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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
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DIVERTICULITIS AGUDA
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DIVERTICULITIS AGUDA
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ÍNDICE
1. OBJETIVO
2. ALCANCE
3. DESCRIPCION:
3.1.VALORACION CLINICA INICIAL EN URGENCIAS
3.2MEDIDAS INICIALES
3.3DIAGNOSTICO POR PRUEBAS DE IMAGEN (TOMOGRÁFICAS)
3.4FLUJO DEL PROCESO DIAGNOSTICO
3.5ESTADIFICACION DE LA DIVERTICULITIS AGUDA
3.6CRITERIOS DE MANEJO Y ALGORITMO TERAPEUTICO
3.7TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA DIVERTICULIS
3.8TRATAMIENTO DIVERTICULITIS COMPLICADA CON ABSCESO
O AIRE LIBRE LOCALIZADO (HINCHEY IB y II)
3.9TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA CON
PERITONITIS DIFUSA (HINCHEY III y IV)
4. ANEXOS
5. REVISIONES
6. GRUPO ELABORADOR
7. BIBLIOGRAFIA
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1. OBJETIVO:
- Unificar el abordaje diagnóstico y terapéutico de pacientes con sospecha
de diverticulitis aguda (DA) para evitar la variabilidad en la actuación de
los diferentes servicios médicos implicados en la asistencia de este
proceso. De este modo se pretende un empleo adecuado de los recursos
asistenciales.
- Realizar un diagnóstico preciso precoz ante la sospecha clínica de DA
mediante técnicas de imagen tomográficas realizadas de urgencia para
determinar la severidad de la enfermedad.
- Establecer la estrategia terapéutica más apropiada desde el inicio
dependiendo de la estadificación de la enfermedad:
 Tratamiento médico ambulatorio u hospitalario
 Tratamiento con drenaje percutáneo
 Tratamiento quirúrgico
- Evitar complicaciones derivadas de retrasos en el diagnóstico o
tratamiento.
2. ALCANCE:
Su aplicación va dirigida a pacientes con diagnóstico sindrómico de
dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo con sospecha de
diverticulitis aguda atendidos en la Urgencia hospitalaria de nuestro
centro, a los cuales se les realizará un diagnóstico mediante técnicas de
imagen que determine de forma precisa la severidad de la diverticulitis y
permita establecer el tratamiento más adecuado desde el inicio.
Los servicios médicos implicados en la asistencia de la diverticulitis aguda
son: Cirugía Ap. Digestivo (U. Coloproctología), Medicina Digestiva,
Radiodiagnóstico (Urgencias e Intervencionismo) y Urgencias Médicas.
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3. DESCRIPCIÓN:
3.1.VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL EN URGENCIAS
La evaluación clínica inicial los pacientes con sospecha de DA deberá
incluir por parte del médico responsable de su atención en todos los casos:
1. Una historia clínica completa: con los síntomas, tiempo de evolución y
antecedentes médicos y de tratamiento. Permitirá establecer la
sospecha diagnóstica, los factores de riesgo de un paciente de sufrir
complicaciones por sus antecedentes. Ayuda en el diagnóstico
diferencial.
2. Una exploración física completa: constantes vitales (Tª axilar, tensión
arterial y frecuencia cardíaca y respiratoria), estado de consciencia,
exploración abdominal minuciosa. Permitirá valorar la estabilidad
hemodinámica, la presencia de signos de irritación peritoneal local o
difusa.
3. Una analítica urgente completa (bioquímica, hemograma, hemostasia)
con reactantes de fase aguda (PCR, fibrinógeno, lactato) y puede ser
útil un sedimento urinario (para diagnóstico diferencial).
4. Una radiografía de tórax y abdomen permiten descartar
neumoperitoneo, íleo u obstrucción intestinal asociados.
La sospecha diagnóstica de DA se realizará ante: dolor abdominal de
predominio en el abdomen inferior izquierdo, con o sin masa palpable en
fosa ilíaca izquierda, fiebre (Tª >38º C) o febrícula (37,5º- 38º C), que se
puede acompañar de peritonismo local o difuso y leucocitosis con aumento
de reactantes de fase aguda.
Hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías: colon
irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, colitis isquémica,
cáncer colorrectal complicado, gastroenteritis, infección de vías urinarias,
litiasis renal y patología ginecológica.
La valoración clínica y el procedimiento diagnóstico inicial se realizará por
miembros de staff del Servicio de Urgencias, quienes podrán solicitar las pruebas
de imagen específicas tomográficas de confirmación y estadificación de la
enfermedad y contactarán con el equipo de guardia de medicina digestiva o
preferentemente con cirujano de guardia para completar el proceso asistencial
del paciente
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3.2. MEDIDAS INICIALES
Previamente a la confirmación y la categorización de la severidad con pruebas
diagnósticas de imagen en todos los pacientes se deben tomar las siguientes
medidas:
1. Dieta absoluta.
2. Si existe repercusión clínica importante: observación del paciente en
cama y canalización de vía periférica.
3. Si existen signos de sepsis con repercusión hemodinámica moderada o
grave como Hipotensión (TAS < 90 mmHg) o Hipoperfusión (acidosis
láctica, oliguria o alteración aguda de la consciencia):
 Avisar al Cirujano de Guardia para valoración urgente.
 Monitorización continua de FC y TA, y control de diuresis,
previo sondaje vesical.
 2 vías periféricas (considerar vía central en caso de
repercusión grave) .
 Medidas de reanimación con tratamiento específico.
 Administrar antibiótico empírico de amplio espectro.
3.3. DIAGNÓSTICO POR PRUEBAS DE IMAGEN ( TOMOGRÁFICAS)
En todos los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda se debe confirmar
el diagnóstico mediante pruebas de imagen que se solicitaran de forma urgente
pues van a condicionar la actitud terapéutica.
El objetivo de las pruebas de imagen, tras una sospecha clínica de DA, debe
ser:
1. Confirmar el diagnóstico de DA o establecer un diagnóstico alternativo
2. Identificar los signos radiológicos necesarios para establecer el estadio
y el grado de severidad.
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TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS.
1. Tomografía computarizada multidetector (TCMD): Actualmente es la
técnica de elección en la evaluación de la DA debido a su alta sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico y su eficacia en demostrar la presencia de
complicaciones. Además es una técnica disponible en la urgencia (24 horas
todos los días del año), rápida, fiable y verificable.
Características técnicas:
 Estudio estándar de TCMD de abdomen para valorar vísceras
abdominales y pélvicas, cavidad peritoneal y retroperitoneo.
 Contraste intravenoso (CIV): Requiere una administración con
bomba de inyección de 80-100cc (1,5 mL/Kg) de contraste yodado
(350-400 mg/dl de yodo) a un flujo de 3 ml/s por una vía venosa
periférica en miembro superior (preferiblemente) de 18G.
 Adquisición de información a los 65-70s del comienzo de la inyección
del contraste, con reconstrucción de imágenes transversales y
coronales de 3mm de grosor, desde cúpulas diafragmáticas a sínfisis
pélvica.
 Radiación: Dosis efectiva ~10mSv para técnica estándar (120 KV y
200 mAs)
 Contraste rectal: En los casos en los que se confirme una DA y
con signos radiológicos de perforación (ver criterios de
diagnóstico de diverticulitis con perforación) en el estudio estándar de
TCMD con CIV, se añadirá otra adquisición de TC en el área
afecta (habitualmente la pelvis o FII) tras la administración de
contraste por vía rectal. El objetivo es valorar el grado de
perforación (perforación cubierta o micro/macroperforación) para una
correcta estadificación de la enfermedad de la cual dependerá el
manejo terapéutico. Características técnicas:
- Enema con Gastrografín® con dilución al 2% en agua (10cc en
500cc de agua). Infusión lenta (aproximadamente durante 5
minutos) con sonda rectal.
- Adquisición, limitada al área afecta, con reconstrucciones en
imágenes transversales y coronales de 3mm.
- Radiación: Dosis efectiva ~2-3mSv
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Requisitos y contraindicaciones:
Para la realización de esta técnica diagnóstica se ha de cumplir los siguientes
requisitos y descartar sus contraindicaciones:
 Contraindicaciones: embarazo, insuficiencia renal, hipertiroidismo.
 Función renal: se requiere una adecuada función renal para la
administración de contraste intravenoso (CIV): Creatinina ≤ 1,5 mg/dl
o filtrado glomerular ≥ 60 mL/min/1,73 m2. Determinar filtrado
glomerular si Cr >1,5mg/dl
1. Filtrado glomerular entre 60-30 mL/min/1,73 m2:
Requiere hidratación del paciente y medidas
profilácticas para evitar nefrotoxicidad.
2. Filtrado glomerular < 30 mL/min/1,73 m2:
Contraindicación de CIV por nefrotoxicidad.
 Consentimiento informado debidamente rellenado y firmado.
En casos de contraindicación de contraste intravascular por insuficiencia renal
(filtrado glomerular <30 mL/min/1,73 m2
) puede realizarse el estudio de TCMD
abdominopélvico sin CIV.
2. Ecografía abdominal:
Algunos estudios han demostrado una similar eficacia diagnóstica en el estudio
de la diverticulitis aguda con ecografía. No obstante la TC es mejor que la
ecografía en la detección de complicaciones como la presencia de aire
extraluminal y abscesos, así como en establecer diagnósticos alternativos en
pacientes con cuadro sindrómico de diverticulitis aguda.
En caso de que el diagnóstico de DA se realice previamente con ecografía
(por una sospecha clínica previa indeterminada) se completará estudio con
TCMD para estadificación de la enfermedad.
Las ventajas que ofrece la ecografía frente a la TC es la no irradiación del
paciente, por lo cual es una técnica alternativa en casos de contraindicación de
TC o en pacientes jóvenes, embarazadas o con riesgo de embarazo.
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3. RM Abdominal
En caso de contraindicación de TCMD y con sospecha de diverticulitis
complicada en la ecografía, la RM puede ayudar a la estadificación de la
enfermedad en la identificación y delimitación de colecciones y abscesos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIVERTICULITIS AGUDA:
Diverticulitis no complicada.
 Presencia de uno o múltiples divertículos en marco cólico
 Engrosamiento de la pared del colon mayor a 4 mm.
 Edema y trabeculación de la grasa pericólica.
 Engrosamiento de serosas adyacentes con o sin líquido libre laminar
Diverticulitis con perforación.
 Burbujas de aire extraluminal en la grasa mesentérica pericólica
 Neumoperitoneo (aire libre en espacios peritoneales)
 Colección pericólica o en espacios peritoneales
 Macroperforación con fuga de contraste rectal
Complicaciones asociadas.
 Absceso pericólico: Colección con pared con o sin gas en su interior
 Absceso a distancia: Colección con pared en espacios peritoneales
 Peritonitis purulenta: Moderado o abundante líquido libre intraperitoneal
con engrosamientos y captaciones peritoneales (con o sin
neumoperitoneo asociado).
 Peritonitis fecaloidea: Presencia de restos fecales extraluminales.
 Fístulas: A órganos vecinos (vejiga, asas intestinales, vagina) o
cutáneas.
 Estenosis con obstrucción proximal.
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3.4.FLUJO DEL PROCESO DIAGNÓSTICO
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3.5.ESTADIFICACIÓN DE LA DIVERTICULITIS AGUDA
La diverticulitis aguda puede tener una amplia variabilidad en su presentación
clínica por lo que es necesario realizar una clasificación (uniforme y clara) en
función del grado de severidad de la enfermedad que permita una adecuada
comunicación entre los diferentes especialistas implicados en la atención.
Actualmente, unos de los sistemas de clasificación de las DA más aceptados
son la de Hinchey modificada (Wasvary y Kaiser) y la de Ambrosetti.
En nuestro hospital emplearemos la clasificación de Hinchey modificada
(tabla 1). Esta estadificación estará basada en los hallazgos de la TC
multidetector y dará soporte para decidir la estrategia terapéutica inicial más
adecuada y, además, tendrá valor pronóstico.
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Tabla 1
3.6.CRITERIOS DE MANEJO y ALGORITMO TERAPEÚTICO
Por acuerdo del Área de Patología Digestiva ( Servicios de Medicina
Digestiva y Cirugía del Aparato digestivo), una vez realizada con la TC la
confirmación diagnóstica y la determinación del grado de severidad de la DA
según la clasificación de Hinchey modificada, los pacientes estadificados de :
 DIVERTICULITIS LEVE: serán atendidos de entrada por el equipo guardia
del servicio de Medicina Digestiva y según una serie de criterios, que se
describen más adelante, recibirán tratamiento médico de forma ambulatoria
o bien ingresarán en la Unidad de Gastroenterología de dicho servicio.
 DIVERTICULITIS COMPLICADA: serán valorados y atendidos por el
equipo de guardia del servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
que en función del grado de complicación decidirán un tratamiento médico
conservador sólo o asociado a drenaje percutáneo por parte de Radiología
Intervencionista de guardia, o tratamiento quirúrgico urgente. Todos estos
paciente ingresaran a cargo de Cirugía del Aparato Digestivo (Unidad de
Coloproctología), excepto en situaciones de gravedad que precisen
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o Reanimación.
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3.7.TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS LEVE (Hinchey 0 y Ia)
Alrededor de un 80% de las DA son leves y se limitan a la existencia de un
flemón con reacción mesentérica local (Hinchey 0 y Ia). El tratamiento médico
conservador constituye la opción terapéutica de elección y es resolutivo en un
70-100% de los casos.
Todos los pacientes con diagnóstico de DA leve o no complicada serán
valorados y tratados por el servicio de Medicina Digestivo de guardia y
recibirán tratamiento médico, ambulatorio o con ingreso hospitalario, en función
de la presencia de una serie de factores de riesgo que pueden condicionar una
posible complicación evolutiva.
3.7.1. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA DIVERTICULITIS LEVE
En la mayor parte de las DA leves se puede emplear el tratamiento médico
ambulatorio, con un elevado margen de seguridad, pero su indicación está
condicionado por:
 La precisión en el diagnóstico y estatificación inicial (imprescindible
realizar TC).
 Por el estado general del paciente y la ausencia de comorbilidad
relevante que suponga un factor de riesgo de que se produzcan
complicaciones.
 Por la posibilidad de realizar un control ambulatorio riguroso
aproximadamente a los 7 días del alta en consultas externas de
medicina digestiva (gastroenterología).
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN para TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. Hallazgos de la TC: diverticulitis leve (estadío 0 y Ia) y no complicada (no
absceso, no perforación...).
2. Edad menor de 80 años ( a valorar cada caso).
3. Buena tolerancia a la ingesta oral (no vómitos).
4. Sintomatología leve.
5. Ausencia de comorbilidades: diabetes, insuficiencia renal, cirrosis,
cardiopatía, obesidad.
6. Paciente inmunocompetente: no toma corticoides ni fármacos
inmunosupresores.
7. No signos de sepsis grave: Hipotensión (TAS < 90 mmHg) o Hipoperfusión
(acidosis láctica, oliguria o alteración aguda de la consciencia).
8. Aceptación por parte del paciente y de la familia del tratamiento ambulatorio.
9. Cobertura socio-familiar adecuada.
10.Residencia en el área de atención domiciliaria.
PAUTAS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO:
1. Recomendaciones dietéticas: Dieta líquida basada en caldos o
bebidas isotónicas (1500-2000 ml /día) durante las primeras 48 horas y
posteriormente, si hay mejoría sintomática, dieta blanda sin residuos
hasta su control en consultas externas.
2. Tratamiento antibiótico oral : se mantendrá durante 7-10 días. Las
opciones de tratamiento deben cubrir Gram negativos y anaerobios (E.
Coli y B. Fragilis) y son:
 Amoxicilina/clavulanico 875/125 mg o 1.000/125 mg 1 comp/ 12
horas (Augmentine plusR
).
 Ciprofloxacino 500-750 mg /8 horas + Metronidazol 500 mg /8 horas.
 Levofloxacino 750 mg /24 horas + Metronidazol 500 mg / 8 horas.
 Si intolerancia a metronidazol : sustituir por Clindamicina a dosis de
150-450 mg /6 horas.
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 Si intolerancia a metronidazol y a beta-lactámicos: Moxifloxacino 400
mg /24 horas
3. Tratamiento analgésico: Paracetamol 1g / 8h/ oral o Metamizol 1
comp/8h / oral , si dolor .
En todos los casos, se deberá explicar a los pacientes de los signos de
alarma de mala evolución y que indiquen la necesidad de volver a urgencias
como son: el incremento de la fiebre, del dolor abdominal o la intolerancia a la
ingesta.
CONTROL EVOLUTIVO
 Todos los pacientes serán citados en aproximadamente en 7 días para
realizar un control evolutivo en consultas externas de Gastroenterología.
- Si la evolución es favorable se ampliará la dieta a una rica en
fibra, frutas y verdura, y se retirará el tratamiento antibiótico a los
10 días.
- Si la sintomatología persiste o hay un empeoramiento se realizará
nueva valoración para descartar complicaciones y se contemplará
el ingreso para tratamiento hospitalario .
 Es recomendable realizar una colonoscopia de control a las 6
semanas de la resolución del episodio agudo para descartar otras
patologías especialmente el cáncer de colon.
 Es aconsejable una dieta rica en fibra una vez que la DA se ha resuelto
aunque no ha demostrado prevenir la recurrencia en ensayos
controlados y aleatorizados. No existen evidencias sobre el papel de
suplementos de fibra, rifaximina cíclica, probióticos y mesalazina.
3.7.2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA DIVERTICULITIS LEVE
En la DA leve cuando los pacientes presentan factores de riesgo que indiquen
que se pueden producir complicaciones evolutivas es recomendable realizar el
tratamiento médico con ingreso hospitalario que se realizará a cargo de la
Unidad de Gastroenterología .
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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO en la DA LEVE
1. Hallazgos del TC: diverticulitis leve (estadio 0 y Ia) y no complicada (no
absceso, no perforación...). Sospecha de neoplasia.
2. Edad mayor de 80 años.
3. Intolerancia a la ingesta oral y/o vómitos.
4. Clínica muy sintomática (dolor intenso, fiebre alta > 38ª C). Leucocitosis
elevada (>18.000 con neutrofilia >90%) y aumento PCR .
5. Pacientes inmunodeprimidos por enfermedad o inducida: VIH,
enfermedades malignas hematológicas, neoplasia extra-colónica,
trasplantados, en tratamiento con corticoides, quimioterapia o
inmunosupresores.
6. Comorbilidad con riesgo mala evolución: diabéticos, cirróticos,
insuficiencia cardiaca , renal crónica o respiratoria, obesidad, desnutridos,
tratamiento crónico con AINE.
7. Durante el embarazo o lactancia.
8. Tratamiento antibiótico durante el mes previo.
9. Antecedente de tratamiento médico ambulatorio sin mejoría o con
empeoramiento.
10.No aceptación por parte del paciente del tratamiento ambulatorio
11.Trastornos cognitivos/psiquiátricos o falta de entorno familiar adecuado.
12. Lugar de residencia fuera del área de atención domiciliaria.
PAUTAS DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. Recomendaciones dietéticas: Dieta absoluta + fluidoterapia
inicialmente durante las primeras 48 horas y posteriormente, si hay
mejoría sintomática, dieta líquida basada en caldos o bebidas isotónicas
(1500-2000 ml /día) para pasar secuencialmente a una dieta blanda sin
residuos hasta su control en consultas externas.
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2. Tratamiento antibiótico: Las opciones de tratamiento deben cubrir
Gram negativos y anaerobios (E. Coli y B. Fragilis) por vía intravenosa
hasta que el dolor y la sensibilidad a la palpación remitan momento en
que se deberá realizar terapia secuencial a vía oral de forma que la
duración total del tratamiento sea de 7-10 días. Las opciones son:
 Piperacilina-tazobactam 4,5 g /IV/ 8 horas (ajustar dosis en
insuficiencia renal).
 Amoxicilina- clavulánico 1g/IV/ 8 horas.
 Ertapenem 1g/IV/24 h.
 Ceftriaxona 1 gr /IV /8h + Metronidazol 500 mg /IV/ 8 horas.
 Ciprofloxacino 400 mg /IV/ 12 horas + Metronidazol 500 mg /IV/ 8
horas.
 Levofloxacino 750 mg /IV/ 24 horas + Metronidazol 500 mg /IV/ 8
horas.
 Aztreonam 2 gr Iv / 6 horas + Metronidazol 500 mg /IV / 8 horas.
 Moxifloxacino 400 mg /IV/24 horas
La selección de la antibioterapia puede estar influenciada por la historia de
alergias o el uso previo de antibióticos
3. Tratamiento analgésico: Paracetamol 1g / IV/ 8h/ oral o Metamizol 1
amp./ IV /8h /, si dolor .
CONTROL EVOLUTIVO
 La mayoría de los pacientes (70-80 % ) mejorará de forma notable en el
plazo de 24-48 tras iniciar el tratamiento médico.
 En el caso de buena respuesta al tratamiento médico intravenosos
(mejoría clínica y analítica) una estancia hospitalaria corta (4-5 días) es
un opción segura de tratamiento frente a una duración de 7 días
indicada clásicamente. Posteriormente deben completar el tratamiento
antibiótico oral hasta un total de 10 días .
 Si no mejoran en las primeras 48-72 horas es conveniente realizar una
TC de control para determinar la presencia de posibles abscesos
pericólicos u otras complicaciones y modificar la actitud terapéutica si
fuera necesario.
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3.8. TRATAMIENTO DIVERTICULITIS COMPLICADA CON
ABSCESO O AIRE LIBRE LOCALIZADO (HINCHEY IB y II)
En un 16-20 % las diverticulitis agudas están complicadas en el
momento del diagnóstico por una perforación contenida sin peritonitis asociada
y en la TC se objetiva la presencia de aire extraluminal localizado y/o la de
un absceso (estadio de Hinchey Ib y II).
Todos estos pacientes serán valorados por el servicio de Cirugía General
y digestiva de guardia para decidir la actitud terapéutica más adecuada.
Ingresarán en la sala de hospitalización de Cirugía Digestivo a cargo de la
Unidad de Coloproctología para realizar una vigilancia estrecha y control
evolutivo.
La mayoría de estos pacientes se manejaran inicialmente mediante un
tratamiento médico conservador asociado, cuando lo precise, a un
procedimiento agresivo no quirúrgico (drenaje percutáneo) que dependerá de
diferentes factores: del tamaño y localización del absceso, y de las condiciones
clínicas del enfermo en el momento del diagnóstico.
El éxito de éste abordaje requiere de una monitorización del paciente, un
adecuado tratamiento antibiótico , soporte nutricional (NPT), controles
analíticos y radiológicos, una adecuada asistencia de radiología
intervencionista cuando sea necesario. Es importante confirmar que el paciente
tenga una rápida respuesta clínica al tratamiento empleado.
Se pueden plantear diferentes situaciones clínicas:
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3.8.1. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIRE LIBRE
LOCALIZADO Y/O ABSCESO < 5 CM
Los pacientes con aire libre pericólico localizado y/o abscesos < de 5 cm en la
TC recibirán inicialmente un tratamiento médico conservador pero, para ello,
es una condición indispensable que estén hemodinámicamente estables y que
no tengan peritonismo difuso a la exploración abdominal.
PAUTAS DE TRATAMIENTO MÉDICO inicial:
 Dieta absoluta.
 Soporte nutricional parenteral:
- Nutrición parenteral hipocalórica vía periférica 2000 cc/24 h +/- Suero
Fisiológico 500 cc/24 h .
- Si existe desnutrición o se prevé ayuno prolongado, NPT 2000 cc /
24 h.
 Analgésicos intravenosos:
- Paracetamol 1g/iv/8h +/- Dexketroprofeno 50mg ( 1 amp)/iv/8 h.
- Paracetamol 1g/iv/8h +/- Metamizol 1 amp /iv/8 h.
- Si alergias a AINES: Tramadol 50 mg/ IV/ 8h
 Antibióticos intravenosos de amplio espectro que deben cubrir Gram
negativos y anaerobios (E. Coli y B. Fragilis): se debe mantener durante
7-10 días mínimo y ampliar en función del caso. Las opciones
terapéuticas son:
 Piperacilina-tazobactam 4,5 g/iv/6h.
 Meropenem 1g/IV/8h o Imipenem 500mg/IV/6h .
 Metronidazol 500mg/8h/iv + Ceftriaxona 1 g/iv/24 h
 En alérgicos a penicilina: metronidazol 500mg/iv/8h + amikacina
500 mg/iv/12 h.
 En insuficientes renales o cirróticos: Tigeciclina 100 mg 1ª dosis y
después 50 mg/iv/12 h/ (no hay que ajustar dosis).
 Heparina BPM : Hibor 3500 U/sc/ 24 h o Clexane 40 U/sc/24 h.
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CONTROL EVOLUTIVO
 Se realizará durante las primeras 48 horas un control clínico estrecho
(constantes vitales y exploración abdominal) para vigilar la evolución por
si fuera necesario modificar la actitud terapéutica.
 Se realizará una analítica completa de control con reactantes de fase
aguda (PCR y fibrinógeno, PCT) a las 48-72 h de iniciar el tratamiento.
 Se realizará un TC abdominal de control a los 5-7 días del ingreso
para valorar la respuesta al tratamiento médico intravenoso y comprobar
si hay o no signos de mejoría en relación a la presencia de aire ectópico
y/o tamaño del absceso, puesto que la exploración clínica no siempre se
corresponde con los hallazgos radiológicos.
Durante el control evolutivo pueden ocurrir diferentes situaciones:
a) Mejoría clínica, analítica y resolución del aire libre localizado y/o
absceso mesocólico en TC de control: se puede iniciar dieta liquida
y, si la evolución es favorable ampliar a una dieta pobre en residuos .
Valorar alta hospitalaria y administrar antibioterapia oral de amplio
espectro durante 10-15 días con control ambulatorio del paciente en
Consultas Externas de Coloproctología a los 7-10 días.
b) Mejoría clínica ,analítica y persistencia del absceso mesocólico o del
aire libre localizado en TC de control: se debe mantener la
antibioterapia intravenosa durante un mínimo de 10 días. Realizar
control evolutivo clínico y con pruebas de imagen, y decidir en
consecuencia.
c) Empeoramiento clínico (aumento del dolor abdominal y irritación
peritoneal local pero con estabilidad hemodinámica) ,analítico y en el
TC de control se detecta aumento del tamaño del absceso
mesocólico > 5 cm o es pélvico: se recomienda realizar drenaje
percutáneo por Radiología intervencionista (en las primeras 24
horas) y los controles oportunos con pruebas de imagen por su parte
hasta la resolución del absceso. Además se debe mantener la
antibioterapia intravenosa hasta la completa resolución del absceso
y se mantendrá NPT junto con dieta absoluta. Si el absceso no es
abordable con drenaje percutáneo valorar indicación de cirugía.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
REV01 (04/2012)
d) Empeoramiento clínico con signos de irritación peritoneal difusa,
signos de sepsis con inestabilidad hemodinámica con ausencia de
respuesta al tratamiento médico conservador y si en la TC de control
se detecta líquido libre difuso o neumoperitoneo difuso se
establecerá la indicación de cirugía urgente.
3.8.2. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ABSCESO > 5 CM
ABORDABLE.
En aquellos pacientes que la TC objetive un absceso mayor de 5 cm o pélvico
se recomienda como tratamiento inicial de elección el drenaje percutáneo
(DPC) radioguiado del mismo, cuando es posible su abordaje, asociado a
tratamiento médico con antibióticos intravenosos +/- NPT ( ver punto anterior).
El DPC radioguiado de los abscesos se solicitará a la Unidad de Radiología
Intervencionista (si es fuera de horario matinal se contactará con el
radiólogo/a de guardia localizado) y es recomendable realizarlo en las
primeras 24 horas tras el del diagnóstico con la TC.
Tiene buenos resultados con una rápida mejoría de los síntomas en más del
90% de los pacientes . De esta forma se puede evitar la necesidad de una
cirugía urgente y será una medida temporal o como puente hasta el tratamiento
quirúrgico electivo (resección y anastomosis primaria) en aquellos casos más
graves en los que se considere necesario en un futuro (43% ), pues conlleva
menores índices de morbimortalidad.
Se considera el tratamiento de elección para abscesos simples uniloculados
con una tasa de éxito del 80-90%, pero tiene elevadas tasas de fracaso en
abscesos complejos los cuales se definen como multiloculados, asociados con
fístula intestinal y aquellos cuya vía de acceso para el drenaje atraviesa
órganos adyacentes.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
REV01 (04/2012)
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON DPC
1. Grandes colecciones con límites imprecisos o carencia de una ruta de
acceso segura.
2. Hallazgos en el TC de aire libre difuso y liquido libre en toda la cavidad
abdominal.
3. Inestabilidad hemodinámica.
4. Peritonitis generalizada.
5. Inmunosupresión o comorbilidades que no podrían tolerar
adecuadamente una sepsis no controlada.
En todos estos casos se indicará la intervención quirúrgica urgente como
tratamiento de elección inicial.
VÍAS DE ACCESO DEL DPC
El DPC radioguiado de los abscesos se puede realizar por diferentes vías de
abordaje. Usualmente se realiza por vía transabdominal, bien anterior o lateral.
Otras vías de acceso alternativas son la transglútea, transperineal, transvaginal
y transrectal.
Normalmente, previa anestesia local, se coloca un catéter de drenaje de Pigtail
(10 Fr) bajo control con TC o ecográfico y se mantiene mientras sea productivo.
Se realizará un cultivo y antibiograma del contenido del absceso drenado para
comprobar si es adecuado el tratamiento antibiótico empírico empleado.
CONTROL EVOLUTIVO
 A estos pacientes se les realizará un control analítico y clínico estrecho (
constantes vitales, diuresis y exploración abdominal) para vigilar la
evolución por si fuera necesario modificar la actitud terapéutica.
 Se mantendrá el tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro
hasta que se resuelva el absceso, junto con reposo intestinal y dieta
absoluta con el soporte nutricional adecuado ( NPT).
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
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 Se realizarán controles radiológicos por parte de Radiología
Intervencionista habitualmente a los 4-5 días para valorar la evolución del
absceso y el catéter de drenaje se retirará una vez se haya resuelto.
Son indicadores del fracaso del tratamiento con DPC : la persistencia de
dolor, mal estado general o fiebre, ausencia de normalización o aumento de la
leucocitosis en un plazo de 72-96 horas tras el drenaje, así como la aparición
de inestabilidad hemodinámica. En esto casos se realizará un TC y en función
de los hallazgos se indicará una intervención quirúrgica urgente.
Las complicaciones del DPC se pueden producir en un 5% e incluyen:
hemorragia, perforación de víscera hueca o de órganos sólidos y fistulización.
Aunque el débito del catéter del DPC sea fecaloideo en la mayoría de los casos
responden con tratamiento conservador y no causan problemas secundarios.
3.8.3. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ABSCESO > 5 CM NO
ABORDABLE, HEMODINAMICAMENTE INESTABLES O
INMUNOSUPRESIÓN.
En aquellos pacientes que presentan abscesos > 5 cm que carecen de una
ruta de acceso segura para el DPC y que no responden la tratamiento médico
antibiótico intravenoso intensivo, o en aquellos que presenten inestabilidad
hemodinámica o aparición de signos de irritación peritoneal difusa a la
exploración abdominal se recomienda realizar tratamiento quirúrgico
urgente.
En los paciente con inmunosupresión que presentan DA abscesificada es
controvertida la actitud terapéutica respecto a si se debe realizar DPC con
control en Unidad de Cuidados Intensivos o si se debe indicar cirugía urgente
(resección) de entrada para solucionar la complicación.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
REV01 (04/2012)
3.9. TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA CON
PERITONITIS DIFUSA (HINCHEY III y IV)
La diverticulitis aguda perforada con peritonitis difusa es la complicación más
grave pero la menos prevalente (15%). En muchos casos puede ser la primera
manifestación de la enfermedad diverticular. Es una indicación de
intervención quirúrgica urgente con una morbi-mortalidad (4-26%)
postoperatoria significativa debida a la severidad de la enfermedad y a las
malas condiciones de los pacientes, y que depende, en parte, de la estrategia
quirúrgica elegida que puede ser motivo de controversia.
OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E INDICACIONES:
Actualmente hay evidencia que demuestra el beneficio de realizar una
resección primaria del segmento de colon afecto por la diverticulitis
perforada como mejor medida de control de la sepsis en pacientes con
peritonitis difusa secundaria a una DA perforada.
La elección de la técnica quirúrgica dependerá de la severidad de la
peritonitis (purulenta o fecaloidea), de las condiciones clínicas del paciente
(estabilidad hemodinámica) antes y durante la operación, de la severidad de las
enfermedades concomitantes y de la experiencia del cirujano.
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DIVERTICULITIS AGUDA
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3.9.1. INTERVENCIÓN DE HARTMANN (RESECCIÓN Y
COLOSTOMIA)
Consiste en la resección del segmento de colon rectosigmoide afecto por la
diverticulitis perforada con cierre intraperitoneal del muñón rectal distal y
colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda del colon proximal.
Indicaciones:
 Peritonitis fecal avanzada (Hinchey IV)
 Shock séptico.
 Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria
 ASA IV : pacientes añosos con comorbilidad asociada.
Es el procedimiento más empleado en la urgencia sobre todo por cirujanos no
especializados en cirugía colorrectal.
Está asociado a elevada morbi-mortalidad postoperatoria y sólo en un
porcentaje bajo se realizará reconstrucción posterior del tránsito intestinal con
cierre de la colostomía.
3.9.2. RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA
Es la opción terapéutica ideal porque se reseca el colon responsable del
foco séptico y es tratamiento definitivo de la enfermedad. Además evita la
morbimortalidad asociada a la colostomía y posteriores intervenciones.
La resección segmentaria urgente del colon afecto por la diverticulitis y la
anastomosis primaria sin preparación intestinal se puede realizar con seguridad
en presencia de peritonitis local o difusa en pacientes seleccionados, siempre
que cumplan una serie de requisitos:
Indicaciones de resección y anastomosis primarias:
 Peritonitis purulenta difusa o local.
 Peritonitis fecaloidea local.
 Estabilidad hemodinámica pre e intraoperatoria.
 Buen estado general del paciente.
 No factores riesgo por comorbilidad asociada.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
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Deberían tenerse en cuenta criterios de exclusión para la realización de
anastomosis primaria. Sin embargo, éstos pueden ser relativos dependiendo de
las condiciones generales del paciente, por lo que a ciertos pacientes de riesgo
cuidadosamente seleccionados, se les puede ofrecer una anastomosis primaria
con ileostomía derivativa de protección con el objetivo de disminuir las
consecuencias de una dehiscencia de sutura.
Contraindicaciones absolutas de anastomosis primaria:
 Peritonitis fecal avanzada.
 Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria
 ASA IV.
Indicaciones de ileostomía de protección asociada:
 Pacientes de riesgo con estabilidad hemodinámica preoperatoria:
corticoterapia, inmunosupresión, peritonitis fecal, obesidad, insuficiencia
renal o respiratoria aguda.
 Tras dificultades técnicas .
Se recomienda cumplir unos principios quirúrgicos para la práctica de
resecciones por diverticulitis:
1. La resección debe incluir todo el segmento colónico engrosado y
enfermo.
2. Tiene que resecarse todo el colon sigmoides hasta la unión
rectosigmoidea.
3. No es necesario extender las resección proximal del colon por la mera
presencia de divertículos no complicados.
4. La anastomosis se debe realizar sobre el recto superior sano, libre de
tensión y bien vascularizada.
5. El lavado colónico intraoperatorio puede resultar útil asociado a la
resección y anastomosis cuando hay abundante contenido fecal en el
colon.
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DIVERTICULITIS AGUDA
REV01 (04/2012)
3.9.3. NO RESECCIÓN Y LAVADO LAPAROSCÓPICO CAVIDAD
ABDOMINAL
El lavado peritoneal laparoscópico sin resección recientemente se está
planteando como una alternativa que permite un abordaje quirúrgico
mínimamente agresivo para el tratamiento de pacientes seleccionados con
diverticulitis perforada con peritonitis purulenta difusa (Hinchey III) y que
potencialmente podría evitar una resección intestinal mayor y la creación de un
estoma.
Posibles indicaciones:
 DA con peritonitis purulenta difusa (Hinchey-III)
 DA con abscesos no abordables por drenaje percutáneo
 Siempre pacientes con estabilidad hemodinámica.
Se considera totalmente contraindicado en:
 DA con peritonitis fecal (Hinchey IV)
 Inestabilidad hemodinámica
 Inmunosupresión
Actualmente no se puede recomendar que se generalice su empleo porque
faltan estudios prospectivos randomizados.
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REV01 (04/2012)
4. ANEXOS:
- Consentimiento informado TC
- Hoja informativa para el tratamiento ambulatorio
- Consentimiento informado para drenaje percutáneo
- Consentimiento informado Cirugía
5. REVISIONES:
- 1º revisión: abril 2012
6. GRUPO ELABORADOR
Servicio de Cirugía General y Ap. Digestivo :
Unidad de Coloproctología: Dra. Cristina Ballester Ibáñez
Servicio de Radiodiagnóstico:
 Sección de Abdomen: Dr. Jose Pamies Guilabert
 Sección de Urgencias: Dra. Pilar Estellés Lerga,
 Sección de Intervencionismo: Dr. Fernando Gómez Muñoz
Servicio de Medicina Digestiva:
Unidad de Gastroenterología. Dr. Adolfo del Val
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
REV01 (04/2012)
7. BIBLIOGRAFÍA
1. ACR Appropriateness Criteria. Left Lower Quadrant Pain. Last review
date:
2011.http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/
app_criteria/pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging/LeftLowerQuadra
ntpainDoc8.aspx.
2. Ripolles T, Agramunt M, Martinez MJ, Costa S, Gomez-Abril SA, Richart
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prognosis of acute left-sided colonic diverticulitis: a review of 208
patients. Eur Radiol 2003; 13: 2587-2595.
3. Lameris W, van Randen A, Bipat S, Bossuyt PM, Boermeester MA,
Stoker J. Graded compression ultrasonography and computed
tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy.
Eur Radiol 2008; 18: 2498-2511.
4. Wasvary H, Turfah F, Kadro O, Beauregard W. Same hospitalization
resection for acute diverticulitis. Am Surg. 1999; 65: 632-635.
5. Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al. The management of complicated
diverticulitis and the role of computed tomography complicated acute
diverticulitis. Am J Gastroenterology 2005; 100: 910-917.
6. Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA. Review of
current classifications for diverticular disease and a translation into
clinical practice. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 207-214.
7. Martin ST, Stocchi L. New and emerging treatments for the prevention of
recurrent diverticulitis. Clin Exp Gastroenterol. 2011;4:203-12.
8. Fozard JB, Armitage NC, Schofield JB, Jones OM. ACPGBI position
statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis. 2011; 13
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9. Stocchi L. Current indications and role of surgery in the management of
sigmoid diverticulitis. World J Gastroenterol 2010; 16: 804–17.
10.Soumian S, Thomas S, Mohan PP, Khan N, Khan Z, Raju T.
Management of Hinchey II diverticulitis. World J Gastroenterol 2008;
21(47): 7163-7169.
11.Biondo S, Lopez Borao J, Millan M, Kreisler E, Jaurrieta E. Current
status of the treatment of acute colonic diverticulitis: a systematic review.
Colorectal Dis. 2012; 14(1): e1-e11.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
REV01 (04/2012)
12.Dharmarajan S, Hunt S, Birnbaum EH, Fleshman JW, Mutch M. The
efficacy of nonoperative managment of acute complicated diverticulitis.
Dis Colon Rectum 2011; 54: 663-671.
13.Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, Peiris-Waser N, Terrier F. Long-
term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left
colon. A prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum 2005; 48:
787–91.
14.Trento L, Biondo S, Golda T, Millan M, Kreisler E, Fraccalveri D, Frago
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Hartmann´s procedure or primary anastomosis?. Int J Colorectal Dis
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15.Vermeulen J, Lange JF. Treatment of perforated diverticulitis with
generalizaded peritonitis: past, present and future. World J Gastroenterol
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16.Ribas Y, Bobardo J, Aguilar F et al. Prospective randomized clinical trial
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17. Richter S, Lindemann W, Kollmar O, Pistorius GA, Maurer CA, Schilling
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diverticulitis (Hinchey stages III and IV). World J Surg 2006; 30:1027-32.

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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la diverticulitis aguda

  • 1. Página 1 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA
  • 2. Página 2 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) ÍNDICE 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. DESCRIPCION: 3.1.VALORACION CLINICA INICIAL EN URGENCIAS 3.2MEDIDAS INICIALES 3.3DIAGNOSTICO POR PRUEBAS DE IMAGEN (TOMOGRÁFICAS) 3.4FLUJO DEL PROCESO DIAGNOSTICO 3.5ESTADIFICACION DE LA DIVERTICULITIS AGUDA 3.6CRITERIOS DE MANEJO Y ALGORITMO TERAPEUTICO 3.7TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA DIVERTICULIS 3.8TRATAMIENTO DIVERTICULITIS COMPLICADA CON ABSCESO O AIRE LIBRE LOCALIZADO (HINCHEY IB y II) 3.9TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS DIFUSA (HINCHEY III y IV) 4. ANEXOS 5. REVISIONES 6. GRUPO ELABORADOR 7. BIBLIOGRAFIA
  • 3. Página 3 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 1. OBJETIVO: - Unificar el abordaje diagnóstico y terapéutico de pacientes con sospecha de diverticulitis aguda (DA) para evitar la variabilidad en la actuación de los diferentes servicios médicos implicados en la asistencia de este proceso. De este modo se pretende un empleo adecuado de los recursos asistenciales. - Realizar un diagnóstico preciso precoz ante la sospecha clínica de DA mediante técnicas de imagen tomográficas realizadas de urgencia para determinar la severidad de la enfermedad. - Establecer la estrategia terapéutica más apropiada desde el inicio dependiendo de la estadificación de la enfermedad:  Tratamiento médico ambulatorio u hospitalario  Tratamiento con drenaje percutáneo  Tratamiento quirúrgico - Evitar complicaciones derivadas de retrasos en el diagnóstico o tratamiento. 2. ALCANCE: Su aplicación va dirigida a pacientes con diagnóstico sindrómico de dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo con sospecha de diverticulitis aguda atendidos en la Urgencia hospitalaria de nuestro centro, a los cuales se les realizará un diagnóstico mediante técnicas de imagen que determine de forma precisa la severidad de la diverticulitis y permita establecer el tratamiento más adecuado desde el inicio. Los servicios médicos implicados en la asistencia de la diverticulitis aguda son: Cirugía Ap. Digestivo (U. Coloproctología), Medicina Digestiva, Radiodiagnóstico (Urgencias e Intervencionismo) y Urgencias Médicas.
  • 4. Página 4 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3. DESCRIPCIÓN: 3.1.VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL EN URGENCIAS La evaluación clínica inicial los pacientes con sospecha de DA deberá incluir por parte del médico responsable de su atención en todos los casos: 1. Una historia clínica completa: con los síntomas, tiempo de evolución y antecedentes médicos y de tratamiento. Permitirá establecer la sospecha diagnóstica, los factores de riesgo de un paciente de sufrir complicaciones por sus antecedentes. Ayuda en el diagnóstico diferencial. 2. Una exploración física completa: constantes vitales (Tª axilar, tensión arterial y frecuencia cardíaca y respiratoria), estado de consciencia, exploración abdominal minuciosa. Permitirá valorar la estabilidad hemodinámica, la presencia de signos de irritación peritoneal local o difusa. 3. Una analítica urgente completa (bioquímica, hemograma, hemostasia) con reactantes de fase aguda (PCR, fibrinógeno, lactato) y puede ser útil un sedimento urinario (para diagnóstico diferencial). 4. Una radiografía de tórax y abdomen permiten descartar neumoperitoneo, íleo u obstrucción intestinal asociados. La sospecha diagnóstica de DA se realizará ante: dolor abdominal de predominio en el abdomen inferior izquierdo, con o sin masa palpable en fosa ilíaca izquierda, fiebre (Tª >38º C) o febrícula (37,5º- 38º C), que se puede acompañar de peritonismo local o difuso y leucocitosis con aumento de reactantes de fase aguda. Hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías: colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, colitis isquémica, cáncer colorrectal complicado, gastroenteritis, infección de vías urinarias, litiasis renal y patología ginecológica. La valoración clínica y el procedimiento diagnóstico inicial se realizará por miembros de staff del Servicio de Urgencias, quienes podrán solicitar las pruebas de imagen específicas tomográficas de confirmación y estadificación de la enfermedad y contactarán con el equipo de guardia de medicina digestiva o preferentemente con cirujano de guardia para completar el proceso asistencial del paciente
  • 5. Página 5 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.2. MEDIDAS INICIALES Previamente a la confirmación y la categorización de la severidad con pruebas diagnósticas de imagen en todos los pacientes se deben tomar las siguientes medidas: 1. Dieta absoluta. 2. Si existe repercusión clínica importante: observación del paciente en cama y canalización de vía periférica. 3. Si existen signos de sepsis con repercusión hemodinámica moderada o grave como Hipotensión (TAS < 90 mmHg) o Hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria o alteración aguda de la consciencia):  Avisar al Cirujano de Guardia para valoración urgente.  Monitorización continua de FC y TA, y control de diuresis, previo sondaje vesical.  2 vías periféricas (considerar vía central en caso de repercusión grave) .  Medidas de reanimación con tratamiento específico.  Administrar antibiótico empírico de amplio espectro. 3.3. DIAGNÓSTICO POR PRUEBAS DE IMAGEN ( TOMOGRÁFICAS) En todos los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda se debe confirmar el diagnóstico mediante pruebas de imagen que se solicitaran de forma urgente pues van a condicionar la actitud terapéutica. El objetivo de las pruebas de imagen, tras una sospecha clínica de DA, debe ser: 1. Confirmar el diagnóstico de DA o establecer un diagnóstico alternativo 2. Identificar los signos radiológicos necesarios para establecer el estadio y el grado de severidad.
  • 6. Página 6 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS. 1. Tomografía computarizada multidetector (TCMD): Actualmente es la técnica de elección en la evaluación de la DA debido a su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico y su eficacia en demostrar la presencia de complicaciones. Además es una técnica disponible en la urgencia (24 horas todos los días del año), rápida, fiable y verificable. Características técnicas:  Estudio estándar de TCMD de abdomen para valorar vísceras abdominales y pélvicas, cavidad peritoneal y retroperitoneo.  Contraste intravenoso (CIV): Requiere una administración con bomba de inyección de 80-100cc (1,5 mL/Kg) de contraste yodado (350-400 mg/dl de yodo) a un flujo de 3 ml/s por una vía venosa periférica en miembro superior (preferiblemente) de 18G.  Adquisición de información a los 65-70s del comienzo de la inyección del contraste, con reconstrucción de imágenes transversales y coronales de 3mm de grosor, desde cúpulas diafragmáticas a sínfisis pélvica.  Radiación: Dosis efectiva ~10mSv para técnica estándar (120 KV y 200 mAs)  Contraste rectal: En los casos en los que se confirme una DA y con signos radiológicos de perforación (ver criterios de diagnóstico de diverticulitis con perforación) en el estudio estándar de TCMD con CIV, se añadirá otra adquisición de TC en el área afecta (habitualmente la pelvis o FII) tras la administración de contraste por vía rectal. El objetivo es valorar el grado de perforación (perforación cubierta o micro/macroperforación) para una correcta estadificación de la enfermedad de la cual dependerá el manejo terapéutico. Características técnicas: - Enema con Gastrografín® con dilución al 2% en agua (10cc en 500cc de agua). Infusión lenta (aproximadamente durante 5 minutos) con sonda rectal. - Adquisición, limitada al área afecta, con reconstrucciones en imágenes transversales y coronales de 3mm. - Radiación: Dosis efectiva ~2-3mSv
  • 7. Página 7 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) Requisitos y contraindicaciones: Para la realización de esta técnica diagnóstica se ha de cumplir los siguientes requisitos y descartar sus contraindicaciones:  Contraindicaciones: embarazo, insuficiencia renal, hipertiroidismo.  Función renal: se requiere una adecuada función renal para la administración de contraste intravenoso (CIV): Creatinina ≤ 1,5 mg/dl o filtrado glomerular ≥ 60 mL/min/1,73 m2. Determinar filtrado glomerular si Cr >1,5mg/dl 1. Filtrado glomerular entre 60-30 mL/min/1,73 m2: Requiere hidratación del paciente y medidas profilácticas para evitar nefrotoxicidad. 2. Filtrado glomerular < 30 mL/min/1,73 m2: Contraindicación de CIV por nefrotoxicidad.  Consentimiento informado debidamente rellenado y firmado. En casos de contraindicación de contraste intravascular por insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 mL/min/1,73 m2 ) puede realizarse el estudio de TCMD abdominopélvico sin CIV. 2. Ecografía abdominal: Algunos estudios han demostrado una similar eficacia diagnóstica en el estudio de la diverticulitis aguda con ecografía. No obstante la TC es mejor que la ecografía en la detección de complicaciones como la presencia de aire extraluminal y abscesos, así como en establecer diagnósticos alternativos en pacientes con cuadro sindrómico de diverticulitis aguda. En caso de que el diagnóstico de DA se realice previamente con ecografía (por una sospecha clínica previa indeterminada) se completará estudio con TCMD para estadificación de la enfermedad. Las ventajas que ofrece la ecografía frente a la TC es la no irradiación del paciente, por lo cual es una técnica alternativa en casos de contraindicación de TC o en pacientes jóvenes, embarazadas o con riesgo de embarazo.
  • 8. Página 8 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3. RM Abdominal En caso de contraindicación de TCMD y con sospecha de diverticulitis complicada en la ecografía, la RM puede ayudar a la estadificación de la enfermedad en la identificación y delimitación de colecciones y abscesos. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIVERTICULITIS AGUDA: Diverticulitis no complicada.  Presencia de uno o múltiples divertículos en marco cólico  Engrosamiento de la pared del colon mayor a 4 mm.  Edema y trabeculación de la grasa pericólica.  Engrosamiento de serosas adyacentes con o sin líquido libre laminar Diverticulitis con perforación.  Burbujas de aire extraluminal en la grasa mesentérica pericólica  Neumoperitoneo (aire libre en espacios peritoneales)  Colección pericólica o en espacios peritoneales  Macroperforación con fuga de contraste rectal Complicaciones asociadas.  Absceso pericólico: Colección con pared con o sin gas en su interior  Absceso a distancia: Colección con pared en espacios peritoneales  Peritonitis purulenta: Moderado o abundante líquido libre intraperitoneal con engrosamientos y captaciones peritoneales (con o sin neumoperitoneo asociado).  Peritonitis fecaloidea: Presencia de restos fecales extraluminales.  Fístulas: A órganos vecinos (vejiga, asas intestinales, vagina) o cutáneas.  Estenosis con obstrucción proximal.
  • 9. Página 9 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.4.FLUJO DEL PROCESO DIAGNÓSTICO
  • 10. Página 10 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.5.ESTADIFICACIÓN DE LA DIVERTICULITIS AGUDA La diverticulitis aguda puede tener una amplia variabilidad en su presentación clínica por lo que es necesario realizar una clasificación (uniforme y clara) en función del grado de severidad de la enfermedad que permita una adecuada comunicación entre los diferentes especialistas implicados en la atención. Actualmente, unos de los sistemas de clasificación de las DA más aceptados son la de Hinchey modificada (Wasvary y Kaiser) y la de Ambrosetti. En nuestro hospital emplearemos la clasificación de Hinchey modificada (tabla 1). Esta estadificación estará basada en los hallazgos de la TC multidetector y dará soporte para decidir la estrategia terapéutica inicial más adecuada y, además, tendrá valor pronóstico.
  • 11. Página 11 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) Tabla 1 3.6.CRITERIOS DE MANEJO y ALGORITMO TERAPEÚTICO Por acuerdo del Área de Patología Digestiva ( Servicios de Medicina Digestiva y Cirugía del Aparato digestivo), una vez realizada con la TC la confirmación diagnóstica y la determinación del grado de severidad de la DA según la clasificación de Hinchey modificada, los pacientes estadificados de :  DIVERTICULITIS LEVE: serán atendidos de entrada por el equipo guardia del servicio de Medicina Digestiva y según una serie de criterios, que se describen más adelante, recibirán tratamiento médico de forma ambulatoria o bien ingresarán en la Unidad de Gastroenterología de dicho servicio.  DIVERTICULITIS COMPLICADA: serán valorados y atendidos por el equipo de guardia del servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo que en función del grado de complicación decidirán un tratamiento médico conservador sólo o asociado a drenaje percutáneo por parte de Radiología Intervencionista de guardia, o tratamiento quirúrgico urgente. Todos estos paciente ingresaran a cargo de Cirugía del Aparato Digestivo (Unidad de Coloproctología), excepto en situaciones de gravedad que precisen ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o Reanimación.
  • 12. Página 12 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.7.TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS LEVE (Hinchey 0 y Ia) Alrededor de un 80% de las DA son leves y se limitan a la existencia de un flemón con reacción mesentérica local (Hinchey 0 y Ia). El tratamiento médico conservador constituye la opción terapéutica de elección y es resolutivo en un 70-100% de los casos. Todos los pacientes con diagnóstico de DA leve o no complicada serán valorados y tratados por el servicio de Medicina Digestivo de guardia y recibirán tratamiento médico, ambulatorio o con ingreso hospitalario, en función de la presencia de una serie de factores de riesgo que pueden condicionar una posible complicación evolutiva. 3.7.1. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA DIVERTICULITIS LEVE En la mayor parte de las DA leves se puede emplear el tratamiento médico ambulatorio, con un elevado margen de seguridad, pero su indicación está condicionado por:  La precisión en el diagnóstico y estatificación inicial (imprescindible realizar TC).  Por el estado general del paciente y la ausencia de comorbilidad relevante que suponga un factor de riesgo de que se produzcan complicaciones.  Por la posibilidad de realizar un control ambulatorio riguroso aproximadamente a los 7 días del alta en consultas externas de medicina digestiva (gastroenterología).
  • 13. Página 13 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) CRITERIOS DE INCLUSIÓN para TRATAMIENTO AMBULATORIO 1. Hallazgos de la TC: diverticulitis leve (estadío 0 y Ia) y no complicada (no absceso, no perforación...). 2. Edad menor de 80 años ( a valorar cada caso). 3. Buena tolerancia a la ingesta oral (no vómitos). 4. Sintomatología leve. 5. Ausencia de comorbilidades: diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, cardiopatía, obesidad. 6. Paciente inmunocompetente: no toma corticoides ni fármacos inmunosupresores. 7. No signos de sepsis grave: Hipotensión (TAS < 90 mmHg) o Hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria o alteración aguda de la consciencia). 8. Aceptación por parte del paciente y de la familia del tratamiento ambulatorio. 9. Cobertura socio-familiar adecuada. 10.Residencia en el área de atención domiciliaria. PAUTAS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO: 1. Recomendaciones dietéticas: Dieta líquida basada en caldos o bebidas isotónicas (1500-2000 ml /día) durante las primeras 48 horas y posteriormente, si hay mejoría sintomática, dieta blanda sin residuos hasta su control en consultas externas. 2. Tratamiento antibiótico oral : se mantendrá durante 7-10 días. Las opciones de tratamiento deben cubrir Gram negativos y anaerobios (E. Coli y B. Fragilis) y son:  Amoxicilina/clavulanico 875/125 mg o 1.000/125 mg 1 comp/ 12 horas (Augmentine plusR ).  Ciprofloxacino 500-750 mg /8 horas + Metronidazol 500 mg /8 horas.  Levofloxacino 750 mg /24 horas + Metronidazol 500 mg / 8 horas.  Si intolerancia a metronidazol : sustituir por Clindamicina a dosis de 150-450 mg /6 horas.
  • 14. Página 14 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012)  Si intolerancia a metronidazol y a beta-lactámicos: Moxifloxacino 400 mg /24 horas 3. Tratamiento analgésico: Paracetamol 1g / 8h/ oral o Metamizol 1 comp/8h / oral , si dolor . En todos los casos, se deberá explicar a los pacientes de los signos de alarma de mala evolución y que indiquen la necesidad de volver a urgencias como son: el incremento de la fiebre, del dolor abdominal o la intolerancia a la ingesta. CONTROL EVOLUTIVO  Todos los pacientes serán citados en aproximadamente en 7 días para realizar un control evolutivo en consultas externas de Gastroenterología. - Si la evolución es favorable se ampliará la dieta a una rica en fibra, frutas y verdura, y se retirará el tratamiento antibiótico a los 10 días. - Si la sintomatología persiste o hay un empeoramiento se realizará nueva valoración para descartar complicaciones y se contemplará el ingreso para tratamiento hospitalario .  Es recomendable realizar una colonoscopia de control a las 6 semanas de la resolución del episodio agudo para descartar otras patologías especialmente el cáncer de colon.  Es aconsejable una dieta rica en fibra una vez que la DA se ha resuelto aunque no ha demostrado prevenir la recurrencia en ensayos controlados y aleatorizados. No existen evidencias sobre el papel de suplementos de fibra, rifaximina cíclica, probióticos y mesalazina. 3.7.2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA DIVERTICULITIS LEVE En la DA leve cuando los pacientes presentan factores de riesgo que indiquen que se pueden producir complicaciones evolutivas es recomendable realizar el tratamiento médico con ingreso hospitalario que se realizará a cargo de la Unidad de Gastroenterología .
  • 15. Página 15 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO en la DA LEVE 1. Hallazgos del TC: diverticulitis leve (estadio 0 y Ia) y no complicada (no absceso, no perforación...). Sospecha de neoplasia. 2. Edad mayor de 80 años. 3. Intolerancia a la ingesta oral y/o vómitos. 4. Clínica muy sintomática (dolor intenso, fiebre alta > 38ª C). Leucocitosis elevada (>18.000 con neutrofilia >90%) y aumento PCR . 5. Pacientes inmunodeprimidos por enfermedad o inducida: VIH, enfermedades malignas hematológicas, neoplasia extra-colónica, trasplantados, en tratamiento con corticoides, quimioterapia o inmunosupresores. 6. Comorbilidad con riesgo mala evolución: diabéticos, cirróticos, insuficiencia cardiaca , renal crónica o respiratoria, obesidad, desnutridos, tratamiento crónico con AINE. 7. Durante el embarazo o lactancia. 8. Tratamiento antibiótico durante el mes previo. 9. Antecedente de tratamiento médico ambulatorio sin mejoría o con empeoramiento. 10.No aceptación por parte del paciente del tratamiento ambulatorio 11.Trastornos cognitivos/psiquiátricos o falta de entorno familiar adecuado. 12. Lugar de residencia fuera del área de atención domiciliaria. PAUTAS DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO 1. Recomendaciones dietéticas: Dieta absoluta + fluidoterapia inicialmente durante las primeras 48 horas y posteriormente, si hay mejoría sintomática, dieta líquida basada en caldos o bebidas isotónicas (1500-2000 ml /día) para pasar secuencialmente a una dieta blanda sin residuos hasta su control en consultas externas.
  • 16. Página 16 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 2. Tratamiento antibiótico: Las opciones de tratamiento deben cubrir Gram negativos y anaerobios (E. Coli y B. Fragilis) por vía intravenosa hasta que el dolor y la sensibilidad a la palpación remitan momento en que se deberá realizar terapia secuencial a vía oral de forma que la duración total del tratamiento sea de 7-10 días. Las opciones son:  Piperacilina-tazobactam 4,5 g /IV/ 8 horas (ajustar dosis en insuficiencia renal).  Amoxicilina- clavulánico 1g/IV/ 8 horas.  Ertapenem 1g/IV/24 h.  Ceftriaxona 1 gr /IV /8h + Metronidazol 500 mg /IV/ 8 horas.  Ciprofloxacino 400 mg /IV/ 12 horas + Metronidazol 500 mg /IV/ 8 horas.  Levofloxacino 750 mg /IV/ 24 horas + Metronidazol 500 mg /IV/ 8 horas.  Aztreonam 2 gr Iv / 6 horas + Metronidazol 500 mg /IV / 8 horas.  Moxifloxacino 400 mg /IV/24 horas La selección de la antibioterapia puede estar influenciada por la historia de alergias o el uso previo de antibióticos 3. Tratamiento analgésico: Paracetamol 1g / IV/ 8h/ oral o Metamizol 1 amp./ IV /8h /, si dolor . CONTROL EVOLUTIVO  La mayoría de los pacientes (70-80 % ) mejorará de forma notable en el plazo de 24-48 tras iniciar el tratamiento médico.  En el caso de buena respuesta al tratamiento médico intravenosos (mejoría clínica y analítica) una estancia hospitalaria corta (4-5 días) es un opción segura de tratamiento frente a una duración de 7 días indicada clásicamente. Posteriormente deben completar el tratamiento antibiótico oral hasta un total de 10 días .  Si no mejoran en las primeras 48-72 horas es conveniente realizar una TC de control para determinar la presencia de posibles abscesos pericólicos u otras complicaciones y modificar la actitud terapéutica si fuera necesario.
  • 17. Página 17 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.8. TRATAMIENTO DIVERTICULITIS COMPLICADA CON ABSCESO O AIRE LIBRE LOCALIZADO (HINCHEY IB y II) En un 16-20 % las diverticulitis agudas están complicadas en el momento del diagnóstico por una perforación contenida sin peritonitis asociada y en la TC se objetiva la presencia de aire extraluminal localizado y/o la de un absceso (estadio de Hinchey Ib y II). Todos estos pacientes serán valorados por el servicio de Cirugía General y digestiva de guardia para decidir la actitud terapéutica más adecuada. Ingresarán en la sala de hospitalización de Cirugía Digestivo a cargo de la Unidad de Coloproctología para realizar una vigilancia estrecha y control evolutivo. La mayoría de estos pacientes se manejaran inicialmente mediante un tratamiento médico conservador asociado, cuando lo precise, a un procedimiento agresivo no quirúrgico (drenaje percutáneo) que dependerá de diferentes factores: del tamaño y localización del absceso, y de las condiciones clínicas del enfermo en el momento del diagnóstico. El éxito de éste abordaje requiere de una monitorización del paciente, un adecuado tratamiento antibiótico , soporte nutricional (NPT), controles analíticos y radiológicos, una adecuada asistencia de radiología intervencionista cuando sea necesario. Es importante confirmar que el paciente tenga una rápida respuesta clínica al tratamiento empleado. Se pueden plantear diferentes situaciones clínicas:
  • 18. Página 18 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.8.1. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIRE LIBRE LOCALIZADO Y/O ABSCESO < 5 CM Los pacientes con aire libre pericólico localizado y/o abscesos < de 5 cm en la TC recibirán inicialmente un tratamiento médico conservador pero, para ello, es una condición indispensable que estén hemodinámicamente estables y que no tengan peritonismo difuso a la exploración abdominal. PAUTAS DE TRATAMIENTO MÉDICO inicial:  Dieta absoluta.  Soporte nutricional parenteral: - Nutrición parenteral hipocalórica vía periférica 2000 cc/24 h +/- Suero Fisiológico 500 cc/24 h . - Si existe desnutrición o se prevé ayuno prolongado, NPT 2000 cc / 24 h.  Analgésicos intravenosos: - Paracetamol 1g/iv/8h +/- Dexketroprofeno 50mg ( 1 amp)/iv/8 h. - Paracetamol 1g/iv/8h +/- Metamizol 1 amp /iv/8 h. - Si alergias a AINES: Tramadol 50 mg/ IV/ 8h  Antibióticos intravenosos de amplio espectro que deben cubrir Gram negativos y anaerobios (E. Coli y B. Fragilis): se debe mantener durante 7-10 días mínimo y ampliar en función del caso. Las opciones terapéuticas son:  Piperacilina-tazobactam 4,5 g/iv/6h.  Meropenem 1g/IV/8h o Imipenem 500mg/IV/6h .  Metronidazol 500mg/8h/iv + Ceftriaxona 1 g/iv/24 h  En alérgicos a penicilina: metronidazol 500mg/iv/8h + amikacina 500 mg/iv/12 h.  En insuficientes renales o cirróticos: Tigeciclina 100 mg 1ª dosis y después 50 mg/iv/12 h/ (no hay que ajustar dosis).  Heparina BPM : Hibor 3500 U/sc/ 24 h o Clexane 40 U/sc/24 h.
  • 19. Página 19 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) CONTROL EVOLUTIVO  Se realizará durante las primeras 48 horas un control clínico estrecho (constantes vitales y exploración abdominal) para vigilar la evolución por si fuera necesario modificar la actitud terapéutica.  Se realizará una analítica completa de control con reactantes de fase aguda (PCR y fibrinógeno, PCT) a las 48-72 h de iniciar el tratamiento.  Se realizará un TC abdominal de control a los 5-7 días del ingreso para valorar la respuesta al tratamiento médico intravenoso y comprobar si hay o no signos de mejoría en relación a la presencia de aire ectópico y/o tamaño del absceso, puesto que la exploración clínica no siempre se corresponde con los hallazgos radiológicos. Durante el control evolutivo pueden ocurrir diferentes situaciones: a) Mejoría clínica, analítica y resolución del aire libre localizado y/o absceso mesocólico en TC de control: se puede iniciar dieta liquida y, si la evolución es favorable ampliar a una dieta pobre en residuos . Valorar alta hospitalaria y administrar antibioterapia oral de amplio espectro durante 10-15 días con control ambulatorio del paciente en Consultas Externas de Coloproctología a los 7-10 días. b) Mejoría clínica ,analítica y persistencia del absceso mesocólico o del aire libre localizado en TC de control: se debe mantener la antibioterapia intravenosa durante un mínimo de 10 días. Realizar control evolutivo clínico y con pruebas de imagen, y decidir en consecuencia. c) Empeoramiento clínico (aumento del dolor abdominal y irritación peritoneal local pero con estabilidad hemodinámica) ,analítico y en el TC de control se detecta aumento del tamaño del absceso mesocólico > 5 cm o es pélvico: se recomienda realizar drenaje percutáneo por Radiología intervencionista (en las primeras 24 horas) y los controles oportunos con pruebas de imagen por su parte hasta la resolución del absceso. Además se debe mantener la antibioterapia intravenosa hasta la completa resolución del absceso y se mantendrá NPT junto con dieta absoluta. Si el absceso no es abordable con drenaje percutáneo valorar indicación de cirugía.
  • 20. Página 20 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) d) Empeoramiento clínico con signos de irritación peritoneal difusa, signos de sepsis con inestabilidad hemodinámica con ausencia de respuesta al tratamiento médico conservador y si en la TC de control se detecta líquido libre difuso o neumoperitoneo difuso se establecerá la indicación de cirugía urgente. 3.8.2. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ABSCESO > 5 CM ABORDABLE. En aquellos pacientes que la TC objetive un absceso mayor de 5 cm o pélvico se recomienda como tratamiento inicial de elección el drenaje percutáneo (DPC) radioguiado del mismo, cuando es posible su abordaje, asociado a tratamiento médico con antibióticos intravenosos +/- NPT ( ver punto anterior). El DPC radioguiado de los abscesos se solicitará a la Unidad de Radiología Intervencionista (si es fuera de horario matinal se contactará con el radiólogo/a de guardia localizado) y es recomendable realizarlo en las primeras 24 horas tras el del diagnóstico con la TC. Tiene buenos resultados con una rápida mejoría de los síntomas en más del 90% de los pacientes . De esta forma se puede evitar la necesidad de una cirugía urgente y será una medida temporal o como puente hasta el tratamiento quirúrgico electivo (resección y anastomosis primaria) en aquellos casos más graves en los que se considere necesario en un futuro (43% ), pues conlleva menores índices de morbimortalidad. Se considera el tratamiento de elección para abscesos simples uniloculados con una tasa de éxito del 80-90%, pero tiene elevadas tasas de fracaso en abscesos complejos los cuales se definen como multiloculados, asociados con fístula intestinal y aquellos cuya vía de acceso para el drenaje atraviesa órganos adyacentes.
  • 21. Página 21 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON DPC 1. Grandes colecciones con límites imprecisos o carencia de una ruta de acceso segura. 2. Hallazgos en el TC de aire libre difuso y liquido libre en toda la cavidad abdominal. 3. Inestabilidad hemodinámica. 4. Peritonitis generalizada. 5. Inmunosupresión o comorbilidades que no podrían tolerar adecuadamente una sepsis no controlada. En todos estos casos se indicará la intervención quirúrgica urgente como tratamiento de elección inicial. VÍAS DE ACCESO DEL DPC El DPC radioguiado de los abscesos se puede realizar por diferentes vías de abordaje. Usualmente se realiza por vía transabdominal, bien anterior o lateral. Otras vías de acceso alternativas son la transglútea, transperineal, transvaginal y transrectal. Normalmente, previa anestesia local, se coloca un catéter de drenaje de Pigtail (10 Fr) bajo control con TC o ecográfico y se mantiene mientras sea productivo. Se realizará un cultivo y antibiograma del contenido del absceso drenado para comprobar si es adecuado el tratamiento antibiótico empírico empleado. CONTROL EVOLUTIVO  A estos pacientes se les realizará un control analítico y clínico estrecho ( constantes vitales, diuresis y exploración abdominal) para vigilar la evolución por si fuera necesario modificar la actitud terapéutica.  Se mantendrá el tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro hasta que se resuelva el absceso, junto con reposo intestinal y dieta absoluta con el soporte nutricional adecuado ( NPT).
  • 22. Página 22 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012)  Se realizarán controles radiológicos por parte de Radiología Intervencionista habitualmente a los 4-5 días para valorar la evolución del absceso y el catéter de drenaje se retirará una vez se haya resuelto. Son indicadores del fracaso del tratamiento con DPC : la persistencia de dolor, mal estado general o fiebre, ausencia de normalización o aumento de la leucocitosis en un plazo de 72-96 horas tras el drenaje, así como la aparición de inestabilidad hemodinámica. En esto casos se realizará un TC y en función de los hallazgos se indicará una intervención quirúrgica urgente. Las complicaciones del DPC se pueden producir en un 5% e incluyen: hemorragia, perforación de víscera hueca o de órganos sólidos y fistulización. Aunque el débito del catéter del DPC sea fecaloideo en la mayoría de los casos responden con tratamiento conservador y no causan problemas secundarios. 3.8.3. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ABSCESO > 5 CM NO ABORDABLE, HEMODINAMICAMENTE INESTABLES O INMUNOSUPRESIÓN. En aquellos pacientes que presentan abscesos > 5 cm que carecen de una ruta de acceso segura para el DPC y que no responden la tratamiento médico antibiótico intravenoso intensivo, o en aquellos que presenten inestabilidad hemodinámica o aparición de signos de irritación peritoneal difusa a la exploración abdominal se recomienda realizar tratamiento quirúrgico urgente. En los paciente con inmunosupresión que presentan DA abscesificada es controvertida la actitud terapéutica respecto a si se debe realizar DPC con control en Unidad de Cuidados Intensivos o si se debe indicar cirugía urgente (resección) de entrada para solucionar la complicación.
  • 23. Página 23 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.9. TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA CON PERITONITIS DIFUSA (HINCHEY III y IV) La diverticulitis aguda perforada con peritonitis difusa es la complicación más grave pero la menos prevalente (15%). En muchos casos puede ser la primera manifestación de la enfermedad diverticular. Es una indicación de intervención quirúrgica urgente con una morbi-mortalidad (4-26%) postoperatoria significativa debida a la severidad de la enfermedad y a las malas condiciones de los pacientes, y que depende, en parte, de la estrategia quirúrgica elegida que puede ser motivo de controversia. OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E INDICACIONES: Actualmente hay evidencia que demuestra el beneficio de realizar una resección primaria del segmento de colon afecto por la diverticulitis perforada como mejor medida de control de la sepsis en pacientes con peritonitis difusa secundaria a una DA perforada. La elección de la técnica quirúrgica dependerá de la severidad de la peritonitis (purulenta o fecaloidea), de las condiciones clínicas del paciente (estabilidad hemodinámica) antes y durante la operación, de la severidad de las enfermedades concomitantes y de la experiencia del cirujano.
  • 24. Página 24 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.9.1. INTERVENCIÓN DE HARTMANN (RESECCIÓN Y COLOSTOMIA) Consiste en la resección del segmento de colon rectosigmoide afecto por la diverticulitis perforada con cierre intraperitoneal del muñón rectal distal y colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda del colon proximal. Indicaciones:  Peritonitis fecal avanzada (Hinchey IV)  Shock séptico.  Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria  ASA IV : pacientes añosos con comorbilidad asociada. Es el procedimiento más empleado en la urgencia sobre todo por cirujanos no especializados en cirugía colorrectal. Está asociado a elevada morbi-mortalidad postoperatoria y sólo en un porcentaje bajo se realizará reconstrucción posterior del tránsito intestinal con cierre de la colostomía. 3.9.2. RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA Es la opción terapéutica ideal porque se reseca el colon responsable del foco séptico y es tratamiento definitivo de la enfermedad. Además evita la morbimortalidad asociada a la colostomía y posteriores intervenciones. La resección segmentaria urgente del colon afecto por la diverticulitis y la anastomosis primaria sin preparación intestinal se puede realizar con seguridad en presencia de peritonitis local o difusa en pacientes seleccionados, siempre que cumplan una serie de requisitos: Indicaciones de resección y anastomosis primarias:  Peritonitis purulenta difusa o local.  Peritonitis fecaloidea local.  Estabilidad hemodinámica pre e intraoperatoria.  Buen estado general del paciente.  No factores riesgo por comorbilidad asociada.
  • 25. Página 25 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) Deberían tenerse en cuenta criterios de exclusión para la realización de anastomosis primaria. Sin embargo, éstos pueden ser relativos dependiendo de las condiciones generales del paciente, por lo que a ciertos pacientes de riesgo cuidadosamente seleccionados, se les puede ofrecer una anastomosis primaria con ileostomía derivativa de protección con el objetivo de disminuir las consecuencias de una dehiscencia de sutura. Contraindicaciones absolutas de anastomosis primaria:  Peritonitis fecal avanzada.  Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria  ASA IV. Indicaciones de ileostomía de protección asociada:  Pacientes de riesgo con estabilidad hemodinámica preoperatoria: corticoterapia, inmunosupresión, peritonitis fecal, obesidad, insuficiencia renal o respiratoria aguda.  Tras dificultades técnicas . Se recomienda cumplir unos principios quirúrgicos para la práctica de resecciones por diverticulitis: 1. La resección debe incluir todo el segmento colónico engrosado y enfermo. 2. Tiene que resecarse todo el colon sigmoides hasta la unión rectosigmoidea. 3. No es necesario extender las resección proximal del colon por la mera presencia de divertículos no complicados. 4. La anastomosis se debe realizar sobre el recto superior sano, libre de tensión y bien vascularizada. 5. El lavado colónico intraoperatorio puede resultar útil asociado a la resección y anastomosis cuando hay abundante contenido fecal en el colon.
  • 26. Página 26 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 3.9.3. NO RESECCIÓN Y LAVADO LAPAROSCÓPICO CAVIDAD ABDOMINAL El lavado peritoneal laparoscópico sin resección recientemente se está planteando como una alternativa que permite un abordaje quirúrgico mínimamente agresivo para el tratamiento de pacientes seleccionados con diverticulitis perforada con peritonitis purulenta difusa (Hinchey III) y que potencialmente podría evitar una resección intestinal mayor y la creación de un estoma. Posibles indicaciones:  DA con peritonitis purulenta difusa (Hinchey-III)  DA con abscesos no abordables por drenaje percutáneo  Siempre pacientes con estabilidad hemodinámica. Se considera totalmente contraindicado en:  DA con peritonitis fecal (Hinchey IV)  Inestabilidad hemodinámica  Inmunosupresión Actualmente no se puede recomendar que se generalice su empleo porque faltan estudios prospectivos randomizados.
  • 27. Página 27 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 4. ANEXOS: - Consentimiento informado TC - Hoja informativa para el tratamiento ambulatorio - Consentimiento informado para drenaje percutáneo - Consentimiento informado Cirugía 5. REVISIONES: - 1º revisión: abril 2012 6. GRUPO ELABORADOR Servicio de Cirugía General y Ap. Digestivo : Unidad de Coloproctología: Dra. Cristina Ballester Ibáñez Servicio de Radiodiagnóstico:  Sección de Abdomen: Dr. Jose Pamies Guilabert  Sección de Urgencias: Dra. Pilar Estellés Lerga,  Sección de Intervencionismo: Dr. Fernando Gómez Muñoz Servicio de Medicina Digestiva: Unidad de Gastroenterología. Dr. Adolfo del Val
  • 28. Página 28 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 7. BIBLIOGRAFÍA 1. ACR Appropriateness Criteria. Left Lower Quadrant Pain. Last review date: 2011.http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/ app_criteria/pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging/LeftLowerQuadra ntpainDoc8.aspx. 2. Ripolles T, Agramunt M, Martinez MJ, Costa S, Gomez-Abril SA, Richart J. The role of ultrasound in the diagnosis, management and evolutive prognosis of acute left-sided colonic diverticulitis: a review of 208 patients. Eur Radiol 2003; 13: 2587-2595. 3. Lameris W, van Randen A, Bipat S, Bossuyt PM, Boermeester MA, Stoker J. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol 2008; 18: 2498-2511. 4. Wasvary H, Turfah F, Kadro O, Beauregard W. Same hospitalization resection for acute diverticulitis. Am Surg. 1999; 65: 632-635. 5. Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography complicated acute diverticulitis. Am J Gastroenterology 2005; 100: 910-917. 6. Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA. Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 207-214. 7. Martin ST, Stocchi L. New and emerging treatments for the prevention of recurrent diverticulitis. Clin Exp Gastroenterol. 2011;4:203-12. 8. Fozard JB, Armitage NC, Schofield JB, Jones OM. ACPGBI position statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis. 2011; 13 Suppl 3:1-11. 9. Stocchi L. Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis. World J Gastroenterol 2010; 16: 804–17. 10.Soumian S, Thomas S, Mohan PP, Khan N, Khan Z, Raju T. Management of Hinchey II diverticulitis. World J Gastroenterol 2008; 21(47): 7163-7169. 11.Biondo S, Lopez Borao J, Millan M, Kreisler E, Jaurrieta E. Current status of the treatment of acute colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis. 2012; 14(1): e1-e11.
  • 29. Página 29 de 29 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA REV01 (04/2012) 12.Dharmarajan S, Hunt S, Birnbaum EH, Fleshman JW, Mutch M. The efficacy of nonoperative managment of acute complicated diverticulitis. Dis Colon Rectum 2011; 54: 663-671. 13.Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, Peiris-Waser N, Terrier F. Long- term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon. A prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum 2005; 48: 787–91. 14.Trento L, Biondo S, Golda T, Millan M, Kreisler E, Fraccalveri D, Frago R, Jaurrieta E. Generalized peritonitis due to perforated diverticulitis: Hartmann´s procedure or primary anastomosis?. Int J Colorectal Dis 2011; 26:377-384. 15.Vermeulen J, Lange JF. Treatment of perforated diverticulitis with generalizaded peritonitis: past, present and future. World J Gastroenterol 2010; 34: 587-593. 16.Ribas Y, Bobardo J, Aguilar F et al. Prospective randomized clinical trial assessing the efficacy of a short course of intravenously administered amoxicillin plus clavulanic acid followed by oral antibiotic in patients with uncomplicated acute diverticulitis. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 1363– 70. 17. Richter S, Lindemann W, Kollmar O, Pistorius GA, Maurer CA, Schilling MK. One-stage sigmoid colon resection for perforated sigmoid diverticulitis (Hinchey stages III and IV). World J Surg 2006; 30:1027-32.