Tema 9.hipertension

TEMA 9

HIPERTENSIÓN ESENCIAL

1. Caracterización del trastorno

2. Factores de riesgo
2.1.Obesidad
2.2.Consumo de sal
2.3.Alcohol
2.4.Sedentarismo
2.5.Variables psicológicas
2.6.Estrés

3. Evaluación de la presión arterial
3.1. La medida manual de la presión arteria¡
3.2. Métodos de medición automática de la presión arteria¡
3.3. La medida ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

4. La hipertensión de bata blanca (HBB)
4.1. Caracterización de la HBB
4.2. Presión arterial y condicionamiento clásico
4.3. Implicaciones clínicas

5. Tratamiento de la hipertensión arterial
5. l. Tratamiento farmacológico
5.2. Tratamiento psicológico

Psicologia de la Salud Carmen Godoy Fernández

1. Caracterización del trastorno
La presión arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias.
Esa fuerza no es constante, sino que fluctúa a lo largo del ciclo cardiaco. El momento de
máxima presión sobre las arterias es lo que se denomina presión arterial sistólica (Pas),
mientras que la presión arterial diastólica (Pad) se alcanza cuando se registra el nivel más
bajo de presión. La presión arterial normal se sitúa alrededor de 120/80mmHg, pero a
medida que se incrementa, también aumenta el riesgo de sufrir importantes alteraciones
patológicas.
Desde un punto de vista epidemiológico se calcula que, en las sociedades industrializadas,
la hipertensión (HTA) afecta a un 10%-30% de los adultos. El 95% de los casos de
hipertensión no tiene una causa conocida, y por ello se habla de hipertensión esencial. El
5% restante es debido a factores etiológicos conocidos, entre ellos los contraceptivos
orales, la enfermedad renal, las alteraciones endocrinas, por lo que en estos casos se habla
de hipertensión secundaria.
Según la OMS se puede hablar de hipertensión cuando la PAs es mayor o igual a
160mm/Hg y/o cuando la PAd es mayor o igual a 95 mm/Hg.

2. Factores de riesgo
2.1 Obesidad
La reducción de peso se asocia con la reducción de la PA en la HTA. Esta estrategia puede
permitir a algunos pacientes abandonar la medicación, ya que la reducción de 4 o 5 kg.
Puede ser suficiente para reducir la PA de un modo significativo en una gran proporción
de hipertensos. Además, la reducción de peso favorece la acción de fármacos
antihipertensivos y puede reducir factores de riesgo cardiovascular, como la dislipemia o
la diabetes.

2.2 Consumo de sal
Los estudios transculturales demuestran que el consumo de sal está ligado al aumento de la
hipertensión. En la actualidad, se ha constatado que la reducción de la ingesta de sodio en
la dieta permite la disminución de la PA de una forma significativa en un porcentaje
sustancial de población si bien no en toda, siendo los que más se benefician de esta
medida las personas adultas mayores de 45 años y, precisamente con la PA elevada. La
recomendación actual para los pacientes hipertensos es reducir la ingesta de sodio en un
50% hasta unos 5 o 6 g. De sal diarios.

2.3 Alcohol
La recomendación actual es limitar la ingesta diaria de etanol a un máximo de 30 ml
diarios, lo que en la práctica se traduce, por ejemplo, a 300 ml de vino o 60 ml de whisky
al día (JNC VI, 1997).

2.4. Sedentarismo
Éste es otro de los factores que se han relacionado con el incremento de la PA. En una
muestra de 14.998 alumnos de la Universidad de Harvard, a los que siguió desde los
dieciséis hasta los cincuenta años, el riesgo de HTA entre los que no practicaban deporte
era un 35% mayor que entre los que sí lo hacían, aun cuando en el estudio se controlaron
otras variables relacionadas con la enfermedad, tales como el nivel de PA a su paso por la
universidad, la historia familiar de HTA o la obesidad. Además, se ha demostrado que los

Psicología de la Salud Carmen Godoy Fernández

programas de ejercicio físico isotónico pueden promover reducciones clínicamente
significativas de la PA, sin acompañarse de cambios en el peso. Por estas razones, en el
caso de HTA, la recomendación de ejercicio físico incluye una actividad tal como un
paseo vigoroso, de 30 a 45 minutos de duración, la mayor parte de los días de la semana
(U.S. Departament of Health and Human Services, 1996).

2.5. Variables psicológicas

Diversas investigaciones han tratado de encontrar el perfil psicológico del paciente
hipertenso; sin embargo, respecto a este tema habría que comenzar señalando que el papel
que se pueda atribuir a las variables psicológicas en el desarrollo y/o mantenimiento de la
HTA es confuso, en la medida en que los resultados de las investigaciones no permiten
dilucidar si dichas variables son causa o consecuencia de la enfermedad. La razón de ello
se encuentra en que los sujetos incluidos en la mayoría de las investigaciones son
pacientes hipertensos ya diagnosticados y sometidos, en muchos casos, a un tratamiento
farmacológico antihipertensivo.
Del mismo modo, los efectos secundarios de la medicación hipotensora incluyen
síntomas que podrían ser interpretados como psicológicos, a saber, fatiga, insomnio,
mareos, náuseas, impotencia, etc.
Haciendo balance de las diversas investigaciones, se podría concluir que una
personalidad hostil, esto es, caracterizada por un estilo de afrontamiento de las situaciones
en las que predomina el resentimiento y la incapacidad para plantear clara y abiertamente
los conflictos, de manera especial los conflictos interpersonales, se asocia, en algunos
subgrupos de sujetos, a la enfermedad hipertensiva. Ahora bien, no es posible afirmar si
este modo comportamental es causa o consecuencia de la enfermedad, si además éste es
idiosincrásico de la HTA o si por el contrario se trata de un síndrome con repercusiones
conductuales ligado a la enfermedad crónica.

2.6. Estrés

Entre las alteraciones que están relacionadas con el estrés se encuentra la
hipertensión esencial. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1986) ha reconocido el
importante papel que puede desempeñar el estrés en la alteración cardiovascular; sin
embargo, también ha subrayado la dificultad de cuantificar esa influencia en el desarrollo
de esta enfermedad. En cualquier caso, existen múltiples datos que ponen de relieve la
relación entre situaciones que podemos calificar como estresantes y la elevación de la
presión arterial.
Así, por ejemplo, se ha observado que los procesos de urbanización y
aculturización pueden provocar incrementos notables de la PA. En un estudio de Harburg,
Erfurt, Chape, Hauenstein, Schull y Schork (1973) se descubrió que aquellos sujetos que
vivían en áreas urbanas muy estresantes, definidas por su alta densidad de población, bajo
estatus socio-económico, alta morbilidad y altas tasas de separación matrimonial,
mostraban una presión arterial más elevada que aquellos otros que habitaban en zonas de
bajo estrés. En la misma línea, se ha encontrado una estrecha relación entre las
aglomeraciones urbanas, la presión arterial y la tasa cardíaca. Por otra parte, se ha
constatado que, cuando la gente que vive en zonas relativamente aisladas emigra a los
centros urbanos, el repentino cambio social va acompañado, a menudo, de un aumento en
la presión sanguínea.


Los trabajos que requieren una vigilancia constante o conllevan una
responsabilidad extrema parecen tener un efecto adverso sobre la presión arterial. Un
ejemplo bastante conocido es el de los controladores aéreos; en el estudio de Cobb y Rose
(1973) se observó una prevalencia de hipertensión cuatro veces mayor en estos
trabajadores que en otros trabajadores aéreos con menor responsabilidad. Además, las
tasas más elevadas correspondían a los controladores que trabajaban en los centros en los
que había una mayor densidad de tráfico aéreo. Unos años antes, Kasl y Cobb (1970)
habían observado que tras el despido, y durante el período de desempleo, la PA de un
grupo de trabajadores se incrementaba y permanecía elevada, si bien, posteriormente,
tendía a normalizarse, sobre todo entre aquellos que volvían a encontrar un trabajo
permanente. También el ruido industrial puede constituir otra forma de estrés, habiéndose
encontrado una relación entre esta variable y elevaciones agudas de la PA y de la
resistencia periférica

Las pruebas de estrés en el laboratorio se usan, habitualmente, para evaluar los
cambios de la PA ante diversos estímulos. Con las pruebas de aritmética mental, las
diferencias entre hipertensos y normotensos aparecen de forma consistente (Brod, 1970;
Fredikson y Matthews, 1990). Bauman, Brinkineier, Buser, Haenhn y Mólders-Kober
(1973) observaron que los incrementos en la presión sanguínea de pacientes hipertensos
eran dos veces más elevados que en el grupo control, y mostraban, además, una caída más
prolongada al final de la tarea.
Otra línea de investigación de interés es el estudio de la respuesta al estrés de
sujetos con historia familiar de hipertensión. Se pretende identificar a los sujetos con un
mayor riesgo de desarrollar hipertensión, escogiéndose, por este motivo, a aquellos que
tienen una historia familiar de esta enfermedad. A pesar de que el nivel basal de estos
sujetos suele encontrarse dentro de un rango normotenso, su reactividad al estrés suele ser
más elevada que la reactividad de los sujetos sin antecedentes familiares. Matthews,
Wooddall y Stoney (1990) han constatado que los adolescentes hijos de padres hipertensos
mostraban, como respuesta a una prueba de aritmética mental, una PA sistólica y diastólica
y una respuesta en la tasa cardíaca y en los niveles de catecolaminas más elevadas que los
adolescentes hijos de padres normotensos. En esta línea, en una investigación con
estudiantes normotensos Light y Obrist (1980) observaron que la mayor incidencia de
hipertensión se encontraba entre los padres de aquellos sujetos que demostraban una alta
reactividad en una tarea de evitación de un shock y unos niveles ocasionales en su presión
sistólica iguales o superiores a 135 mm Hg. Además, la tasa cardíaca parecía ser un factor
de riesgo más significativo que la presión arterial. No obstante, todavía debe determinarse
a través de estudios longitudinales la utilidad de estas pruebas como predictoras del
desarrollo de la hipertensión (Light, Dolan, Cavis y Sherwood, 1992).
Parece, por lo tanto, que el estrés puede modificar ampliamente las cifras de la
presión arterial, y, en este sentido, parece cuando menos coadyuvar al desarrollo y/o
mantenimiento de la enfermedad hipertensiva, tal y como recogen, en cierta medida, los
modelos psicofisiológicos que se han propuesto para explicar su etiopatogenia.
Los modelos psicofisiológicos que pretenden dar cuenta del desarrollo de la
hipertensión tambien incluyen, generalmente, el estrés como uno de los factores
desencadenantes de la enfermedad. Estos parten de un hecho ampliamente aceptado: el
hallazgo de que el patrón hemodinámico en muchos hipertensos jóvenes se caracteriza por
un gasto cardíaco elevado que, con el paso de los años, da lugar a un aumento de la
resistencia periférica, la cual, a partir de entonces, debe considerarse responsable de la
cronificación de la enfermedad, al tiempo que el gasto cardíaco vuelve a un nivel normal.
La patogénesis de la hipertensión esencial plantea interrogantes y divergencias,
entre estas divergencias destaca el papel que se atribuye al estrés en el desarrollo y
mantenimiento de esta alteración. Para Obrist (1980), desempeña un papel decisivo, ya que


de acuerdo con este modelo el gasto cardíaco se eleva, inicialmente, por una excesiva
activación betaadrenérgica ligada a factores comportamentales a través de los cuales se
desencadenan reacciones de defensa y, consecuentemente, dichos incrementos en la
activación beta. Para Kaplan( 1978), sin embargo, el estrés desempeña un papel más
tangencial, coadyuvando a provocar, mediante el incremento de la activación del sistema
nervioso simpático, el aumento de las resistencias periféricas. En cualquier caso, el estrés
desempeña un importante papel en el desarrollo y/o mantenimiento de la alteración
hipertensiva.
Finalmente, resultan de gran interés en esta temática los resultados de una encuesta
(cfr. Patel, 1984) en la que se preguntaba, entre otras cuestiones, cuál era la causa más
importante de la hipertensión. Ante esta pregunta, el 48% del público en general y el 53%
de los hipertensos encuestados atribuyeron a la categoría de tensión emocional,
preocupaciones y ansiedad el papel causal más importante en la etiología de la
enfermedad, concediéndole, de esta forma, una importante posibilidad de actuación a los
tratamientos psicológicos dirigidos al manejo del estrés.

En resumen, la HTA es una alteración con etiología pluricausal en la cual uno o
varios factores de riesgo están presentes para provocar una elevación de la presión arterial,
siendo esos factores de riesgo principalmente conductas del sujeto.

3. Evaluación de la presión arterial

3. La medida ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

La ventaja de este sistema de evaluación es evidente. Se dispone de un sistema que
permite registrar la PA del sujeto en su contexto cotidiano, e, incluso, se pueden
diagnosticar, con mayor probabilidad de acierto, los casos de falsos hipertensos.
Asimismo, se abre la posibilidad de relacionar el papel que ejercen determinados
comportamientos cotidianos, en el ámbito profesional, personal, etc., con las fluctuaciones
en la presión arterial, lo cual podría ser de especial interés respecto al entrenamiento en
manejo del estrés que el psicólogo ofrece para el tratamiento de la hipertensión esencial.
No obstante, no todo pueden ser ventajas: la medida ambulatoria hace más
complejo el estudio de la hipertensión esencial y la interpretación de los resultados de las
investigaciones que se hagan sobre el tema. Hasta ahora, los investigadores basan su
análisis en dos o tres medidas que se promedian y se comparan con los límites señalados
por la OMS. Esto ha de cambiar, y a partir de ahora se han de interpretar decenas de
medidas de un solo sujeto a lo largo de un período más extenso de tiempo, lo que ha de
llevar, probablemente, hacia un nuevo modo de definir e intervenir en la hipertensión
arterial.
4. La hipertensión de bata blanca (HBB)

La actual investigación sobre la HTA indica que existe una multiplicidad de
fuentes de variación en la presión arterial que pueden provocar una inflación en la lectura
de las
cifras tensionales y, de este modo, poner en entredicho la representatividad de la misma.
De entre ellas destaca por su importancia la que se le atribuye al contexto clínico, en
general, y al médico en particular, y que habitualmente se conoce como «hipertensión de
bata blanca» HBB
La HBB hace referencia a una elevación artefactual de la presión arterial
provocada por la presencia del personal sanitario y/o del médico durante el proceso de
medida que reduce, notablemente, la validez del diagnóstico de la hipertensión esencial.
La HBB pasa entonces a ser un problema fundamentalmente psicológico, ya que no es que

los instrumentos de medida fallen o que el evaluador introduzca un sesgo. Incluso en
aquellos estudios en los que se ha utilizado la medida intraarterial de la presión arterial (el
más preciso de los métodos de medida), que proporciona una información inmediata de la
respuesta presora y que posibilita una monitorización continua, también se ha detectado la
HBB.

4.1. Caracterización de la HBB
Hace ya algunos años Reiser, Reeves y Armington (1955) señalaron que la presión
arterial, medida tras una entrevista, era más alta cuando la medición era llevada a cabo por
un médico que cuando era responsable de ella una enfermera, y, del mismo modo,
Richardson, Honour, Fenton y Stott (1965) observaron que la presión arterial medida en
presencia del médico tendía a ser más elevada que cuando era tomada en ausencia de estos
profesionales. Ahora bien, a pesar del nombre que se le ha dado, este efecto no parece que
sea inducido, exclusivamente, por la bata blanca, ya que esta elevación artefactual de la
presión arterial se ha observado, incluso, cuando el médico no lleva bata. El estatus social
atribuido a éste puede provocar dicha elevación. Long, Lynch Machiram, Thomas y
Malinow (1982), registrando la presión arterial a un grupo de sujetos mientras mantenían
una charla con el experimentador, bien de estatus similar, bien de status social superior,
encontraron que aquellos que mantenían la conversación con el experimentador de estatus
superior mostraban una presión arterial sistólica y diastólica significativamente más alta
que los que conversaban con un experimentador de estatus similar. El experimentador de
alto estatus era introducido por una secretaria como médico, vistiendo traje y corbata y con
un nombre en su tarjeta de identificación que le describía como doctor en medicina
interna. El experimentador de igual estatus, por el contrario, se presentaba a sí mismo por
su nombre y como un asistente del experimento sobre presión arterial.
Por su parte, Sokolow, Perloff y Cowan (1980), utilizando la monitorización
ambulatoria de la presión arterial, observaron que los pacientes sin evidencia de daño en el
órgano diana mostraban una importante diferencia entre las lecturas de la presión arterial
registradas en casa y las efectuadas en la clínica, y, del mismo modo, Floras, Jones,
Hassan, Osikowasaka, Sever y Sleight (198 1) informaron que un 64% de pacientes con
hipertensión sostenida presentaba alguna evidencia de daño en el órgano diana, mientras
que tan sólo el 19% de los hipertensos de bata blanca presentaba dicha evidencia.
Los datos de prevalencia de la HBB varían sustancialmente (entre el 15% y el 58%
de la población hipertensa) en función de los distintos estudios (López, Arias, Tuero,
Velasco Pérez, Amigo, Huarto, Villar y Herrera, 1997). En conjunto, parece que alrededor
de un 20% de los pacientes hipertensos, con cifras de presión arterial diastólica entre
90-104 mm Hg en la clínica, sufren HBB En España, por lo tanto, podría calcularse un
número de hipertensos de bata blanca de más de un 1.000.000 de pacientes, lo cual no
necesita mayor comentario para descubrir la importancia del problema.
En el intento de buscar una explicación de este fenómeno se ha estudiado la
personalidad del hipertenso de bata blanca. Se podría esperar que estos pacientes fuesen
más ansiosos que los pacientes a los que se les atribuye una hipertensión crónica; sin
embargo, en los resultados de estas comparaciones realizadas sobre diversos cuestionarios
de ansiedad no se han encontrado diferencias significativas (Gerardi, Blanchard y
Andrasik, 1985; Amigo, 1992).
También se ha evaluado la posibilidad de que la HBB fuese un indicador de una
alta labilidad de la presión arterial en estos pacientes. Sin embargo, los resultados
obtenidos por Pickering, James, Boddie, Harshfíeld, Blank y Laragh (1988) contradicen
esta posibilidad. Todo ello indica que la HBB constituye una respuesta emocional
específica al contexto clínico en el que se realiza la medida y no parece que la HBB, a la
luz de la evidencia hasta ahora disponible, pueda considerarse como un indicio de
labilidad presora. Todos los datos apuntados hasta aquí sugieren que la HBB constituye
una


respuesta psicofisiológica muy específica al contexto clínico en el que se realiza la medida
de la presión arterial.

4.2. Presión arterial y condicionamiento clásico
Existe una abundante evidencia empírica que pone de manifiesto la posibilidad de
condicionar clásicamente la presión arterial (Fronkova, Ehrlich y Sleg, 1957). Las reglas
que gobiernan el condicionamiento cardiovascular en general parecen ser las mismas que
han sido descritas ampliamente en la literatura sobre el condicionamiento clásico. En este
sentido, diversos estudios en la antigua Unión Soviética han demostrado la posibilidad de
desarrollar respuestas condicionadas (RRCC) hipertensivas en humanos. Malkova (1952)
observó, en un grupo de aviadores que sufrían una elevación transitoria de la PA, que
cuando eran expuestos, durante un examen físico rutinario, al sonido de los motores de un
avión, su presión arterial se incrementaba, pasando de 150/90 a 175/110 mm Hg.
Además, comúnmente se pueden observar RRCC de distinto tipo en pacientes que
se ven sometidos a experiencias molestas o dolorosas y que desarrollan una respuesta
emocional negativa hacia el contexto médico. Por ejemplo, la aplicación vía intravenosa
de quimioterapia a los pacientes de cáncer a menudo provoca una ansiedad previa hacia
este tratamiento que se traduce en náuseas y vómitos anticipatorios.
Es evidente que este proceso de formación de una RC no es tan claro en el caso de
la HBB, ya que no se puede hacer una afirmación general sobre qué elementos del
contexto clínico son los que adquieren un valor de estímulo condicionado aversivo (si el
manguito, la bata blanca, el sonido de los latidos en el brazo, etc.) y cuáles son los que
funcionan como estímulos incondicionados (EEII) (el estatus profesional del médico, el
diagnóstico de enfermedad hipertensiva, etc.).
No obstante, se ha observado cómo en el caso de la hipertensión, la comunicación
del diagnóstico de esta alteración puede funcionar como EI aversivo (Rostrup, Kjeldsen y
Eide, 1991). El diagnóstico de presión arterial elevada puede ser suficientemente aversivo
para generar una reacción emocional condicionada al procedimiento de medida que
provoque una elevación arterfactual de la misma. En este sentido, los estudios con
normotensos incorrectamente etiquetados como hipertensos revelan un efecto similar al
que se ha observado con hipertensos correctamente diagnosticados (Stenn, Noce y Buck,
198 1; Wagner y Strogatz, 1984), lo cual indica que los individuos, en general, toman el
diagnóstico de hipertensión como algo estresante y que puede condicionar la medida
posterior de la presión arterial.
Ahora bien, si se admite que la HBB es una respuesta condicionada a determinados
estímulos del contexto clínico en el que se realiza la medida, cabría preguntarse por qué
las repetidas visitas al médico y la familiarización del paciente con el procedimiento de
medida no conllevan un proceso de habituación y la consiguiente estabilización de los
niveles tensionales.

Posiblemente para explicar este fenómeno la teoría de la incubación de la ansiedad
(Eysenck, 1968, 1976) proporcione un marco teórico y empírico adecuado. Una de las
pruebas experimentales a las que Eysenck ha apelado para defender la teoría de la
incubación es el trabajo de Napalkov (1967), que versó, precisamente, sobre
condicionamiento clásico de la PA. Este autor encontró que la aplicación de un EI a los
animales producía incrementos de la presión arterial de alrededor de 50 mm Hg. No
obstante, después de 25 presentaciones consecutivas del estímulo incondicionado el
animal se habituaba y dejaban de observarse los incrementos de la presión arterial. Ahora
bien, si ese estímulo incondicionado se presentaba asociado a un estímulo condicionado
(EC), éste


llegaba a provocar, inicialmente, elevaciones de la presión arterial de 30-40 mm Hg,
alcanzando, tras 100 ensayos, los 190-230 mm Hg. En algunos sujetos experimentales ese
estado hipertensivo duró un año.
Este experimento pone de manifiesto cómo, en este caso, el condicionamiento de la
presión arterial no se ajustó al proceso de extinción pavloviana. En este sentido, ya
Eysenck (1968) había señalado cómo en muchas RRCC de ansiedad las exposiciones no
reforzadas del EC no sólo fracasan para elicitar extinción, sino que en algunos casos llevan
consigo un fortalecimiento de la RC, en virtud de lo que se conoce como el fenómeno de
incubación, a través del cual las sucesivas exposiciones del EC no reforzado dan lugar a
un incremento de la RC que llega a ser más fuerte que la RI.
Algo similar ocurre, probablemente, en la HBB, el paciente se ve expuesto al
contexto clínico (médico, sala de consulta, esfigmomanómetro, manguito, etc.) durante un
tiempo muy corto, por lo que, en el caso de que este contexto clínico general o alguno de
sus elementos hayan adquirido para él un valor emocional negativo, se podrá observar,
probablemente, una RC hipertensiva resistente a la extinción.
En aquellos casos en los que se observase una habituación al proceso de medida
tras la simple repetición de éste, se tendría que hipotetizar bien que la RC no superó ese
nivel crítico de intensidad del que habla Eysenck (1979), bien que el tiempo de exposición
del sujeto al contexto clínico en el que se realiza la medida es suficiente para provocar la
extinción de la RC.

4.3. lmplicaciones clínicas

La HBB parece ser responsable de una sobrestimación de la presión arterial de los
pacientes hipertensos y, como consecuencia de ésta, de una posible sobremedicación de
dichos pacientes, lo cual ha llevado a cuestionar la conveniencia de la prescripción de
fármacos antihipertensivos sobre la única base de las lecturas de la presión arterial
tomadas en la consulta médica, sobre todo teniendo en cuenta que diversas lecturas
realizadas a lo largo del día, en el medio ambiente propio del sujeto, correlacionan mejor
con la gravedad de las complicaciones hipertensivas. Por todo ello, si se sospechase que la
medida de la PA en la clínica refleja un caso de HBB (el paciente puede comunicar
lecturas casuales más bajas), entonces no parecería inconveniente que fuese el propio
paciente o algún familiar quien realizase la medida de la presión arterial (Amigo y
Buceta,1989; JNC VI, 1997). Idealmente, la toma ambulatoria de la presión arterial en
otros lugares sin relación con el medio hospitalario constituiría el procedimiento más
adecuado para una valoración precisa de este fenómeno (Cuesta, 1991). Y aun más, la
MAPA que permite registrar de modo continuado la presión arterial durante al menos 24
horas constituiría el procedimiento ideal para el diagnóstico de la HBB (Mora y Ocón
1992; JNC VI, 1997).
Asimismo, en aquellos casos en los que se observa una hipertensión resistente al
tratamiento, descartadas otras causas (baja adhesión al tratamiento, hipertensión
secundaria, etcétera), se puede sospechar la existencia de HBB (Gifford y Tarazi, 1978).

La HBB tiene también importantes repercursiones sobre quién debe llevar a cabo la
medida de la PA y cuándo comunicar el diagnóstico. Respecto a la primera, es la
enfermera quien debe tomar la presión arterial. Parece que su rol profesional resulta menos
estresante para los pacientes que el del médico. Respecto al diagnóstico, parece que puede
funcionar como un estímulo incondicionado que da lugar a una respuesta emocional
aversiva al contexto clínico en general y al procedimiento de medida en particular y que, a
la postre, podría inducir una hipertensión de bata blanca.


Por todo ello, en la comunicación del diagnóstico se ha de ser prudente, ya que aunque
éste se base en medidas efectuadas en tres ocasiones diferentes, puede depender, al menos
en parte, de si el paciente fue informado sobre su presión arterial en la primera ocasión.
Así, salvo que se trate de un pico tensional importante, parece más conveniente demorar la
información sobre el estatus hipertensivo y repetir en nuevas y diferentes ocasiones
justificando, de un modo tranquilizador para el paciente, la necesidad de todo este proceso.
También podría ser adecuado utilizar la MAPA para asegurar totalmente el diagnóstico, en
especial si no existen condicionamientos clínicos que obliguen a comenzar el tratamiento
medicamentoso (Amigo y Herrera, 1994).

5. Tratamiento de la hipertensión arterial
5.1. Tratamiento farmacológico

En esta línea, el JNC VI recomienda, en pacientes con hipertensión en el estadio 1
y no complicada (140-159 mm Hg/ 90-99 mm Hg), la modificación del estilo de vida
encaminada a controlar los factores de riesgo reversibles (dieta, ejercicio, etc.) durante
un período superior a un año antes de iniciar el tratamiento farmacológico Si estos
pacientes (que son la mayoría) tienen un factor de riesgo cardiovascular adicional,
tabaco o colesterol, ese período se reduce a 6 meses antes de iniciar la farmacoterapia.
A todo esto habría que añadir el hallazgo de Gifford y Tarazi (1978), quienes
observaron que la medicación hipotensora no siempre previene los incrementos de la PA
en situaciones de estrés, durante las cuales los accidentes cardiovasculares tienen más
probabilidades de ocurrir.
Este conjunto de dificultades que presentan los fármacos antihipertensivos ha dado
pie a la búsqueda de tratamientos psicológicos que, sin afectar a la calidad de vida del
paciente y permitiendo a éste recuperar un cierto sentido de control sobre su enfermedad,
sirvan para aliviar el problema.

5.2. Tratamiento psicológico
A lo largo de los años setenta y principalmente durante la década de los ochenta, se
realizaron un amplio número de investigaciones que tuvieron como objeto verificar si los
procedimentos de manejo del estrés encaminados a enseñar a relajarse a los pacientes
hipertensos, provocaban un descenso mantenido de la PA. Estos programas se han
fundamentado, en general, en la práctica de la relajación. En algunos estudios, el
entrenamiento en relajación muscular se ha combinado con técnicas de biofeedback o con
técnicas cognitivas. Aunque en las investigaciones realizadas se han utilizado programas
de intervención con matices diferentes, los aspectos comunes de los programas más
efectivos han coincidido en: el entrenamiento en relajación muscular in vivo, la práctica
diaria de dichas técnicas e identificación de las situaciones estresantes de la vida diaria y,
finalmente, el uso de las habilidades adquiridas para hacer frente a dichas situaciones.
Jonhston (1987) llevó a cabo una revisión de 25 estudios controlados y aleatorizados sobre
programas de manejo del estrés en los que se había registrado la PA en condiciones
estándar como principal resultado del tratamiento y promedió los resultados de dichos
estudios para poder valorar así la efectividad de las intervenciones de manejo del estrés
como estrategia de intervención en la hipertensión esencial. En conjunto, fueron tratados
823 pacientes con hipertensión esencial ligera, mientras que 578 pacientes hipertensos
formaron parte de los grupos control. Los resultados mostraron una reducción, en este
amplio grupo de manejo del estrés, de 8,816,2 mm Hg en la presión arterial sistólica y
diastólica respectivamente mientras que en el grupo control esa reducción fue de 3,113
mm Hg.

Dado el gran tamaño de la muestra, esas diferencias parecen ser altamente significativas y
sugieren que las técnicas de relajación tienen un claro efecto sobre la PA.
Siguiendo el mismo procedimiento, también se calculó la reducción registrada en
un ambiente no clínico. En el conjunto de esos estudios, 313 sujetos recibieron alguna
forma de entrenamiento en manejo del estrés y 142 sirvieron como control. Aunque el
número de sujetos en este caso fue menor y, por lo tanto, las diferencias son menos fiables,
los programas de manejo del estrés en los que la reducción de la PA sistólica y diastólica
fue respectivamente de 6,5 mm Hg y 4,9 mm Hg se mostraron más efectivos que los
procedimientos control, en los que la reducción de la PA fue, respectivamente, de 2,3 mm
Hg y 1,7 mm Hg.
Además, otras investigaciones han confirmado que las reducciones de la PA se
generalizan al medio natural del paciente, se mantienen al menos a los cuatro años de
seguimiento y algunos estudios de caso han mostrado que el entrenamiento en manejo del
estrés puede ser decisivo para situar los niveles de PA dentro de un rango normotensivo.
Pero los programas de manejo del estrés también han mostrado efectos positivos
sobre otros parámetros, entre los que se incluye la reducción de la medicación hasta en un
30% de los pacientes tratados, una reducción del número de admisiones de mujeres
hipertensas durante el embarazo,o la alteración de otros factores de riesgo de las
enfermedades cardiovasculares tales como el tabaco y el patrón de conducta Tipo A .
Por otra parte, también se ha estudiado si la reducción de la PA conseguida a través
de los programas de manejo de estrés puede prevenir la aparición de cardiopatía
isquémica. A este respecto Patel et al., (1981, 1985) examinaron el efecto de uno de estos
programas en un grupo de aproximadamente 100 sujetos que mostraban un alto riesgo de
padecer alguna enfermedad cardio-coronaria (ECC) Otros 100 sujetos sirvieron como
grupo control. A los cuatro años de seguimiento, tan sólo uno de los sujetos que había
recibido entrenamiento en manejo del estrés mostraba una nueva evidencia de ECC, frente
a seis sujetos en el grupo control. Posteriormente, Patel y Marmot (1988) observaron, tras
un año de seguimiento, que ninguno de los sujetos del grupo experimenta¡ presentaba
alguna ECC, frente a tres sujetos en el grupo control.
Los resultados, por lo tanto, indican que los programas de manejo del estrés en
pacientes hipertensos pueden reportar importantes beneficios que no parecen limitarse a la
reducción de la PA. No obstante, en el V y VI informe del JNC (1993, 1997), atendiendo a
los resultados negativos de algunos estudios (Trials of Hypertension Prevention
Collaborative Research Group, 1996 ) y desatendiendo a la evidencia positiva, se pone en
duda la utilidad de este tipo de intervención para el control de la HTA. Probablemente, en
este estado de cosas tan sólo la replicación de los resultados de Patel (1985, 1988) en los
que se constató la reducción de la morbilidad cardio-coronaria a través del uso de
programas de manejo del estrés pueda modificar esta postura oficial. Curiosamente, y
aunque resulte paradójico, la reducción de la morbilidad y mortalidad cardio-coronaria que
pueda derivarse de los programas de manejo del estrés no tiene que pasar,
obligatoriamente, por la reducción simultánea de la PA, ya que se ha observado a través
del metaanálisis que la reducción de la PA no necesariamente tiene el efecto predicho
sobre las enfermedades cardio-coronarias. En este sentido cobra más fuerza cada día la
importancia de la frecuencia cardíaca como parámetro a tener cada vez más en cuenta en la
cardiopatía isquémica, parámetro que, probablemente, puede ser modificado por los
programas de manejo del estrés. Además de todo ello, los programas para modificar los
factores de riesgo que forman parte del estilo de vida asociado a la hipertensión (dieta,
sobrepeso, ausencia de ejercicio físico o consumo excesivo de alcohol), así como la mejora
de adhesión al tratamiento farmacológico (que es uno de los problemas más difíciles con


los que se encuentra el médico en el trabajo cotidiano con la hipertensión), son
algunas de las posibles contribuciones de la psicología de la salud al problema.

Bibliografía

Hipertensión esencial en Amigo Vázquez I., Fernández Rodríguez C. y Pérez Alvarez M.
(eds):Manual de Psicología de la Salud. Ediciones Pirámide (1998).

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