “(clase) Kennedy Implanto- Corregido ", seguido de la descripción de la clasificación. Puede ser abreviada como sigue: (i) que ICK, por situaciones de clase I de Kennedy, (ii) ICK II, para las situaciones de clase II de Kennedy, (iii) ICK III, Kennedy situaciones de clase III, y (iv) ICK IV, para las situaciones de clase IV de Kennedy.
  • 31.  4) La abreviatura de "max" para el maxilar y “man" para la mandíbula puede preceder a la clasificación. La modificación de la palabra puede ser abreviada como "mod".  (5) Números romanos se utilizará para la clasificación, y números arábigos se utilizarán para el número de espacios con modificaciones e implantes.  (6) El número de dientes usando el sistema de la ADA es utilizado para dar el número y la posición exacta de los implantes en la arcada.
  • 32.  (7) La clasificación de cualquier situación será de acuerdo con el siguiente orden: clasificación principal primero, luego el número de espacios de modificación, seguido por el número de implantes en paréntesis en función de su posición en el arco precedido por el signo de número (#) .  (8) La clasificación se puede utilizar ya sea después de la colocación de implantes para describir cualquier situación de la PPR con los implantes, o antes de la colocación del implante para indicar el número y posición de los implantes en el futuro con una PPR.  (9) Un nombre diferente, el Sistema de Clasificación de ICK, se da a este sistema de clasificación que se diferencian de otros sistemas de clasificación.
  • 33. BIBLIOGRAFÍA  J. Prosthodont, 2002; 11: 181-193. "Classification System for Partial Edentulism”.  Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido.Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 287-293.  Sánchez A. Ferulización de dientes pilares de prótesis parciales removibles a extensión distal retenida por aditamentos. Acta odontol. venez v.42 n.3 Caracas set. 2004  Schillingburg Fundamentos Esenciales de la Prótesis Fija, 2002, 3era Edición Volumen 1  Loza D., Valverde H., “Diseño de prótesis parcial removible”, Ed. Ripano, 1era Edición, Madrid, 2006.