XIV JORNADAS “ACTUALIZACIONES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA”

1. DR. I. BRUNA CATALÁN
Director Médico de HM Fertility Centers
NUEVOS CONCEPTOS SOBRE EL
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

3. ¿A QUÉ NOS ESTAMOS REFIRIENDO CUANDO HABLAMOS DE SOP...?

4. CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS (OMS)
Hipotálamo-Hipofisarias OMS Tipo 1:
Hipogonadotrópicas
Ninguna logra concebir si
ayuda de los TRA
Anovulación OMS Tipo 2:
Normogonadotrópicas
La mayoría logran concebir
con/sin ayuda de los TRA
Fallo ovárico OMS Tipo 3:
Hipergonadotrópicas
Concepción muy remota sin
ayuda de ovodonación
Amenorrea uterina
¿A QUÉ NOS ESTAMOS REFIRIENDO CUANDO HABLAMOS DE SOP...?
Eje Hipotálamo-Hipofiso-Ovárico

5. ¿SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO…?
Riesgo de alta
respuesta a la
estimulación folicular
¿A QUÉ NOS ESTAMOS REFIRIENDO CUANDO HABLAMOS DE SOP...?

6. • El síndrome de ovario poliquístico es la endocrinopatía crónica más frecuente en
mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia “general” del 5 al 12%. Prevalencia
superior al 25% en mujeres infértiles.
• Síndrome, no enfermedad, por presentar:
- múltiples potenciales etiologías
- heterogéneo: expresión clínica variable
• Sus características clínicas principales son el hiperandrogenismo y la anovulación
crónica.
Reproductivos
Metabólicos
Intolerancia a la glucosa, DM2,
riesgo de enf. cardiovascular…
Psicológicos
Depresión, rechazo a la imagen
corporal, pobre autoestima…
Obstétricos
• Está asociado con trastornos:
Abortos, diabetes gestacional,
HTA. complicaciones neonatales…
Hiperandrogenismo, ciclos
menstruales irregulares,
infertilidad…
El SOP es una Endocrinopatía crónica...

7. • Descrito por Stein y Leventhal (1935).
• Trastorno anatómico
Stein IF, Leventhal ML.
Amenorrhoea associated with bilateral polycstic ovaries.
AJOG 1935; 29: 181-91.
El SOP fue descrito...

8. Ciclos irregulares…
Acné
Hirsutismo
Problemas
estéticos y
menstruales
Salud a largo plazo Edad
Síndrome Metabólico
Desórdenes lipídicos,
Diabetes, HTA,
Enfermedad Cardiovascular,
Cáncer.
Anovulación, Infertilidad, Abortos
Pre-eclampsia, Diabetes gestational…
Disfunción
Reproductiva
El SOP es una endocrinopatía crónica
con repercusión a corto y largo plazo…

9. El SOP es una endocrinopatía crónica
con repercusión a corto y largo plazo…
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO
OMS (1999) NCEP (2001)
Al menos 3 de estos 5 criterios:Insulinoresistencia o DM tipo II y
al menos 2 de los siguientes
criterios:
• Obesidad con IMC >25 kg/m2
• Hipercolesterolemia
con trigliceridos >150 mg/dl
y/o HDL-C <39 mg/dl
• HTA ≥140 / ≥90
• Glucosa basal ≥110 mg/dl o en
tratamiento con antidiabéticos.
• Obesidad androide con perímetro
abdominal >88 cm.
• Trigliceridos > 150 mg/dl.
• HDL-C < 40mg/dl.
• HTA ≥135 / ≥85 o en tratamiento
antihipertensivo.
Checa MA et al. Síndrome de Ovario Poliquístico; Ed. Panamericana 2005.
NCEP: National Cholesterol Education Program.

10. Brinton LA et al. Fertil Steril 2010; 94: 1787-92.
El SOP es una endocrinopatía crónica
con repercusión a corto y largo plazo…

11. Dumesic DA et al. Steroids 2013; 78 (8): 782.785.
• Las mujeres con SOP tienen 2,7 veces incrementado el riesgo de desarrollar un
cáncer de endometrio.
• El riesgo de cáncer de endometrio se reduce un 50–70% con el uso de ACO durante
4–12 años.
• Un subgrupo de mujeres con SOP pueden tener incrementado el riesgo de
desarrollar un cáncer de ovario.
• Las mujeres con SOP NO tienen un riesgo superior de cáncer de mama, si se
controla su tendencia al sobrepeso y a la obesidad.
El SOP es una endocrinopatía crónica
con repercusión a corto y largo plazo…

12. Factores ambientales y familiares
Genes protectores
y desencadenantes
Foliculogénesis y
Esteroidogénesis
Secreción o acción
de la insulina
Genes
proinflamatorios
Hiperandrogenismo
Exposición prenatal
a los andrógenos
Re-programación de múltiples órganos
Obesidad central
Secreción anormal de LH
Insulino resistencia
El SOP es una Endocrinopatía crónica de probable base
poligénica sobreexpresada y origen familiar…
Muchos grupos de investigación sugieren
que el origen del SOP reside en el periodo
fetal, involucrando la programación de ejes
metabólico/endocrinos, especialmente
relacionados con el metabolismo de los
carbohidratos y de la secreción adrenal.

13. Dos de tres:
1.- Oligomenorrea (< de 6-9 meses por año) u Oligo-Ovulación.
2.- Hiperandrogenismo clínico (Ferriman-Gallwey Score >8) o Bioquímico.
3.- Morfología ultrasónica de Ovarios poliquísticos(≥12 FA por ovario o Volumen ovárico ≥10 cm3)
The Rotterdam ESHRE/ASRM‐sponsored PCOS consensus workshop group. Hum Reprod 2004; 19 (1): 41-47.
El SOP es una Endocrinopatía crónica definida por consenso…
• Es importante excluir otros desórdenes con presentación clínica similar
(Hiperplasia adrenal, Hiperprolactinemia, Álteraciones tiroideas, Síndrome de Cushing, Tumores secretores de
andrógenos…).
• En mujeres obesas con SOP es necesario descartar un síndrome metabólico.
• Finalmente, en caso de resistencia insulínica muy marcada, hay que descartar otros
síndromes (p.e.. Síndrome de HAIR-AN).

14. La mayoría de los criterios diagnósticos del SOP están basados
en la opinión de expertos, el nivel más bajo de evidencia…
Diamanti-Kandarakis E et al. Endocrine Reviews 2012; 33 (6): 981-1030
Wang R and Mol BW. Hum Reprod 2017 Feb; 32 (2): 261-264.
SOP y Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

15. ¿Qué aprecia en esta ilustración…?
¿Y en esta otra…?
¿A QUÉ NOS ESTAMOS REFIRIENDO CUANDO HABLAMOS DE SOP...?

16. En medicina, lo que al final se define por consenso…
Deja entender que las cosas no están tan claras...
El SOP es una Endocrinopatía crónica definida por consenso…

17. NIH/NICHD 1992 ESHRE/ASRM (Rotterdam criteria) 2003 ANDROGEN EXCESS SOCIETY 2006
Exclusión de otros desórdenes
productores de secreción androgénica
excesiva.
Exclusión de otros desórdenes
productores de secreción androgénica
excesiva.
Exclusión de otros desórdenes
productores de secreción androgénica
excesiva.
Incluye: Incluye: Incluye:
• Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
• Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
• Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
• Alteraciones menstruales • Oligo-ovulación o anovulación
• ECO: Ovarios poliquísticos
• Disfunción ovárica y/o ECO: ovarios
poliquísticos
NIH/NICH: National Institutes of Health/National Institute of Child Health and Human Disease.
ESHRE/ASRM: European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine.
Criterios para el diagnóstico de SOP
PCOS is a chronic endocrinopathy defined by consensus…El SOP es una Endocrinopatía crónica definida por consenso…

18. ¿Cuál es la prevalencia del SOP…?
NIH/NICHD 1992 ESHRE/ASRM (Rotterdam
criteria) 2004
ANDROGEN EXCESS SOCIETY
2006
PREVALENCIA: 8.7 + 2.0% PREVALENCIA: 17,8 + 2.8% PREVALENCIA: 12,0 + 2.4%,
Criterios para el diagnóstico de SOP
March WA et al. Hum Reprod 2010; 25 (2): 544-51
• La prevalencia del SOP varía dependiendo de los criterios diagnósticos que se incluyan…

19. Diamanti-Kandarakis E et al. Endocrine Reviews 2012; 33 (6): 981-1030.
Broekmans SG et al. BJOG 2006; 113: 1210–1217.
• La prevalencia del SOP es 1.5 veces mayor cuando se utilizan los criterios de Rotterdam.
• El SOP representa el 55-91% de las anovulaciones Tipo II de la OMS.
• Es la causa más frecuente de hirsutismo (71%).
• Rasgo ancestral previo a que los seres humanos abandonaran África.
Entonces… ¿Cuál es la “verdadera” prevalencia del SOP…?

20. Azziz R et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report.
Fertil Steril 2009; 91 (2): 456-488.
¡¡ El SOP puede tener hasta15 fenotipos… !!

21. Fenotipo A
(60%)Fenotipo B
(7%)
Fenotipo C
(16%)
Fenotipo D
(16%)
Anovulación
EcografíaHiperandrogenismo
FENOTIPOS DEL SOP
Mediante las combinaciones de los distintos criterios diagnósticos, se identifican
4 fenotipos básicos de SOP:
A.- Hiperandrogenismo (clínico o
bioquímico), anovulación crónica y
ovarios ecográficamente poliquísticos.
C.- Anovulación crónica y
ovarios ecográficamente
poliquísticos, pero SIN
Hiperandrogenismo.
D.- Hiperandrogenismo y ovarios
poliquísticos en ecografía, pero
CON ciclos ovulatorios.
Azziz R, et al. Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: An Androgen Excess Society guideline.
J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 4237-4245.
B.- Hiperandrogenismo y
anovulación crónica.

22. Conway G et al. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol 2014; 171:1–29.
• Hoy en día, una percepción común entre los expertos médicos que se ocupan del
síndrome es que el nombre de SOP constituye una distracción que impide el progreso
científico, y no refleja las interacciones complejas que caracterizan el síndrome.
• Por un lado, la introducen el uso de la morfología ovárica, como criterio diagnóstico
añadido a la anovulación crónica y al hiperandrogenismo, ha aumentado la variedad
fenotípica de presentaciones del SOP → sobretratamiento.
• Pero por otro, la identificación de fenotipos específicos en mujeres con SOP está más
que justificada, ya que en contraste con la anovulación crónica, la resistencia a la
insulina y las anomalías metabólicas pueden dominar el síndrome a lo largo de la vida
del sujeto.
¿A QUÉ NOS ESTAMOS REFIRIENDO CUANDO HABLAMOS DE SOP...?
El debate sobre la definición del SOP

23. RESISTENCIA a la INSULINA-HIPERINSULINEMIA
… Disminuyendo o impidiendo la acción hipoglucémica de la Insulina, de manera que, ante igual
insulinemia, se producirá menor utilización de la glucosa por los tejidos periféricos.
La RI puede ser definida como un estado de ausencia de sensibilidad o de
respuesta celular a la Insulina…
La RI esta clara y definitivamente asociada a SOP y DM tipo II

24. ↑ Amplitud y frecuencia de pulsos
GnRH
↑ Inhibina
↓ Maduración folicular
HIPOTÁLAMO
↓ Dopamina
EXTRAGLANDULAR
↑ Estrógenos
↓ SHBG
SUPRARRENAL
↑ DHEA-S
HIPÓFISIS
↑/= PRL
↑ LH
↓ FSH
OVARIO
↑ Andrógenos
↓ Aromatasa
INSULINA
INSULINA y SOP

25. • Técnica del clamp euglucémico
• Modelo mínimo aproximado
• Test de tolerancia a la insulina
• CIGMA (Continous Infussion of Glucose with Model Assessment)
Métodos complejos y caros
(consumo de tiempo, personal
adiestrado) y no exentos de
riesgo
HOMA (Homeostasis Model Assessment):
- Cálculo de la relación entre la insulinemia y la glucemia basales ajustadas por una constante:
- Índice HOMA = insulina basal (mU/ml) x glucosa en ayunas (mmol/L) / 22.5)
- NORMAL: 1 - 2,4.
DIAGNÓSTICO DE LA INSULINO-RESISTENCIA
Matthews DR et al. HOMEOSTASIS MODEL ASSESSMENT: INSULIN RESISTANCE AND CELL FUNCTION FROM FASTING PLASMA GLUCOSE
AND INSULIN CONCENTRATIONS. Diabetologia 1985; 28 (7): 412-419.

26. ¿La Hiperinsulinemia o el Hiperandrogenismo…?
¿QUÉ ES PRIMERO…?

27. • Insulino resistencia
Khan et al. N Engl J Med (1976); 294: 739-745.
Dunaif et al. Diabetes (1989); 38: 1165-1174
• Hiperinsulinemia compensatoria
Burghen et al. JCEM (1980); 50 (1): 113-116
Chang et al. JCEM (2000); 85 (3): 995-1000
• Incremento de IGF-1 libre sobreactiva la acción de la LH en la teca
Iwashita et al. Mol Hum Reprod (1998); 4 (4): 401-404
Homburg et al. Hum Reprod (1992); 7 (10): 1379-83
• Hiperinsulinemia como causa del hiperandrogenismo
(y del síndrome metabólico)
Nestler et al. JCEM (1989); 68: 1027-1032
Dunaif et al. JCEM (1990); 70: 699-704
• Insulina estimula la producción de andrógenos en las cells teca/estromales
Barbieri et al. JCEM (1986); 62: 904-910
Barbieri et al. Obstet Gynecol. (1984); 64: 73-80
RESISTENCIA a la INSULINA-HIPERINSULINEMIA
La RI esta clara y definitivamente asociada a SOP y DM tipo II

28. Morales AJ et al. Insulin, somatotropic, and luteinizing hormone axes in lean and obese women with polycystic ovary syndrome: common and distinct features.
J Clin Endocrinol Metab 1996; 81 (8): 2854–64.
La sensibilidad a la Insulina se reduce
un 50% (p <0,01) en las pacientes
delgadas con SOP frente a las pacientes
delgadas sin SOP.
Reducción de la sensibilidad a la
Insulina mucho más marcada en las
mujeres obesas (p <0,01) y 2 veces
superior en obesas con SOP (p <0,001),
lo que sugiere que la RI es un desorden
muy común en las mujeres con SOP…
…Y que la obesidad es un componente
adicional que contribuye a la RI en
mujeres con SOP y sobrepeso.
RESISTENCIA A LA INSULINA - HIPERINSULINEMIA
La RI está agravada por la obesidad en las mujeres con SOP

29. Diamanti-Kandarakis E and Dunaif A. Endocrine Reviews 2012; 33 (6): 981-1030
RI después de una sobrecarga oral de glucosa en mujeres con SOP,
en mujeres ovuladoras con hiperandrogenismo y en controles:
RESISTENCIA A LA INSULINA - HIPERINSULINEMIA
La RI está agravada por la obesidad en las mujeres con SOP

30. ¿PORQUÉ LOS NIVELES ELEVADOS DE INSULINA
CONDUCEN AL HIPERANDROGENISMO…?
– Acciones mitogénicas y metabólicas.
– La Insulina y la IGF-1 estimulan a la enzima 17-Hidroxilasa.
– La Insulina reduce la unión de esteroides ligados a globulinas (SHBG) y de la IGFBP-1.
– La Hiperinsulinemia compensatoria a la RI da lugar a una caída en los niveles de SHBG y de la
IGFBP-1. El incremento de IGF-1 libre AMPLIFICA y ESTIMULA LA RESPUESTA de la Cel. Tecal
a la LH → (La LH estimula la Cel. Tecal para sintetizar Andrógenos…)
Cells externas Teca
Cells internas Teca
Capilares Membrana basal
Granulosa
Antro Folicular
Receptores de
LH en Teca
Receptores de FSH
en Granulosa
E2
FSH
LH
P
AROMATASAS
A
INSULINA e IGF-1:
COLESTEROL
IGF-1
IGF-1
LH
LH
LDL HDL
PROGESTERONA
17-OH PROGESTERONA
ANDROSTENODIONA
P450 P450
P450
P450P450
P450
+
+
+
IGF-1
LH

31. Cells externas Teca
Cells internas Teca
Capilares Membrana basal
Granulosa
Antro Folicular
Receptores de LH
en Teca
Receptores de FSH en
Granulosa
E2
FSH
LH
AP
AROMATASAS
ESTEREIDOGÉNESIS

32. ESTEREIDOGÉNESIS
PREGNENOLONAPREGNENOLONA
PROGESTERONAPROGESTERONA
D-CORTICOSTERONA
(DOCA)
CORTICOSTERONA
18-OH-
CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
17-OH-PREGNENOLONA
17-OH-PROGESTERONA17-OH-PROGESTERONA TESTOSTERONA
11-DESOXICORTISOL
(DOC)
ESTRONAESTRONA ESTRADIOLESTRADIOL
21-Hidroxilasa
CORTISOL
ANDROSTENDIONA
DHEA
Aromatasas
COLESTEROL
P450 scc
P450 17c
P450 arom
18-OH-Hidroxilasa
18-Hidroxilasa
11-Hidroxilasa
17-Hidroxilasa
LH
TECA
GRANULOSA
Insulina e IGF-1

33. FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS DEL SOP
D.- DATOS ECOGRÁFICOS
B.- DATOS BIOQUÍMICOS
• Dislipidemia
• IR: O'Sullivan, Test de tolerancia oral a
la glucosa, Insulinemia basal, Test
HOMA.
C.- DATOS HORMONALES
• ↑ LH
• LH > FSH
• ↓ SHBG
• ↑ PRL (25% de los SOP)
• ↑ AMH
• ↑ 4-Androstenodiona
• ↑ Testosterona libre
(Testosterona biodisponible. Los datos
sólo son fiables si se miden mediante
espectrometría de masas o
cromatografía líquida).
• ↑ Testosterona Total
(Los datos sólo son fiables si se
miden mediante espectrometría de
masas o cromatografía líquida).
• FAI: TT x 3,47 / SHBG x 100
(SOP ≥4,5)
A.- DATOS CLÍNICOS
• Opsomenorrea
• Amenorrea
• Hirsutismo
• Oligo o Anovulación
• Metrorragia
• Sobrepeso

34. Handelsman DJ et al. Hum Reprod 2017 Feb; 32 (2): 418-422.
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS DEL SOP
C.- DATOS HORMONALES
• ↑ LH
• LH > FSH
• ↓ SHBG
• ↑ PRL (25% de los SOP)
• ↑ AMH
• ↑ 4-Androstenodiona
• ↑ Testosterona libre
(Testosterona biodisponible. Los datos
sólo son fiables si se miden mediante
espectrometría de masas o
cromatografía líquida).
• ↑ Testosterona Total
(Los datos sólo son fiables si se
miden mediante espectrometría de
masas o cromatografía líquida).
• FAI: TT x 3,47 / SHBG x 100
(SOP ≥4,5)

35. CORTEZA
SUPRARRENAL
OVARIO
TESTOSTERONA ANDROSTENODIONA DHEA S-DHEA
50%
50%
90%
10%
100%
25%
25%
50%
SÍNTESIS DE ANDRÓGENOS

36. RECOMENDACIÓN GRADO
En los casos severos de hiperandrogenismo clínico, se debe excluir el Déficit de 21-
hidroxilasa, la causa más frecuente de hiperplasia adrenal congénita, mediante la
determinación sérica de 17-OH-progesterona durante la fase folicular.
GPP
RECOMENDACIÓN GRADO
Como el SOP es un diagnóstico por exclusión, se deben considerar y excluir
otras patologías que se asocien a ciclos irregulares (Disfunción tiroidea o
hiperprolactinemia).
GPP
Australian evidence-based guideline for the assesment and management of PCOS; 2011.
NIH evidence-based methodology workshop on PCOS; 2012..
PCOS: a position statement from the European Society of Endocrinology; 2014.
AACE/ACE/ANDROGEN EXCESS and PCOS SOCIETY; 2015.
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS DEL SOP
Datos hormonales

37. SHBG:
• La SHBG disminuida ha demostrado ser un excelente parámetro diagnóstico del SOP,
incluso superior a la medida de la concentración del resto de los andrógenos.
• La SHBG disminuida es un marcador subrogado de la Resistencia Insulínica y del exceso
de andrógenos que predice la susceptibilidad para el desarrollo de un síndrome
metabólico o una diabetes gestacional en las mujeres con SOP.
Diamanti-Kandarakis E et al. Endocrine Reviews 2012; 33 (6): 981-1030.
Conway G et al. The PCOS: a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol 2014; 171: 1-29.
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS DEL SOP
Datos hormonales

38. Diamanti-Kandarakis E et al. Endocrine Reviews 2012; 33 (6): 981-1030.
Conway G et al. Eur J Endocrinol 2014; 171: 1-29.
Australian evidence-based guideline for the assesment and management of PCOS; 2011.
NIH evidence-based methodology workshop on PCOS; 2012..
PCOS: a position statement from the European Society of Endocrinology; 2014.
AACE/ACE/ANDROGEN EXCESS and PCOS SOCIETY; 2015.
ÍNDICE DE ADRÓGENOS LIBRES (FREE ANDROGEN INDEX - FAI):
• El FAI, que calcula el ratio entre Testosterona Total y SHBG, es la medida más exacta y más
recomendada en la evaluación de la hiperandrogenemia asociada al SOP.
Testosterona Total (ngr/ml) x 3,47 / SHBG (nmol) x 100
(valores normales <4.5)
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS DEL SOP
Datos hormonales

39. RECOMENDACIÓN GRADO
Los anticonceptivos orales (ACO) deben ser suspendidos al menos 3 meses
antes de realizar un perfil hormonal destinado a diagnosticar un SOP, porque
incrementan los niveles de SHBG y reducen los niveles de andrógenos.
GPP
Australian evidence-based guideline for the assesment and management of PCOS; 2011.
NIH evidence-based methodology workshop on PCOS; 2012..
PCOS: a position statement from the European Society of Endocrinology; 2014.
AACE/ACE/ANDROGEN EXCESS and PCOS SOCIETY; 2015.
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS DEL SOP
Datos hormonales

40. Azziz R et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report.
Fertil Steril 2009; 91 (2): 456-488.
1.- Múltiples folículos (10-20 por ovario)
<10mm, de topografía periférica
2.- Estroma hipertrófico e hiperecogénico
Adams and Frank; 1.985
1. - Presencia de ≥12 folículos de 2-9mm por ovario
y/o
2.- Volumen ovárico ≥10 cm3
Rotterdam 2004
FUNDAMENTOS DIAGNÓSTICOS DEL SOP
Datos ecográficos

41. El SOP NO es un diagnóstico ultrasónico…
Dewailly D et al. Hum Reprod Update 2014; 20 (3): 334-352
• 10–30% de las mujeres
con SOP NO tienen
ovarios ecográficamente
poliquísticos.
• 20-30% de las mujeres
con morfología ultrasónica
poliquística son
ovuladoras.
• La morfología ovárica no
se correlaciona con la
severidad de los síntomas
del SOP.

42. I
N
S
U
L
I
N
O
R
E
S
I
S
T
A
N
C
E
SECRECIÓN o
ACCIÓN
ALTERADA DE
INSULINA
DISFUNCIÓN DEL
RECEPTOR DE
INSULINA
ESTILO DE VIDA
OBESIDAD
HIPERINSULINISMO
ACANTHOSIS
NIGRICANS
↓ Glicogenolisis
↓ Gliconeogénesis ↑ PAI-1
↓ SHBG
DISLIPIDEMIA
DM, HT
ATEROESCLEROSIS
ABORTOS
↑ TESTOSTERONA
LIBRE
↑ E2
↑ E1 LIBRE
↑ ANDROSTENODIONA ↑ TESTOSTERONA
ATRESIA
FOLICULAR
ANOVULACIÓN
TECA
IGF-I
Tejido adiposo
HIRSUTISMO
ACNÉ
ALOPECIA
HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL o
CÁNCER

43. TRATAMIENTO DE LA MUJER CON SOP SIN DESEO REPRODUCTIVO
Dieta-Ejercicio-Pérdida de peso
3-6 meses
(MBE: grado C)
Insulinosensibilizantes
(MBE: grado A, nivel 1b)
• Si Metformina (500-2.550 mg/d) informar a la paciente sobre probables
molestias gastrointestinales
• Si Myo-Inositol: 2gr/12h ó 4 gr/día.
SI HIRSUTISMO
- MEDIDAS COSMÉTICAS: depilación con láser.
- Metformina 850mgr/8-12h (reducción del hirsutismo: 19,1% en seis meses),
- Finasteride 0,5-1mgr/día o 3 veces en semana (reducción del hirsutismo: 20,3%),
- ACO (reducción del hirsutismo: 27%),
- Acetato de ciproterona + Etinilestradiol (reducción del hirsutismo: 36%),
- Espironolactona 50-200mgr/día (reducción del hirsutismo: 38,4%)
- Flutamida 250 mg/día (reducción del hirsutismo: 41,3%).
Kouruli O et al. Management of hirsutism. BMJ 2009; 338 (7698): 823-6.
Anticonceptivos
Dosis bajas de E2 y Progestágenos con efecto antiandrogénico:
Acetato de ciproterona, Acetato de clormadinona, Dienogest, Drospirenona.
(MBE: grado B; nivel 2a)
Dokras A. Fertil Steril 2016; 106 (7): 1572-1579.

44. Dieta-Ejercicio-Pérdida de peso
3-6 meses
(MBE: grado C)
Clomifeno
(MBE: grado A,
nivel 1a)
• 50-150 mg/d, entre 3 y 6 ciclos dependiendo de la edad
• Monitorizar por riesgo EM
• Si IMC > 30, se puede considerar usar metformina sola (MBE: grado B)
CC + Insulinosensibilizantes
(MBE: grado A, nivel 1b)
• Metformina (500-2.550 mg/d)
• Myo-Inositol: 2gr/12h ó 4 gr/día.
Inducción de la ovulación: Gonadotropinas
Dosis bajas iniciales, entre 2 y 4 ciclos dependiendo de la edad
Requiere monitorizacion por riesgo de EM y SHO
(MBE: grado B; nivel 2a)
TRA
Drilling ovárico perlaparoscópico
• En medios con experiencia en la técnica,
es tan efectiva como las Gonadotropinas,
con menor riesgo de EM y menor coste
MBE: grado B, nivel 2a
• En mujeres obesas: riesgo quirúrgico y
menos efectiva que las gonadotropinas
(MBE: grado C; nivel 3)
Gonadotropinas + IIU
3-4 ciclos
Alto riesgo EM
Usar dosis bajas
(MBE: grado D; nivel 4)
FIV/ICSI
Usar dosis bajas
Siempre con antagonistas GnRH
No diferencias entre FSH o hMG
(MBE: grado A; nivel 1a)
TRATAMIENTO DE LA SUBFERTILIDAD EN EL SOP

45. INSULINOSENSIBILIZANTES

46. FÁRMACOS INSULINO-SENSIBLIZANTES
Fármacos insulino-sensibilizantes
↓ Insulina
↓ Niveles de andrógenos
Mejora de los parámetros metabólicos, hormonales y
clínicos en el SOP

47. MECANISMO DE ACCIÓN
DE LA METFORMINA
METFORMINA
• Dimetil Biguanida.
• Mejor en obesas (Disminuye TG y e
incrementando fibrinolisis vía PAI-1).
• EFECTOS SECUNDARIOS
FRECUENTES: Alts. Gastrontestinales.
• Casos aislados de Lactoacidosis (No
administar si Creatinina >1,4 mg/dl).
• DOSIS:
- 850 mg/d x 1 semana
- 850 mg/8-12h
- 10 mg/kg de peso (mujeres sin sobrepeso)

48. Legro RS et al. Clomiphene, Metformin, or Both for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome. NEJM 2007; 356 (6) : 551-566
Clomifeno
(209 pacientes;
942 ciclos)
Metformina
(208 pacientes;
1019 ciclos)
Clomifeno +
Metformina
(209 pacientes;
964 ciclos)
Ovulación / ciclo 49% 29% 60,4%*
Gestación / paciente 23,9% 8,7%* 31,1%
Únicas 94% 100% 96,9%
Gemelares 4% 0 3,1%
Triples 2% 0 0
Abortos 25,8% 40% 30%
Nacidos vivos 22,5% 7,2%* 26,8%
* p >0,05
METFORMINA + CLOMIFENO
En la estimulación de la ovulación

49. - Las tasas de ovulación y de embarazo clínico en las mujeres con SOP son mejores para
metformina vs placebo, y para metformina + clomifeno vs clomifeno solo.
- Sin embargo, la metformina se asocia con una incidencia significativamente elevada de
trastornos gastrointestinales.
Tang T et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; (3): CD003053.
• Análisis de 31 estudios (2.537 mujeres).
• En 27 de ellos se utilizó metformina (2.150 mujeres).
METFORMINA y SOP
Resultados principales

50. • Factor vitamínico del grupo B (B8).
• Es un compuesto orgánico de la familia de los polioles o polialcoholes,
presente en las membranas plasmáticas.
• Presenta 9 estereoisómeros.
• El myo-inositol (el más frecuente) es precursor del D-chiroinositol.
MYO-INOSITOL

51. • El myo-inositol se puede encontrar de forma natural en
cereales integrales, semillas, frutas…
• Juega un papel importante en:
– la morfogénesis celular
– la síntesis de lípidos
– la estructura de las membranas
– el crecimiento celular (nutriente esencial)
• Además, el myo-inositol es un importante componente del microambiente folicular…
MYO-INOSITOL

52. IMPORTANCIA DEL MYO-INOSITOL EN EL LÍQUIDO FOLICULAR
Chiu TT et al. Hum Reprod 2002; 17 (6): 1591–6.
Relación entre el volumen de líquido
folicular (FF) y el contenido de Myo-inositol
en muestras obtenidas de pacientes FIV tras
la recuperación de ovocitos.
Grupo A ○ = folículos con más
ovocitos en metafase II y con
mayor tasa de fecundación
(p <0,01).
Grupo B □ = folículos con
ovocitos inmaduros que no
llegaron a fecundar (p <0,01).

53. • El Inositolfosfoglicano o Fosfatidilinositol (PTI)
es un mediador post-receptor o segundo
mensajero de la acción de la insulina en las
células
• Actúa activando enzimas que controlan el
metabolismo de la glucosa, aumentando la
sensibilidad a la insulina.
MECANISMO ADYUVANTE INSULINO-SENSIBILIZANTE
DEL MYO-INOSITOL

54. Se postula que actúa a través de su fosforilación, activando
la transducción de señales al Fosfatidilinositol (PTI)
MECANISMO ADYUVANTE-INSULINOSENSIBILIZANTE
DEL MYO-INOSITOL

55. EFECTOS DEL MYO-INOSITOL SOBRE LOS
PARÁMETROS METABÓLICOS Y HORMONALES
EN LA MUJER CON SOP

56. MYO-INOSITOL y PARÁMETROS HORMONALES - METABÓLICOS
• Evalúan el efecto de la administración de Myo-inositol durante 12 semanas sobre los
parámetros hormonales en 10 pacientes con SOP frente a otras 10 con placebo.
Genazzani A et al. Gynecol Endocrinol 2008; 24 (3): 139–144
• Disminución significativa de los niveles plasmáticos de:
– T
– PRL
– LH
– Insulina
• Variación del cociente LH/FSH
• Menor insulino-resistencia (HOMA)
• Restauración de los ciclos menstruales en las pacientes amenorréicas

57. Constantino D et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009; 13 (2): 105-110.
MYO-INOSITOL y PARÁMETROS HORMONALES - METABÓLICOS

58. MYO-INOSITOL y PARÁMETROS HORMONALES - METABÓLICOS
Myo-Inositol Placebo
Artini PG et al. Gynecol Endocrinol 2013 ; 29 (4): 375-9.

59. EL ÚLTIMO FIN DE
NUESTROS TTOs ES EL
NACIMIENTO DE UN
NIÑO SANO…
TAMBIÉN EN LAS
MUJERES CON SOP…
Boomsma C et al. A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 2006; 12 (6): 673-683
(OR 3,47)
(OR 2.94)
(OR 1,75)
(OR 2,27)
(OR 3,07)
(OR 2,31)
(OR 3,31)

60. SOP: MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

61. 1.- Todos necesitamos hablar en un mismo idioma para poder entendernos. Los “consensos"
intentan que todos los científicos manejemos un mismo lenguaje cuando nos referimos al
SOP. Pero ningún consenso puede explicar la complejidad global del Síndrome, porque…
2.- El SOP es mucho más que un simple consenso. Es una endocrinopatía crónica con un
claro componente hereditario, sobre una base de multiples genes sobreexpresados, y
con impacto clínico a corto y largo plazo…
4.- El major parámetro para medir el hiperandrogenismo bioquímico es el índice de
andrógenos libres (FAI).
3.- Sus características clínicas principales son el hiperandrogenismo y la anovulación
crónica. Los hallazgos ecográficos deberían ser solo un subrayado al diagnóstico.
5.- El manejo clínico de estas pacientes, dada la heterogeneidad de sus manifestaciones, tiene
que ser individualizado, con un buen conocimiento de su status endocrinológico.
SOP: MENSAJES PARA LLEVAR A CASA…

62. 8.- En mujeres obesas con SOP, antes de la estimulación folicular, se debe aconsejar la pérdida
de peso y el cambio drástico en el estilo de vida.
7.- La hiperinsulinemia altera el metabolismo androgénico por una variedad de mecanismos,
resultado del cual es el desarrollo de un hiperandrogenismo.
9.- Desde el punto de vista de la medicina reproductiva, lo que nos interesa es su asociación con
la infertilidad porque son mujeres oligo o anovuladoras. El tratamiento esencial de la
infertilidad asociada al SOP es la estimulación folicular (para coito dirigido, inseminación o FIV-
ICSI), que se beneficiará de una correción del hiperinsulinismo y de la pérdida de peso en
las mujeres con IMC elevado.
10.- Una vez conseguida la gestación, el control obstétrico debe ser estricto, pues la morbilidad
materno-fetal está incrementada.
6.- La Obesidad juega un papel relevante en el desarrollo del SOP, facultando un estado de
hiperinsulinemia variable, en función de la susceptibilidad individual de las pacientes.
SOP: MENSAJES PARA LLEVAR A CASA…

63. Y LO QUE NUNCA CONVIENE OLVIDAR...
Las únicas certezas que valen la pena son las que
desayunan dudas cada mañana...

64. MUCHAS
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN
HM Fertility Center
Hospital Universitario
Madrid-Norte
Sanchinarro
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Universitario
Madrid-Torrelodones
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