1. TRAUMA
Abordaje inicial en el Servicio de
Emergencia
Italo Vásquez Vargas
Residente 3 año
Medicina de Emergencias y Desastres
06 Agosto 2012

3. Introducción

4. Percentage of Wounded American Soldiers Who
Died from Their Wounds

5. Surgical Mortality for Head, Chest, and Abdominal
Wounds in Soldiers from U.S. Army

6. Mortalidad global relacionada con lesiones

7. Distribución por “causa” de la mortalidad
Global en Trauma

8. 10 Leading Causes of Death by Age Group, United States - 2008
Source: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System. Ten Leading Causes of Death, 2008..

9. Historia
James Styner, MD, FACCS
Accidente en Nebraska,
1976
Primer curso ATLS, 1978

10. 0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 2 wks 3 wks 4 wks 5 wks
Distribución Trimodal del Trauma
Lacerations
• Brain
• Brainstem
• Aorta
• Cord
• Heart Epidural
Subdural
Hemopneumothorax
Pelvic fractures
Long bone fractures
Abdominal injuries

11. EL PROBLEMA REAL
El abordaje tradicional para diagnosticar enseñado a
estudiantes de medicina, no satisface las necesidades de los
pacientes con lesiones amenazantes de vida.
El ATLS fue creado para desarrollar un abordaje sistemático que
disminuya la morbimortalidad.
El ATLS ha demostrado disminuir los índices de mortalidad en
áreas donde los médicos tienen preparación en ATLS.

12. Tres conceptos básicos del ATLS
Abordaje sistemático que:
1-Trata o maneja las amenazas de vida primero.
2-No detiene el plan de Tx por falta de un Dx
definitivo.
3-Evalúa un Pcte. agudamente lesionado sin la
necesidad de una historia detallada.

13. Cuando hay lesiones como éstas….

14. Lesiones impresionantes como estas…

15. EVALUACIÓN INICIAL (PRIMARY SURVEY)
TRAUMA - Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia

16. Abordaje Sistemático del Trauma
1. Preparación para manejo coordinado al arrivo del traumatizado
2-Triage para priorizar la atención
3-Evaluación primaria con resucitación
4- Evaluación secundaria incluyendo examen de cabeza a los pies
5-Reevaluación
6-Decision definitiva del manejo

17. Preparación

18. Prehospitalario

19. Intra-hospitalario

20. Preparación

21. TRIAGE
• Paciente único:
– Tratar las lesiones amenazantes en secuencia.
• Múltiples lesionados:
– Tratar pctes. con lesiones amenazantes de la vida y
multisistémicas primero.
• Desastres Masivos:
– Tratar pctes. con mayor oportunidad de sobrevivir y
los que requieran menos recursos.

22. 2011 Guidelines for
Field Triage of Injured Patients

23. Published: January 2012
Available for FREE at:
www.cdc.gov/Fieldtriage

24. “If you are severely injured, care
at a Level I trauma center, rather
than a nontrauma center, lowers
your risk of death by 25%.”
Source: MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med. 2006 Jan 26; 354(4):366-78.

25. National Expert Panel on Field Triage
• Membership
– National leadership, expertise, and
contributions in the realm of injury
prevention and control
• Members
– EMS Providers and Medical Directors
– Emergency Medicine Physicians and
Nurses
– Trauma Surgeons
– Public Health
– Federal Agencies
– Automotive Industry

26. 2011 Guidelines for Field
Triage of Injured Patients

27. Step 1: Physiologic Criteria
Step 1: Physiologic Criteria

28. Step 1: 2011 Changes
• Modified
– Glasgow Coma Scale
(GCS) from <14 to
GCS < 13.
• Added
– Or need for Ventilatory
Support

29. Step 2: Anatomic Criteria

30. Step 2: 2011 Changes
• Modified
– Crushed, degloved,
mangled, or pulseless
extremity
– Chest wall instability or
deformity (e.g. flail chest)
– Penetrating injuries to head,
neck, torso and extremities
proximal to elbow or knee
– Amputation proximal to wrist
or ankle

31. Step 3: Mechanism of Injury Criteria

32. Step 3: 2011 Changes
• Modified
– High-risk
automobile
crash

33. Step 4: Special Considerations

34. Step 4: 2011 Changes
• Modified
– Older adults
– Anticoagulatio
n and
bleeding
disorders

35. Step 4: 2011 Changes
• Removed
– End-stage renal
disease requiring
dialysis
– Time sensitive
extremity injury

37. Endorsing Organizations (Partial Listing)

38. Endorsing Organizations
(Partial Listing)
• With concurrence from the National Highway Traffic Safety Administration

39. Evaluación Inicial
A = Airway (Vía Aérea & Control Cervical)
B = Breathing (Ventilación)
C = Circulation (Circulación y Control de Hemorragias)
D= Disability (Discapacidad)
E = Exposure (Exposición & evitar hipotermia)

40. Airway (Vía Aérea & Control Cervical)
• Inmovilización Cervical
• Verificar si habla: “¿Sr. Está Ud. Bien?
– Si responde: VA permeable
– Si no responde: Permeabilizar VA

41. ¿Cómo permeabilizamos VA?- Básico
• Maniobras manuales:
– Tracción mandibular
– Desplazamiento mandibular
• Dispositivos básicos:
– Cánula orofaríngea
– Cánula nasofaríngea
• Aspiración de secreciones

42. ¿Cómo permeabilizamos VA?- Avanzado
• Dispositivos extraglóticos:
– Máscara laríngea
– Tubo laríngeo
– Combitube
• VA definitiva:
– IOT
– INT
– Quirúrgica: CTQx, TQTx

43. Acciones críticas
¿Qué hacemos en este caso?
Inmovilizar
Aspirar
¿Tracción o elevación de mandíbula?
Dispositivos avanzados: Airtraq / FBC

44. Breathing (Ventilación)
• Inspección:
– Objetos impalantes
– Lesiones superficiales y equimosis
– Patrón ventilatorio
• Auscultación
– 6 campos pulmonares verificando sólo pasaje de aire
• Palpación:
– 6 zonas donde se auscultó aprox.
• Percusión:
– En tórax anterior

45. Acciones críticas
Detección de:
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax abierto
• Tórax inestable
• Hemotórax masivo
• Taponamiento cardíaco
• Contusión miocárdica
Manejo con:
• O2 por mascarilla reservorio
• Ventilación manual asistida
con MVB
• Descomprensión de NTX a T
• Colocación de dren torácico
• Vendaje adhesivos en Fx
costales
• Pericardiocentesis

46. Acciones críticas
¿Qué hacemos en este
caso?
Ventilación
E-FAST (torácica)
Toracostomía
Cierre de heridas/Debridamiento

47. Circulation (Circulación y control de
hemorragias)
• Detención de hemorragias:
– Compresión
– Torniquetes
• Perfusión:
– Piel
– Pulso
– Llenado capilar
• Otros:
– Abdomen:
• Inspección y palpación
– Pelvis:
• Palpación

48. Acciones Críticas
¿Qué hacemos en este caso?
Detención de hemorragias
E-FAST
Resuscitación Control Daños
Sala Temperada (T° 28° C)

49. Disability (Discapacidad)
• Evaluación del estado de conciencia:
– Score de Glasgow
• Pupilas
– Simetría
– Tamaño
– Reactividad a la luz
• Déficit:
– Motor
– Sensitivo

50. Acciones críticas
¿Qué hacemos en este caso?
RSI
Hiperventilación moderada
Nuevos objetivos de PAS (>100mmHg)
Anticonvulsivantes
TAC simple

51. Exposición
• Abdomen, pelvis y huesos largos si aún no
fueron explorados
• Lesiones ocultas
• Evitar la hipotermia

52. Anexos de evaluación primaria
• SV: PA, FR, FC, T°, SatO2,
diuresis
• Labs: AGA y e, menos
importante: Hto/Hb, GS y FRh
• Monitoreo cardíaco continuo
• Catéteres urinarios y gástricos
• Imágenes:
– RXs: Cervical Tórax
Pelvis
• TAC:
– Cráneo
– Cervical
• Procedimientos: LPD, e-
FAST

54. EVALUACIÓN SECUNDARIA
TRAUMA - Abordaje inicial en el Servicio de Emergencia

55. EVALUACION SECUNDARIA
• Situación y mecanismo del trauma.
– Alergias
– Medicaciones
– Previa historia médica
– La ultima comida
– Eventos asociados
• Examen de pie a cabeza.
• Pruebas de laboratorio e imágenes especiales.

56. EVALUACION SECUNDARIA
• Imágenes:
– TAC cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis.
– Angiografía (ó Angio-scan)
– Urografía
– FBC, esofagograma, esofagoscopia

57. Re-evaluación
• ABCDE
• Signos vitales + EtCO2 + SatO2
• Gasto urinario
– Adulto: 0.5mL/Kg/h
– Pediátrico > 1año: 1mL/Kg/h
– Menores de 1 año: 2mL/Kg/h

58. Cuidados definitivos
• Puede el centro realizar Cirugía de Control de
Daños adecuadamente?
• Si no es posible, hay un hospital cerca que lo
hace? Si es positivo, refiera.
• Si se puede realizar, el pcte. se transfiere de ER
a OR o a UCI tan pronto como sea posible.

59. Resumen
• El abordaje sistemático y coordinado salva vidas.
• Trate los problemas amenazantes de vida, en
primer lugar vía aérea.
• Detenga el sangrado, si es interno o no
controlable, llevar a OR.
• Si definitivamente su hospital no puede manejar
el paciente, refiera tan pronto como sea posible.
• Reevalúe una y otra vez.

60. Resumen
• Como hospitales de trauma, las expectativas de la
comunidad y del país son altas. Ya no es suficiente un
gran maestro cirujano en OR, el ATLS extiende la
responsabilidad a la atención prehospitalaria (PHTLS)
para el manejo de pacientes en la escena del incidente.
• No importa cuan importante sea el cuidado en los
hospitales de trauma, los programas preventivos
efectivos son de mayor significancia y resultados.

61. Gracias….