Este documento resume un seminario de la Sociedad Andaluza de Oftalmología sobre la necesidad de un control integral del paciente diabético, con énfasis en la retinopatía diabética. Se discute la alta prevalencia de la diabetes, sus complicaciones como la retinopatía, y la importancia del cribado de esta última en atención primaria para prevenir la pérdida de visión. Se describen los protocolos de cribado utilizados en Andalucía, que han demostrado ser efectivos al detectar retinopatías

1. SEMINARIOS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE OFTALMOLOGIA 2010-2011 Jueves 28 de Octubre de 2010. Colegio Oficial de Médicos de Sevilla. Necesidad del control integral del paciente diabético Coordinadora: Dra. María Jesús Díaz Granda (Grupo SAO de Retinopatía Diabética). Dr. Alfonso Carlos Gentil Baldrich. Endocrino. Hospital Universitario Virgen Macarena. Dr. Javier Arriaga Sanz. Oftalmólogo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Dr. Daniel Delgado Bellido. Médico de Familia. C.S. Huerta del Rey (Sevilla).

2. La mirada del médico de atención primaria en DM SEMINARIOS DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE OFTALMOLOGIA 2010-2011 Juan Daniel Delgado Bellido C.S. Huerta del Rey. Sevilla

3. La prevalencia en España de la diabetes mellitus (DM) 6,5% entre los 30 y los 65 años (diferentes estudios entre el 6% y el 12%) Incidencia de DM 2 en la población española, oscila entre 8,1 y 10,8 nuevos casos por 1000 habitantes-año DM 1: la prevalencia se sitúa entre 0,2 y 0,3% (entre un 10 y un 15% de personas con DM) DM 1: la incidencia anual por 100.000 habitantes oscila entre 9,5 y 16 en menores de 14 años y en un 9,9 entre los 15 y 29 años Prevalencia de la DM en España Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

4. Prevalencia de la DM en Andalucía Afecta al 6-10% de la población Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

5. Prevalencia de la DM en Andalucía Mi propio cupo de usuarios: 1712 Rangos de edad: 14 – 64 años: 1309 65 – 74 años: 200 > 74 años: 203 Pacientes con DM2 incluidos en Proceso Integrado Diabetes (PID): 148 Porcentaje: 8,64 % Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

6. La historia natural de la DM 2 Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey Modificaciones funcionales Cambios estructurales HTA Microalbuminuria Proteinuria (> 1 g/dl) Insuficiencia renal RIESGO CARDIOVASCULAR 1 2 5 Años 20 25 30 Retinopatía

7. Las complicaciones de la DM2 “ Hace unos años la patología vascular de la diabetes no interesaba mucho, pero hoy podemos decir que la patología cardiovascular del diabético es probablemente lo que más interesa al clínico conocer, ... ... porque merced al empleo de la insulina, otros accidentes, tales como el coma diabético, etcétera, son mucho más raros, y actualmente muchos diabéticos mueren por un accidente vascular o cardiaco ” C. Jiménez Díaz. La diabetes mellitus. Prediabetes. Fisiopatología del metabolismo diabético. En: Lecciones sobre las Enfermedades de la Nutrición. Lecciones de Patología Médica. Tomo III, Lección XXVII, p. 378. Madrid, 1946. Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

8. Encrucijada fisiopatológica Nefropatía Retinopatía Cardiopatía Microalbuminuria Homocisteina TNF IL6 PCR GGT GPT HTA Tabaco LDL ICC Polineuropatía Vasculopatía periférica Pie diabético Disfunción Endotelial Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

9. Importancia de la Retinopatía Diabética Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

10. Importancia de la Retinopatía Diabética Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

11. Después de 10 años de evolución: 20%: evento cardiovascular 5% ceguera < 2% insuficiencia renal terminal o amputaciones Complicaciones crónicas de la DM Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

12. Importancia de la Retinopatía Diabética - La RD tiene pocos síntomas visuales antes de producir pérdida de visión - Puede haber RD presente ya en el momento del diagnóstico de una DM2 - Objetivo del tratamiento: mantener visión - El control estricto de la glucemia disminuye: Aparición RD Progresión RD Necesidad de tratamiento Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

13. Efecto del tratamiento intensivo sobre el comienzo de la retinopatía (DCCT) Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey Diabetes Control and Complications Trial Research Group N Engl J Med 1993; 329:977-86 DM1 Reducción del riesgo de retinopatía: Prevención primaria:  75 % Prevención secundaria:  50 %

14. Efecto del control glucémico intensivo sobre las complicaciones microvasculares en DM2 (UKPDS) Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-53

15. Definición de cribado “ Un servicio público de salud en el que se ofrece un test o se somete a una batería de preguntas a los miembros de una población definida , los cuales no necesariamente están afectados por una enfermedad ( o sus complicaciones ) o perciben estar en situación de riesgo alguna ; con el fin de identificar a aquellos individuos donde el uso de tests o de tratamientos adicionales es más probable que los beneficie que el que los perjudique, reduciendo de este modo el riesgo de una enfermedad o de sus complicaciones” Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey Second report of the UK National Screening Committee. London: Department of Health; 2000 En el caso de la RD, el NSC sugiere hacer referencia al cribado como un programa para la reducción del riesgo de pérdida de la visión en pacientes diabéticos , y no simplemente como un programa de cribado para la RD

16. Importancia de la Retinopatía Diabética Necesidad del cribado Sobrecarga asistencial – Enfermedad crónica – Procedimiento estándar (BMC+ 78D y midriasis) 60% de pacientes en unidades de vitreorretina son complicaciones de DM: 30% de los pacientes vistos en ambulatorio son diabéticos Imposibilidad práctica de realizar fondo de ojo anual Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

17. La RD reúne todas las características exigidas por la OMS para establecer programas de cribado: es un problema de salud pública importante, hay procedimientos diagnósticos y técnicas de cribado adecuadas que pueden identificarla, y existe un tratamiento efectivo. Cribado de la Retinopatía Diabética Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009 Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

18. Sistema de cribado: evitará o retrasará el riesgo de pérdida visual y ceguera. Coste-efectividad: ahorro económico a largo plazo que supone prevenir la pérdida de visión en este grupo de pacientes. Detección precoz de RD: disminuir la incidencia de la pérdida de visión grave en más del 50% en casos de EM y del 90% en el caso de RDP. Disminución de derivaciones: reducir la proporción de pacientes derivados a oftalmología. Cribado de la Retinopatía Diabética Objetivos Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009 Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

19. Cribado de la Retinopatía Diabética Intervalos de cribado Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009 Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

20. Cribado de la Retinopatía Diabética Intervalos de cribado Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009 Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

21. Cribado de la Retinopatía Diabética Inicio de cribado (DM1) Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009 Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

22. Cribado de la Retinopatía Diabética Inicio de cribado (DM2) Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey Prevalencia de RD en pacientes diabéticos tipo 2 recientemente diagnosticados: 39% en varones 35% en mujeres . UKPDS (Estudio Prospectivo de la Diabetes del Reino Unido), DM2: Primera retinografía EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

23. Cribado de la Retinopatía Diabética Intervalos de cribado (DM2) Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009

24. Cribado de la Retinopatía Diabética Intervalos de cribado (DM2) Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey Complicaciones de la diabetes. Retinopatía diabética. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. I+CS Núm. 2007/06-1. 2009

25. Proceso asistencial integrado DM2 Expectativas del médic@ de AP Tangibilidad: Que pueda disponer de espacio y tiempo protegido para la atención adecuada a los pacientes con procesos crónicos y para las actividades de EPS. Que pueda contar con los recursos necesarios para el seguimiento de los pacientes (diapasón, monofilamento, oftalmoscopio, doppler de bolsillo, cámara para fotografía de retina...). Que podamos contar con plantillas dimensionadas y adaptadas a las cargas reales de trabajo. Que tenga posibilidad / facilidad para la evaluación de mi práctica (sistema de registro con posibilidad de explotación de datos accesible a los profesionales). Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

26. PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2 III.1. Diagnóstico de la DM2 - Atención en consultas de Atención Primaria: valoración y tratamiento inicial Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

27. PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2 III.2. Diagnóstico de la DM2 - Hospitalización Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

28. PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2 IV. DM2- Seguimiento Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

29. PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2 IV.1.b. DM2- Cribado complicaciones crónicas: Enfermedad ocular diabética Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

30. PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2 IV.1.b. DM2- Cribado complicaciones crónicas: Enfermedad ocular diabética Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

31. IV.1.b. DM2- Cribado complicaciones crónicas: Enfermedad ocular diabética xxxx xxxx xxxx Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

32. IV.1.b. DM2- Cribado complicaciones crónicas: Enfermedad ocular diabética Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

33. Cribado de RD en Atención Primaria en Sevilla Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

34. Cribado de RD en Atención Primaria en Sevilla Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey Fuente: Dr. Víctor Regife. Técnico del Plan Integral de Diabetes de Andalucía Pruebas finalizadas Sin anomalías Retinopatía conocida No valorable Otros hallazgos RD Prov. Sevilla 50078 41575 585 2570 1992 3356 % 83,02 1,17 5,13 3,97 6,7 Distrito Sevilla 23648 19072 212 1220 1215 1929 % 80,64 0,89 5,15 5,13 8,15

35. Cribado de RD en Atención Primaria en Sevilla Distrito A. P. Sevilla Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey Fuente: Dr. Víctor Regife. Técnico del Plan Integral de Diabetes de Andalucía n % Total 1929 8,15 RNP leve 1739 90,15 RNP grave 180 9,33 RP 10 0,51

36. Cribado de RD en Atención Primaria en Sevilla Control de calidad Control de falsos positivos: El mismo oftalmólogo que revisa las pruebas enviadas como RD Control de falsos negativos: el 5% de las pruebas informadas como normales (tanto por médicos de cribado como por oftalmólogos), son enviadas enmascaradas a oftalmólogo auditor (2ª lectura) Discrepancias: 9% (el 90% RD leve) Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

37. Cribado de RD en Atención Primaria Concordancia El grado de acuerdo en la interpretación de las imágenes entre oftalmólogo y médico de AP , se analiza mediante el uso del índice de concordancia kappa (κ) . Los estudios utilizan índices kappa de referencia diferentes. Aunque las metodologías son ligeramente diferentes los resultados indican un elevado índice Kappa de concordancia entre médicos de AP y oftalmólogos. Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

38. Cribado de RD en Atención Primaria Concordancia Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

39. Cribado de RD en Atención Primaria Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

40. Cribado de RD en Atención Primaria en Sevilla Conclusiones 1. Primera retinografía DM1: No existe consenso respecto al momento más apropiado para el comienzo del cribado de RD: entre los 9 y 15 años de edad, y/o tras una duración de la DM entre 2 y 5 años tras el diagnóstico. DM2: Se recomienda que el primer cribado se realice en torno al diagnóstico . 2. Periodicidad del cribado En pacientes diabéticos sin RD al diagnóstico , no parece haber necesidad de realizar el cribado de forma anual. Este intervalo no debería superar los 3 años en pacientes con DM2 sin RD y sin factores de riesgo. En DM1 sin RD no debería superar los 4 años . 3. Lectura de retinografías En nuestro medio, los médicos de AP, formados previamente en lectura de imágenes del fondo de ojo, pueden realizar el cribado de RD a través de la evaluación de imágenes obtenidas mediante retinografía no midriática. Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

41. http://diabeteseducacion.blogspot.com Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey

42. GRACIAS Dr. J. D. Delgado. C.S. H. Del Rey