SOP manejo integral clase de residencia ginecologia y obstetricia

1. Síndrome de ovario
poliquístico
Ponente: Dra. Adelina G. Medina Moreno R2GO
Asesor: Dr. Roberto Menchaca Ortiz MGO

2. Contenido del tema
1 DEFINICIÓN
2 FISIOPATOLOGIA
3 CUADRO CLINICO Y CLASIFICACION
4 DIAGNOSTICO
5 TRATAMIENTO
6 OTROS

3. DEFINICIÓN
● El SOP es un trastorno endocrino-metabólico,
caracterizada por anovulación crónica y asociada a
hiperandrogenismo, de probable origen genético,
influenciado por factores ambientales como la
nutrición y la actividad física.
● El trastorno endocrino más frecuente de la mujer en
edad reproductiva con una prevalencia del 6,5 al
8%.

4. SOP- Historia
Cambios
escleroquísticos en
el ovario humano Sx caracterizado por
oligomenorrea,
obesidad e
hirsutismo asociado
a la existencia de
ovarios de
morfología
poliquística.
Describió por primera vez
la asociación de este
síndrome con la presencia
de resistencia a la insulina
Describió por primera vez
los hallazgos ecográficos
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO 2006 EDIT. PANAMERICANA
1844 Chéreau 1935 Stein y Leventhal 1976 Rebar 1980 Burghen
1981 Swason
Describió la inadecuada
secreción de
gonadotrofinas en el
SOP destacando los
niveles elevados de LH

5. Prevalencia de entre 5 y 10% en mujeres en edad
reproductiva.
Se asocia a otras patologías: DM2, Sx. Metabólico,
Enfermedad cardiovascular, Apnea del sueño.
Aumento de 7.4 veces el riesgo de sufrir infarto
agudo al miocardio.
En caso de embarazo presentan mayor riesgo de
preeclampsia (32% vs 3.7% en normales) y de
Diabetes Gestacional (31%).
EPIDEMIOLOGIA
Vascularización y volumen ovárico ecográfico en mujeres con síndrome de ovario poliquístico tratadas con citrato de clomifeno y metformina
Jesús de la Fuente-Valero,* Ignacio Zapardiel-Gutiérrez,** et. Al Ginecol Obstet Mex 2010;78(1):58-64

6. DIAGNÓSTICO
● Propone dos criterios:
– presencia de disfunción menstrual
(oligo/anovulación)
– clínica de hiperandrogenismo hirsutismo,
acné y alopecia androgénica)
– o niveles de andrógenos elevados en la sangre
– exclusión de otras alteraciones hormonales
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGÉNITA
TUMORES SECRETORES DE
ANDRÓGENOS
HIPERPROLACTINEMIA
SÍNDROME DE CUSHING
DISFUNCIÓN TIROIDEA

7. Adams criterios USG
– 10 o > quistes foliculares.
– De 2-8 mm de diámetro de localización periférica.
– Volumen ovárico > 8 cc.
– Relación corteza/médula > 0.33

8. DIAGNÓSTICO
● Determina que los criterios son los siguientes:
1. Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o
hiperandrogenemia.
2. Oligo-anovulación.
3. Ovarios poliquísticos por ecografía.

9. DIAGNÓSTICO
● Este consenso determinó que el diagnóstico debe
realizarse por la presencia de dos de los tres
siguientes criterios.
● 1. Oligo o anovulación.
● 2. Signos clínicos y/o bioquímicos de
hiperandrogenismo.
● 3. Ovarios poliquísticos por ecografía.
Conferencia de expertos organizada por ESHRE/ASRM en Rotterdam
(Criterios de Rotterdam, 2003).
– 12 o > folículos de 2-9 mm
de diámetro.
– Volumen ovárico > 10 cc.
2/3
1
Fenotipo A
1. Oligomenorrea
2. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
3. Eco compatible con SOP
Fenotipo B
1. Oligomenorrea
2. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
Fenotipo C
1. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
2. Eco compatible con SOP
Fenotipo B
1. Oligomenorrea
2. Eco compatible con SOP

10. FISIOPATOLOGIA
• Secreción inapropiada de gonadotropinas:
– LH elevada
– En fase folicular induce maduración prematura del ovocito
provocando que la siguiente ovulación contenga un ovocito maduro
de forma prematura incapaz de ser fecundado
Hiperandrogenismo
– Estado hiperactivo de las células tecales que no responden a la
regulación de la esteroidogenesis

11. FISIOPATOLOGIA
• Resistencia a la insulina: contribuye al hiperandrogenismo y
anovulación
– Estimulación de la síntesis ovárica y suprarrenal de andrógenos
– Disminuye la secreción de proteína transportadora de hormonas
sexuales (SHBG) por el hígado
– Acción directa sobre el sistema hipotálamo-hipófisis que provoca
alteración en la segreción de gonadotrofinas (a favor de LH)

12. Síndrome de ovarios poliquísticos: abordaje diagnóstico y terapéutico. Miguel A. Vargas 1División de Medicina Interna, 2Servicio de Endocrinología, 3División de "Agustín O'Horán“ Rev Biomed 2003; 14:191-203.

14. ASPECTOS
GENÉTICOS
Entidad con frecuente asociación familiar
Enfermedad de herencia compleja con influencia de factores
ambientales
Polimorfismo del gen CYP11A que codifica para la P450scc
Polimorfismo del gen CYP19 que codifica para la citocromo
P450 aromatasa (15p21.1)
Gen CYP17 codifica para la enzima citocromo P450c-17α
hidroxilasa (hiperrproducción de andrógenos)

15. ASPECTOS
GENÉTICOS
• Polimorfismo en el exón 1 del gen que codifica para el
receptor de andrógenos
● Inactivación aleatoria de un cormosoma X en todas las células
● Gen de la insulina (dominio tirosincinasa) y del receptor
de insulina

16. ● HIPERANDROGENISMO
. Hirsutismo: es el crecimiento de pelo terminal en zona
andrógeno-dependientes, donde habitualmente la mujer
no posee.
Acné: es evaluado en forma independiente en cara y
espalda usando la clasificación de leve, moderado y severo,
según la cantidad de lesiones y tipo de ellas.
∙ Leve: microcomedones ≤2 mm, o menos de 20 comedones de más de 2 mm.
∙ Moderado: más de 20 comedones ≥2 mm con menos de 20 pústulas.
∙ Severo: más de 20 comedones ≥2 mm con más de 20 pústulas.
∙ Quístico: lesiones inflamatorias ≥5 mm en número variable.
Abordaje Integral del Síndrome de Ovarios Poliquísticos. IMSS, GPC 2010.

17. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Calvicie androgénica:
• Patrón progresivo de pérdida de
pelo terminal en el cuero cabelludo
• 67% de los casos

18. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Obesidad
Se observa en un 35 a 50%, Distribución centrípeta, Indice cintura cadera >0.85
Polycystic ovary syndrome, ACOG, 2009
Grados Obesidad OMS 2018

19. Nomenclatura de características de ciclo menstrual
MOTIVOS ESPECÍFICOS DE CONSULTA
Sangrado uterino anormal y PALM COEIN, Ginecol Obstet Mex. 2020 enero.
Alteraciones menstruales:
• Ritmo menstrual irregular
• Oligomenorrea o amenorrea
• Prevalencia de 70%
• Infertilidad (17.5%)

20. HIPERANDROGENEMIA
Indice de andrógeno libre (IAL)
100 x testosterona total /SHBG mediante inmunoensayo (100 x T (nmol/L) / SHBG (nmol/L) ).
Existen claras limitaciones en relación con la
medición de niveles de andrógenos, por la
variabilidad de los resultados y la inexactitud de los
métodos. Se recomienda:
1) Asociación
Americana de
Endocrinólogos Clínicos
la determinación en 2
ó más oportunidades,
de T total y libre, y del
IAL.
2) El consenso SOP de
Rotterdam: recomienda
la realización de T libre
o el índice de
andrógeno libre.
3) Los niveles de
SHBG suelen estar
bajos en SOP. La
utilidad de su medición
está en el cálculo del
IAL.
Se toma positivo si es valor es ≥4,5.

21. MANIFESTACIONES CLINICAS
Acantosis Nigricans:
• Hiperplasia pigmentada de la piel
con predominio en cuello y en
pliegues cutáneos como axilas y
codos.
• Se relaciona con estados de
resistencia a insulina.

22. Síndrome Metabólico
• Se caracteriza por la presencia de insulinorresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del
metabolismo hidrocarbonado, cifras elevadas de presión arterial, alteraciones lipídicas y obesidad, con un
incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclerótico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists: Polycystic Ovary Syndrome, ACOG Bulletin Number 108, October 2009

23. Disminución de la utilización de la glucosa mediada por la insulina
INSULINORRESISTENCIA

24. Insulinorresistencia
(IR)
● Prevalencia pobgral. del 10-25%
● En mujeres con SOP se presenta en más del 50% de
los casos; tanto en mujeres obesas como no obesas.
● El gold standard para el diagnóstico es el clamp
euglucémico/hiperinsulinemico, no utilizado en la
práctica diaria,+ en investigación debido a lo
costoso y difícil acceso.
Métodos diagnósticos de la resistencia a la insulina. 2011
Indice HOMA es: (glucemia x insulinemia) / 405.
Resultado ≥2, y los valores superiores a éste son indicadores
de insulinorresistencia.

25. RIESGO
CARDIOVASCULAR EN
PACIENTE CON SOP
Actualización del manejo de síndrome de ovario poliquístico. Revista Medica Sinergia 2019

26. Transtornos mentales como
depresión y ansiedad
Repercutiendo en alteraciones de hábitos alimentarios. Esto podría
ser consecuencias de las demás comorbilidades que acompaña a
esta patología, es crucial para el direccionamiento de
intervenciones preventivas y terapéuticas.

27. ECOGRAFÍA
GINECOLÓGICA
Se establece que al menos uno de los dos ovarios debe
tener un volumen ovárico mayor a 10 cm3 y/o presentar
12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro.
Realizar USG por vía transvaginal
En las mujeres con ciclo menstrual realizarlo en fase
folicular
No aplicable en mujeres con anticonceptivos

28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

29. DX DIFERENCIAL, EXCLUSIÓN.

30. Síndrome de ovarios poliquísticos: abordaje diagnóstico y terapéutico. Miguel A. Vargas 1División de Medicina Interna,
2Servicio de Endocrinología, 3División de "Agustín O'Horán“ Rev Biomed 2003; 14:191-203.

31. Evaluacion de la paciente con SOP.
1. Anamnesis
a) Alteraciones menstruales
b) Unidad pilosebacea: Hirsutismo, acné, seborrea, alopecia
c) FRC: DM, HLP, HTA, Tabaco, Actividad física.
d) Antecedentes Familiares: Hirsutismo, alteraciones menstruales, Cáncer endometrial, Cardiopatía isquémica,
otros FRC.
2. Exploración física
a) Peso, talla, IMC, índice cintura cadera, TA.
b) Búsqueda de acantosis nigricans
c) Hirsutismo, acné, seborrea capilar, alopecia androgénica.
d) Galactorrea.
e) Estigmas de S. de Cushing.
3. Laboratorio
a) Testosterona total, SHBG, Androstendiona, 17OH-progesterona, DHEAS-S, PRL, LH, FSH, TSH, Glucemia,
Insulinabasal, Lípidos.
4. Ecografía:
a) Tamaño ovárico y tamaño y número de folículos.
b) Ecogenicidad aumentada del estroma. Línea endometrial.

32. TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO
01

34. La pérdida de un
10% de peso
mejora la función menstrual y la fertilidad, en paralelo a la mejoría
de la resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas.

35. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
01

36. MUJERES CON
DESEO DE CONCEBIR
Tratamiento de primera línea es citrato de clomifeno.
Se utiliza únicamente en pacientes con niveles basales normales de FSH y
estradiol.
Presenta una posibilidad por ciclo del 20 a 40% de embarazo.
No se recomienda más de tres ciclos, si se valora la posibilidad de
continuarlo por máximo seis ciclos.
Se han documentado síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS),
embarazos múltiples, sofocos y síntomas gástricos como efectos
secundarios más frecuentes.
La dosis es de 50 a 100mg cada
24 horas por 5 días, iniciando
del día 2 a 5 de la
menstruación espontanea o
inducida por progestágenos.

37. MUJERES SIN DESEO
DE CONCEBIR
La combinación de estrógenos con progestágenos reduce la liberación de gonadotropinas, disminuyen la
producción de andrógenos ovarios y suprarrenales, aumenta la producción de SHBG, así disminuyen la
testosterona libre y parece tener un efecto de bloqueo en los receptores androgénicos.
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO. DIAGNÓSTICO Y MANEJO. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(5) 818-826]
El acetato de ciproterona (ACP) cuyo mecanismo de acción es múltiple, ya que es un inhibidor competitivo del
receptor de la DHT, reduce la actividad de la 5α-reductasa en piel y al mismo tiempo reduce la secreción ovárica de
andrógenos por inhibición de la secreción de gonadotrofinas, fundamentalmente de hormona luteínica (LH).
Dienogest: tiene actividad antiandrogénica menor en comparación con el ACP, pero mayor que la drospirenona
(10%). Se utiliza siempre combinado con estrógeno.
Drospirenona: es un derivado de la 17α-espironolactona. Además de su acción antiandrogénica, tiene actividad
antimineralocorticoide a las dosis utilizadas habitualmente16.

38. MUJERES SIN DESEO
DE CONCEBIR
La espironolactona es un antagonista puro de la aldosterona, se utiliza como diurético. Tiene un efecto antiandrógeno ya
que inhibe el citocromo P-450c17 y este es necesario para la producción de andrógenos a nivel ovárico y suprarrenal. Al
tener un bajo costo y seguridad, es el antiandrógeno más utilizado. Siempre se debe asociar con ACO por riesgo de
teratogenicidad.
La flutamida es un antiandrógeno potente, tiene acción de inhibición competitiva con lo andrógenos sobre los receptores
periféricos, inhibe la actividad de la 17-20 desmolasa suprarrenal e inhibe la secreción de sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEAS). Presenta daño hepático como principal efecto secundario. Al igual que la espirolactona
se debe asociar a uso de ACO.
Finasteride es un antiandrógeno, es un inhibidor selectivo de la 5-alfa reductasa, es comúnmente utilizado en el manejo
de la hiperplasia prostática. Se le conoce como tratamiento para el hirsutismo idiopático.
Antiandrógenos

39. ALOPECIA
TRATAMIENTO
Eflornitina: es un nuevo agente para reducir el vello
facial. Se aprobó en los Estados Unidos en forma de
crema 13,9%.

40. Metformina
Consenso sobre síndrome de ovario poliquístico FASGO 2011

42. INOSITOL
● La evidencia sugiere que la deficiencia de inositol
(que actúa como segundo mensajero para la
acción de la insulina) puede estar ligada a la
resistencia a la insulina.
● En las mujeres con SOP los genes involucrados en
la vía de captación de glucosa están regulados
negativamente en el ovario y puesto que dos de los
esteroisómeros actualmente usados del inositol,
mioinositol y D-chiro-inositol (DCI), tienen una
acción similar a la insulina en vivo, pueden tener
participación en el tratamiento de pacientes con
síndrome de ovario poliquístico.

43. Drilling ovárico
La técnica se realiza por vía laparoscópica y se
efectúan perforaciones con diatermia o láser, en
la superficie y estroma ovárico, en casos de
resistencia al clomifeno o con LH elevada.
Se recomienda de 4 a 10 lesiones por el riesgo de
insuficiencia ovárica prematura.
La finalidad del procedimiento es reducir el tejido
productora de andrógenos y de esta manera
mejorar la posibilidad de ovulación.

44. Las mujeres con SOP que logran embarazarse
tienen mayor riesgo de diabetes
gestacional, síndrome hipertensivo del
embarazo, pre-eclampsia, parto
prematuro y recién nacidos pequeños
para la edad gestacional, por lo que su
control endocrino-metabólico y sobre todo
su control prenatal son cruciales.