Este documento presenta información sobre la gestión de riesgos en la seguridad de los pacientes. Resume que la gestión de riesgos tiene tres objetivos principales: aumentar la seguridad de los pacientes y profesionales, mejorar la calidad de la atención médica y reducir los costos de eventos adversos. Además, describe los pasos clave en la gestión de riesgos, incluida la vigilancia epidemiológica, la identificación de riesgos, el análisis de riesgos y el desarrollo e implementación de e

2. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES
NALDY FEBRE V. Ph.D
• Enfermera
• Doctora en Ciencias de la Salud / Epidemiología Hospitalaria
• Profesor Titular Facultad de Medicina-Escuela de Enfermería, U Mayor
• Directora Programa de Magíster en Gestión de Riesgos, U Mayor.
• Enfermera Gestión de Riesgos Clínica Las Lilas
• Asesor Academia Aesculap
12:00 A 12:40

3. CONFLICTOS DE INTERÉS
 Profesor Titular Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor.
 Enfermera Gestión de riesgos, Clínica las Lilas.
 Asesor de Academia Aesculap – Chile.
 Integrante del comité de salud, Comisión Nacional de Acreditación.
 Integrante de los comités de área del programa de Formación de capital
humano avanzado del CONICYT.
 Investigador Principal del Proyecto FONDEF
 Miembro del comité Editorial de la Revista Ciencia y Enfermería
 Evaluador de las revistas de circulación científica Revista Ciencia y
enfermería, AQUICHAN.
 Sociedades Científicas

4. TEMAS DE LA PRESENTACIÓN
1. Introducción
2. Por qué Gestión de Riegos
3. Aplicación
3. De la teoría a la práctica
4. Conclusiones

5. • La combinación compleja de procesos, tecnologías e
interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado
en eventos adversos para el paciente.

6. Implementando un sistema de Gestión de riesgos
CALIDAD

7. LA ATENCIÓN SANITARIA ES MUY COMPLEJA

8. Fallos latentes Condiciones de
trabajo
Fallos de
actividad
(actos inseguros)
Barreras/
defensas
¡Evento
Adverso!• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Organización
Gestión
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de
automatización
• Incorrecto mantenimiento de
instalaciones
• Insuficiente estandarización
de procesos, normativas
8

9. Equipos
• Maquinarias
• Monitores
• Instrumental,
Insumos
Soporte
• Manuales
• Regulaciones
• Listas de
chequeo
Ambiente
• Calor
• Ruido
• Iluminación
Humano
•Relaciones humanas
•Comunicación
•Jerarquías
•Pacientes y familiares
Evento adverso

10. E.J. Smith, 1.907.Capitán del RMS TITANIC

11. “En mi experiencia de casi 40 años en el mar, he tenido, tormentas, niebla...
Pero en toda mi carrera he tenido un accidente... o algo que merezca la
pena nombrarlo. Sólo vi un buque en apuros en todos mis años de mar.
Pero nunca he visto un naufragio, ni he estado jamás en peligro de
naufragar. No puedo imaginarme condición alguna que pueda causar
el hundimiento del barco. No puedo concebir ningún desastre vital que
le ocurra a esta nave. La moderna construcción de barcos ha llegado más
allá de esto. ESTE BARCO NO LO HUNDE NI DIOS “

12. EVALUACIÓN DEL PROCESO
• 64 botes salvavidas (3547 personas).
• Pruebas del barco duraron un día (barco insumergible)
10 de abril 1912 Suelta amarras
14 de abril 1912
Mensaje 1, Mensaje 2, Mensaje 3
(presencia de icebergs frente a Titanic)
13:45 hrs
Trasatlántico AMERIKA (Existencia de grandes icebergs).
Mensaje 4
No se envía mensaje al puente
19:30
Vapor California 5º Mensaje
Tres icebergs grandes
Se envía mensaje al puente, Capitán no lo recibe por
estar en una fiesta

13. 14 abril 1012
Mar en calma, Refleja fuertemente la luz de las
estrellas que resultaba difícil distinguir algo.
21:40 hrs
Mensaje 6 “Del Mesaba al Titanic, hemos visto
iceberg de gran tamaño”.
Mensaje no llega al puente.
**Vigía NO DISPONE DE BINOLUCARES, perdida.
22:55 hrs El California atrapado envía el SEPTIMO MENSAJE

14. En la sala de radio del Titanic
 El operador ya tiene a su alcance la estación de Cabo Race, y
ahora puede enviar los mensajes que se habían ido acumulando
a lo largo del día.
 Cuando el operador de radio del California manda el mensaje de
advertencia, ambos buques están tan cerca que éste sonó como
un trompetazo en los oídos del operador de Titanic.
 Molesto por la interrupción corta el mensaje del Californian con la
luego tristemente célebre frase “ Sal de ahí ! Cállate ! Estas
obstruyendo mi señal. Estoy transmitiendo a cabo Race”. Y
no presta la menor atención a esta última advertencia sobre la
presencia de hielo justo al frente del Titanic.

15.  23,40 horas El Oficial de guardia al avistar el
iceberg “Todo a Estribor ,
permitiendo el choque lateral
En 1912, la orden todo a estribor : girar la rueda del timón
a babor, no hacia estribor.

16.  Botes con capacidad para 65 personas
1° parte solo con 28 a bordo,
2° con 41,
3° con 32,
4° con 39
 El bote de estribor N° 1 tiene capacidad para 40 personas
y parte con 12 personas.
Ni éste, ni muchos de los otros botes que no llegaron a
estar llenos volvieron a recoger a la gente que moría en el
agua.

17. 2:20 HRS. EL BARCO SE HUNDE, MUEREN 1500
PERSONAS………..

18. GESTIÓN DE RIESGO

19. PROGRAMAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
Triple objetivos:
• Incrementar la seguridad de los
pacientes y de los profesionales,
• Mejorar la calidad de la asistencia
sanitaria y,
• Reducir o contener los costos de los
siniestros.

20. Cultura de calidad
Personal, comprometido
Seguridad clínica
GESTIÓN DE RIESGOS

21. PASOS
1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
2. Definición del problema y proyecto
3. Buscar la ayuda de los demás
4. Identificar las consecuencias de cada riesgo
5. Eliminar los problemas irrelevantes
6. Asígnar probabilidades e Impacto
7. Clasificar los riesgos
8. Calcular el riesgo total
9. Desarrollar y aplicar estrategias de mejora
10. Monitorea tus riesgos
11. Analizar la efectividad de las estrategias
12. Calcular el riesgo eficaz
DIAGNOSTICO REAL
INTERVENCIÓN
IMPACTO

22. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA
• COMO?
• POR QUE????

23. ¿QUIEN REALIZA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ACTIVA ??

24. VIGILANCIA PASIVA

27. • Taxonomía de la seguridad del paciente
• Clasificación internacional para seguridad del
paciente (CISP)

28. QUE EVALUAR DE UN EVENTO ADVERSO
• Frecuencia
• Tipo de evento adverso
• Grado de daño
• Momento ocurrencia
• Lugar de ocurrencia
• Costos
• ÍNDICES DE RIESGOS

30. Gestión de riesgos
Selección problema
16/09/2015 30NFV.2011
Herramientas de apoyo
Identificación del riesgo
Herramientas de apoyo
análisis y evaluación de riesgo

31. BUSCAR AYUDA DE LOS DEMÁS
(Dueños del proceso)
• Dueños del proceso
• Estudio epidemiológico
• Técnicas de análisis cualitativos de identificación de
problemas

32. ELIMINAR LOS PROBLEMAS IRRELEVANTES

33. ASÍGNAR PROBABILIDADES E IMPACTO

34. CALCULAR EL RIESGO TOTAL
• (46/15)= 3,06

35. DESARROLLAR Y APLICAR LAS ESTRATEGIAS DE
MEJORA
• La mitigación está
diseñada para reducir la
probabilidad de que un
riesgo se materialice.
• Normalmente sólo se
hará por elementos de
riesgo alto y medio.
ESTRATEGIA
MULTIMODAL

36. MONITOREAR LOS RIESGOS
• Identificación de pistas de riesgo.

37. ANALIZAR LA EFECTIVIDAD DE LAS
ESTRATEGIAS
¿Cuánto has reducido la probabilidad y el
impacto?

38. CALCULAR EL RIESGO EFICAZ

39. IR total: 3,06 IR Eficaz 1,7343%

40. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA

41. A PROPÓSITO DE UN CASO
• Blanca Obón-Azuara
• Médico Especialista en Medicina Intensiva
41

42. EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
• Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe
tratamiento quimioterápico.
• Ingresa en UCI por presentar una situación de shock séptico
secundario a infección respiratoria .
• En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas
vasoactivas, antibióticos de amplio espectro, analgesia
(paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas.
42

43. EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
• Una mañana, ante la intensificación del dolor del paciente, el
facultativo añade al cloruro mórfico en perfusión continua que
llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mórfico a 0.5
mg/h.
• El sistema informático NO RECONOCE el punto del decimal, y
la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10
veces superior a la prescrita).
43

44. 44

45. EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
• Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta
que se tomado la decisión de adoptar medidas de limitación del
soporte vital (LSV) y que se ha aumentado la dosis de
analgesia para procurar un máximo confort al paciente.
• Cuando el médico revisa al paciente, observa una importante
depresión del nivel de conciencia del paciente, una depresión
respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error.
• Se procede a suspender el fármaco y a administrar un
antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente
su situación anterior.
45

46. ¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES
Contexto institucional y organizativo
Plantilla numerosa de médicos y enfermeras
Elevada rotación de persona
Contratos temporales (turn-over)
Paciente
Edad elevada
Gravedad de patología de base
Bajo nivel de conciencia
Profesionales
Formación limitada en el sistema informático
Falta de plan de acogida en el servicio
Tareas a desarrollar
Ausencia de protocolo consensuado de LSV
46

47. Comunicación
Deficiente comunicación entre profesionales y entre turnos de trabajo de la
Unidad
No consta expresamente LSV en la historia
Equipo
Implantación reciente del sistema de prescripción informatizada
Formación y entrenamiento
Control insuficiente sobre la formación adecuada de los profesionales sobre el
sistema informático
Tareas a desarrollar
Sistema informático nuevo y poco pilotado (1 semana)
¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES
47

48. MEDIDAS DE MEJORA
• El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones
conjuntas con todos los profesionales de la UCI.
• Se optó inicialmente por adoptar la medida más sencilla e
inmediata: contactar con el Servicio de Informática del hospital
para que modificara la programación y no permitiera la
introducción de cifras con puntos, sólo con comas.
48

49. 49

50. OTRAS MEDIDAS DE MEJORA
• Revisión del protocolo de LSV
• Incorporación de un Documento de LSV a la Historia Clínica
electrónica.
• Realización de sesiones semanales conjuntas entre médicos y
personal de enfermería para mejorar la comunicación.
50

51. Impacto de la metodología de gestión de
riesgos para aumentar la adhesión a Higiene de
manos y disminuir las tasa de IAAS en tres
unidades de cuidados intensivos.
Estudio multicéntrico
Investigador: NALDY FEBRE Ph.D

52. UNIDADES EN ESTUDIO
VENEZUELA
Unidad de cuidados
intensivos de 15
camas UTI
CHILE
Unidad de cuidados
intensivos de 22 camas
UTI
REPUBLICA
DOMINICANA
Unidad de cuidados
intensivos de 14
camas UTI

53. 46.0
74.0
76.0
79.9
31.5
39.4
44.5
61.4
35.2
64.3
90.63
84.6 R² = 0.7449
R² = 0.7449
R² = 0.9356
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
Diagnóstico Sup. II Sup III Impacto
A
B
C
Linear (A)
Linear (A)
Linear (B)
Grafico 1. Distribución porcentual de adhesión de Higiene
de manos por institución

54. IMPACTO EN LA TASA DE IAAS
54
HM-Gestión de Riesgos /
11.42
23.0
5.7
11.8
0
5
10
15
20
25
Instituciòn A Instituciòn B Instituciòn B
Pre intrevención tasa de IAAS
Post Intervención Tasa IAAS

55. 217 traslados
Pre intervención: eventos relacionados a “no confirmación de la identificación
del paciente”. 56,7%.
Post Intervención: eventos relacionados a “no confirmación de la identificación
del paciente”. 19,4%.
(p valor=0,00001)

56. 1er Foro Latinoamericano de Calidad y Seguridad en Salud
En agosto de 2015, Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) se asoció con IHI para acoger la primera
Foro Latinoamericano de Seguridad y Calidad en Salud de São Paulo, Brasil.

57. PROBLEMA
• Tasa de 38,73 úlceras por presión por mil días camas.
• Tasa de 12,3 % por cada 100 egresos. (IBEAS 7,2%)
“un riesgo importante para desarrollar
eventos adversos en la unidad evaluada”.

58. ¿POR QUÉ EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS LOS
PACIENTES ESTÁN DESARROLLANDO ULCERAS POR
PRESIÓN?
Atención en la
Unidad de
Pacientes más
graves
Baja adherencia a
los cambios de
posición
No se continúa
con los cambios
de posición en los
turnos de noche
Uso de drogas
vasoactivas
Material del
colchón no
adecuado
EVALUACIÓN DE PROBLEMAS/ ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

59. ACTIVIDADES
1. Revisión de la Literatura
Comparación con Normativa /Ajuste
Normativa
(Evidencia IA, IB,  IIB)
2. Utilización del Reloj
3. Capacitación Enfermeros / Técnicos Paramédicos
4. Cuidados de zonas de riesgos Ácidos grasos híper-oxigenados
4. Supervisión en cada Turno Día / Noche
5. Devolución de resultados diarios por cada
turno
6. Costos
Comparar costos de NO Calidad vs Costos
de prevención

60. • N° de UPP: 11
• Adhesión protocolo: 50%
• Tasa por mil DC: 38,73
• Índice de Riesgo: 14
• COSTO NO CALIDAD (11 UPP) 15.000 dólares
 N° de UPP: 2
 Adhesión Protocolo: 90%
 Tasa por mil DC: 8,19
 Índice de Riesgo Eficaz: 2
 COSTO PREVENCIÓN (4 UPP) 160 dólares (40
dólares por paciente.)
POST INTERVENCIÓN
IMPACTO

61. GESTIÓN DE RIESGOS
Trabajo en equipo
+ Organizados
+ Preparados
Menos Eventos

62. nfebre@vtr.net
GRACIAS POR LA ATENCIÓN