UN BREVE RECUENTO DE TRES TEMAS IMPORTANTES PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD, RELAJANTES MUSCULARES, LIQUIDOS EN CIRUGIA Y MANEJO DEL DOLOR QUIRÚRGICO..

1. STEFANNY DIAZ CABRERA WILMER ANDRES ARAGON GOMEZ UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA PROGRAMA DE ENFERMERIA CUIDADO INDIVIDUAL Y COLECTIVO AL ADULTO III NEIVA – HUILA. COLOMBIA 2010

3. Son medicamentos que actúan interfiriendo el funcionamiento normal de la transmisión neuromuscular en forma transitoria y reversible.

4. No son anestésicos y no deben usarse para enmascarar el movimiento muscular en pacientes que no son anestesiados de manera adecuada. Favorecen la seguridad del paciente y mejoran las condiciones quirúrgicas.

5. Son fármacos coadyuvantes de la anestesia general -Relaja músculos esqueléticos -disminuye la cantidad de agente anestésico inhalado necesario para un buen procedimiento. -Control y manejo del laringoespasmo - Adaptar el paciente al ventilador

6. nunca deben aplicarse sin la preparación necesaria para mantener la vía aérea y la ventilación No son anestésicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnóticos, sedantes o anestésicos.

7. Semejan físicamente a la AcCo y por tanto se fijan a sus receptores generando un potencial de acción muscular. Produce una despolarización prolongada de la placa terminal muscular. Al inicio de su acción hay signos de estimulación fasciculaciones.

9. Despolarizante de las placas motoras terminales en el músculo esquelético La aparición de parálisis flácida tiene lugar en los 30 - 60 segundos siguientes a la inyección intravenosa y con una administración única, persiste durante de 2 a 6 minutos . Es un agente bloqueante neuromuscular despolarizante de acción ultracorta. La dosificación intravenosa en el adulto es de 1 - 1.5 mg/k. Se usa para reducir la intensidad de las contracciones musculares asociadas a las convulsiones inducidas por medios farmacológicos o eléctricos.

10. Puede observarse con su uso todo tipo de arritmias, especialmente bradicardia. Puede ocasionar hiperpotasemia severa por proliferación de receptores colinérgicos en la placa neuromuscular Puede desencadenar hipertermia maligna Puede aumentar presión intracraneal, intraocular y gástrica Son frecuentes las mialgias posoperatorias cuando se ha utilizado como relajante en cirugía. • Reacción alérgica.

11. Actúan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana post sináptica de tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la acción despolarizante de la AcCo , pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales iónicos para su apertura

12. NO DESPOLARIZANTES ACCIÓN PROLONGADA ACCIÓN INTERMEDIA ACCIÓN CORTA TUBOCURARINA METOCURINA DOXACURIO PANCURONIO PIPECURONIO GALAMINA ATRACURIO VECURONIO MIVACURIO

18. Llamados anticolinesterásicos , tienen efecto sobre todos los receptores colinérgicos y no solo en los de la placa neural. Estos fármacos inhiben a la enzima que desdobla a la acetilcolina , lo que hace que exista mayor cantidad disponible de este neurotransmisor en cada receptor. Dentro de este grupo, se incluyen la NEOSTIGMINA, PIRIDOSTIGMINA Y EL EDROFONIO Es necesario el uso concomitante de atropina o glicopirrolato por su efecto muscarínico cardiaco

19. Inhibidor reversible de la enzima colinesterasa Actúa como un agonista indirecto tanto de receptores muscarínicos como nicotínicos Bloquea el sitio activo destinado para la acetilcolinesterasa, de modo que la enzima pierde su capacidad de deshacerse de las moléculas de acetilcolina antes de que lleguen a los receptores que se encuentran en la membrana postsináptica

20. Debe ser utilizada con precaución en pacientes con asma bronquial, bradicardia, oclusión coronaria reciente, vagotonía, hipertiroidismo, arritmias cardiacas, o ulcus péptico Rash, urticaria y náuseas Con grandes dosis los efectos sobre el SNC pueden incluir confusión, ataxia, convulsiones, coma o depresión de la ventilación se aumenta el tono, el peristaltismo y las secreciones, además de producir diarrea Incremento de la fuerza de contracción muscular

22. Los relajantes musculares ya descritos producen una relajación muscular completa, con apnea. Por tanto, solo pueden usarse en un paciente anestesiado y con asistencia respiratoria. La succinilcolina se emplea fundamentalmente para producir una relajación muscular, y facilitar así la intubación del paciente, no para obtener una relajación mantenida durante toda la anestesia general. Los relajantes musculares actúan sobre la placa motora, que son receptores nicotínicos. Por ello, algunos fármacos producen un bloqueo de los ganglios del sistema nervioso autónomo, causando hipotensión.

23. Las anticolinesterasas reversibles (neostigmina) se emplean para contrarrestar el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes, pero no para los despolarizantes (succinilcolina) porque prolongan el efecto al retrasar su inactivación. No debe administrarse un curarizante hasta que la succinilcolina se haya metabolizado, si se administra puede producirse un bloqueo muscular prolongado. Se sabe que la succinilcolina se ha metabolizado porque el paciente empieza a respirar espontáneamente La succinilcolina causa dolor muscular debido a las fasciculaciones.

25. Los trastornos nutricionales y de electrolitos en pacientes quirúrgicos se correlacionan con malos resultados. El ayuno provoca un descenso de la masa celular corporal , de líquido extracelular y de la grasa. La cirugía electiva da como resultado pérdida de peso en la relación de masa corporal magra. Las pérdidas agudas de peso de 10 a 30% necesitan tratamiento nutricional.

26. Cuando se restringe la ingestión, los requerimientos de agua deben incluir 500 ml (pérdidas insensibles) más la orina y la pérdidas no urinarias ( COMA DEL TERCER ESPACIO ). El tratamiento con electrolitos requiere ajustarse a las necesidades específicas del paciente. Los requerimientos calóricos pueden estimarse como de 25 a 30 Kcal/Kg/día. Estos requerimientos aumentan con la fiebre (17% por cada grado centígrado que se eleve), cirugía mayor, sepsis o quemaduras. La sobre alimentación, especialmente con glucosa , puede originar hipermetabolismo, esteatosis hepática y aumento de la producción de CO2 lo que hace potencialmente más difícil la suspensión de la ventilación mecánica . La cirugía se relaciona con pérdida de nitrógeno y aumento de los requerimientos de la ingesta de proteínas

29. Con diferencia de las pérdidas perioperatorias, más complejas de cuantificar son las pérdidas al tercer espacio . Se refiere al fluido presente en el espacio intersticial y en cavidades como la pleura y el espacio peritoneal, que se presentan en el transcurso de la cirugía, principalmente como consecuencia de la intervención en las cavidades abdominal o torácica y que son producto de la evaporación del agua del organismo una vez expuestas las vísceras , o secundarias al edema que se produce cuando éstas son manipuladas por el cirujano. El tipo y localización de la cirugía determinará la magnitud de estas pérdidas, las cuales en general oscilan entre 0 y 10 ml por kilogramo de peso y por hora de cirugía.

30. Reposición de acuerdo con el tipo de cirugía, así: Cirugía abdominal baja: 3 a 5 ml por kg de peso por hora de cirugía Las cirugías oftalmológica, otorrinolaringológica, ortopédica menor y otras NO requieren reposición de pérdidas por tercer espacio Laparotomía: 10 ml por kg de peso por hora de cirugía toracotomía: 5 a 10 ml por kg de peso por hora de cirugía Esternotomía: 10 ml por kg de peso por hora de cirugía

31. La reposición de la pérdida del espacio intravascular debe realizarse con aquello que se pierde. Una reposición precoz y adecuada de fluidos, puede minimizar las secuelas de una hipovolemia prolongada y disminuir el volumen total de fluidos requerido por el paciente. EXISTEN DOS NORMAS BÁSICAS Como norma general, un ritmo de infusión de 1ml/kg/h generalmente suplirá las pérdidas insensibles y las pérdidas mínimas por el tracto urinario en pacientes cuya situación clínica no es complicada.

32. La sobrehidratación: P osible si se administran grandes volúmenes de líquidos con pocos electrolitos, lo que favorece la hiponatremia. Los signos de intoxicación hídrica grave consisten en arritmias cardiacas y edema cerebral (convulsiones, coma). La deshidratación es leve:3 al 6% del peso corporal, deshidratación grave: el 10% de pérdidas de líquidos. El tratamiento consiste en la administración intravenosa de soluciones electrolíticas fisiológicas, guiada por el volumen urinario, la presión venosa central y la frecuencia cardiaca

33. La hiponatremia es frecuente después de cirugía o traumatismo o en la inanición. La liberación catabólica del agua celular puede contribuir a la hiponatremia. El tratamiento se hace con diuréticos para eliminar el exceso de líquidos o con infusión de solución salina hipertónica. La hipernatremia refleja deshidratación (déficit de agua corporal total) y no un exceso de sodio total. Es posible que haya hipernatremia hipovolémica debida a la administración de un diurético o por glucosuria.

34. La hipopotasemia (k de <3.5 mEq/L) suele ocurrir cuando no se logra ingestión normal de potasio (30 a 50 mEq/día) como sucede durante la atención postoperatoria prolongada . Los vómitos y la aspiración nasogástrica sostenida producen alcalosis hipopotasémica, a menudo con hipovolemia relacionada. Es necesario que se inicie la corrección de hipopotasemia antes de intentar el tratamiento de la deshidratación con soluciones salinas, debido a que la carga de volumen diluida más la concentración de potasio, ya de por sí baja.

35. La hiperpotasemia (k >5.5 mEq/L) ocurre en presencia de insuficiencia renal, cetoacidosis diabética e insuficiencia adrenocortical. La mala irrigación tisular da por resultado acidosis e hiperpotasemia. El tratamiento se realiza con glucosa - insulina y corrección de la acidosis con bicarbonato de sodio. Las arritmias cardiacas que pongan en peligro la vida se tratan con la administración intravenosa de Calcio (1gr).

37. Se deben vigilar los trazos electro cardiográficos con el fin de detectar alteraciones electrolíticas. Tan pronto el usuario tolere la vía oral, de forma gradual incorporar a la dieta carbohidratos, grasas y proteínas.

38. En general se define como el dolor que desaparece al curar; tiene un fin predecible y es corto en duración (usualmente 3 meses). Para mejorar el manejo del dolor agudo, se debe hacer: -Reconocimiento y tratamiento temprano del dolor. -Brindar información sobre analgésicos disponibles. -Definición de políticas para el uso de tecnologías analgésicas. -Revisión de procesos y resultados en el manejo del dolor con el objetivo de un mejoramiento continúo.

39. Localización del dolor. Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria. Nivel de dolor en reposo y en actividad. Uso de medicamentos. Precipitantes. Características del dolor. Radiación del dolor. Severidad o intensidad del dolor (escalas). Tiempo (ocasional, intermitente, constante).

40. Existen tres categorías amplias de medicamentos para el tratamiento del dolor agudo: AINES, analgésicos opioides y los analgésicos adyuvantes.

41. Deben ser considerados de manera inicial, usualmente en los casos de dolor leve a moderado. Ahorran el uso de opioides, pueden ser utilizados ampliamente, incluso por aquellos con coagulopatías o trombocitopenia si son usados con precaución. Presentan un perfil de efectos adversos gastrointestinales, especialmente en las personas mayores de 60 años, con antecedentes de eventos gastrointestinales y uso concomitante de corticoesteroides.

42. Si el dolor no es adecuadamente controlado con el uso de los AINES o se espera que sea moderado o severo, debe agregarse un analgésico opioide. Ademas en pacientes con contraindicaciones absolutas o fuertes contra el uso de AINES,. Se considera la morfina como la opción estándar en cuanto analgésicos opioides. Se ha encontrado que una disminución en la frecuencia respiratoria es un marcador tardío y poco confiable del grado de depresión respiratoria. Se debe brindar oxígeno suplementario por al menos 48 a 72 horas, junto con terapia con opioides después de un procedimiento quirúrgico mayor o en el adulto mayor o en pacientes de alto riesgo, debido a la hipoxemia intermitente postoperatoria.

43. Los adyuvantes analgésicos son utilizados como un complemento del tratamiento con AINES y opioides. No deben ser utilizados de manera única en el tratamiento del dolor agudo. Algunos han mostrado un aumento del efecto analgésico, como la cafeína cuando se administra con medicamentos tipo aspirina; otros poseen propiedades analgésicas propias, como los antidepresivos tricíclicos y la hidroxizina.

44. Manejo de la escala de tratamiento del dolor Debe evaluarse cuidadosamente el dolor del paciente , antes y después de administrado el analgésico. Se determinara la intensidad, la localización, el tiempo de inicio y el componente sicológico (ansiedad, miedo, depresión) que lo pueda incrementar o modificar. Antes de la administración de opioides debe comprobarse el estado cardiovascular y respiratorio . La hipotensión, bradicardia y la depresión respiratoria pueden contraindicar el uso de estos an algésicos narcóticos potentes. El fentanilo puede ser el fármaco de elección para intervenciones dolorosas, ya que es potente, de rápido efecto y corta duración.

45. Después de administrado el analgésico y tras un tiempo prudencial, deberá determinarse en que medida se ha producido la disminución del dolor. De acuerdo con ello, se podrán modificar las dosis sucesivas y establecer los intervalos adecuados. Por precaución, la administración de analgésicos por vía intravenosa debe hacerse diluyendo el fármaco e inyectándolo lentamente en un tiempo prudente. El uso de morfina puede desencadenar retención urinaria (distensión o globo vesical) por tanto debe comprobarse periódicamente la diuresis.

46. ALVAREZ ECHEVERRI, Tiberio. Cirugía - Anestesiología. Primera edición. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. 1995. MOSQUERA, J.M.; GALDOS, P. Farmacología Clínica para Enfermería. Tercera edición. McGraw - Hill Interamericana. Madrid, España. 2002. BARASH, P.G. M.D.; CULLEN, B.F. M.D.; STOELTING, R.K. M.D. Manual de Anestesia Clínica. Primera edición. Editorial Interamericana, McGraw Hill. 1993. DEPARTAMENTO DE FARMACOEPIDEMIOLOGÍA. Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la construcción de guías de Práctica Clínica: Tratamiento del dolor agudo. Seguro Social. Costa Rica, 2005.Archivo Pdf. http://www.anestesiologia.cl/auxiliares/relajantes.php http://telesalud.ucaldas.edu.co/.../RELAJANTES%20NEUROMUSCULARES.pdf http://www.binasss.sa.cr/revistas/farmacos/v15n2/art4.htm http://www.anestesianet.com/unal/rnm.htm http://www.saob.org.ar/index.php?operation=view&node=184