1. Recomendaciones para
el diagnóstico y el seguimiento
del síndrome de ovarios
poliquísticos
L. Théron-Gérard, I. Cédrin-Durnerin, J.-N. Hugues
El síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) consiste en una disfunción ovárica asociada
a frecuentes anomalías metabólicas. Se debe a una alteración multigénica, por lo que a
menudo tiene carácter familiar. Para establecer el diagnóstico de SOPQ se necesita la
presencia de al menos dos de los tres criterios siguientes: oligoovulación o anovulación,
hiperandrogenismo clínico y/o de laboratorio e imagen ecográfica de OPQ. A menudo se
asocia también resistencia a la insulina. La prevalencia de la obesidad es mayor en estas
pacientes. El SOPQ se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2 y de
enfermedades cardiovasculares. El objetivo del tratamiento es corregir las anomalías
metabólicas y el hiperandrogenismo. En cuanto a la esterilidad, el arsenal terapéutico es
variado; el citrato de clomifeno es el fármaco de primera elección que se utiliza
clásicamente. La metformina es eficaz para el restablecimiento de los ciclos ovulatorios
de las pacientes con resistencia a la insulina. Como tratamiento de segunda línea puede
proponerse la estimulación ovárica con gonadotropinas o la perforación ovárica. Si estos
tratamientos fracasan, se planteará la fecundación in vitro o la maduración in vitro.
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Palabras Clave: Ovarios poliquísticos; Oligoanovulación; Hiperandrogenismo;
Resistencia a la insulina; Citrato de clomifeno; Metformina; Gonadotropinas;
Perforación ovárica
Plan
¶ Introducción 1
¶ Definición: criterios diagnósticos y diagnóstico
diferencial 1
Criterios diagnósticos: consenso de Rótterdam 1
Diagnóstico diferencial 3
¶ Características metabólicas y cardiovasculares.
Riesgo a largo plazo 3
Resistencia a la insulina 3
Obesidad 3
Intolerancia a los carbohidratos y diabetes tipo 2 3
Hipertensión arterial y disfunción endotelial 4
Enfermedad coronaria y vascular 4
Síndrome de apnea del sueño 4
Enfermedades cancerosas 4
¶ Tratamiento 4
Trastornos del ciclo menstrual 4
Hirsutismo y acné 4
Resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa 4
Tratamiento de la anovulación 5
¶ Perspectivas 9
■ Introducción
La primera descripción del síndrome de ovarios
poliquísticos (SOPQ), realizada en 1935, se debe a Stein
y Leventhal [1]. Este síndrome produce alteraciones tanto
metabólicas y vasculares como en el eje gonadótropo, y
constituye uno de los trastornos hormonales más
frecuentes en la mujer. Se calcula que afecta al 5-10% de
las mujeres [2-5], aunque su prevalencia varía según las
poblaciones dependiendo probablemente del origen
étnico y de factores ambientales [6, 7]. La heterogeneidad
de sus síntomas y su variabilidad en el tiempo dificultan
el establecimiento del diagnóstico de este síndrome.
Los objetivos del tratamiento médico no son sólo el
hirsutismo y a la esterilidad, sino también los riesgos a
largo plazo asociados a la resistencia a la insulina.
■ Definición: criterios
diagnósticos y diagnóstico
diferencial
Criterios diagnósticos: consenso
de Rótterdam
En 1990 se celebró una conferencia patrocinada por
el NIH (National Health Institute) para definir los
criterios diagnósticos del SOPQ en la se establecieron los
siguientes (Cuadro I):
• existencia de hiperandrogenismo clínico y/o de
laboratorio;
• y anovulación crónica;
• después de haber excluido los demás diagnósticos [8].
¶ E – 145-A-10
1Ginecología-Obstetricia

2. Estos criterios han permitido normalizar mejor el
diagnóstico y se han utilizado en numerosos estudios
clínicos aleatorizados y multicéntricos. Sin embargo, un
grupo de expertos europeos y americanos reunidos en
2003, consideraron que faltaba añadir criterios ecográfi-
cos y evaluar los riesgos largo plazo relacionados con el
SOPQ, es decir, lo que constituye el consenso de Rótter-
dam bajo los auspicios del ESHRE/ASRM [9]. Las conclu-
siones de estos expertos fueron que el SOPQ es una
enfermedad primitivamente ovárica y que para estable-
cer su diagnóstico es necesaria y suficiente la presencia
de dos de los tres criterios siguientes (Cuadro II):
• oligo y/o anovulación;
• hiperandrogenismo clínico y/o de laboratorio;
• imagen ecográfica de OPQ.
Además, hay que excluir los siguientes diagnósticos:
hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de
andrógenos y síndrome de Cushing (Fig. 1).
Los criterios establecidos por el grupo de Rótterdam
son menos restrictivos que los que se utilizaban antes:
se considera que una paciente con ciclos ovulatorios,
hiperandrogenismo e imagen ecográfica de OPQ tiene el
síndrome, mientras que antes se exigía el criterio de
anovulación para poder hacer el diagnóstico. La nueva
definición incluye pues a los SOPQ con ovulación. El
criterio de hiperandrogenismo tampoco es indispensable
si la paciente tiene oligo o anovulación con una imagen
ecográfica característica de SOPQ [10]. Es decir, se admite
el diagnóstico de SOPQ sin hiperandrogenismo.
Oligo y/o anovulación
La anovulación se manifiesta casi siempre con espa-
nomenorrea (reglas con intervalos superiores a 6 sema-
nas) o a veces con amenorrea (ausencia de reglas
durante más de 3 meses). En otros casos, los ciclos
parecen regulares pero son anovulatorios, tal y como
demuestra la ausencia de desfase térmico (evidenciada
con la curva de temperatura) o una progesteronemia <
3 ng/ml en la fase luteínica.
Hiperandrogenismo
En cuanto al hiperandrogenismo clínico, el criterio
principal es la presencia de hirsutismo [4, 9], cuya inten-
sidad se valora mediante la puntuación de Ferriman. El
acné se considera como un síntoma de hiperandroge-
nismo, a pesar de la controversia que sobre este aspecto
existe en la literatura [11].
Los métodos disponibles para la determinación de los
andrógenos plasmáticos son imprecisos, y los valores
considerados como normales varían según la técnica
que se utilice. Además, su variabilidad en la población
normal es grande, sobre todo la relacionada con la edad
y el índice de masa corporal (IMC) [12, 13]. Los expertos
de la conferencia de Rótterdam consideraron que los
métodos más sensibles para valorar el hiperandroge-
nismo son la medición de la concentración de testoste-
rona libre o del índice de testosterona libre. Para
determinar la concentración de testosterona libre, los
expertos recomendaron utilizar la técnica de diálisis en
equilibrio, el cálculo de la testosterona libre a partir de
la medición de la globulina de unión a la hormona
sexual (SHBG) y la testosterona total o el método de
precipitación con sulfato de amonio. Desaconsejaron
medir la androstendiona para diagnosticar el hiperan-
drogenismo debido a la ausencia de normas establecidas
y a la falta de datos clínicos.
Las concentraciones de hormona luteinizante (LH) y
la relación LH/FSH (hormona foliculoestimulante) son
significativamente más altas en las pacientes con
SOPQ [14] que en las mujeres sanas de la misma edad.
En relación con la mayor amplitud y frecuencia de los
pulsos de LH [15], la elevación de esta hormona no es
necesaria para establecer el diagnóstico ya que, en
realidad, sus posibles efectos negativos sobre la esterili-
dad son muy discutibles.
Imagen ecográfica de OPQ
Es un criterio diagnóstico esencial del SOPQ que se
define como la «presencia de al menos 12 folículos de
2-9 mm de diámetro en cada ovario y/o un volumen
ovárico ≥ 10 ml» [16] (volumen ovárico = longitud × an-
chura × profundidad × 0,523) (Fig. 1). La sensibilidad y
la especificidad de estos criterios para definir el SOPQ
son buenas. El aumento de volumen del estroma y su
ecogenicidad no forman parte de los criterios de defini-
ción [17], ya que la medición del volumen ovárico, más
sencilla, refleja el aumento del volumen del estroma [18].
Si sólo uno de los ovarios presenta estas características
ecográficas, el criterio se considera válido.
Los expertos de la conferencia de Rótterdam insistie-
ron en las recomendaciones técnicas siguientes: si es
posible, la ecografía debe hacerse por vía vaginal, sobre
todo en las pacientes obesas; el material utilizado debe
ser reciente y el ecografista debe tener una formación
adecuada, y la ecografía debe efectuarse entre el 3.er
y el
Cuadro I.
Criterios diagnósticos del síndrome de ovarios poliquísticos
(SOPQ).
Criterios del NIH (1990)
Se exigen dos criterios:
Anovulación crónica
Hiperandrogenismo clínico y/o de laboratorio
Más exclusión de las demás etiologías
Criterios de la conferencia de consenso de Rótterdam
(2003).
Se exigen 2 de los 3 criterios:
Oligoovoluación y/o anovulación
Hiperandrogenismo clínico y/o de laboratorio
Imagen ecográfica de OPQ
Más exclusión de las demás etiologías: hiperplasia suprarrenal
congénita, tumores secretores de andrógenos y síndrome de
Cushing
NIH: National Health Institute; OPQ: ovarios poliquísticos.
Cuadro II.
Criterios diagnósticos del síndrome metabólico.
Al menos 3 de los 5 criterios siguientes:
Cintura > 88 cm
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
C-HDL < 50 mg/dl
Presión arterial sistólica ≥ 130 y/o diastólica ≥ 85 mmHg
Intolerancia a los carbohidratos
1,10 g/l < glucemia en ayunas < 1,26 g/l
y/o 1,40 g/l < glucemia a los 2 horas de una HSOG < 1,99 g/l
HSOG: hiperglucemia por sobrecarga oral de glucosa.
Figura 1. Imagen ecográfica de ovarios poliquísticos.
E – 145-A-10 ¶ Recomendaciones para el diagnóstico y el seguimiento del síndrome de ovarios poliquísticos
2 Ginecología-Obstetricia

3. 5.° día del ciclo si los ciclos son regulares. En los casos
de espanomenorrea grave, la ecografía se realiza a los
3-5 días después de la menorragia inducida por un
progestágeno, con independencia de cuál sea el día del
ciclo.
Diagnóstico diferencial
Hiperandrogenismo
El SOPQ es un diagnóstico de exclusión. Por tanto,
para establecerlo es necesario descartar la hiperplasia
suprarrenal congénita, los tumores secretores de andró-
genos y el síndrome de Cushing por los datos clínicos
y/o de laboratorio.
Azziz et al demostraron que la sensibilidad y la
especificidad de las determinaciones de 17 hidroxipro-
gesterona son suficientes para detectar un déficit de
21 hidroxilasa, de forma que una concentración
< 2 ng/ml al comienzo de la fase folicular elimina ese
diagnóstico [19].
Ante la sospecha clínica de síndrome de Cushing hay
que hacer una determinación de cortisol en la orina de
24 horas.
Si la concentración sanguínea de testosterona es
> 1,2 ng/ml y/o la concentración sérica de D4-androsten-
diona es > 5 ng/ml, es necesario descartar la posibilidad
de un tumor ovárico o suprarrenal.
Oligo o anovulación
El SOPQ pertenece al grupo IIb de la clasificación de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) (anovula-
ción normogonadótropa normoestrogénica). En estos
casos es fácil eliminar el diagnóstico de hipogonadismo
hipogonadótropo (insuficiencia hipotalámica o hipofi-
saria: grupo I de la clasificación de la OMS) y el de
insuficiencia ovárica prematura (grupo III) midiendo las
concentraciones séricas de FSH y estradiol (E2).
En los casos de oligo o anovulación se efectúa una
determinación sistemática de la prolactinemia. Sin
embargo, en las pacientes con SOPQ ésta se encuentra
a menudo en los valores superiores de la normalidad. La
mayoría de los estudios demuestran que, en estas
pacientes, la hiperprolactinemia es funcional en casi
todos los casos. Si se confirma una hiperprolactinemia
franca en dos análisis, hay que proceder a la realización
de estudios complementarios.
■ Características metabólicas
y cardiovasculares. Riesgo
a largo plazo
Las pacientes con SOPQ pueden tener anomalías
metabólicas y desarrollar complicaciones cardiovascula-
res. Estas anomalías son más parecidas a las del «sín-
drome metabólico» cuanto más intensa es la resistencia
a la insulina.
Resistencia a la insulina
Se define como una disminución de la utilización de
la glucosa inducida por la insulina. Es frecuente en las
pacientes con SOPQ (hasta en el 50%) y afecta tanto a
las a las mujeres obesas como a las delgadas [20]. Dunaif
et al [21, 22] demostraron que la resistencia a la insulina
era más importante en las pacientes con SOPQ que en
las controles de igual IMC, masa magra y proporción de
grasa. En estas pacientes se ha confirmado una altera-
ción específica en la vía de señalización de la insulina
en los adipocitos y en el músculo esquelético [22, 23].
Sin embargo, los expertos de la conferencia de Rótter-
dam no recomendaron medir el grado de resistencia a la
insulina. En realidad, los métodos sencillos de medición
de la resistencia a la insulina como la relación entre la
glucemia en ayunasy la insulinemia [24] o el HOMA
(homeostasis model assessment, valoración del modelo de
homeostasis) [25], carecen de precisión en comparación
con el método de referencia, la pinza euglucémica-
hiperinsulínica [26], una técnica invasiva que no se
realiza en la práctica habitual. La disminución de la
SHBG plasmática es un signo potencial de resistencia a
la insulina porque la hiperinsulinemia reduce la pro-
ducción hepática de SHBG con el consiguiente aumento
de la fracción de andrógenos libres circulantes (los
andrógenos unidos a la SHBG carecen de actividad
biológica) [27].
La resistencia a la insulina es un factor clave en el
desarrollo del síndrome metabólico, cuya prevalencia
aumenta en el SOPQ. La conferencia de consenso de
Rótterdam recomendó la detección del síndrome meta-
bólico en las pacientes obesas con SOPQ. El síndrome
metabólico se define por la presencia de al menos tres
de los cinco criterios siguientes:
• cintura > 88 cm;
• triglicéridos ≥ 150 mg/dl;
• C-HDL < 50 mg/dl;
• presión arterial (PA) sistólica ≥ 130 o PA diastólica
≥ 85 mm Hg;
• intolerancia a los carbohidratos:
C glucemia en ayunas entre 1,1-1,26 g/l, y/o:
C glucemia a las 2 horas de una hiperglucemia por
sobrecarga oral de glucosa (HSOG) de 1,4-1,99 g/l.
Obesidad
La obesidad se define por un IMC ≥ 30 y se encuentra
en al menos el 3% de las pacientes con SOPQ, aunque
su prevalencia alcanza el 75% en algunos estudios
estadounidenses. En realidad, el IMC de las mujeres
estadounidenses es en general más alto que el de las
europeas. El aumento de grasa, sobre todo de la grasa
visceral (calculada por una cintura > 88 cm o por un
cociente talla/caderas elevado) es un marcador fiable de
resistencia a la insulina. La intolerancia a la glucosa, la
dislipidemia y el hiperandrogenismo son más frecuentes
en las mujeres obesas con SOPQ [28].
Intolerancia a los carbohidratos
y diabetes tipo 2
El 30-40% de las mujeres con SOPQ tiene intolerancia
a la glucosa, y un 20% desarrolla diabetes tipo 2 a partir
de los 40 años [21, 29, 30] El riesgo de desarrollar una
diabetes tipo 2 es 3-7 veces mayor que en las mujeres de
la misma edad sin SOPQ. Sin embargo, la resistencia a
la insulina no explica por sí sola la predisposición y el
desarrollo de una diabetes tipo 2. La mayoría de las
pacientes con SOPQ pueden compensar la resistencia a
la insulina, pero en una pequeña proporción la res-
puesta de las células b del páncreas es insuficiente e
ineficaz durante las comidas o durante la prueba de
sobrecarga de glucosa [31, 32]. El factor de riesgo más
importante para el desarrollo de una diabetes tipo 2 es
un antecedente familiar de primer grado de diabetes [33];
los otros factores son la anovulación y la obesidad [34].
La detección selectiva de la intolerancia a la glucosa
se justifica debido a su gran prevalencia y al riesgo de
diabetes, que a su vez se asocia a una morbilidad
importante. Las determinaciones de la glucemia y la
insulinemia en ayunas no son suficientes para detectar
una intolerancia a la glucosa, por lo que se recomienda
efectuar una prueba de HSOG que consiste en medir la
glucemia en ayunas y a las 2 horas de la administración
de una sobrecarga oral de 75 g de glucosa. Los expertos
de Rótterdam recomiendan efectuar la prueba de la
HSOG sólo en las mujeres con SOPQ y un IMC > 27.
Recomendaciones para el diagnóstico y el seguimiento del síndrome de ovarios poliquísticos ¶ E – 145-A-10
3Ginecología-Obstetricia

4. En cuanto al riesgo de diabetes gestacional, se decu-
plica en relación con el de las mujeres sin SOPQ [35].
Hipertensión arterial y disfunción
endotelial
Algunas mujeres con SOPQ desarrollan una hiperten-
sión arterial [36, 37] antes de la menopausia, pero tam-
bién puede aparecer más tarde [38, 39]. Varios estudios
han demostrado una disminución de la distensibilidad
vascular y una alteración de la función endotelial [40,
41]que no pueden explicarse sólo por la obesidad por-
que, en las mujeres obesas sin SOPQ, el grado de dis-
función vascular es menor.
Enfermedad coronaria y vascular
Varios grupos han descrito una predisposición a las
macroangiopatías y a la trombosis [42, 43] en las pacien-
tes con SOPQ. La resistencia a la insulina es un factor
de riesgo de enfermedad coronaria. La hipertrigliceride-
mia, el aumento de las lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL), de las LDL y la disminución de las
lipoproteínas de alta densidad (HDL) son frecuentes en
el SOPQ, y también predisponen a las enfermedades
cardiovasculares [44]. La resistencia a la insulina y el
hiperandrogenismo favorecen este perfil lipídico ateró-
geno. Sin embargo, los estudios epidemiológicos publi-
cados hasta el momento no han demostrado un
aumento de la mortalidad por enfermedades coronarias
y vasculares [45-47], aunque el seguimiento es aún
insuficiente para que puedan establecerse conclusiones
definitivas. En las cohortes estudiadas, la media de edad
de las pacientes era de 55 años.
Síndrome de apnea del sueño
La prevalencia de este síndrome en las mujeres con
SOPQ es mayor y no puede explicarse sólo por la
obesidad [48-50]. Parece que la resistencia a la insulina es
un mejor factor predictivo del síndrome de apnea del
sueño que la edad, el IMC o las concentraciones plas-
máticas de testosterona [48].
Enfermedades cancerosas
La prevalencia de hiperplasia y cáncer de endometrio
es mayor en esta población [51, 52], lo que se explica por
la estimulación constante del endometrio por los estró-
genos (esencialmente por la estrona) y por la ausencia
de progesterona que, en condiciones normales, se opone
a la proliferación y a la diferenciación del endometrio.
Además, la obesidad y la diabetes tipo 2 son otros
factores de riesgo para el carcinoma endometrial.
Algunos estudios han mostrado un aumento de la
frecuencia de los cánceres de mama y de ovario en estas
pacientes [52]. Sin embargo, son varios los factores de
confusión que deben considerarse, como la obesidad, la
anovulación y la esterilidad y su tratamiento hormonal.
■ Tratamiento
Trastornos del ciclo menstrual
Como la anovulación crónica incrementa el riesgo de
hiperplasia y de carcinoma endometriales, la adminis-
tración secuencial de progestágenos durante la teórica
fase luteínica o de un tratamiento combinado de estró-
genos y progestágenos permite inhibir la proliferación
endometrial. Sin embargo, el uso de los anticonceptivos
es discutible en las pacientes con SOPQ, ya que pueden
aumentar el riesgo de anomalías metabólicas que favo-
recen la resistencia a la insulina, la intolerancia la
glucosa y las dislipidemias, así como el riesgo de trom-
bosis (a través de una hipercoagulabilidad) [53]. Por
tanto, antes de iniciar un tratamiento con anticoncep-
tivos orales es necesario efectuar un estudio metabólico
y controlar la glucemia y los lípidos mientras se
administra.
Hirsutismo y acné
El objetivo de los tratamientos farmacológicos del
hirsutismo y del acné es reducir las concentraciones de
andrógenos (disminuyendo su producción y poten-
ciando su unión a la proteína SHBG) u oponerse a su
acción en los tejidos efectores.
Antiandrógenos
El acetato de ciproterona inhibe de manera competi-
tiva la unión de la testosterona y de la dihidrotestoste-
rona (DHT) al receptor de andrógenos. Además posee
una potente actividad antigonadótropa [54]. La carencia
de estrógenos inducida por este fármaco debe corregirse
añadiendo uno, en la mayoría de los casos el
17 b-estradiol (1-2 mg) por vía oral, salvo que exista una
contraindicación metabólica, en cuyo caso se opta por
la vía percutánea.
La espironolactona es un antagonista de la aldoste-
rona utilizado inicialmente como antihipertensivo.
También se une al receptor de la testosterona y de la
DHT produciendo una inhibición competitiva de la
unión de estas hormonas a sus receptores. De esta
forma, la espironolactona utilizada en dosis altas com-
bate eficazmente los síntomas de hiperandrogenismo en
alrededor del 50% de las pacientes en las que se admi-
nistra sola. Debido al riesgo teórico de repercusión sobre
la masculinización de un feto masculino en caso de
embarazo, se recomienda asociarla a un anticonceptivo
oral. Una semana después de iniciar el tratamiento hay
que controlar el ionograma sanguíneo debido a su
efecto antimineralcorticoide.
La flutamida es un antiandrógeno no esteroideo que
actúa también mediante una inhibición competitiva
sobre el receptor de los andrógenos, con lo que se logra
reducir el hirsutismo. Sus graves efectos secundarios
hepatocelulares y su teratogenicidad potencial limitan
su utilización [55].
Combinaciones de estrógenos
y progestágenos
Las combinaciones de estrógenos y progestágenos
(anticonceptivos orales) también pueden utilizarse para
tratar el hirsutismo y el acné en las pacientes con SOPQ.
El etinilestradiol posee un efecto antigonadótropo
suprimiendo la secreción de LH y, por tanto, la produc-
ción de andrógenos. Además, los estrógenos aumentan
la producción hepática de SHBG, con lo que disminuye
la fracción libre de testosterona en el plasma. La elec-
ción del anticonceptivo es importante porque la mayo-
ría de los progestágenos tienen efectos androgénicos. El
norgestimato y el desogestrel carecen de esta acción. La
drospirenona es un análogo de la espironolactona con
efectos antimineralcorticoides y antiandrogénicos.
Asociada a etinilestradiol, la drospirenona puede utili-
zarse para tratar el hiperandrogenismo clínico [56]. Sin
embargo, como ya se ha dicho, debido a sus contrain-
dicaciones metabólicas no siempre es posible utilizar los
anticonceptivos orales.
Resistencia a la insulina e intolerancia
a la glucosa
Medidas higienicodietéticas
Las medidas higienicodietéticas son indispensables
para reducir el riesgo de desarrollo de una diabetes tipo
2. Si existe sobrepeso, estas medidas y la actividad física
son las primeras acciones indispensables [57, 58].
E – 145-A-10 ¶ Recomendaciones para el diagnóstico y el seguimiento del síndrome de ovarios poliquísticos
4 Ginecología-Obstetricia

5. El adelgazamiento permite disminuir la resistencia a
la insulina y el hiperandrogenismo [59]. Además, el
equipo de Goodyear demostró un efecto beneficioso del
ejercicio físico sobre la mejoría de la resistencia a la
insulina que no depende del adelgazamiento [60].
En caso de anovulación, el adelgazamiento, incluso
modesto (2-7%), mejora el perfil hormonal, la regulari-
dad menstrual y los porcentajes de ovulación y de
embarazo [57, 58]. En la práctica, aunque estas medidas
son esenciales, resultan difíciles de aplicar y a menudo
hay que recurrir a un especialista en dietética y a un
apoyo psicológico.
Fármacos que aumentan la sensibilidad
a la insulina
Estudios recientes han demostrado que las medidas
higienicodietéticas y la metformina pueden retrasar la
progresión hacia la diabetes [61]. Sin embargo, para
prevenirla, en la práctica habitual sólo se recomiendan
las medidas higienicodietéticas. Para la diabetes tipo
2 ya establecida se ha aprobado ya la comercialización
de fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina.
Su uso en los casos de anovulación se tratará más
adelante.
Tratamiento de la anovulación
Existen varias opciones terapéuticas entre las que las
medidas higienicodietéticas ocupan la primera línea. El
algoritmo de tratamiento convencional consiste en la
prescripción inicial de citrato de clomifeno; si fracasa, se
administran gonadotropinas y, en último lugar, se
recure a la fecundación in vitro (FIV). Sin embargo, esta
estrategia clásica ha sido cuestionada recientemente. Se
expondrán primero las distintas opciones terapéuticas
disponibles y a continuación se planteará la estrategia
terapéutica.
Citrato de clomifeno
El citrato de clomifeno (CC) es el tratamiento clásico
de primera línea en la estrategia de estimulación en las
pacientes en las que la anovulación se debe a un SOPQ.
Es un tratamiento sencillo, que se administra por vía
oral, barato, con escasos riesgos y que produce pocos
efectos secundarios. Su principal inconveniente es el
riesgo de embarazos múltiples.
Mecanismo de acción
Los principales efectos del CC son antiestrogénicos,
derivados de su capacidad para unirse al receptor del
estradiol. Actúa en distintos puntos del eje hipotalamo-
hipofisario: en el hipotálamo su efecto antiestrogénico
acelera la frecuencia de los pulsos de GnRH, lo que
favorece la secreción de LH y FSH. De esta forma,
simulando un estado de carencia de estrógenos inducido
por la luteólisis, el CC reproduce en alguna medida la
elevación intercíclica de la FSH. Por el contrario, en el
ovario, el CC tiene un efecto de tipo estrogénico sinér-
gico con la acción de la FSH sobre la aromatasa. Su
efecto sobre la secreción de moco cervical y sobre el
endometrio es antiestrogénico, disminuyendo el volu-
men y la filancia del moco y modificando el grosor del
endometrio a través de la alteración de su vascula-
rización.
Posología y modo de administración
El umbral de sensibilidad al CC difiere de unas
pacientes a otras, sobre todo debido al IMC. Por tanto,
el CC se prescribe con una posología progresiva que se
inicia con una dosis de un comprimido al día (50 mg)
durante 5 días en las pacientes no obesas. La adminis-
tración comienza entre el 2.° y el 5.° día del ciclo. Si no
se produce ovulación, se aumenta la dosis a 100 mg/día
durante 5 días y, si tampoco se logra la ovulación, a
150 mg/día de nuevo durante 5 días.
El SOPQ constituye un terreno peculiar en el que
existe el riesgo de que la respuesta sea multifolicular y,
por tanto, se produzcan embarazos múltiples. Esto
justifica una vigilancia ecográfica sistemática el 12.° y
14.° día del ciclo, al menos durante el primer ciclo de
tratamiento. La ecografía permite valorar el número de
folículos preovulatorios e intermedios y descubrir un
posible efecto negativo del CC sobre el endometrio. Para
detectar un posible efecto del CC sobre el moco cervical
debe hacerse una prueba de Huhner; si el resultado de
esta prueba es negativo se recomienda contrarrestar el
efecto antiestrogénico del CC añadiendo estrógenos o
una combinación de estrógenos y progestágenos.
Eficacia
Un metaanálisis de la base de datos Cochrane [62]
demostró que el CC multiplica por 7,5 las probabilida-
des de ovulación y por 6 las de gestación. El porcentaje
acumulado de ovulación es del 60-80% por paciente y
el de gestación del 15-25% por ciclo y del 40-80% por
paciente. Sin embargo, depende también de otros
posibles factores de esterilidad asociados.
Imani et al [63] identificaron los factores predictivos
de resistencia al CC, definida por la ausencia de ovula-
ción con una dosis de 150 mg/día. Estos factores de
resistencia son amenorrea, volumen ovárico elevado,
hiperandrogenismo, hiperinsulinismo y, sobre todo,
sobrepeso, que aparece como el factor con mejor corre-
lación con la dosis eficaz [64, 65].Existen además otros
factores que se asocian a la ausencia de concepción a
pesar de que se consiga la ovulación. La edad elevada y
la amenorrea con los factores predictivos del fracaso del
CC.
Tratamientos complementarios
Existen tratamientos complementarios [62] que pare-
cen útiles y cuyo objetivo principal es reducir el hipe-
randrogenismo. El bloqueo previo con una combinación
de estrógenos y progestágenos permitiría aumentar la
eficacia del CC, frenando el hiperandrogenismo ovári-
co [66]. El uso de corticoides (dexametasona) para frenar
el hiperandrogenismo suprarrenal también parece eficaz,
pero el peligroso efecto metabólico de los corticoides,
sobre todo en cuanto al peso, impone limitar su uso a
los verdaderos bloqueos enzimáticos suprarrenales. Por
otra parte, la adición de bromocriptina para frenar la
hiperprolactinemia funcional moderada, que a menudo
se observa en el SOPQ, es ineficaz y no debe utilizarse.
Los fracasos del CC, relacionados con su ineficacia
para restablecer la ovulación en alrededor del 25% de
los casos o para obtener un embarazo después de
6 ciclos ovulatorios (alrededor del 40% de las pacientes),
han cuestionado recientemente su lugar como trata-
miento de primera línea del SOPQ. Además, el CC no
tiene efecto alguno sobre el componente metabólico del
síndrome.
Fármacos que aumentan la sensibilidad
a la insulina
La resistencia a la insulina y la obesidad son frecuen-
tes en las pacientes que no responden al CC, y en esta
situación pueden utilizarse los fármacos que aumentan
la sensibilidad a la insulina.
Metformina
Modo de acción. La metformina es una biguanida
que se utiliza desde 1957 en el tratamiento de la diabe-
tes tipo 2. Su mecanismo de acción consiste en un
aumento de la sensibilidad a la insulina en el hígado y
el músculo esquelético [67]. Este tratamiento no estimula
la secreción pancreática de insulina y no expone al
Recomendaciones para el diagnóstico y el seguimiento del síndrome de ovarios poliquísticos ¶ E – 145-A-10
5Ginecología-Obstetricia

6. riesgo de hipoglucemia. Mejora la tolerancia a la glucosa
y en las pacientes con hiperinsulinemia la respuesta
insulínica no se modifica o incluso disminuye. Reduce
la oxidación de los ácidos grasos en un 10-20%. Aunque
recientemente se ha demostrado que la metformina
puede tener un efecto directo de inhibición de la
producción de andrógenos en las células de la teca [68,
69], es probable que el mecanismo principal de la
disminución de las concentraciones de andrógenos que
se observa de manera inconstante sea un efecto a través
de la insulina. La metformina inhibe la gluconeogénesis
hepática, disminuye la insulinemia y, por tanto, es
probable que también reduzca la producción de andró-
genos porque la insulina refuerza la acción de la LH
sobre las células de la teca. Por tanto, el tratamiento con
metformina disminuye la insulinemia en ayunas y la
testosterona total y aumenta la SHBG. Por el contrario,
no mejora el IMC ni la relación talla/caderas. Es posible,
sin embargo, que el adelgazamiento consecuencia de un
mejor tratamiento nutricional explique los efectos
beneficiosos observados en distintos estudios [70].
Sus efectos secundarios son reversibles y benignos y
consisten en náuseas y diarrea. Si se soportan mal,
pueden ser la causa de un cumplimiento inadecuado del
tratamiento, por lo que hay que informar a las pacientes
y aconsejarles que introduzcan el tratamiento de
manera progresiva, y que tomen el medicamento
durante o después de las comidas. En países de nuestro
entorno su uso sólo está aprobado para la diabetes tipo
2. La metformina está contraindicada en la insuficiencia
renal y hepática y en las enfermedades cardiovasculares
importantes o en la hipoxia, debido al posible desarrollo
de una acidosis láctica. La posología habitual es de
500 mg 3 veces al día u 850 mg por la mañana y por la
noche.
Eficacia. Dos metaanálisis recientes en los que se han
reunido los estudios aleatorizados han valorado la
eficacia de la metformina. En el primero [71] se concluyó
que la metformina indujo la ovulación en el 50% de las
pacientes y que su eficacia era significativamente
superior a la del placebo (RR = 1,5). El segundo metaa-
nálisis [72] demostró que la metformina cuadriplicaba el
porcentaje de ovulación en relación con el placebo. En
estos dos metaanálisis, el índice de embarazos no fue
significativamente mayor en las pacientes tratadas con
metformina que en las que recibieron un placebo. Sin
embargo, el índice de embarazos no era el criterio de
valoración principal de los estudios, el número de
pacientes fue bajo y la duración de los estudios limitada.
En todo caso, la metformina puede restablecer un ciclo
espontáneo sin provocar un desarrollo multifolicular
como sucede con el CC.
Por el momento sólo se ha publicado un estudio
prospectivo y aleatorizado en el que se haya comparado
la efectividad de la metformina con la del CC [73]. El
estudio se hizo en 92 pacientes anovulatorias no obesas
(IMC < 30) que recibieron metformina o CC durante
6 meses. No hubo diferencias significativas en los
porcentajes de ovulación entre los grupos de metfor-
mina (62,9%) y CC (67%). Sin embargo, el porcentaje
de embarazos evolutivos por ciclo (15,1 frente a 7,2%)
y el de embarazos acumulados (68,9 frente a 34%)
fueron significativamente superiores en las pacientes
tratadas con metformina, mientras que el porcentaje de
abortos espontáneos fue menor en estas pacientes
(9,7 frente a 37,5%). Por tanto, la metformina puede
proponerse como tratamiento de primera línea, sobre
todo en las pacientes con un IMC elevado o con hipe-
randrogenismo, factores predictivos de ineficacia del
CC.
En lo que se refiere a la eficacia de la metformina
respecto al peso, se ha demostrado que es eficaz en las
pacientes obesas [74]. Sin embargo, este fármaco también
aumenta el porcentaje de ovulación y disminuye el
hiperandrogenismo en las mujeres no obesas y sin
resistencia a la insulina [75]. Un grupo ha demostrado
recientemente en una muestra pequeña que la metfor-
mina sola es más eficaz respecto a los índices de ovula-
ción y embarazo en las pacientes no obesas (88% de
ovulación y 65% de embarazo) que en las obesas (29%
de ovulación y 18% de embarazo) [76]. Esta observación
debe confirmarse en estudios más amplios. Otro estudio
demostró también una tendencia a una mejoría en los
índices de embarazos por ciclos de FIV/microinyección
intracitoplásmica (ICSI) en las pacientes de peso normal
en relación con las que tenían sobrepeso [77].
Algunos grupos han propuesto asociar la metformina
con el CC, sobre todo en los casos de resistencia a este
último. El metaanálisis de Lord [72] demostró que el
porcentaje de ovulación se multiplica por 4,5 con la
asociación de metformina y CC en comparación con las
cifras obtenidas con CC solo. El índice de embarazos
también se multiplica por 4,5. El metaanálisis de
Kashyap [71]mostró porcentajes de ovulación 3 veces
mayores y de embarazos 3,5 veces superiores con la
asociación de metformina y CC que con CC solo.
Metformina y abortos espontáneos. En las pacientes
con SOPQ se ha valorado el índice de abortos espontá-
neos (AE) precoces, que según distintas series es del
30-50%, es decir, una incidencia tres veces superior a la
de la población general. Los mecanismos propuestos son
los efectos nocivos del hiperandrogenismo y/o de la
resistencia a la insulina, lo que ha llevado a proponer la
administración de metformina con objeto de disminuir
la incidencia de AE. Los estudios publicados, realizados
en muestras pequeñas, tienden a demostrar una dismi-
nución de los índices de AE precoces cuando se admi-
nistra metformina durante el 1.er
trimestre del
embarazo [78, 79]. Aunque la metformina no se conside-
rada teratógena en animales, su uso en la mujer emba-
razada plantea el problema de que su inocuidad no está
demostrada. En el estado actual de nuestros conoci-
mientos, su uso no se recomienda durante el embarazo.
Tiazolidinedionas
Son fármacos antidiabéticos, de los que en este
momento están disponibles la rosiglitazona y la piogli-
tazona. Estos medicamentos, que se unen al receptor
PPAR c, disminuyen la resistencia periférica a la insu-
lina. Las tiazolidinedionas potencian la acción de la
insulina en el hígado, el músculo esquelético y el tejido
adiposo. Como la metformina, actúan directamente
sobre la formación de esteroides pero, como se ha
demostrado in vitro [80, 81], la disminución de la pro-
ducción de andrógenos se debe también a la reducción
de las concentraciones de insulina. Uno de los efectos
secundarios no deseables de las tiazolidinedionas es la
ganancia de peso, sobre todo en las pacientes que ya
tienen sobrepeso, un efecto que no se observa con la
metformina.
La troglitazona mejora la resistencia a la insulina, el
hiperandrogenismo y la intolerancia a la glucosa en las
pacientes obesas con SOPQ [81]. En un estudio prospec-
tivo, aleatorizado y doble anonimato, los porcentajes de
ovulación fueron significativamente mayores en las
pacientes tratadas con troglitazona [82]. Sin embargo,
este fármaco ha sido retirado del mercado debido al
desarrollo de necrosis hepáticas graves, lo que obliga a
mantener una vigilancia periódica de las transaminasas
durante los tratamientos con tiazolidinedionas.
Los estudios en que se han utilizado pioglitazona y
rosiglitazona han mostrado los mismos efectos benefi-
ciosos que los observados con la troglitazona; la rosigli-
tazona aumenta el porcentaje de ovulación espontánea
y mejora la resistencia a la insulina y la tolerancia a la
glucosa en las pacientes obesas con resistencia grave a la
insulina [83]. En las pacientes no obesas y sin resistencia
a la insulina, la rosiglitazona también es eficaz: aumenta
E – 145-A-10 ¶ Recomendaciones para el diagnóstico y el seguimiento del síndrome de ovarios poliquísticos
6 Ginecología-Obstetricia

7. la frecuencia de las ovulaciones y disminuye el
hiperandrogenismo [84-86]. No obstante, las tiazolidine-
dionas se utilizan poco en la práctica habitual ya que no
se han aprobado para esta indicación.
Inhibidores de la aromatasa
Estos fármacos se han propuesto recientemente como
inductores de la ovulación. Los inhibidores de la aroma-
tasa reducen la producción de estrógenos a partir de los
andrógenos bloqueando la acción de esta enzima, que
es el paso limitante de esta vía sintética. De esta forma
estimulan la liberación de FSH endógena, pero mantie-
nen el retrocontrol negativo del estradiol sobre la FSH,
lo que limita el desarrollo de varios folículos en el
mismo ciclo. No poseen efectos antiestrogénicos perifé-
ricos propios, por lo que, en teoría, no poseen los
efectos periféricos negativos sobre el moco cervical y el
endometrio que se observan con el CC. Los estudios
publicados sobre su eficacia en pacientes anovulatorias
son escasos. Sin embargo, se ha demostrado la eficacia
del letrozol en la inducción de la ovulación en las
pacientes que no han quedado embarazadas tras la
administración de CC [87]. Las dosis administradas han
variado según los estudios de 2,5 a 7,5 mg/día entre el
3.er
y el 7.° día del ciclo. Sin embargo, un informe
reciente sobre la evolución de 150 lactantes nacidos tras
el tratamiento con letrozol solo o letrozol y gonadotro-
pinas mostró que la incidencia de malformaciones del
aparato locomotor y de cardiopatías congénitas era
mayor que en el grupo control. Por tanto, se impone la
máxima prudencia y se requieren estudios complemen-
tarios para evaluar su potencial teratógeno. En este
momento, la industria farmacéutica ha emitido una
advertencia sobre su uso en la inducción de la
ovulación.
Estimulación con gonadotropinas
Tras seis ciclos de fracaso o resistencia al CC sin lograr
un embarazo, la recomendación clásica es el recurso a
un tratamiento de segunda intención que consiste en la
estimulación con gonadotropinas. Esta estimulación
puede asociarse a un riesgo importante de complicacio-
nes como la hiperestimulación ovárica y, sobre todo, de
embarazos múltiples, que alcanzan un porcentaje de
alrededor del 10% [88]. Además, el coste es más elevado
que el del CC. Por tanto, conviene encontrar un buen
equilibrio entre el aumento de las probabilidades de
concepción y la reducción del riesgo de complicaciones.
Eficacia
La estimulación ovárica con gonadotropinas permite
obtener ciclos ovulatorios en el 60-70% de los casos. Los
índices acumulativos de embarazos después de 7 ciclos
de tratamiento son del orden del 55% [89]. La dificultad
para obtener una estimulación uni o bifolicular hace
que el tratamiento deba ser especialmente prudente en
las pacientes con SOPQ.
Distintos protocolos de estimulación
Para evitar el riesgo de desarrollo multifolicular, es
importante tener en cuenta el umbral individual de
respuesta a las gonadotropinas. Es esencial evaluar el
umbral de FSH que permite obtener los folículos más
sensibles del conjunto, pero esto es difícil en el primer
ciclo de estimulación. En realidad, el umbral de FSH
depende de la edad, el IMC y la magnitud del conjunto
de folículos. Las dosis de FSH que permiten el desarrollo
de un folículo seleccionado suele oscilar entre 75 y
100 UI, salvo en las pacientes con sobrepeso o resisten-
cia a la insulina, en las que suelen ser más altas. Imani
et al [90] encontraron varios factores predictivos del
umbral de FSH como son el IMC, la resistencia al CC,
la concentración plasmática de IGF1 y la concentración
de FSH. Por tanto, para determinar la dosis inicial
(50-75 UI), que por prudencia debe situarse algo por
debajo del valor del umbral calculado para la FSH, es
esencial hacer una valoración individual de cada
paciente.
Hoy está demostrado que la forma de conducir la
estimulación es un factor esencial para prevenir una
posible respuesta multifolicular. En la actualidad son
varios los protocolos que se utilizan.
El protocolo step-up (ascendente) consiste en adminis-
trar dosis progresivamente crecientes de FSH hasta que
aparezcan uno o varios folículos reclutados, identifica-
bles en la ecografía por su diámetro de alrededor de
10 mm. Esta dosis umbral de FSH se mantiene entonces
hasta que se produce la ovulación. En la práctica,
debido a la farmacocinética de la FSH, la dosis inicial se
prescribe durante un mínimo de 5-7 días antes de llevar
a cabo el primer control. Si en la ecografía no se iden-
tifica un folículo de 10 mm, se mantiene esta dosis
inicial 14 días antes de aumentarla en un 50%: éste el
protocolo chronic low dose (dosis baja crónica). En una
revisión de 11 estudios [91] en los que se utilizó este
protocolo se observó que en el 70% de los casos se
obtiene una ovulación multifolicular y que el porcentaje
de embarazos por ciclo es del 20%; tanto el índice de
embarazos múltiples (5,7%) como el de hiperestimula-
ción grave (0,14%) son bajos.
El protocolo step-down (descendente) consiste, por el
contrario, en administrar una dosis inicial de FSH
elevada, superior al umbral de la mayoría de los folícu-
los del conjunto, lo que conduce a un reclutamiento
multifolicular. A continuación se disminuye la posología
de FSH a la mitad con el fin de reducir el número de
folículos en crecimiento y favorecer la atresia de los de
tamaño intermedio. Esta estrategia de disminución
secundaria de las dosis de FSH se recomienda sobre todo
cuando se ha superado el objetivo deseado y el número
de folículos seleccionados es demasiado grande.
Un estudio multicéntrico reciente [92] en el que se
compararon los protocolos step-up y step-down reveló
que el primero permitía un mayor desarrollo monofoli-
cular que el segundo (68,2 frente al 32%) y que este
último expone a un mayor riesgo de hiperestimulación
(36 frente al 4,7%). Parece pues que el protocolo step-up
es más prudente a pesar de que la duración de la
estimulación es claramente superior a la del protocolo
step-down.
El protocolo secuencial [93] consiste en una estrategia
inicial de tipo step-up chronic low dose que permite
esperar al umbral de FSH, seguida de una estrategia de
tipo step-down una vez seleccionado el folículo domi-
nante. En comparación con un protocolo step-up chronic
low dose, el número de folículos de tamaño intermedio
es significativamente menor y lo mismo sucede con la
concentración sanguínea de estradiol en el momento de
la activación.
En la práctica clínica, parece que se recomienda optar
por un enfoque de tipo step-up en el primero ciclo de
estimulación, lo que permite determinar el umbral
individual de FSH. A continuación, puede proponerse
un enfoque de tipo step-down eligiendo una dosis inicial
algo superior a la dosis umbral de FSH determinada en
el 1.er
ciclo.
Entre los factores predictivos de la respuesta ovárica a
la FSH, existe una asociación significativa entre las
concentraciones plasmáticas elevadas de LH, testoste-
rona y D4-androstendiona y el riesgo de desarrollo
multifolicular [89].
En cuanto al número de folículos preovulatorios, el
objetivo de la estimulación debería ser la obtención de
un solo folículo en las pacientes jóvenes (<35 años) y
cuando existe una contraindicación para el embarazo
múltiple (malformación uterina, anomalía cromosómica,
Recomendaciones para el diagnóstico y el seguimiento del síndrome de ovarios poliquísticos ¶ E – 145-A-10
7Ginecología-Obstetricia

8. etc.). Después del fracaso de varios ciclos previos de
estimulación monofolicular, el objetivo debería ser un
ciclo bifolicular.
Un estudio reciente ha demostrado que la adición de
metformina a un tratamiento con gonadotropinas
permite reducir las dosis de éstas y la duración de la
estimulación y obtener más ciclos monofoliculares que
cuando la estimulación se hace sólo con gonado-
tropinas [94].
Perforación ovárica
Es una técnica de cirugía ovárica que se efectúa
habitualmente por vía laparoscópica [95, 96]. La perfora-
ción ovárica descansa en el principio de la resección
cuneiforme de los ovarios por laparotomía con la que se
conseguían porcentajes de embarazo del 60% [1]. Existen
distintas técnicas: las biopsias múltiples, la multiperfo-
ración con electrocoagulación monopolar o bipolar, la
vaporización con láser y la resección ovárica con láser o
con corriente monopolar, pero no se ha demostrado que
la eficacia de ninguna de ellas sea superior a la de las
demás [96]. Recientemente se ha propuesto una nueva
vía de acceso quirúrgico, la fertiloscopia [97-99], cuya
morbilidad es menor que la de la laparoscopia.
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de la perforación ovárica no
se conoce con exactitud, pero se ha demostrado que las
concentraciones séricas de andrógenos y sobre todo de
testosterona disminuyen tras la perforación. La LH
plasmática se reduce y la FSH aumenta, con lo que la
relación FSH/LH se normaliza. La disminución de las
concentraciones de estradiol estaría relacionada con un
descenso de la actividad aromatasa.
Complicaciones de la perforación
Las complicaciones intraoperatorias son sobre todo las
de la laparoscopia; el riesgo de adherencias perianexiales
podría dar lugar a una esterilidad mecánica y a dolores
pélvicos. Además, existe el riesgo de formación de un
hematoma y de desgarro del ligamento uteroovárico.
Siempre quedan dudas sobre los posible efectos peligro-
sos de la perforación sobre la reserva ovárica. El elevado
porcentaje de embarazos obtenidos tras la perforación
ovárica resulta tranquilizador, pero esta cirugía sólo
deben practicarla cirujanos expertos.
Resultados obtenidos
El metaanálisis realizado por Farquhar et al [100] (en el
que se incluyó el estudio de Bayram et al [101]) abarca
los cuatro estudios aleatorizados publicados hasta esa
fecha y en los que se comparó la perforación ovárica
con la estimulación con gonadotropinas (3-6 ciclos) en
pacientes que no respondieron al CC. Los porcentajes
de embarazos clínicos, de nacimientos y de abortos
espontáneos fueron idénticos con la perforación y con
la estimulación con gonadotropinas. Por el contrario,
los índices de embarazos múltiples fueron significativa-
mente más altos tras la estimulación con gonadotropi-
nas. Tras la perforación, los ciclos se convirtieron en
ovulatorios en alrededor del 70% de las pacientes y el
porcentaje de embarazos posteriores fue de alrededor del
35-50% de los casos en las distintas series. Los factores
predictivos de éxito en la perforación son una edad
inferior a 35 años, concentraciones elevadas de LH y
una duración de la esterilidad relativamente corta. Por
el contrario, la obesidad, (IMC elevado) y el tabaquismo
(más de 10 cigarrillos al día) disminuyen las probabili-
dades de éxito [102]. La efectividad del tratamiento
quirúrgico disminuye a largo plazo.
En el metaanálisis realizado por Campo et al [103] se
registraron los porcentajes de embarazo de 1.083 pa-
cientes anovulatorias con SOPQ. En los distintos estu-
dios se utilizaron diferentes técnicas: resección cunei-
forme por laparotomía (679 pacientes), electro-
coagulación por laparoscopia (720 pacientes), vaporiza-
ción con láser (322 pacientes) y biopsias múltiples por
laparoscopia (82 pacientes). El porcentaje de ovulación
fue del 80% y el acumulativo de embarazos a lo largo
de un período de 2 años del 50%. Al contrario que en
el metaanálisis precedente, en éste el índice de embara-
zos a los 6 meses del tratamiento quirúrgico fue compa-
rable a los observados tras 6 meses de tratamiento
médico.
En un estudio reciente se ha comparado la eficacia de
la perforación ovárica con la de la metformina. El
estudio realizado por Palomba et al [104]consistió en una
comparación prospectiva aleatorizada entre un trata-
miento con metformina durante 6 meses (iniciado tras
una laparoscopia diagnóstica) o una perforación ovárica,
en pacientes con sobrepeso y que no habían respondido
al CC. El porcentaje de ovulación tras el tratamiento
con metformina (durante un máximo de 6 meses) fue
similar al obtenido en los 6 meses siguientes a la
perforación. Los índices de embarazos y de recién
nacidos vivos fueron mayores en las pacientes tratadas
con metformina gracias a que el porcentaje de abortos
espontáneos fue menor (15 frente al 29%).
Si no se produce un embarazo espontáneo en los
6 meses siguientes a la perforación, puede plantearse un
tratamiento con gonadotropinas. El antecedente de
perforación ovárica mejora la sensibilidad a las gonado-
tropinas, aumenta los porcentajes de ovulación y de
embarazo y disminuye el de abortos espontáneos y el
riesgo de hiperestimulación ovárica en relación con los
tratamientos con gonadotropinas solas [105].
Fecundación in vitro (FIV)
La FIV es una alternativa cuando la anovulación
persiste tras el tratamiento médico y/o quirúrgico. El
inconveniente de esta técnica es el riesgo de hiperesti-
mulación ovárica. En un metaanálisis reciente [106] se
compararon los resultados obtenidos tras la estimula-
ción con los de la FIV en pacientes con y sin SOPQ. El
grupo de control no tenía ningún factor masculino de
esterilidad. En cada estudio, ambos grupos de pacientes
se trataron con el mismo protocolo de estimulación
ovárica. En este metaanálisis se incluyeron nueve
estudios en los que se habían comparado 793 ciclos de
pacientes con SOPQ con 1.116 ciclos de pacientes del
grupo de control. La proporción de anovulación era
significativamente mayor en las pacientes con SOPQ. El
número de ovocitos obtenidos por punción fue 3 veces
mayor en los casos de SOPQ. El porcentaje de fecunda-
ciones fue similar en ambos grupos, y lo mismo sucedió
en los porcentajes de embarazos clínicos por ciclo
iniciado. La incidencia de síndromes de hiperestimula-
ción fue escasa. Por tanto, parece que los resultados de
la FIV en las pacientes con SOPQ son tan buenos como
en las pacientes control, pero el riesgo de complicacio-
nes, sobre todo de hiperestimulación ovárica, y la
relación coste/eficacia deben evaluarse mejor.
Un estudio reciente [107] ha revelado un mejor por-
centaje de fecundación con ICSI que con FIV en las
pacientes con SOPQ. Para evaluar un posible beneficio
de la ICSI sobre los porcentajes son necesarios nuevos
estudios complementarios.
Protocolos de FIV
No existen estudios comparativos aleatorizados que
demuestren la superioridad de un protocolo determi-
nado sobre los demás. En cuanto a los agonistas de la
E – 145-A-10 ¶ Recomendaciones para el diagnóstico y el seguimiento del síndrome de ovarios poliquísticos
8 Ginecología-Obstetricia

9. GnRH, se ha propuesto una «doble frenada» con el fin
de reducir la incidencia de hiperestimulación; esta
técnica consiste en una inhibición prolongada de las
gonadotropinas, que se obtiene por la acción combi-
nada de un tratamiento con estrógenos y progestágenos
y agonistas. La combinación de estrógeno-progestágeno
permite reducir el episodio de flare-up inducido por el
agonista de la GnRH y reduce la producción de LH y de
andrógenos [108].
Por el momento no existen datos suficientes que
permitan afirmar una posible superioridad del protocolo
antagonista en lo que se refiere a la prevención del
riesgo de hiperestimulación. Se necesitan pues grandes
estudios prospectivos y aleatorizados en los que se
comparen los protocolos agonistas y antagonistas. El
parámetro más importante en la prevención de la
hiperestimulación es la adaptación de la dosis inicial de
gonadotropinas en función del IMC [109].
Si la respuesta ovárica es excesiva, puede ser necesario
el recurso al coasting (parada temporal) que consiste en
suspender las inyecciones de gonadotropinas durante
algunos días cuando la concentración de estradiol
supera un determinado valor (3.000-5.000 pg/ml según
los grupos) sin que se hayan alcanzado aún los criterios
de activación.
Maduración in vitro (MIV)
Consiste en extraer los ovocitos inmaduros de peque-
ños folículos antrales (2-7 mm) a través de una punción
transvaginal dirigida con ecografía y en ausencia de
estimulación ovárica. A continuación, los ovocitos se
cultivan durante 24-48 horas en un medio de cultivo
específico hasta que maduran al estadio de metafase II.
Los ovocitos maduros así obtenidos se fecundan con
ICSI. Al mismo tiempo, la paciente recibe un trata-
miento con estrógenos a los que se añade a continua-
ción progesterona para preparar al endometrio para la
implantación. Por último, se transfieren dos o tres
embriones. La principal ventaja de esta técnica es que se
evita por completo el riesgo de hiperestimulación;
además el coste del tratamiento es menor que el de la
estimulación ovárica para una FIV. Los porcentajes de
embarazos por ciclo llegan al 20% [110]. Sin embargo, el
escollo más importante con el que tropiezan los grupos
que practican la MIV es la baja tasa de implantación
(10-15% en las mejores series) [111].
Estrategia de inducción de la ovulación
Sin un consenso sobre la estrategia para inducir la
ovulación, nuestro equipo propone las recomendaciones
siguientes:
• las medidas higienicodietéticas son el primer paso
indispensable en todo tratamiento de pacientes con
sobrepeso;
• el CC es el tratamiento de primera línea;
• la eficacia de la adición de metformina al CC si
fracasa la administración aislada de éste es aún
incierta;
• algunos grupos proponen utilizar las gonadotropinas
como tratamiento de primera línea. Un grupo español
ha obtenido mejores índices de embarazo utilizando
gonadotropinas (43%) en un protocolo step-up chronic
low dose que tras la estimulación con CC (23%) como
tratamiento inicial [112, 113]. Estos datos deben confir-
marse en un estudio multicéntrico;
• la perforación ovárica puede plantearse si no se ha
logrado un embarazo tras el tratamiento con CC y
metformina, sobre todo si la LH sérica está elevada;
• la estimulación con gonadotropinas se recomienda
como tratamiento de segunda línea en las pacientes
que no responden al CC o en las que los ciclos siguen
siendo anovulatorios tras la perforación ovárica. La
realización de una perforación ovárica aumenta la
sensibilidad a las gonadotropinas, el porcentaje de
ovulación y de embarazos, y disminuye el de abortos
espontáneos en comparación con un tratamiento sólo
con gonadotropinas [105]. En estos momentos se está
estudiando el interés de la estimulación con gonado-
tropinas como tratamiento de primera línea;
• la adición de metformina podría aumentar la eficacia
de las gonadotropinas;
• la FIV sólo se plantea si los demás tratamientos
fracasan. Vale la pena evaluar el interés de la FIV tras
el fracaso del CC en las pacientes mayores de
35 años.
■ Perspectivas
Un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico,
aparecido recientemente [114], aporta una luz nueva
sobre la importancia respectiva del citrato de clomifeno
y la metformina como tratamientos de primera línea en
las pacientes en las que la anovulación se debe a un
SOPQ. Efectuado en Estados Unidos, en este estudio
participaron 626 pacientes que tenían espanomenorrea,
hiperandrogenismo de laboratorio y, en más del 90% de
los casos, criterios ecográficos de SOPQ. A diferencia del
estudio de Palomba, las pacientes tenían sobrepeso (IMC
= 34-36). Además, se distribuyeron de manera aleatoria
en tres grupos: G1, CC en dosis progresivamente cre-
cientes (50-150 mg) y placebo; G2, 2.000 mg de metfor-
mina y placebo; G3, asociación de ambos fármacos. El
seguimiento fue de 6 meses durante los cuales las dosis
de CC podían aumentarse si no se obtenía respuesta
ovárica. De esta forma los autores pudieron analizar los
resultados de 3.000 ciclos realizados sin otro control que
el de las concentraciones de progesterona durante la
fase luteínica.
El análisis de estos datos demuestra que:
• el índice de nacidos vivos fue significativamente
mayor (p < 0,001) en las pacientes tratadas con CC
(22,5%) que en las tratadas con metformina (7,2%).
En el grupo en que se asociaron ambos medicamen-
tos, el porcentaje fue del 26,8% (p = 0,06 frente al CC
solo);
• el índice de embarazos múltiples fue del 6% en las
pacientes tratadas con CC, del 0% en las tratadas con
metformina y del 3,1% en las tratadas con la combi-
nación de ambos fármacos;
• el índice de abortos precoces fue similar en los tres
grupos;
• el índice de concepción en las pacientes que ovularon
fue significativamente menor en el grupo de la
metformina (21,7%) que en el del CC (39,5%, p <
0,001) y que en el de tratamiento combinado (46%,
p = 0,002);
• es importante señalar que estas conclusiones fueron
válidas con independencia del IMC.
Este estudio, rigurosamente realizado, permite con-
cluir que la eficacia del CC es mayor que la de la
metformina como tratamiento de primera línea. La
divergencia con el estudio anterior de Palomba se debe
probablemente al uso de dosis progresivas de CC, tal y
como indican los resultados de un nuevo estudio de
Palomba [115]. La asociación de dos medicaciones no ha
proporcionado una prueba absoluta de su eficacia en lo
que se refiere a los nacimientos, por lo que se necesitan
datos complementarios para poder llegar a una conclu-
sión. Por todo ello, no parece que la metformina deba
considerarse como el tratamiento de primera línea en
las pacientes con SOPQ, salvo quizá en las pacientes con
trastornos de regulación de la glucemia.
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L. Théron-Gérard.
I. Cédrin-Durnerin.
J.-N. Hugues (jean-noel.hugues@jvr.ap-hop-paris.fr).
Service de médecine de la reproduction, Hôpital Jean-Verdier, avenue du 14 Juillet, 93143 Bondy, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Théron-Gérard L., Cédrin-Durnerin I., Hugues J.-N.
Recommandations pour le diagnostic et le suivi du syndrome des ovaires polykystiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie,
145-A-10, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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