1. UNIVERSIDAD DEL SUR
METODO DE EXPLORACIÓN Y
DIAGNÓSTICO

2. CONTENIDO
 1.1 1Historia clínica
 1.2 1Exploración intra y extra bucal
 1.2 Métodos auxiliares de diagnóstico
 1.2 1Biopsia
 1.2.2 Citología exfoliativa
 1.2.3 Estudio microbiológico
 1.2.4 Estudio radiográfico
 1.3 Estudios especializados
 1.3.1 TAC
 1.3.2 RMN
 1.3.3 Gamagrafía

3. HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el registro ordenado, secuencial y permanente de todos
los fenómenos clínicos.

4. EXPEDIENTE CLÍNICO
Historia clínica.
• Interrogatorio.
• Exploración física.
• Resultados previos y actuales de
estudios de laboratorio, gabinete y otros.
• Terapéutica empleada y resultados
obtenidos.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
Notas médicas.
Notas de interconsulta
(en caso que se realicen).
Notas de referencia/traslado
(en caso que se realicen).

5. Objetivos
Asistenci
al
Trata de
conseguir una
correcta
elaboración del
diagnóstico,
pronóstico y
tratamiento.
Docente
La información
recogida en las
historias clínicas
proporcionar
muchos datos
utilizables en
este ámbito.
Investiga
dor
Íntimamente
relacionado con
el apartado
anterior, al
correlacionar los
datos
registrados.
Sanitario/
Epidemio
lógico
Administr
ativo y
económic
o
Control
de
Calidad
Contrastar todos
los anteriores
entre si
contribuye a
Establecer un
juicio del valor
cualitativo de la
actuación
profesiónal.

6. Anamnesis
Tipos de
Pregunta
Ejemplo
Abierta ¿Cuénteme acerca del dolor?
Cerrada ¿Cómo se siente el dolor?
Dirigida ¿Siente el dolor como un toque eléctrico?

7. Tipo de pregunta Ventajas Desventajas
Abierta Permite a los pacientes
a utilizar sus propias
palabras y resumir su
visión del problema.
Los médicos deben
escuchar con atención y
evitar interrupciones en
extraer la información
relevante.
Permite a los pacientes
tomar parte directa de la
historia clínica, les da
confianza y genera
confianza rápidamente.
Los pacientes tienden a
decidir qué información
es relevante.
Cerrada Obtener información
específica rápidamente
Los pacientes pueden
inferir que el médico no
está realmente
interesado en su
problema si sólo hace
preguntas cerradas.
Útil para llenar los
vacíos en la información
proporcionada en
respuesta a las
preguntas abiertas.
Información adicional se
puede perder si no se
solicita expresamente.

8. Los principios esenciales de la técnica de la
historia clínica
• Preséntese y salude al paciente por su nombre
• Poner a los pacientes a sus anchas
• Comience con una pregunta abierta
• Evite las preguntas más importantes
• Evite la jerga
• Explicar la necesidad de preguntas específicas
• Evaluar el estado mental del paciente
• Evaluar las expectativas del paciente de un
tratamiento

9. Modelo de interrogatorio
Ficha de Identificación
Motivo de Consulta
• Patológicos
• Afecciones por sistemas
• Cabeza, Ojos, Oido,
• Nariz, Garganta y Boca
• Aparato respiratorio
• Aparato cardiovascular
• Aparato digestivo
• Aparato uro-genital
• Sistema nervioso
• Aparato locomotor
• Aspectos psiquiatricos
• Piel y faneras
• Alergias
Antecedentes personales
• Aspecto psicosocial
• Inmunizaciones
• Habitos
• Vida sexual
• Vida laboral
• Medicamentos
No patológicos
Antecedentes
familiares
• Causa
• Historia de la enfermedad
Enfermedad actual

10. Ficha de identificación

11. Motivo de consulta
 Dolor
 Inicio
 Síntomas previos
 Tiempo de aparición
 Situaciones que empeoran o alivian el dolor
 Cronología, si la hay

12. Semiología del dolor
Notas espaciales
•Topografía
•Extensión
•Irradiación
Notas temporales
•Antigüedad
•Duración
•Frecuencia
•Horario
•Calendario
Aspectos
cuantitativos
•Intensidad
•Escala analógica del dolor
Relación intensidad
tiempo
•Curva
Aspectos
cualitativos
•Carácter
Circunstancias
•Modificacines
•Influencia sobre el ornismo

13. Motivo de consulta
 Causas de halitosis
 Bucales: 90% caries, periodontales,
gingivoestomatitis y xerostomía.
 Esofagicas: Cáncer,diverticulo de Zenker,
megaesofagico y esofágica.
 Gastricas: Cáncer, estenosis pilórica.
 Hepática: Necrosis (factores hepáticos)
 Intestinales: Enterocolitis crónica, estreñimiento,
hábitos alimenticios.
 Renales: factor urémico.

17. Anamnesis por aparatos y
sistemas

18. Anamnesis por aparatos y
sistemas

19. Anamnesis por aparatos y
sistemas

21. Anamnesis por aparatos y
sistemas
 Alergias
 Yodo, anestésicos locales, metales, alimentos,
penicilina, antinflamatorios, acido acetilsalicidico
 General
 Cambios de peso, anorexia, astenia, fiebre,
sudoración, escalofríos, prurito.
 Hábitos tóxicos, tabaco, alcohol, drogas,
bruxismo, onicofagia
 Neoplasias benignas y malignas
 Hábitos sexuales: homosexual, bisexual o
heterosexual.
 Tratamientos farmacológicos.

22. Antecedentes personales no
patológicos
 Alimentación.
 Modo de vida.

23. Cuestionario de salud básico

24. Cuestionario exashustivo de
salud

25. Modelos de cuestionarios

26. Modelo Periodontología

27. Norma legal