Siap2014 javier-padilla

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El paciente a través del espejo: sobre la falta de
equidad en la consulta.
Javier Padilla Bernáldez.
Médico de Familia y Comunidad.
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública.
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com

Los ejes de desigualdad en el proceso clínico.
Los factores que median en el trato inequitativo.
El punto de partida.

John Stuart Mill
El utilitarismo
El mejor estado de las cosas es
aquel en el que la suma de lo que
resulta valioso es lo más alta
posible

John Stuart Mill
El utilitarismo
John Rawls
Teoría de la justicia
Las desigualdades
económicas y sociales han de
ser estructuradas de manera
que sean para:
a) mayor beneficio de los
menos aventajados, de
acuerdo con un principio
de ahorro justo.
b) que cargos y posiciones
estén abiertos a todos en
condiciones de justa
igualdad de
oportunidades.

John Stuart Mill
El utilitarismo
John Rawls
Teoría de la justicia
Ana Mato
La equidad como
propaganda
“Hemos reformado el Sistema Nacional de
Salud para hacerlo más sostenible, equitativo,
eficiente y de calidad”

A pesar de existir inequidades en
todos los aspectos, los profesionales
sanitarios nos sentimos molestos
ante la idea de que con nuestra
práctica clínica, estemos
explicitando o amplificando esas
inequidades.

Los ejes de desigualdad en el proceso clínico.

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género,
orientación sexual,
raza)
“El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El
más destacable es la creencia de que hay una subjetividad
femenina patológica fruto de las características biológicas de
ser mujer y no de consecuencias sociales.”
Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I,
Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través
de una investigación cualitativa. Atención
Primaria. 2005;35(8):402–7.

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género,
orientación
sexual, raza)
...We chose an obstetrician who hadn’t had a gay couple
before…he said don’t bring any of your friends back... when
he rang pathology or other services, the same man would say
‘I’ve got the same sex couple’ and when she asked him about
that he said ‘oh I don’t know’, leaving the question open
about whether he was actually homophobic or simply out of
his depth?...
Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive
study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing
health services for their children. J Clin Nurs. 2012;21(7-8):1128–35.

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Características
socioeconómicas
En los pacientes de clase social más baja…
 Anamnesis más biomédica.
 Estilo de consulta más directivo.
 Menor toma de decisiones compartida.
 Menor prioridad en las derivaciones a atención
hospitalaria.
Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social
gradient in doctor- patient communication. Int J Equity Health [Internet].
BioMed Central. 2012;11(1):12.
Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waiting times by
socioeconomic groups:evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2013

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Características
sociodemográficas
no modificables
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
 Diagnósticos psiquiátricos.
 Obesidad.
 Toxicomanías.
 Discapacidades.
 …
Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe
mental illness. J
Psychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):61–8. 12 Russell N, Carryer J. Living large:
the experiences of large-bodied women when accessing a general
practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205

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Características
sociodemográficas
no modificables
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
INTERSECCIONIALIDAD
Crenshaw
K.Demarginalizing the
Intersection of Race and
Sex: A Black Feminist
Critique of
Antidiscrimination
Doctrine, Feminist
Theory and Antiracist
Politics". University of
Chicago Legal Forum
1989: 139–67

Los factores que median en el trato inequitativo.

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Características
sociodemográficas
no modificables
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
Falta de sentido de
control
Problemas en la
comunicación

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Características
sociodemográficas
no modificables
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
Falta de sentido de
control
Problemas en la
comunicación
Lo que
conocemos
(y lo que no)
Universal <-> concreto
El cuerpo
y la
persona
Charon R. Narrative
evidence based medicine.
The Lancet
2008;371(9609):296-7

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Características
sociodemográficas
no modificables
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
Coincidencia médico-paciente
(raza, enfermedad, clase social…)
Falta de sentido de
control
Problemas en la
comunicación
Incapacidad de generar
empatía

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Características
sociodemográficas
no modificables
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
Coincidencia médico-paciente
(raza, enfermedad, clase social…)
Falta de sentido de
control
Problemas en la
comunicación
Incapacidad de generar
empatía
Social Class as Culture: The
Convergence of Resources and Rank
in the Social Realm
(Association for Psychological Science,
2011)

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lo
padecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente los
esquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera se
puede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminación
sufrida por los pacientes con enfermedad mental?

• Mejorar competencias clínicas.
• Cuidar relaciones interniveles.
• Incrementar el papel de la Atención Primaria en el
seguimiento; evitar derivaciones innecesarias.
• Colectivizar los abordajes como medio para la
fidelización.

2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para que
se midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de las
inequidades en el proceso clínico?
¿Son suficientes los criterios centrados en la “calidad”, o es
necesario una visión de desigualdades?

3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectan
negativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos de
inequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar?
Mayor número de visitas por enfermería.

Compared to women cared for in private services (N = 3,043), those in public service (N =
2,369) were younger, less educated, more frequently non-Italian, and
multiparous. The probability of CS was slightly higher for women cared for by private
obstetricians than for those cared for in the public system (31.8% vs. 27.1%; adjusted odds
ratio: 1.10; 95%CI: 0.93-1.29): The probability of having more than 3 ultrasound scans
was higher in private care (89.6% vs. 49.8%; adjusted odds ratio: 5.11; 95%CI: 4.30-6.08). CS
frequency was higher in private care for all Robson's classes except women who underwent
CS during spontaneous labour. Among negative perinatal outcomes only a higher
risk of pre-term birth was observed for pregnancies cared for in private
services.
Bonvicini L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an
observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC
Pregnancy and Childbirth 2014, 14:72

The public model provides less medicalized and more
guidelines-oriented care than does the private model, with no
increase in negative perinatal outcomes.
Bonvicini L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an
observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC
Pregnancy and Childbirth 2014, 14:72

Akasha(Gloria T) Hull
All the women
are white, all the
black are men,
but some of us
are brave.

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