Síndrome de Cushing
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Breve revisión sobre el Síndrome de Cuching, que incluye: - Aspectos Generales - Historia natural - Etiología - Epidemiología - Presentación clínica - DIagnóstico
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- 3. ASPECTOS GENERALES Definición El Síndrome de Cushing (SC) son las condiciones clínicas derivadas de la exposición crónica a un exceso de glucocorticoides, sin importar la causa de dicho exceso.[1] HISTORIA NATURAL Efectos en la economía Tejido muscular Miopatía.[1] Insuficiencia cardiaca congestiva.[1] Tejido óseo Osteoporosis temprana.[1] Sistema reproductivo Irregularidad menstrual.[1] Infertilidad.[1] Efectos psiquiátricos. Alteraciones del ánimo.[1] Mortalidad 50% a 5 años.[1] Asociado a eventos cardiovasculares (e.g. insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo de miocardio) y a infección.[1] Tasa de mortalidad estandarizada en pacientes tratados Pacientes en remisión de la enfermedad: 3.3 [1] Pacientes con persistencia del SC a pesar del tratamiento: 16.[1] ETIOLOGÍA Dependientes de ACTH Exceso de ACTH ● Enfermedad de Cushing.[1] Tumor hipofisario productor de ACTH Da cuenta del 70% de las causas endógenas.[1][3] ● Síndrome de ACTH ectópica Tumor ectópico productor de ACTH Da cuenta del 10 al 15% de los casos.[3] Cáncer de pulmón de células pequeñas es el tumor más implicado.[3]
- 4. ● Síndrome de CRH ectópica Secreción de CRH por tumores no hipotalámicos, que estimula la liberación hipofisaria. de ACTH.[3] Menos del 1% de los casos.[3] ● Iatrogénica o factisia Por la administración exógena de ACTH. Menos del 1% de los casos.[1] Independientes de ACTH Exceso de cortisol ● Iatrogénico o fácticio Exceso de uso de corticoides (por via oral, tópicos, inhalados).[1] Es la causa más frecuente.[1] ● Adenomas y carcinomas suprarrenales. Tumor suprarrenal productor de cortisol.[1] Dan cuenta del 18 al 20% de los casos endógenos[3] ● Hiperplasia suprarrenal bilateral micronodular Su variante más común es la enfermedad suprarrenal nodular pigmentada primaria.[3] Puede ser esporádica o familiar.[1] Menos del 1% de los casos endógenos[1] ● Hiperplasia suprarrenal bilateral macronodular Menos del 1% de los casos.[3] Debe diferenciarse de la hiperplasia bilateral que se genera en la enfermedad de Cushing, en la cual el nivel de ACTH está elevada.[3] EPIDEMIOLOGÍA Causas exógenas Uso de esteroides exógenos Uso de esteroides exógenos en la población general: 1%.[1] 70% de estos tienen efectos adversos.[1] 10% tiene un síndrome de Cushing evidente.[1] Causas endógenas Incidencia 1 por 1’000.000 de habitantes año en Dinamarca.[1] La incidencia es mayor en algunos grupos poblacionales: Diabetes mal controlada de pacientes referidos a especialistas: 0.6%.[1] Hipertensión resistente en pacientes referidos a especialistas: 0.5%.[1]
- 5. PRESENTACIÓN CLÍNICA Anamnesis El síndrome es progresivo en periodos de tiempo variables que pueden ser largos. DEbe indagarse por dicha progresividad.[1] Observar por fotografías del cambio del paciente puede ser útil.[1] Algunas revisiones de casos sugieren la frecuencia de ciertos síntomas[1] (ver tabla t_01) Tabla t_01. Síntomas en el síndrome de Cushing y su frecuencia. Síntoma Frecuencia Aumento de peso 97% [1] Depresión 62% [1] Cefalea 47% [1] Sensación subjetiva de debilidad muscular 29% [1] Antecedentes Patológicos El antecedente de osteoporosis puede estar hasta en el 50% de los casos.[1] Debe prestarse atención al antecedente de diabetes mellitus (50%) y de hipertensión arterial (74%), especialmente refractarias al tratamiento.[1] Farmacológicos Es fundamental indagar por el uso de corticoides en cualquiera de sus formas y vías de administración. Examen Físico Características del examen físico con mayor potencia diagnóstica:[1] Piel: Fácil aparición de equimosis (62%) Plétora facial (94%). Estrías púrpuras. Sistema musculoesquelético. Debilidad muscular proximal o miopatía evaluada objetivamente (56%) Osteoporosis temprana con o sin fracturas vertebrales. Osteonecrosis de la cabeza femoral o humeral. Otras características[1]
- 6. Grasa corporal Aumento de peso con obesidad central. Almohadilla dorsocervical de tejido graso (“joroba de búfalo”). Almohadilla supraclavicular de tejido graso. Plenitud facial (rostro “en luna llena”). Piel: Piel delgada. Pobre cicatrización de heridas. Adelgazamiento del cuero cabelludo. Sistema reproductivo Irregularidad menstrual. Infertilidad. Esfera mental Trastornos del ánimo Depresión irritabilidad Psicosis Insomnio Fatiga Efectos metabólicos Diabetes mellitus Sistema cardiovascular Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipertensión arterial. Trombosis >> Trombosis venosa profunda >> Infarto agudo de miocardio DIAGNÓSTICO El diagnóstico del síndrome de Cushing de causas endógenas se basa en la sospecha clínica, que se puede confirmar o desvirtuar con pruebas paraclínicas. El síndrome de Cushing de origen exógeno generalmente no es refutable ni confirmable por pruebas paraclínicas, por lo que en este caso la anamnesis y el examen físico toman principal importancia.[1] Exámenes de laboratorio de tamizaje Los exámenes de laboratorio tradicionales no clarifican respecto al diagnóstico.[1] Los siguientes pueden ser útiles como tamizaje:[1] ● Cortisol libre en orina de 24 años. ● Cortisol en saliva de tarde en la noche. ● Prueba de supresión nocturna con dexametasona.
- 7. Por su rendimiento diagnóstico, se considera el siguietne enfoque: ➢ Alta sospecha clínica: usar cortisol libre en orina de 24 horas (dada su buena especificidad pero regular sensibilidad)[1] ➢ Baja sospecha diagnóstica: Usar cortisol salival o supresión con dexametasona (dada la buena sensibilidad de estas pruebas). Cortisol libre en orina de 24 horas Rendimiento diagnóstico: ❖ Sensibilidad < 85% [1] ❖ Especificidad: 91% [1] Cortisol salival entrada en la noche Rendimiento diagnóstico: ❖ Sensibilidad: 92 al 100%[1] ❖ Especificidad: 93 al 100% [1] Prueba de supresión nocturna con dexametasona Rendimiento diagnóstico: ❖ Sensibilidad > 95% [1] Enfoque diagnóstico en sospecha de causa endógena En caso de pruebas de tamizaje negativas, considerar repetir en seis meses, en especial si los síntomas progresan.[1] En caso en pruebas de tamizaje positivas, derivar a endocrinología, y solicitar ACTH. ➔ En caso de ACTH bajo, solicitar tomografía computarizada enfocada en glándulas suprarrenales.[1] ➔ En caso de ACTH normal o alto, resonancia magnética de la hipófisis e inclusive TAC de tórax pueden ser necesarios, según sospecha del origen del tumor.[1] Diagnósticos diferenciales Síndrome de pseudo-Cushing Síndrome caracterizado por características clínicas y bioquímicas (hipercortisolismo) con gran semejanza al síndrome de Cushing, cuyo origen es funcional por una hiperactivación crónica del eje hipotálamohipófisissuprarrenal,[2] que podría considerarse un hipercortisolismo fisiológico.[3] Se observa en las siguientes condiciones:[2] ● Alcoholismo crónico. El síndrome de pseudoCushing desaparece con rápidamente durante la abstinencia al alcohol.[3] ● Depresión.
- 8. Con la remisión de la enfermedad, el síndrome desaparece.[3] ● Síndrome de ovario poliquístico. ● Síndrome de apneahipopnea del sueño. ● Desnutrición. ● Obesidad severa. ● Desórdenes alimentarios. ● Diabetes no controlada ● Estrés físico (e.g. infección bacgeriana severa).[3]