Este documento discute temas relacionados con la enfermería, la ética y la equidad en el acceso a la atención médica. Resalta que las enfermeras juegan un papel clave en la prestación de atención primaria de salud, especialmente en contextos desfavorecidos, y en mejorar la equidad y el acceso a la atención médica. También explora conceptos como acceso, equidad y ética, y cómo estas áreas están interrelacionadas. Finalmente, destaca el vínculo histórico entre las

1. Enfermería, ética y equidad
(algunas consideraciones)
Rodrigo Gutiérrez Fernández
Coordinador del Área de Atención al Ciudadano
y Proyectos de Innovación y Mejora Guadalajara, 12 de mayo de 2011
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) Día internacional de la enfermera

2. *
http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/ind/indkit2011sp.pdf

3. … hay todavía importantes deficiencias
en el estado de salud y en la esperanza de
vida entre los países de ingresos altos,
medios y bajos, entre hombres y mujeres
y entre los residentes rurales y urbanos.
La capacidad para acceder a los
servicios de salud es esencial para
mejorar la salud, el bienestar y la
esperanza de vida de todos. Sin embargo,
la consecución de este requisito
fundamental sigue estando limitada por
el coste, el idioma, la proximidad, las
políticas y prácticas y por otros muchos
factores.
(…)

4. Las enfermeras son el grupo principal y,
en algunos casos, único de
profesionales que dispensan atención
primaria de salud en muchos de los
contextos más exigentes, siendo
esenciales para mejorar la equidad y
el acceso a los cuidados de salud y
para impulsar la calidad del resultado
de esos cuidados. (…)
… las enfermeras tienen una importante
función que desempeñar para
conseguir la equidad en la salud y
desarrollar una clara comprensión de
la manera en que el sector salud puede
actuar para reducir los problemas
sanitarios.

5. Acceso

6. Acceso
El acceso se refiere a la capacidad para obtener un producto o un servicio
en el momento en que se precisa.
“el buen acceso existe cuando los pacientes pueden obtener el servicio
adecuado en el momento idóneo en el lugar apropiado”
Entre los elementos esenciales del acceso se incluyen la disponibilidad,
la utilización (uso de los servicios disponibles por la población), la
importancia (servicios dispensados a consecuencia de las necesidades
de servicios y las preferencias de los grupos de población), eficiencia (si
el resultado deseado del tratamiento o del servicio se consigue), y
equidad, que se refiere a las diferencias del acceso entre los diferentes
grupos.
Chapman JL, Zechel A, Carter YH & Abbott S. (2004). Systematic review of recent
innovation in service provision to improve access to primary care.
British Journal of General Practice. 1 May 2004 54(502): 374–381

7. Acceso
Entre los obstáculos contrarios al acceso pueden incluirse los siguientes:
— Falta de capacidad y disponibilidad
— Coste
— Idioma y cultura
— Falta de conocimiento e información
— Movilidad y migración
— Empleo
— Sensibilidad y preparación del personal
— Discriminación
Chapman JL, Zechel A, Carter YH & Abbott S. (2004). Systematic review of recent
innovation in service provision to improve access to primary care.
British Journal of General Practice. 1 May 2004 54(502): 374–381

8. Equidad

9. Equidad
El concepto de equidad se corresponde con el principio de
justicia (J. Rawls). Incorpora una dimensión social en el
sentido de que se cumple cuando la distribución de las cargas
y los beneficios se hace de manera equitativa. Requiere
eliminar todo trato diferenciado injustificado que suponga un
beneficio o un perjuicio, o imponga una barrera a una persona o
un grupo. La igualdad, tanto en su dimensión formal como
material, impone tratar de forma igual a los iguales y de forma
desigual a los desiguales, lo que en economía se llama equidad
horizontal y vertical.

10. Relaciones entre Acceso y Equidad
*

11. Ética

12. Ética
La ética aplicada al servicio público tiene como fundamento
básico la idea de ayuda y servicio. La estructura, organización y
funcionamiento de las organizaciones sanitarias públicas
deben estar basadas en los valores de una ética pública
postconvencional y democrática. Una ética que, sin ser
comprensiva, aporte unos fines y principios universalizables a
los que aplicar, posteriormente, los valores instrumentales de
forma coherente y priorizada. Surge pues, de un consenso
superpuesto entre éticas diversas y razonables, a partir de las
propuestas de la ética discursiva (K.O. Apel y J. Habermas).
Villoria M. (2007) Ética postconvencional e instituciones en el servicio público.
REIS 117:109-140

13. Ética
En el ámbito de las intervenciones sanitarias los valores y
principios inspiradores de los argumentos que componen la
justificación de nuestras acciones son los propios de una ética
pública no excluyente, de carácter formal, procedimental y de
mínimos: no predetermina opciones religiosas ni ideológicas.
Esta ética de mínimos se puede componer con los principios
básicos de la bioética formulados por Beauchamp y Childress:
autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia.

14. *

15. “La sociedad moderna se caracteriza
precisamente por su incoherencia moral,
producto de la agregación, a lo largo de la
historia, de vocabularios incongruentes.”
“El lenguaje moral contemporáneo está en
grave estado de desorden.”
“Lo que poseemos son simulacros de moral,
fragmentos de un esquema conceptual,
partes a las que ahora les falta su contexto
del que derivaban su significado.”
Alasdair MacIntyre (1929 - )

16. La ética como coartada
*

17. La crisis tiende a minar la confianza y acaba
destruyendo el compromiso y la lealtad...

18. En el marco del Estado del Bienestar europeo, los valores que
informan los sistemas sanitarios en los países de nuestro entorno
giran alrededor de las teorías éticas de justicia distributiva y de la
consideración de la salud como un derecho de los ciudadanos
que los poderes públicos están obligados a proteger.

19. Ética de la enfermería
El Código de ética para enfermeras del
CIE, revisado en 2006, es una guía para
la acción basada en los valores y
necesidades sociales. El Código ha
servido de norma para las enfermeras
de todo el mundo desde su adopción en
1953. El código se revisa regularmente
para dar respuesta a las realidades de
la enfermería y de la atención de salud
1/4 en una sociedad cambiante.

20. Ética de la enfermería
El Código establece claramente que el
respeto de los derechos humanos,
incluyendo el derecho a la vida, el
derecho a la dignidad y el derecho a
ser tratado con respeto, son inherentes
a la enfermería. El Código de ética del
CIE orienta a las enfermeras en sus
opciones diarias y apoya su negativa a
participar en actividades contrarias a
la prestación de cuidados y a la
2/4 curación.

21. Ética de la enfermería
Muchos de los elementos del Código
tratan directamente cuestiones de
equidad y acceso:
— Las enfermeras fomentan un entorno
en el que se respetan los derechos
humanos, los valores, las costumbres y
las creencias espirituales de cada
familia y comunidad.
3/4

22. Ética de la enfermería
— Las enfermeras comparten con la
sociedad la responsabilidad de iniciar
y favorecer la actuación para
satisfacer la necesidad de salud y
social de la gente, en particular las de
las poblaciones vulnerables.
— Las enfermeras, al actuar a través de
la organización profesional participan
en la creación y el mantenimiento de
condiciones de trabajo seguras,
socialmente equitativas y económicas
4/4 en la enfermería.

23. Sobre los determinantes de la salud
Thomas McKeown (1912-1988)
BMJ Publishing Group

24. Mortalidad por Tuberculosis Respiratoria
Inglaterra y Gales 1840-1968
1882
1944
~1955
Fuente: Thomas McKeown, The Modern Rise of Population (Academic Press, San Francisco, 1976)

25. Mortalidad por Sarampión en niños menores de 15 a.
Inglaterra y Gales, 1850-1970
1969
Fuente: Thomas McKeown, The Modern Rise of Population (Academic Press, San Francisco, 1976)

26. Desigualdades en Salud (Health Inequalities)

27. DESIGUALDADES EN SALUD
1/6
Se refiere a las distintas oportunidades y recursos relacionados
con la salud que tienen las personas en función de su clase
social, género, territorio o etnia, lo que indica la peor salud de
los colectivos menos favorecidos. El concepto de la OMS del
término “desigualdad” –inequity- se refiere a las diferencias en
materia de salud que son innecesarias, evitables e injustas; por
tanto, incluye una dimensión moral o ética.
• Whitehead M. The concepts and principles of equity and health.
Int J Health Serv 1992;22:429-45

28. DESIGUALDADES EN SALUD
2/6
“Health inequalities”
Es el término genérico empleado para designar diferencias,
variaciones y disparidad en los resultados y logros en salud
de individuos y grupos.
“Health inequities”
Se refiere a aquellas desigualdades en salud que se
consideran innecesarias, inaceptables o derivadas de alguna
forma de injusticia.

29. DESIGUALDADES EN SALUD
3/6
En las últimas décadas han proliferado los estudios acerca de
las desigualdades sociales en salud, poniendo de manifiesto
que las mujeres, la población de menor nivel socioeconómico o
las áreas con mayores privaciones materiales presentan unos
indicadores de salud que denotan una peor situación.
• Amick III B, Levine S, Tarlov A, Chapman Walsh D, editors.
Society and Health. New York: Oxford University Press, 1995
• Berkman L, Kawachi I, editors.
Social Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2000

30. DESIGUALDADES EN SALUD
4/6
Edwin Chadwick (1842):
General Report on the sanitary conditions of the
labouring Population of Great Britain. (1842)
The Black Report (1980):
Las desigualdades sociales en salud se producen porque los grupos
sociales menos privilegiados están expuestos a un ambiente social
menos saludable. El tipo de ocupación, el desempleo, las características
de la vivienda, los servicios disponibles se relacionan con el estado de
salud. También el nivel de ingresos, la riqueza y el entorno físico son
factores importantes. Finalmente, la existencia o no de ayuda social y
determinados eventos sociales.

31. DESIGUALDADES EN SALUD
5/6
El concepto “desigualdades en salud” alude al impacto que
tiene sobre la salud y la enfermedad en la población los
factores como la riqueza, la educación, la ocupación, el grupo
racial o étnico, la residencia urbana o rural, y las condiciones
sociales del lugar en que se vive o trabaja. La reducción de las
desigualdades constituye un objetivo central en la estrategia
de la OMS Salud 21 para la región europea.

32. DESIGUALDADES EN SALUD
6/6
• Desigualdades territoriales
• Desigualdades en el gasto sanitario y en la financiación
• Desigualdades de utilización de los servicios
(oferta – variabilidad)
• Desigualdades de acceso (Tiempo, Listas de espera …)

33. Health Inequalities: a Challenge for Europe
October, 2005

34. http://www.health-inequalities.eu/

35. DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS
Tanto la clase social ocupacional como el nivel de estudios de
las personas están relacionados con un peor estado de salud,
expresada tanto en la mortalidad como en la salud percibida o
en los indicadores objetivos de salud
• Amick III B, Levine S, Tarlov A, Chapman Walsh D, editors.
Society and Health. New York: Oxford University Press, 1995
• Berkman L, Kawachi I, editors.
Social Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2000
• Marmot M Wilkinson RG, editors. Social determinants of health.
Oxford: Oxford University Press, 1999

36. DESIGUALDADES SOCIOECONÓMICAS
También el territorio donde viven las personas influye en la
salud, independientemente de la situación socioeconómica
individual, de manera que las que viven en áreas geográficas
con mayor privación material (menos recursos, servicios y
comodidades y peor medio ambiente), presentan un estado de
salud más deteriorado.

37. Informe Lalonde (1974)

38. LOS DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD

39. Biología humana

41. Estilo de Vida

47. Entorno

53. Pobreza

54. Marginación

55. Exclusión

58. Condiciones de trabajo

64. Servicios sanitarios

67. DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD

68. PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA SALUD

71. • Concepts and principles for tackling social inequities in health
• European strategies for tackling social inequities in health
© World Health Organization 2006

73. Vínculos entre los problemas de salud y la pobreza: un marco analítico

74. Factores importantes que contribuyen a la carga total de enfermedad
en la Región Europea de la OMS, 2002.

77. Closing the Gap

78. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud fue
constituida públicamente en marzo de 2005, a partir de las
decisiones de la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, con la
misión de reunir datos y evidencias sobre las causas sociales y
ambientales de las desigualdades sanitarias y sobre posibles
formas de corregirlas:
“exponer la evidencia de lo que puede hacerse para promover la
equidad en la salud y fomentar un movimiento mundial para
conseguirla”.
Su trabajo concluyó en agosto de 2008 con el lanzamiento, en
Ginebra, de su Informe Final de Recomendaciones.

79. “… las enfermeras tienen una larga historia de reconocimiento
del vínculo entre la salud y los entornos en que las personas
viven y trabajan, y una dedicación ya antigua a la defensa, el
activismo y la política para mejorar los principales factores
determinantes de la salud, como la vivienda, el bienestar de los
niños y el voto de la mujer. Ya en 1861 Florence Nightingale
citaba “la conexión entre la salud y la vivienda de la población”
como “una de los más importantes que hay”.
Reutter L & Duncan S. (2002). Preparing Nurses to Promote Health-Enhancing
Public Policies. Policy, Politics & Nursing Practice, November Vol.3 No.4,

80. Los Objetivos de desarrollo del milenio
La necesidad de mejorar el acceso y la equidad se sitúa en el
centro de los Objetivos de desarrollo del milenio (ODM) de las
Naciones unidas, que acordaron 192 estados miembros en
2001.
Los ODM representan “las necesidades y los derechos
básicos humanos que toda persona del mundo debe poder
disfrutar –libertad de la pobreza extrema y del hambre,
educación de calidad, empleo productivo y decente, buena
salud y abrigo; el derecho de la mujer a dar a luz sin poner en
peligro su vida; y un mundo en el que la sostenibilidad
medioambiental es una prioridad y las mujeres y los
hombres viven en igualdad”.

81. Los Objetivos de desarrollo del Milenio son:
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
2. Lograr la enseñanza primaria universal.
3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la
mujer.
4. Reducir la mortalidad infantil.
5. Mejorar la salud maternal.
6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
Entre los objetivos de desarrollo del milenio se incluye la reducción, en
dos tercios, de las tasas de mortalidad infantil, en tres cuartas partes los
coeficientes de mortalidad materna, y reducir a la mitad e invertir la
difusión del VIH, la tuberculosis y el paludismo antes de 2015

82. Informe final de la Comisión sobre
determinantes sociales de la salud
OMS, 2008

88. http://www.who.int/social_determinants/es/index.html

89. http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/
desigualdadSalud/EquidadSaludyDSS.htm

90. *
Otro mundo es posible, pero para conseguirlo tenemos que ser
capaces de dejar a un lado la resignación y enfrentarnos a los
problemas a través de la acción colectiva.

92. Compromiso, Ética y Corresponsabilidad profesional
• Las organizaciones sanitarias actuales deben ser empresas
excelentes, basadas en la gestión del conocimiento.
Organizaciones donde la calidad ha de ser un elemento clave
para su buen gobierno.
• En un mundo cada vez más complejo, cambiante, plural y
globalizado, el camino hacia la denominada Calidad Total exige
un sólido armazón estructural, técnico y conceptual, inteligente
y flexible a la vez. La ética de la organización, entendida como
un conjunto de procesos que transmiten valores a todas las
partes de su estructura, puede aportar ese tipo de armazón
capaz de contribuir a la mejora continua de la calidad.

93. Compromiso, Ética y Corresponsabilidad profesional
En las organizaciones profesionales el reto de la calidad y de la
excelencia radica en la capacidad de alinear visiones e
intereses entre la organización y sus agentes, y articular
modelos muy descentralizados donde sean compatibles una
gran autonomía de funcionamiento de las unidades, y una
información y rendición de cuentas a la institución en la que se
trabaja.

94. Compromiso, Ética y Corresponsabilidad profesional
Cualquier empresa u organización se entiende desde la cultura que
asumen, desde el conjunto de valores por los que se orientan y que
les confiere su identidad, generando seguridad y confianza a todos
los agentes implicados. La CONFIANZA es una parte importante del
capital ético de cualquier organización: aumenta su eficiencia
productiva al potenciar el espíritu de equipo y la colaboración en el
trabajo, cohesiona a sus miembros desde valores compartidos,
confirma el liderazgo auténtico y promueve el compromiso con la
misión.

95. Compromiso, Ética y Corresponsabilidad profesional
Las personas, los profesionales, empleados y trabajadores de
las organizaciones sanitarias son su principal activo y el
corazón del Sistema Sanitario. Son ellos quienes, mediante su
trabajo en equipos, redes, grupos o comunidades de interés,
dan forma y hacen posible la base cultural de una organización
compleja, basada en el conocimiento y que debe crecer
mediante la innovación y el aprendizaje continuos.

96. LAS VIRTUDES DE LAS PROFESIONES SANITARIAS
(V. Camps, 2007)
Benevolencia
Respeto
Cuidado
Sinceridad
Amabilidad
Justicia
Compasión
Integridad
Olvido de uno mismo
Prudencia

98. *

99. MUCHAS GRACIAS
rgutierrez@jccm.es