TECNICA DE LM EXITOSA Y EXTRACCIÓN.pptx

MR1 Iosune Ais
Pediatría
Lactancia Materna Exitosa:
Técnica de Lactancia
Materna y Extracción de
Leche Materna

Objetivos
• Establecer los criterios metodológicos e instrumentales para desarrollar la
consejería en lactancia materna.
• Servir como instrumento para mejorar la atención a las mujeres sanas que
desean amamantar a sus hijos/as sanos y nacidos a término.
• Facilitar el ejercicio del derecho de las madres a amamantar a sus niñas y
niños hasta los dos años o más.
• Identificar un buen inicio y una adecuada instauración de la lactancia que nos
permitan detectar cualquier alteración o situación de riesgo.

Evidencia de los diez pasos para una lactancia exitosa. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1998 (WHO/CHD/98.9) (http://www.who.int/child-
adolescenthealth/publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm).

“Algunas madres tienen éxito en la lactancia sin que nadie
les ayude; pero muchas otras, especialmente las
primíparas, necesitan ayuda. La lactancia no es una
conducta totalmente instintiva, y es preciso aprender la
técnica”
Evidencia de los diez pasos para una lactancia exitosa. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1998 (WHO/CHD/98.9)
(http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm).

Evidencia de los diez pasos para una lactancia exitosa. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1998 (WHO/CHD/98.9)
(http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm).

Evaluación estructural de la mama
Etapa 1 No hay desarrollo. Solo la papila es elevado
Etapa 2
La areola se ensancha, se oscurece ligeramente y se
eleva desde el resto de la mama como un pequeño
montículo. La yema de tejido mamario es palpable
debajo el pezón
Etapa 3
La mama y la areola se agrandan y presentan aún más
un contorno redondeado. No hay separación de
contorno entre el pezón y areola. Tejido mamario crea
un pequeño cono.
Etapa4
La mama continúa expandiéndose. Se forma un
montículo sobre el tejido. La edad media aproximada es
12 años.
Etapa 5
El diámetro del tejido mamario (a diferencia de la altura)
se ha extendido para cubrir la mayor parte del área
entre el esternón y la pared torácica lateral.
Richard J. Schanler, MD, FAAP, FABM. Breastfeeding Handbook for Physicians. 2nd Edition. © 2014 American Academy of Pediatrics. Chapter 5:Breastfeeding: Management
Before and After Conception. Pag 63-72.

Evaluación estructural de la mama
Protuberante
o evertido
Se pone erecto cuando se
presiona el areola entre dos
dedos.
Invertidos
Se retraen hacia el seno
cuando se aplica presión a la
areola.
Planos No se retraen ni sobresalen.
La lactancia no se ve
afectada por el tamaño de
los senos.
Una mujer que tiene
pezones invertidos es
capaz de amamantar si sus
pezones pueden ponerse
erectos.
Richard J. Schanler, MD, FAAP, FABM. Breastfeeding Handbook for Physicians. 2nd Edition. © 2014 American Academy of Pediatrics. Chapter 5:Breastfeeding: Management
Before and After Conception. Pag 63-72.

Alexander, Grant y Campbell
(1992)
MAIN Trial Collaborative
Group (1994)
● Evaluaron el uso de pezoneras
«formadoras» y de los ejercicios de
Hoffman.
● El examen del pezón reveló que la mejoría
anatómica era más frecuente en el grupo
no tratado que con los tratamientos.
● La prevalencia de la lactancia a las 6
semanas era más baja en los dos grupos
que habían usado pezoneras (29 frente a
50 %, p < 0,05).
● Explicaban que las pezoneras causaban
dolor, molestias, problemas cutáneos y
vergüenza.
● La lactancia a las 6 semanas era similar
con o sin pezoneras «formadoras» o
ejercicios.
● No hay ninguna base para recomendar el
uso de las pezoneras «formadoras» o los
ejercicios de Hoffman en el tratamiento
prenatal de los pezones invertidos o no
protráctiles
● No está indicada la exploración rutinaria
de los pechos durante el embarazo con
este propósito.
Preparación de los pezones?
MAIN Trial Collaborative Group (1994) Preparing for breastfeeding: treatment of inverted and non-protractile nipples in pregnancy. Midwifery, 10:200-214.
Alexander JM, Grant AM, Campbell MJ (1992) Randomised controlled trial of breast shells and Hoffman’s exercises for inverted and non-protractile nipples.
British medical journal, 304:1030-1032.

Técnica de
Lactancia Materna
01

Posición
AGARRE DE CUNA:
• El brazo del mismo lado del pecho en el que el bebé está
amamantando sostiene al bebé.
• La cabeza del bebé está acunada cerca del codo de la
madre mientras el brazo sostiene el bebé a lo largo de la
espalda, pecho con pecho.
• Alineando la nariz del bebé con el pezón permite la
fijación directa y evita que el cuello flexión para
alcanzar el pezón.
Richard J. Schanler, MD, FAAP, FABM. Breastfeeding Handbook for Physicians. 2nd Edition. © 2014 American Academy of Pediatrics.
Chapter 6: Peripartum Care: The Transition to Lactation. Pag 73-87.

Posición
CUNA CRUZADA O DE TRANSICIÓN:
• Esta sujeción usa el brazo opuesto para sostener al
bebé. Cuello sostenido en la mano de la madre.
• Esta posición es ideal para el bebé lactante temprano
porque proporciona excelente soporte y la capacidad
de presentar la mama de forma moldeada con la mano
libre.
• También es más fácil de evaluar un espacio amplio de la
boca y un reborde labial adecuado.

Posición
INVERTIDA O BALÓN
● Los pies y el cuerpo del bebé están
metidos debajo su brazo, y la cabeza del
bebé se sostiene en su mano frente al
pecho.
● Puede ser difícil en esta posición. para
determinar si la boca del bebé está
abierta lo suficientemente y si el labio
inferior está rebordeado.

Posición
ACOSTADA DE LADO
● La madre se acuesta de lado frente al
bebé, que también está acostado de lado.
El bebé se enfrenta a la madre con el boca
al nivel del pezón.
● Se debe tener especial cuidado, se deben
tomar precauciones si la madre está
somnolienta para evitar atrapamiento o
asfixia.

Posición
● El bebé debe colocarse de modo que la cabeza, los hombros y las caderas
estén en alineación y el bebé mira hacia el cuerpo de la madre.
● El balón (o clutch) y las posiciones acostadas de lado pueden ser más
cómodas después del parto por cesárea.
● Independientemente de la posición que se utilice, es importante evitar
empujar el parte posterior de la cabeza del bebé porque hacerlo puede
hacer que el bebé se arquee lejos del pecho.

Agarre
Agarre en C:
● Mientras el infante esta aprendiendo a amamantar, el agarre adecuado se
facilita si la mama se apoya con 4 dedos debajo y el pulgar arriba.
Agarre en U:
● Con los dedos envueltos debajo del pecho y el pulgar en afuera, en las
posiciones de las 3 y las 9 en punto, respectivamente.
Agarre en V o Tijera:
● Presenta el pezón y areola, pero solo si los dedos de la madre pueden abrir lo
suficientemente para mantener la areola expuesta y garantizar un enganche
adecuado.

Agarre
Agarre en C Agarre en V Agarre en U

Reflejo de búsqueda
La madre puede provocar el reflejo de
búsqueda acariciando el labio del recién
nacido con su pezón. La madre debe
esperar pacientemente hasta que el el
bebé abra la boca y luego atrae
rápidamente al bebé hacia su pecho.
Apuntar el pezón hacia el paladar duro
para facilitar la toma de la mandíbula
inferior en un cantidad adecuada de la
mama.

Agarre de la areola
● El bebé debe agarrar todo el pezón y la
mayor parte de la areola lo más
cómodamente posible (alrededor de 1 a 2
pulgadas de la base del pezón), quizás
hasta la línea areolar.
● Si esta bien posicionado, la nariz y el
mentón tocarán el pecho, y los labios ser
rebordeado hacia afuera alrededor del
tejido mamario.
● La lengua del bebé debe estar ahuecado
debajo del complejo areola/pezón y
puede ser visible si el labio inferior se tira
ligeramente hacia abajo.

Agarre
● Para asegurar un agarre adecuado, el bebé debe sostenerse de modo que la
boca quede frente al pezón de la madre y el cuello ligeramente extendida,
con la cabeza, hombros, y caderas en alineación.
● Un cerrojo efectivo es crucial para el éxito de la lactancia porque previene el
dolor de pezones, asegura suficiente transferencia de leche, y estimula
adecuadamente el pecho para asegurar abundante continuo producción de
leche.

Succión
● La succión comienza con ráfagas rápidas y pausas intermitentes.
● En el período inmediato al recién nacido se produce la succión, pero tragar
puede no ser audible, después de aproximadamente 24 horas, la succión se
puede escuchar bajada de la leche y degluciones audibles suaves.
● Inicialmente, este puede tardar unos minutos. A medida que se establece el flujo
de leche, el ritmo de succión, tragar, y las pausas se vuelven más lentas y
rítmicas, aproximadamente una succión/trago por segundo.
● La deglución audible indica transferencia de leche al bebe, el flujo de leche desde
el pezón hacia la boca coincide con el descenso de la lengua del bebé.

Soltar
● Al final de la lactancia, el bebé a menudo se
desprenden del seno espontáneamente. Si
eso no ocurre, la madre puede liberar la
succión retrayendo la mejilla del bebé para
romper el sello o insertando su dedo
suavemente en la esquina de la boca del
bebé .
● Esto minimiza el trauma en el pezón. el
pezón debe ser observado; debe ser
alargado y no tienen arrugas ni signos de
trauma.

AGARRE DE LA O EL BEBÉ AL
PECHO:
● Boca bien abierta.
● Labio inferior volteado hacia
afuera.
● Mentón de la o el bebé toca el
pecho, nariz cerca del pecho.
● Más areola sobre el labio
superior de la o el bebé.
● La madre no siente dolor
TRANSFERENCIA DE LECHE:
● Mamadas lentas y profundas, con
pausas.
● Mejillas redondeadas cuando
succiona.
● Se puede escuchar cuando
deglute.
● La o el bebé suelta el pecho
cuando termina.
● Madre nota que fluye/baja la
leche, reflejo del efecto de la
oxitocina
Guía técnica para la consejería en lactancia materna / Ministerio de Salud. Dirección General de
Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Promoción de la Salud -- Lima: Ministerio de
Salud; 2019.

SEÑALES DE UN AGARRE INCORRECTO
● Hendidura de las mejillas durante la succión.
● Chasquidos
● Labios curvados hacia adentro.
● Movimiento frecuente de la cabeza del bebé,
● Falta de deglución.
● Queja materna de dolor.
Los signos posteriores de prensión incorrecta incluyen trauma en los
pezones, dolor, mala aumento de peso del lactante y bajo suministro de leche

Grupo de trabajo de la Guía de
Práctica Clínica sobre lactancia
materna. Guía de Práctica Clínica
sobre lactancia materna. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad; Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias del País
Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de
Práctica Clínica en el SNS.

Guía técnica para la consejería en
lactancia materna / Ministerio de
Salud. Dirección General de
Intervenciones Estratégicas en
Salud Pública. Dirección de
Promoción de la Salud -- Lima:
Ministerio de Salud; 2019.

Lactancia a demanda
Las señales del bebé:
● Llevarse la mano a la boca
● Relamerse los labios
● Búsqueda
● Movimiento de los ojos en el sueño ligero
Poner a los bebés al pecho con frecuencia y siempre que demuestran estas
señales, estimula la producción de leche y permite la plena el suministro de
leche se desarrolle lo antes posible, generalmente en 2 a 5 días.
La lactancia materna debe continuar en cada seno sin límite de tiempo hasta
que el bebé se caiga

Lactancia Materna en
condiciones especiales
02

Paladar hendido
● Estos bebés son incapaces de generar una presión de succión negativa en la boca, lo
que resulta en una entrada excesiva de aire.
● Suelen tener regurgitación nasal de la leche y, a menudo, fatiga durante los intentos
prolongados de amamantar.
● Estos obstáculos dan como resultado una ingesta inadecuada de leche con el
subsiguiente pobre aumento de peso durante los primeros meses después del
nacimiento.
● Si se puede generar alguna presión negativa, la lactancia materna puede tener éxito;
si no, entonces un pezón artificial suave con una gran abertura o se utiliza la entrega
directa de leche en la boca.
Chapter 15: Breastfeeding in Special Circumstances.. Pag 214-219.

Técnicas de lactancia para bebés con labio hendido y/o
paladar hendido
1. Dar de comer con frecuencia (cada 2 o 3 horas) y conocer técnicas para permitir la bajada de la
leche y enganche.
2. Sostenga el seno con la técnica de sujeción en C o agarre palmar (pulgar arriba y dedos debajo de
la areola). También se puede usar la sujeción en U debajo del seno.
3. Sostenga al bebé al nivel del pecho. Para los bebés hipotónicos, su tronco y cabeza deben
colocarse al mismo nivel que el seno con almohadas.
4. Use posiciones semi-verticales como el balón de fútbol, sostenga para evitar regurgitación nasal y
oclusión de la vía aérea.
5. Use la posición de montar (el bebé se sienta derecho en el regazo de la madre) para promover la
gravedad suministro de leche y disminución de la regurgitación nasal y aspiración.
6. Coloque el pecho hacia el lado del paladar que tiene el hueso más intacto y coloque el pezón hacia
abajo para que no se empuje hacia la hendidura.
7. Masajee el seno rítmicamente para mejorar la salida de leche. Las madres pueden necesitar
exprimir manualmente la leche humana en la boca del bebé para compensar la ausencia succión y
para estimular el reflejo de bajada.

Síndrome de Down
● Sus estructuras orales pueden incluir una variedad de anormalidades que afectan la
alimentación: lengua protuberante, lengua surcada, paladar estrecho y una nariz
pequeña con un puente nasal bajo, hipotonía generalizada y puede exhibir succión
ineficaz o lengua empujando, lo que resulta en dificultad para prenderse.
● El bebé no puede formar una canal con la lengua alrededor de la areola lo que hace
que la leche baje el lado de la boca en lugar de en la parte posterior de la boca para
tragar.
● La competencia de alimentación oral generalmente mejora a medida que mejora el
tono generalizado. Consulte el Cuadro 15-2 para conocer las técnicas sugeridas para
amamantar al bebé con Síndrome de Down.

Técnicas de lactancia para bebés con Síndrome de Down
1. Alimente a intervalos cortos y frecuentes (cada 2 a 3 horas).
2. Coloque el tronco y la cabeza del bebé al mismo nivel mientras sostiene la cabeza para facilitar el control de la cabeza.
3. Posicionamiento:
a. Agarre en C: con el pulgar arriba y los dedos debajo de la areola ayuda a controlar el pezón
b. Sostenga la mandíbula del bebé desde abajo con un dedo. El dedo índice se puede utilizar para proporcionar apoyo adicional
para la mandíbula o para proporcionar suave hacia abajo presión en el mentón para abrir más la boca del bebé.
c. Para bebés hipotónicos, el agarre en U sostiene el pecho y la barbilla del bebé, permitiendo que la mandíbula descanse dentro del
espacio interdigital.
4. En casos de asfixia frecuente y trago de aire, coloque la parte posterior de la cabeza superior al pezón. La madre puede recostarse
(como en un sillón reclinable) para que la garganta está más alta que el pezón. Si esto es efectivo, combínelo con eructos frecuentes.
5. Para bebés con macroglosia, ayúdelos a abrir la boca y agarrarse. Los puntos de sujeción en C y U pueden ser útiles.
6. Para superar el empuje de la lengua:
a. Amamante con la barbilla del bebé apuntando hacia abajo
b. Acaricie suavemente la mejilla del bebé hacia su boca, rozando los labios una pocas veces.
c. Use un dedo índice limpio con una uña bien recortada para masajear el exterior de las encías del bebé. Comience en la línea
media de la encía y muévase hacia los lados.
d. A medida que se abre la boca del bebé, presione firmemente la punta de la lengua con la punta del dedo índice y cuenta 1-2.
e. Libere la presión y retroceda sobre la lengua repitiendo esto 1 o 2 más veces.
f. Repita este procedimiento 3 o 4 veces antes de cada sesión de lactancia.

Extracción de Leche
Materna
03

De Carvalho y cols.
(1985)
Siguieron a 32 madres
sanas que dieron a luz entre
las 28 y las 30 semanas de
gestación. Las madres
empezaron a sacarse leche
entre el segundo y el sexto
día. El volumen de leche a
las 2 semanas era mayor
cuando la extracción había
empezado antes.
Evidencia
Meier
(1994)
Observaron que la
extracción frecuente de
la leche (4 veces al día o
más) se asociaba con
una mayor producción
de leche en madres de
prematuros que no
podían amamantar
directamente.
Indican que enseñar a las
madres a sacarse la leche
y a dársela a sus hijos con
un vasito puede
aumentar el éxito
posterior de la lactancia
en bebés prematuros o
enfermos.
Lang, Lawrence
y Orme
(1994)
Hopkinson,
Schanler y Garza
(1988)
Recomienda extraer la
leche 8 a 12 veces al día,
sobre todo durante la
primera semana. Es
importante empezar a
extraer la leche poco
después del parto.
Recomienda empezar el
primer día si es posible.
Evidencia de los diez pasos para una lactancia exitosa. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1998
(WHO/CHD/98.9) (http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm).

Diferentes razones para extraer la leche
● Alimentación de una o un recién nacido prematuro.
● Aliviar la congestión mamaria debido a pezones planos o invertidos.
● Separación de la madre y la o el niño (por trabajo fuera del hogar, viajes,
enfermedad, hospitalización, entre otras).
● Alimentación de las y los bebés a término que tienen dificultades para
mamar.
● Evitar el contagio mutuo de infecciones de la boca de la o el bebé o de la
mama de la madre (monilias, herpes).
Guía técnica para la consejería en lactancia materna / Ministerio de Salud. Dirección General de
Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Promoción de la Salud -- Lima: Ministerio de
Salud; 2019.

Pasos previos a la extracción
HIGIENE
● Lavado de manos
● No es necesario lavar las areolas y pezones en cada extracción. La ducha diaria
es suficiente.
COMODIDAD
● Buscar un lugar tranquilo, privado y cómodo con el equipo limpio y listo para
usar si decide usar extracción mécanica.
● Prevea la posibilidad de tomar una infusión o alguna otra bebida mientras se
usa el extractor de leche.
● Realice ejercicios de relajación y respiraciones profundas y tranquilas.
● Puede ser útil disponer de una foto del bebé (si no está presente) y escuchar
música suave.
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Guía de Práctica Clínica sobre lactancia
materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País
Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

Estimular la bajada de leche
Los pasos para estimular el reflejo de eyección son 3:
1. Masajear: Presionar en movimiento circular con los dedos
en un mismo punto sin deslizarlos sobre la piel, alrededor
del seno hacia la aréola a medida que se masajea. El
movimiento es similar al usado en exámenes de senos.
2. Acariciar o peinar el área del pecho desde arriba hacia el
pezón, usando las yemas de los dedos mediante un contacto
ligero de cosquilleo. Continuar este movimiento desde la
periferia hacía el pezón alrededor de todo el pecho
3. Sacudir suavemente ambos pechos inclinándose hacia
delante.

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN
EXTRACCIÓN MANUAL O TÉCNICA DE MARMET
1. Higiene
2. Masaje (tal como se ha explicado anteriormente)
3. Exprimir el pecho 5-7 minutos
4. Masaje
5. Exprimir cada pecho 3-5 minutos
6. Masaje
7. Exprimir cada pecho 3-3 minutos.

El proceso completo
suele durar entre 20
y 30 minutos
Formar una C a
3 o 4 cm detrás
del pezón.
Rotar la posición de los
dedos para vaciar otras
partes del pecho
Evitar estiramientos y
maniobras de presión en
el pecho o pezón

EXTRACTOR DE LECHE MANUAL
1. Lavarse las manos.
2. Preparar los pechos igual que para la extracción manual
(masajear, frotar, sacudir).
3. Colocar la copa de tamaño adecuado sobre el pecho.
4. Comenzar usando tracciones cortas y rápidas, imitando la
“llamada a la leche” del bebé.
5. Cuando se vea algo de leche realizar aspiraciones largas y
uniformes evitando la tentación de usar demasiada
aspiración y producir dolor.
6. Si el extractor de leche tiene regulador empezar por el nivel
más bajo e incrementarlos hasta que la leche fluya libremente
y la madre se sienta cómoda.
7. Usar 5 -7 minutos en cada lado (previo masaje) o hasta que el
chorro o las gotas sean más lentas.
8. Cambiar de pecho y repetir 2-3 veces.`
materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del
País Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

EXTRACTOR DE LECHE MANUAL
1. Lavarse las manos.
2. Preparar los pechos igual que para la extracción manual (masajear,
frotar, sacudir).
3. Poner el control en el nivel de presión más bajo.
4. Conectar según las instrucciones del fabricante.
5. Colocar la copa de tamaño adecuado sobre el pecho. Asegurarse
de que está bien adaptado (sellado).
6. Encender el extractor de leche. El pezón se moverá hacia adelante
y hacia atrás dentro del embudo.
7. Empezar por el nivel más bajo e incrementarlo hasta que la leche
fluya libremente y la madre se sienta cómoda.
8. Cuando aparezca algo de leche, aumentar poco a poco el nivel de
aspiración, hasta alcanzar el máximo vacío que no produzca dolor.
El bombeo forzoso y doloroso bloquea el mecanismo de liberación
de la leche y puede dejar el pecho dolorido.
9. Realizar la extracción alternando ambos pechos. Extraer durante 5
a 7 minutos o hasta que empiece a gotear más lentamente,
cambiar de pecho, masajear, sacudir y volver a extraer. En total
unas dos o tres veces en cada pecho.
10. El procedimiento completo dura unos 30 min.
materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del
País Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

Referencias
● Evidencia de los diez pasos para una lactancia exitosa. Ginebra, Organización Mundial de la
Salud, 1998 (WHO/CHD/98.9) (http://www.who.int/child-
adolescenthealth/publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm).
● Richard J. Schanler, MD, FAAP, FABM. Breastfeeding Handbook for Physicians. 2nd Edition.
© 2014 American Academy of Pediatrics. Chapter 5:Breastfeeding: Management Before and
After Conception. Pag 63-72.
● Richard J. Schanler, MD, FAAP, FABM. Breastfeeding Handbook for Physicians. 2nd Edition.
© 2014 American Academy of Pediatrics. Chapter 15: Breastfeeding in Special
Circumstances.. Pag 214-219.
● Guía técnica para la consejería en lactancia materna / Ministerio de Salud. Dirección General
de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Promoción de la Salud --
Lima: Ministerio de Salud; 2019.
● MAIN Trial Collaborative Group (1994) Preparing for breastfeeding: treatment of inverted and
non-protractile nipples in pregnancy. Midwifery, 10:200-214.
● Alexander JM, Grant AM, Campbell MJ (1992) Randomised controlled trial of breast shells
and Hoffman’s exercises for inverted and non-protractile nipples. British medical journal,
304:1030-1032.
● Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Guía de Práctica
Clínica sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de Práctica
Clínica en el SNS.

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Notas del editor