Este documento trata sobre el dolor crónico y presenta varias clasificaciones y modelos teóricos sobre el mismo. Primero discute las distintas clasificaciones del dolor crónico incluyendo entre dolor agudo y crónico, dolor psicógeno y orgánico, dolor primario y secundario, y la clasificación del DSM-IV. Luego presenta los modelos teóricos desde una perspectiva histórica, incluyendo modelos biológicos, multidimensionales y psicológicos. Finalmente, analiza los factores ps

1. TEMA 4 EL DOLOR CRONICO
I. INTRODUCCIÓN
II. DISTINTAS CLASIFICACIONES DEL DOLOR CRÓNICO
II. 1. Dolor crónico - agudo
II. 2. Dolor psicógeno- orgánico
II. 3. Dolor primario - secundario
II. 4. Clasificación según el DSM-IV
III. MODELOS TEÓRICOS: PERSPECTIVA HISTÓRICA
III. 1. Modelos biológicos
Teoría de la especificidad
Teoría del patrón
III. 2. Modelos multidimensionales
III Teoría de la Puerta
Modelo Circular
III. 3. Modelos psicológicos
Modelos psicodimámicos
Aproximación sistémica de Familia
Modelos conductuales
Modelos cognitivos
IV. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR
CRÓNICO
IV.1. La conducta de dolor
Reforzamiento positivo directo
Castigo y extinción de patrones conductuales adecuados
Reforzamiento negativo
IV.2. Aprendizaje social del dolor
IV.3. Factores cognitivos

2. Estrategias de afrontamiento (coping)
Autoeficacia percibida
Estilos de atribución y locus de control
Rasgos de personalidad
Psicopatología del dolor crónico
V. FACTORES PSICOSOCIALES
V.1. Apoyo social
V.2. Diferencias transculturales
V.3. Diferencias en estatus socioeconómico y educativo
VI. EVALUACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO
VI.1. Entrevista
VI.2. Autoinforme
Diario de dolor
Diario de actividad
Observación directa
Cuestionarios
VII. INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO
VII. 1. Relajación
VII. 2. Técnicas de biofeedback
VII. 3. Tratamiento operante
VII. 4. Técnicas cognitivo-conductuales
Psicología de la Salud
Carmen Godoy Fernández
1. INTRODUCCION
El primer presidente de la Asociación Internacional para el Estudio de Dolor, J.J.
Bonica, llegó a decir que el dolor es "uno de los problemas más urgentes de nuestro tiempo"

3. (1974). Los pacientes con dolor crónico representan un problema tanto social como
individual en términos de sufrimiento, del impacto sobre sus familias, del tiempo de trabajo
perdido, de los gastos médicos, de los costes asociados con la indemnización de la
incapacidad y de la sobreutilización de los servicios del cuidado de la salud. Por todo ello,
los investigadores clínicos estudian otros factores, distintos a los fisiológicos, que puedan
explicar y solucionar el problema del dolor crónico.
Además de la ya justificada necesidad de la psicología en el tratamiento del dolor
crónico, Vallejo y Comeche enfatizan que los aspectos psicológicos tienen relevancia en
todo tipo de dolor, sea crónico o agudo. Cuando el dolor está originado por lesiones
concretas (traumas, problemas metabólicos,...), naturalmente, no desaparece definitivamente
por intervenciones psicológicas, sino que el tratamiento psicológico forma parte, desde una
óptica multidisciplinar, de otro más amplio en el que confluyen acercamientos médicos,
anestesiológicos, neuroquirúrqicos....
Todas las ideas anteriormente expuestas han llevado a la investigación científica a la
formación de asociaciones, como puede ser la anteriormente citada Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor, formada en 1973, o revistas tan significativas como Pain o
Headache, con abundantes artículos acerca del dolor crónico e importante investigación,
también reflejada en otras revistas de carácter más general como Journal of Consulting and
Clinical Psychology, Behavior Therapy,... y españolas, como Anales de Psicología,
Cuadernos de Medicina Psícosomática, Revista de Psicología de la Salud, Psicothema.
"Bajo el término de dolor crónico nos referimos a aquellos trastornos
caracterizados por un dolor persistente, con una duración de al menos 6 meses y que son
resistentes a la terapéutica medica convencional. Se trata en general, de problemas en los
que resulta difícil identificar el daño físico o lesión que mantiene el dolor, o bien, la
alteración que da origen al dolor es preferentemente funcional, obedece a disfunciones en los
complejos sistemas de autorregulación general del organismo. Finalmente, también puede
tratarse de problemas en los que, aun no cumpliéndose las características antes señaladas, se
mantiene presente en su mayor amplitud la relativa a la cronicidad y progresión de la
enfermedad, por ejemplo, en el caso del dolor neoplásico, el dolor producido por el cáncer".
II. DISTINTAS CLASIFICACIONES DEL DOLOR CRONICO
II. 1. Dolor crónico - agudo
La primera clasificación que los autores suelen hacer acerca del dolor es la
diferenciación entre dolor agudo y crónico, Rodríguez (1997) presenta una clasificación
que facilita en gran medida la comprensión y diferenciación de los dos tipos de dolor. En
primer lugar da cuenta de los aspectos físicos (ver Tabla l). Es importante destacar la
función biológica de "alerta" del dolor agudo, función que se pierde en el crónico.
AGUDO CRÓNICO
Localización Definida Difusa
Descripción Fácil Difícil

4. Duración Corta Continuada
Fisiología alerta" Compleja
Descanso reduce Empeora
Teniendo en cuenta aspectos más psicológicos este autor presenta una tabla que
expresa diferencialmente el impacto del dolor agudo y crónico (Tabla 2). Es interesante
destacar el impacto social del dolor crónico, tanto en el trabajo, la familia y otros ámbitos.
La tolerancia se vuelve menor cuando el paciente ha pasado por diferentes tratamientos y el
dolor permanece. La terapia del dolor crónico no se centra en la causa, porque es
desconocida, sino en los efectos, en las reacciones del dolor. También es interesante la
relación que se establece entre dolor crónico y depresión, relación que trataremos en el
apartado de factores psicológicos del dolor crónico.
AGUDO CRÓNICO
Trabajo Aceptable Dificultades
Familia Ayuda Deteriorada
Finanzas Manejables Conflictivas
Ánimo Ansiedad Depresión
Tolerancia Aceptable Decreciente
Trato Conforta Reprocha
Terapia Causa Efectos
Esta definición está basada en criterios temporales, su importancia no reside en la diferencia
temporal, sino en la naturaleza de los fenómenos y los cambios a los que éste puede dar
lugar. Así, como al pronóstico asociado, a los factores involucrados y a los tratamientos que
se describen.
Clasificación del dolor según criterios temporales.
Agudo
De unos pocos días de duración
Ligero o fuerte
Causas desconocidas o conocidas
Supuesto estímulo nociceptivo
El paciente mejora gracias a las intervenciones médicas, otro tipo de estrategias de
afrontamiento no se consideran necesarias.
El médico espera que las quejas de dolor disminuyan al sanar los tejidos afectados
(p.e., quemadura solar, dolor de muelas y dolor postoperatorio)

5. Agudo recurrente intermitente.
El paciente vive intervalos variables sin dolor
Se presuponen estímulos nociceptivos de algún proceso patológico (p.e. migrañas,
artritis, neuralgia del trigémino, dolor miofacial).
El médico espera solucionar el problema gracias a los esfuerzos terapéuticos
continuos que realiza.
Agudo progresivo.
Input nociceptivo continuado (p.e. dolor de cáncer)
Los médicos se muestran dispuestos a utilizar narcóticos potentes
Los pacientes están preocupados por los efectos de los analgésicos en la
quimioterapia.
Tratado como el dolor agudo por pacientes y médicos.
Precrónico.
Duración entre unos pocos días a unos pocos meses.
Similar al agudo, sólo que en este caso el dolor no se considera una
emergencia.
Patología conocida.
El médico está preocupado por el uso de narcóticos (p.e. adicción)
Proceso de cura prolongado y estresante (o, al menos, con activación autonómica)
para el paciente.
Las pautas de afrontamiento inicialmente internas están pasando a ser controladas
por variables situacionales.
Algunos pacientes (con historias premórbidas) están en situación de riesgo de
desarrollar problemas de dolor crónico.
Crónico benigno (Persistente)
No está relacionado con procesos neoplásicos (no está asociado al cáncer).
De unos seis meses de duración.
Se desconoce patología orgánica o input nociceptivo.
Aparentemente, el paciente está afrontándolo adecuadamente, no ha hecho del dolor
el centro de su vida.
Los médicos sienten que pueden establecer una relación de trabajo adecuada con
estos pacientes.
Síndrome de dolor crónico benigno intratable
Duración de un año o más
Los médicos ven a estos pacientes casos difíciles de ser tratados; las consultas
psiquiátricas son habituales en estos casos.
Los pacientes muestran deterioro físico, como consecuencia de la inactividad física,
pasividad psicológica (depresión) y una preocupación excesiva por el dolor.
Los pacientes obtienen recompensas por su estado de “invalidez” (ganancias

6. secundarias).
El dolor agudo posee un importante valor biológico, reviste un alto valor para la
supervivencia, así lo reconocemos cuando alguien tiene un problema de
insensibilidad congénita al dolor.
II. 2. Dolor psicógeno - orgánico
Distingue entre el dolor que manifiesta un individuo, que a la vez presenta alguna
alteración orgánica subyacente a la que se atribuye la causa del problema, y el dolor del que
informa alguien al que no es posible detectar ningún tipo de substrato o alteración física que
permita justificar el cuadro del dolor.
En este sentido, se entiende que el dolor en ausencia de lesión, daño o algún factor
orgánico o mecanismo físico plausible asociado, es un producto de problemas psicológicos.
En demasiadas ocasiones esta clasificación se ha utilizado para diferenciar entre un dolor
real y un dolor irreal, inventado, producto de problemas psicológicos: el dolor psicógeno. El
término de dolor psicógeno, y con él la clasificación que lo ampara, es fruto de una larga
tradición de la medicina occidental en la que se atribuyen enfermedades a factores
psicológicos, cuando los síntomas observados no encajan con el conocimiento disponible. El
concepto de dolor psicógeno es un constructo comodín, un cierto cajón de sastre, cuyo
criterio de definición más importante no es ni tan siquiera psicológico, es más se trata de un
diagnóstico por exclusión. No es lícito asignar causas psicológicas a problemas de dolor
cuando no aparecen factores orgánicos que lo justifiquen, o que en el caso de que se
detecten, se consideran insuficientes para explicar las quejas y muestras de dolor del
paciente. Sabemos que las variables psicológicas son factores importantes que modulan la
percepción del dolor. En este sentido todo dolor tiene un componente biológico-psicológico
y social, pues el dolor se contempla desde la perspectiva del modelo biopsicosocial. El
diagnóstico de dolor psicógeno no es aceptable, sobre todo si con éste se intenta etiquetar a
algunos pacientes como sufridores de un problema imaginario.
A continuación se exponen algunas características clínicas que delimitan el trastorno de
predisposición al dolor.
1. Presencia de quejas somáticas.
Dolor continuo de origen desconocido
Preocupación hipocondríaca
Deseo de cirugía
2. Mecanismos de defensa
Negación de conflictos
Idealización de sí y de las relaciones familiares
Actividad continua y en exceso (workaholism).
3. Sintomatología depresiva
Post-estado doloroso: falta de iniciativa, inactividad, fatiga.
Anhedonia
Insomnio
Humor depresivo y desesperanza.
4. Historia familiar y personal.

7. Existencia de depresión y alcoholismo
Abuso del cónyuge en el pasado o mala relación conyugal
Pariente inválido o con dolor crónico.
II.3. Dolor primario - secundario
González (1991) presenta una clasificación del dolor y en ella se diferencia entre
dolor primario y secundario y éstos a su vez entre agudo y crónico. Lo que los diferencia
principalmente es la localización precisa y la causa definida del dolor primario, frente a la
localización deficiente y la causa difusa del dolor secundario. Los dos tipos de dolor pueden
cronificarse aunque es el dolor secundario el que suele hacerlo.
II. 4. Clasificación según el DSM-IV
El DSM-IV considera que el trastorno por dolor "consiste en la presencia de dolor
como objeto predominante de atención clínica. Además se considera que los factores
psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbación o
persistencia".
Criterios para el diagnóstico:
a) El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del
cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.
b) El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes en la vida del 'individuo.
c) Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
d) El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionalmente (a diferencia de lo que
ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).
e) El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un
trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.
Tipos:
a) Asociado a factores psicológicos: Los factores psicológicos se consideran de gran
importancia en el inicio, gravedad, exacerbación y persistencia del dolor. Los trastornos
físicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o persistencia. .
b) Asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: Tanto los factores psicológicos
como las enfermedades médicas desempeñan un papel importante en el inicio, gravedad,
exacerbación o la persistencia del dolor.
Para ambos tipos:
a) agudo: duración menor a seis meses.

8. b) crónico: duración igual o superior a seis meses.
III. MODELOS TEORICOS: PERSPECTIVA HISTORICA
Remontándonos a la filosofía clásica descubrimos las distintas posiciones de
Aristóteles y Descartes con respecto al dolor. El primero, consideraba el dolor como una
emoción, mientras que el segundo como el resultado de estímulos nocivos. La posición de
la Iglesia con respecto al dolor históricamente es muy importante ya que es el modelo de
dolor que se tenía hasta fínales del siglo XIX. Sugerían que el dolor era impuesto por Dios,
como prueba de fe o como castigo (González, 199l).
No es hasta fínales del siglo XIX cuando los fisiólogos y psicofisiólogos aportan una
explicación sistemática de la experiencia del dolor. A partir de ésta época comienza la
evolución de los estudios teóricos y empíricos acerca del dolor. Para una mejor
organización de los modelos teóricos recogidos de diferentes fuentes, los hemos clasificado
en tres tipos: biológicos, psicológicos y multidisciplinares.
III.1. Modelos biológicos
Los primeros modelos planteados explican el dolor de forma unidimensional, con un
carácter lineal.
Teoría de la especificidad
Es la teoría más influyente dentro de éste grupo. Explica el dolor como una sensación
específica producto de la transmisión lineal directa del input nociceptivo. El dolor es
síntoma de la existencia de un daño físico y tiene la función biológicamente útil de señalarlo.
Los componentes motivacionales y emocionales del dolor no están tratados explícitamente,
pero se puede suponer que son un resultado posterior a la percepción y valoración que hace
el sujeto del daño. Como se verá en posteriores apartados, esta conceptualización lleva a un
tratamiento basado en fármacos y cirugía. Existe una gran variedad de críticas a éste
modelo como la de Melzak que mantiene que la idea de que el dolor es proporcional a la
gravedad de la lesión sólo se puede sostener en algunos casos de dolor agudo, y de ninguna
manera en el dolor crónico. Además, este modelo no explica el dolor del miembro fantasma
y de otros dolores similares.
Teorías del patrón
Llamadas teorías intensivas, de sumación o del patrón. Derivan de Goldscheider
(1894) quien consideraba que la sumación de las entradas sensoriales de la piel en el asta
dorsal producía un patrón de impulsos nerviosos que evocaba dolor al llegar a un nivel
crítico. Cruzado (1987) admite que estas teorías aportan una explicación de determinados
síndromes de dolor, como el dolor del miembro fantasma, pero las critica por no constituir
una teoría general del dolor.
III.2. Modelos multidimensionales

9. Estos modelos consideran que entre la estimulación y la respuesta del dolor hay toda
una serie de factores (atención, pensamiento...) que modulan el estímulo doloroso
(González, 1991), con lo que la intensidad de la respuesta no se corresponde linealmente
con la intensidad del estímulo, como postulaban las teorías anteriores.
Teoría de la puerta
Melzack y Wall (1965) proponen esta teoría neurofisiológica, según la cual las
aferencias nociceptivas están moduladas por un mecanismo situado en la sustancia gelatinosa
SG (asta dorsal de la médula espinal) a modo de puerta: deja pasar o impide el paso de estas
aferencias a centros nerviosos superiores. El comportamiento de la "puerta" está
influenciado, por una parte, por la actividad de las fibras F (de diámetro fino, tienden a abrir
la puerta y facilitan la transmisión de información nociceptiva) y las fibras G (de diámetro
grueso, producen una mayor actividad de la SG, con lo que se produce una inhibición de la
transmisión a las células T, cerrándose la puerta) y, por otra parte, por impulsos
descendentes de centros superiores (córtex y formación reticular).
A partir de ésta teoría, Melzack y Casey (1968) integraron los datos fisiológicos y
psicológicos en tres dimensiones:
A) La dimensión sensorial-discriminativa, cuya función es transmitir la información
nociva facilitando la caracterización de las propiedades físicas del estímulo,
localización espacial, tiempo e intensidad.
B) La dimensión motivacional-afectiva, que caracteriza el dolor como aversivo y
facilita emociones displacenteras que se relacionan con respuestas de evitación,
escape, ansiedad y depresión.
C) La dimensión cognitiva-evaluativa, mediada por controles corticales, implica el
papel de variables cognitivas como valores, creencias, pensamientos, experiencia
pasada, contexto sociocultural,...
Cruzado (1987) destaca de esta teoría "la noción de control de un mecanismo de
control y la naturaleza multidimensional del dolor" y que las variables psicológicas no son
secundarias a una disfunción fisiológica, sino que son determinantes de la experiencia del
dolor.
Modelo circular
Elton, Stanley y Burrows (1983) muestran la interdependencia que existe entre
diferentes variables, siendo todas ellas elementos causases del dolor. Consideran el dolor
como una compleja experiencia perceptual y afectiva, determinada por los patrones de
respuesta provocados en las neuronas sensoriales por estímulos físicos, por el significado
que estos estímulos tengan para el sujeto, su historia individual, aspectos culturales y de
aprendizaje, asociados a respuestas perceptuales anteriores, aspectos atencionales, grado de
ansiedad,... Muestran la complejidad del sistema a partir de una dimensión global.
III.3. Modelos psicológicos
Modelos Psicodinámicos

10. González (1991) expone que los autores psicodinámicos fueron los primeros que
describieron los factores psicológicos del dolor en la década de los 50 y 60, el dolor en esta
teoría se concibe como una forma de resolver los conflictos psíquicos del individuo.
Aproximación Sistémica de Familia
Se considera que en la familia se establece una interrelación homeostática donde el
funcionamiento de cada miembro es interdependiente. El dolor agudo puede convertirse en
crónico si éste está relacionado con las necesidades de un miembro de la familia mediante
mecanismos de escape o proyección (Warring, 1977). Minuchin (1975) señala unas
precondiciones para desarrollar dolor crónico según este modelo: vulnerabilidad fisiológica,
sistema familiar cerrado, sobreprotección, rigidez y no resolución de conflictos.
Modelo conductual
El modelo del condicionamiento clásico considera el dolor crónico como un
antecedente y reacción a la hipertensión muscular. Evitando el movimiento se reduce el
dolor. Prolongando esta situación en el tiempo se intensifica el dolor y puede estar
relacionado con ansiedad y depresión (Calwell, 1977). La evidencia empírica de este
planteamiento no es satisfactoria.
El modelo conductual operante, junto al modelo cognitivo, será tratado en el apartado
de "Factores psicológicos que intervienen en el dolor crónico".
IV. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INTERVIENEN EN EL DOLOR
CRÓNICO.
IV. 1 La conducta de dolor
El modelo conductual operante (Fordyce, 1976) plantea que si la causa fisiológica (inicio)
del dolor se prolonga, es muy probable que se den efectos de aprendizaje
(condicionamiento) que hagan que las conductas de dolor persistan una vez que ya no hay
causas físicas (cronicidad). Esto puede ocurrir a través de tres formas:
Reforzamiento positivo directo
La atención del personal médico, de la familia y otras personas, el abandono del
trabajo, los subsidios económicos y los analgésicos como experiencia placentera pueden
convertirse en reforzadores capaces de mantener por sí sola las conductas de dolor.
Castigo y extinción de patrones conductuales adecuados
Durante una enfermedad o lesión los familiares y el personal médico muestran
preocupación cuando el paciente realiza actividades y trabajo físico. Estas conductas están
castigadas o no van seguidas de reforzamiento.

11. Reforzamiento negativo
La evitación del movimiento, interacciones sociales y estimulación asociada al dolor
va seguida de la disminución del dolor, por lo que estas actitudes y acciones quedan
reforzadas. Hay evidencia empírica de los procesos expuestos: la atención de los cónyuges
ante conductas de dolor aumenta la frecuencia de éstas y la intensidad subjetiva de dolor.
Sin embargo, no hay que olvidar que cuando los pacientes con dolor crónico aumentan la
tasa de actividad, las conductas de dolor disminuyen.
IV.2 Aprendizaje social del dolor crónico
La exposición a modelos que muestran conductas de dolor desviadas, es una fuente de
aprendizaje de conductas, que facilitan el desarrollo posterior de patrones de conducta de
dolor anormales que pueden hacer ineficaces los tratamientos convencionales. Estudios
transculturales y la asociación familiar observada demuestran el potencial de este tipo de
aprendizaje.
Los modelos de aprendizaje del dolor crónico se caracterizan por:
a) emitir frecuentes conductas de dolor, como expresiones verbales, motoras o
incapacitación.
b) expresar dolor en actividades que requieren un esfuerzo mínimo.
c) haber fracasado las intervenciones para disminuir dolor, apareciendo depresión o
ira.
Las personas que se exponen a éstos modelos tienen tendencias a:
a) la hipervigilancia de los estímulos somáticos y a la interpretación de cualquier
indicio como enfermedad.
b) mantener la creencia de que cualquier pequeño malestar es razón de quejas y
dolor.
c) responder a quejas de otros con quejas propias.
IV.3. Factores cognitivos
Estrategias de afrontamiento. Coping.
Estudios de las estrategias de afrontamiento revelan que las personas con alta
tolerancia al dolor lo consideran como un problema que debe ser resuelto, mientras que en la
baja tolerancia el dolor actúa como un estímulo discriminativo para utilizar pensamientos
negativos y abandonar posibles respuestas de afrontamiento. Las estrategias utilizadas
durante períodos largos de tiempo pueden afectar al funcionamiento físico y psicológico, y
determinar la rehabilitación o mantenimiento del dolor crónico.
Autoeficacia percibida
Este epígrafe está muy relacionado con el anterior en el sentido de que el nivel de
autoeficacia es fundamental para que el sujeto inicie y persista en estrategias de

12. afrontamiento. Los pacientes con dolor crónico se suelen considerar incapaces de realizar
mínimas actividades laborales, es decir, tienen un bajo nivel de autoeficacia.
Estilos de atribución
Estos estudios se centran en las creencias que los pacientes tienen sobre la causa del
dolor crónico. Un locus de control interno se relaciona con bajos niveles de ocurrencia e
intensidad del dolor. Este factor es importante en el ajuste emocional y en la adhesión al
tratamiento.
Rasgos de personalidad
Los primeros trabajos realizados en este campo provienen del MMPI que muestra las
puntuaciones altas en escalas de histeria, hipocondriasis y depresión. Aunque hay una gran
investigación sobre este ámbito, hay resultados inconsistentes.
Psicopatología del dolor crónico
El problema más común en el dolor crónico es la adopción de un rol de enfermo y de
una conducta disfuncional ante la enfermedad. En relación a esto hay una serie de síndromes
patológicos asociados al dolor, como reacciones emocionales al cambio orgánico, al cambio
provocado por la enfermedad, y la dolencia orgánica como manifestación de un trastorno de
personalidad.
a) El dolor como síntoma de trastornos disociativos o somatoformes
El DSM-IV incluye los "trastornos por dolor" en los trastornos somatoformes. Las
reacciones de conversión se consideran síntomas neurológicos clínicamente inexplicables, la
energía psíquica se convierte en síntomas somáticos como una manifestación de un conflicto
intrapsíquico. No obstante, el mecanismo por el que la disfunción fisiológica se relaciona
con aspectos psicológicos y con la experiencia de dolor está por aclararse.
Dolor crónico y depresión
Existen aspectos clínicos que pueden predisponer al dolor: la negación de conflictos,
la ausencia de iniciativa, la inactividad, la dificultad para disfrutar de la vida social, ocio y
sexo, la necesidad de afecto, la necesidad de ser dependiente, predisposición a la depresión y
una historia familiar con miembros con depresión y dolor crónico. Se pueden enumerar una
serie de aspectos comunes entre depresión y dolor crónico:
a) Antecedente familiar de depresión,
b) En pacientes cuyo dolor está relacionado con conflictos psicológicos aparecen síntomas
depresivos.
c) En los casos citados en el apartado b, los síntomas de dolor remiten cuando se les
administra antidepresivos.
d) Tienen un mecanismo neuroquímico común: bajos niveles de moduladoresanalgésicos
opiáceos (endorfinas y encefalinas) y no opiáceos (noradrenalina y serotonina).

13. En realidad, no se ha descubierto la naturaleza de la relación entre depresión y dolor
crónico. Algunos autores constatan que la depresión está presente en el 30% de los
pacientes con dolor crónico.
Dolor crónico y ansiedad
Resultados de estudios indican la relación positiva existente entre dolor y ansiedad.
Se considera que la ansiedad provoca un doble efecto sobre el dolor, influyendo, por una
parte, sobre el grado de tensión muscular de la persona, y, por otra, determinando un
incremento en la percepción del dolor del sujeto.
V. FACTORES PSICOSOCIALES
V.1. Apoyo social
A nivel de hipótesis algunos autores plantean por un lado que "el apoyo social tiene un
efecto beneficioso en las enfermedades crónicas y que su presencia se asocia a niveles bajos
de dolor e "incapacidad funcional", y hay otra hipótesis apoyada en el condicionamiento
operante según la cual se da el efecto contrario, "la relación contingente entre las conductas
de dolor e incapacidad y el apoyo social mantiene la situación de dolor".
V.2. Diferencias transculturales
Este factor se relaciona con el aprendizaje social tratado anteriormente en los factores
psicológicos. Los miembros de la comunidad cultural aportan un feed-back correctivo y son
modelos imitados. Las diferencias entre los grupos son pequeñas en comparación a la
variabilidad intragrupo, los factores culturales influyen más en las respuestas del dolor que
los factores raciales y los grupos minoritarios tienen niveles de respuesta más bajos.
V.3. Diferencias en estatus socioeconómico y educativo
El dolor crónico se puede dar en todas las clases sociales pero tiene más incidencia en las
bajas, en familias numerosas, de bajo nivel educativo y con profesiones manuales. Los casos
de dolor crónico sin causa orgánica se asocian al perfil de jóvenes, solteros, con niveles
educativos más altos y profesiones no manuales. El perfil de pacientes con dolor crónico
asociado a enfermedad física se corresponde con las características descritas al principio.
VI. EVALUACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO
Al depender el dolor crónico de aspectos sensoriales, conductuales, emocionales y
cognitivos, la evaluación y medición debe ser multidimensional e integrar todos estos

14. aspectos. Hay distintos modelos de evaluación del dolor crónico en relación a los modelos
teóricos expuestos anteriormente. Aquí exponemos algunos de ellos
VI.l. Entrevista
La entrevista es utilizada para medir patrones de actividad, es un primer acercamiento al
análisis de la especificidad situacional.
1. Evaluar la historia de dolor, data y curso evolutivo. Cambios, fluctuaciones.
Determinar la existencia de patrones característicos.
2. Identificar vivencias y/o conflictos emocionales relacionados con la aparición y/o
mantenimiento del dolor crónico.
3. Identificar la presencia de alteraciones psicopatológicas. Diagnóstico multiaxial.
4. Conocer los tratamientos médicos seguidos: tipo, dosis y frecuencia. Conocer la
efectividad del tratamiento médico y otros tratamientos seguidos.
5. Conocer la teoría explicativa del dolor del paciente.
6. Análisis del impacto del dolor en todos los ámbitos de la vida del sujeto. Cambios
con respecto a sus actividades previas al dolor.
7. Cambios en las actividades de los familiares y/o amigos como consecuencia del dolor
del paciente.
8. Identificar factores psicosociales asociados al problema de dolor crónico.
9. Historia laboral: trabajos realizados, compensaciones económicas (baja transitoria,
invalidez…). Litigios pendientes en relación al dolor. Perspectivas futuras.
10. Historia familiar y social: familia de origen, familia actual, otros miembros en la
familia con problemas similares.
11. Historia de pareja.
12. Consumo de alcohol y drogas en relación con el problema del dolor crónico.
13. Definir con el paciente los objetivos del tratamiento.
VI.2. Autoinforme
Esta estrategia es interesante en los casos en que la observación directa no es posible, por
excesiva duración de las conductas o porque son inaccesibles para el observador. Se obtiene
información acerca de la estimación que hace el paciente de su dolor y de sus actividades
cotidianas. Esta técnica se considera fundamental para educar al paciente en la relación
entre el dolor y factores ambientales, pensamientos,... relacionados con él. Hay dos tipos de
autorregistros:
VI.3. Diario de dolor
El objetivo de este tipo de registro es conocer la evolución temporal de la estimación
de la sensación dolorosa y su relación con actividades y variables externas. Dependiendo de
las características del dolor y del paciente se utilizaran distintos tipos y formatos. La
información recogida puede ser promedio de todo el tiempo que dura el registro, estimación
de cada período registrado, estimación del episodio de más intensidad, duración del
episodio, medicamentos ingeridos, tipo de actividad realizada en ese momento,... La

15. información puede ser registrada en una escala verbal, numérica, analógico visual o gráfica.
VI.4. Diario de actividad
Como ya se ha comentado en otro momento, el nivel de actividad del paciente con
dolor crónico ha sufrido modificaciones en relación a su dolor, llevando consigo un
empeoramiento de la calidad de vida.
VI.5. Observación directa
Puede resultar especialmente relevante en pacientes ingresados o en aquellos en los
que el componente operante del problema sea destacado (Vallejo y Comeche, 1994). Nos
permite un análisis mucho más preciso sea a través de instrumentos no sistemáticos, o
estandarizados y validados.
VI .6. Cuestionarios
El McGill (Melzack, 1975) es el clásico cuestionario de evaluación del dolor. Evalúa
las dimensiones del dolor (sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-
evaluativa) que propone el mismo autor en su "Teoría de la Puerta" ya expuesta.
En los últimos años han sido desarrollados muchos otros cuestionarios sobre el dolor
crónico. Unos tratan de evaluar dolores específicos (dolor de cabeza, lumbalgia...); otros,
componentes cognitivos del dolor; otros, consecuencias cognitivas del dolor, como
distorsiones cognitivas relacionadas con la depresión, estrategias de afrontamiento; otros, el
impacto del dolor sobre la vida del paciente.
VI .7. Evaluación psicofisiológica
Vallejo y Comeche (1994) resaltan la importancia de la medición de variables
psicofisiológicas sobre todo en casos de cefalea y lumbalgia, y en casos en los que se plantee
entrenamiento en biofeedback. Plantean la conveniencia de utilizar estímulos de mayor
validez ecológica para una mejor interpretación de los resultados. La importancia de la
medición de estas variables se ve patente en un caso clínico de migraña presentado en la
obra anteriormente citada. Se registran: temperatura periférica de ambas manos, actividad
electromiográfica de la zona frontal y cervical, actividad electrodermal, frecuencia cardíaca,
volumen del pulso sanguíneo y frecuencia respiratoria.
VII INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Se proponen los siguientes objetivos de intervención:
a) Aliviar y eliminar el dolor, aunque no siempre es posible.
b) Incrementar el nivel de calidad de vida, nivel de actividad social
c) Restablecer autonomía.
d) Estimular la motivación para el cambio.

16. e) Prevenir complicaciones del tipo de hipo-hipermedicación,
f) Comprensión del problema por parte del paciente.
Existen distintos programas de tratamiento:
a) Programa de tratamiento del dolor crónico de Fordyce.
b) Programa de Blanchard y col. para el tratamiento del dolor de cabeza.
c) Programa de mínimo contacto terapéutico para el tratamiento de las cefaleas de
Castro.
d) Programa de tratamiento del dolor de Philips.
e) Programa activo-pasivo de tratamiento del dolor.
Desde aquí vamos a exponer técnicas concretas que, en el momento de su aplicación,
se integran unas con otras para formar los programas.
VII. 1. Relajación
El entrenamiento en relajación se emplea en aquellas situaciones cuyo tratamiento
requiere la reducción de la activación simpática de sistema neurovegetativo, de la tensión
muscular o del estado general de alerta del organismo. La idea básica del tratamiento del
dolor crónico mediante técnicas de relajación es romper el círculo vicioso que existe: cuando
se produce el dolor, se tensan los músculos de la zona afectada, a fin de inmovilizarla.
Cuando los músculos se tensan crónicamente, esta tensión, produce más dolor, causando a
su vez, mayor tensión, comenzando así el circulo vicioso de dolor-tensión. El tratamiento
persigue la reducción de la tensión muscular y del estrés psicológico, como un medio de
controlar el dolor. Las propiedades de la relajación son las siguientes:
a) Disminuye el dolor causado por una excesiva tensión muscular.
b) La concentración en la tarea de relajación impide dirigir la atención a la experiencia del
dolor.
c) Disminuye la ansiedad subjetiva.
d) Permite el descanso y el sueño sin el uso de drogas.
e) Es una estrategia de afrontamiento que el paciente puede utilizar antes, durante y después
de la experiencia de dolor.
Entrando en técnicas de relajación más concretas, el método de relajación
progresiva es la técnica de relajación más aplicada, utilizada por Wolpe dentro de la
desensibilización sistemática, donde se utiliza como respuesta incompatible a la ansiedad.
En cuanto al entrenamiento autógeno, su autor (Schultz, 1987) nos dice que "el
principio sobre el que se fundamenta el método consiste en producir una transformación
general del sujeto de experiencia mediante determinados ejercicios fisiológicos y racionales y
que, la analogía con las más antiguas prácticas hipnóticas exógenas, permite obtener
resultados idénticos a los que se logran con los estados sugestivos auténticos.
VII.2. Técnicas de biofeedback

17. Mediante estas técnicas se proporciona información inmediata y precisa al paciente
acerca de determinadas respuestas psicofisiológicas. El objetivo es que el sujeto aprenda a
modificar estas respuestas, por ensayo y error, junto con el feed-back proporcionado y,
posteriormente, conseguir el control voluntario sin la utilización de aparatos. Está
comprobado el aumento de la autoeficacia por la percepción de un mayor control. Es
interesante su combinación con técnicas de relajación.
A continuación se exponen algunas indicaciones a tener en cuenta:
- Los pacientes de menor edad son los que más se benefician del biofeedback,
considerando el biofeedback electromiográfico para las cefaleas tensionales, el de
temperatura para la migraña y cualquiera de los dos anteriores para las mixtas.
- Una variable predictora de una buena respuesta al tratamiento con biofeedback es la
presencia de niveles altos de ansiedad, la personalidad tipo A, la ocurrencia reciente de
sucesos estresantes y una marcada reactividad ante situaciones de estrés.
- En el caso del biofeedback de temperatura y del entrenamiento autógeno, la alta
hipnotizabilidad del paciente y la habilidad para relajarse parecen ser predictoras de la
eficacia de estos tratamientos.
- Puntuaciones altas en depresión indican un mal pronóstico para la aplicación del
biofeedback como de la relajación en el control de la cefalea.
- En el biofeedback electromiográfico no deben realizarse más de doce sesiones.
VII.3. Hipnosis
La hipnosis como medio para combatir el dolor se encuentra entre los recursos más
antiguos. A lo largo de la historia la hipnosis ha sufrido importantes altibajos, el interés por
la hipnosis se desvaneció por el descubrimiento de agentes químicos analgésicos. Existen
diferentes procedimientos para controlar el dolor mediante la hipnosis.
Anestesia: las sugestiones hipnóticas pueden evocar alucinaciones de anestesia y provocar
insensibilidad en la zona corporal escogida.
Disminución directa de las sensaciones: Consiste en sugerir que la intensidad del dolor
está cambiando o disminuyendo de forma gradual.
Sustitución sensorial: Se trata de sustituir la sensación de dolor por otra diferente que sea
más tolerable.
Desplazamiento: Implica desplazar el dolor de una zona del cuerpo a otra menos molesta
para el paciente.
Disociación: Con esta estrategia se pretende que el paciente aunque perciba el dolor, éste
no cause tanto sufrimiento.
La hipnosis presenta entre otras las siguientes limitaciones, es difícil que los efectos se
mantengan durante largos períodos de tiempo sin el contacto con el hipnotizador, la
alteración del nivel de conciencia provoca una interrupción en la actividad cotidiana del
sujeto y descuida importantes aspectos de la experiencia del dolor.
VII.4. Tratamiento operante

18. El objetivo principal de los métodos de tratamiento operante (Fordyce, 1976) no es la
modificación de la nocicepción, ni de la experiencia de dolor, sino tratar la incapacidad
excesiva y las expresiones de sufrimiento; aumentar los niveles de actividad, reducir las
conductas de dolor, de consumo de fármacos, las quejas, reorganizar las contingencias que
siguen a las conductas de dolor y a las conductas adecuadas por parte de la familia, en
definitiva, que el paciente establezca un patrón de conductas funcional en su medio
ambiente.
Hay establecidos una serie de criterios para asegurar el éxito del tratamiento:
a) Haber pasado por intervenciones médicas y quirúrgicas sin éxito.
b) Exhibir conductas de dolor medibles y observables.
c) Actividad social y/o laboral perjudicada a causa del dolor.
d) El paciente y sus familiares han de estar motivados para el tratamiento.
e) El paciente no debe estar inmerso en demandas legales relacionadas con el dolor.
f) No debe tener diagnóstico psicopatológico, como psicosis, o un síndrome cerebral
orgánico.
g) No debe tener dependencia a la medicación.
Las partes del tratamiento se pueden resumir en las siguientes:
a) "Cocktail del dolor": consiste en mezclar sustancias analgésicas con otras que le cambien
el sabor y el color y progresivamente ir disminuyendo la cantidad de droga, hasta seis o
veinticuatro meses en que desaparezca.
b) Ejercicio físico que realizará el paciente 2 ó 3 veces al día y que irá aumentando
progresivamente. Es conveniente la sustitución de ejercicios por tareas y trabajos.
c) Registro de actividades. Esto hace visible la evolución y hace que el paciente se implique
más.
d) Los miembros de la familia han de hacer registros sistemáticos de las conductas del
paciente y, posteriormente, modificar las contingencias que proporcionan al paciente por las
conductas.
e) Planificación del postratamiento.
VII.5. Técnicas cognitivo-conductuales
Estas técnicas parten de la misma base de la teoría de la Puerta de Melzack y Wall: la
experiencia de dolor depende de múltiples factores: sensoriales afectivos, cognitivos y
conductuales. El control de los aspectos cognitivos es especialmente relevante ya que éstos
modulan y determinan en última instancia a los demás componentes. El objetivo de estas
técnicas es dotar al paciente de una serie de habilidades de afrontamiento y estrategia s
eficaces para enfrentarse al dolor y lo que trae consigo, pensamientos y sentimientos
desadaptativos.
Etta Rybstein y Roy C. Grzesiak han desarrollado métodos de tratamiento de dolor
crónico y como ejemplos de técnicas cognitiva se encuentran:
Transformación imaginativa. Es un procedimiento en que la experiencia del dolor es

19. interpretada como algo distinto al dolor, p.e. imaginar que el brazo es algo frío e indoloro o
que la zona está entumecida en vez de dolorida.
Desatención imaginativa. Consiste en ignorar el dolor, ocupándose la mente del paciente
en un objetivo fantástico dirigido. P. e. Pensar en sucesos agradables.
Somatización. Se centra la atención sobre el dolor, observando y analizando la parte del
cuerpo afectada, como si el sujeto tuviese que redactar un artículo periodístico.
Desviación de la atención a estímulos externos: centrar la atención en características
físicas del ambiente.
Desviación de la atención por medio del pensamiento: centrar la atención en tareas
cognitivas o de memorización, p.e. hacer operaciones matemáticas.
Donker (1991) expuso el programa de tratamiento cognitivo-conductual en tres
fases:
a) Procedimiento de selección: Hay una serie de criterios de exclusión de pacientes:
- Planes de tratamientos médicos o quirúrgicos alternativos.
- Dolor de menos de cuatro meses de duración.
- Problemas psiquiátricos agudos.
- Dolor relacionado con enfermedad terminal.
b) Medida: Análisis funcional de la conducta.
c) Intervención: El objetivo final del tratamiento es desarrollar en el paciente una
reconceptualización de su dolor, desarrollar la creencia de que el dolor puede ser
controlado. Para ello se le educa en una serie de habilidades de afrontamiento, solicitando al
paciente su participación activa en un diálogo socrático. La intervención puede ser dividida
en tres fases (Cruzado et al, 1990):
Educación del paciente: Se le explica al paciente en qué consiste el dolor, eliminando las
posibles ideas irracionales que el paciente pueda tener acerca del dolor y se le expone el
contenido del programa.
-Adquisición de estrategias: Se facilitan medios al paciente como relajación, biofeedback,...
-Aplicación práctica: Primero se produce en condiciones imaginarias para después poder
aplicar las estrategias aprendidas en situaciones reales.
VIII. PRINCIPIOS GENERALES DE ACERCAMIENTO TERAPEUTICO AL
DOLOR.
• Resulta imprescindible delimitar con toda claridad la patología orgánica asociada al
dolor. Por ello es necesario que sea estudiado por diversos especialistas.

20. • Los fármacos analgésicos, no son incompatibles con el tratamiento psicológico.
Cuando la intervención psicológica sea eficaz irán haciendo innecesario su uso,
mientras tanto deberán utilizarse.
• Los fármacos placebo, sustancias inactivas similares a los fármacos en su apariencia
externa, pueden ser utilizados cuando exista clara evidencia de un efecto
comportamental del fármaco.
• El consumo en exceso de analgésicos, puede ejercer efecto adictivo, debe preveerse
que la eliminación total o progresiva puede producir efectos de privación.
• La información facilitada al paciente debe abordar dos cuestiones: el dolor como
fenómeno en sí y la relación del dolor con su comportamiento y experiencia personal.
Señalar la importancia que la atención, los pensamientos, emociones y activación
fisiológica tienen sobre la percepción del dolor. Un exceso de información puede
ocasionar problemas, por lo que no se deber ser excesivamente didáctico ni extenso
en las explicaciones. Esta cautela debe extremarse cuanto menor sea el nivel cultural
del paciente. Hay que tener en cuenta que no todos los pacientes son iguales, la
relación entre el comportamiento y el dolor no es igual ni para todos los pacientes ni
para el mismo paciente en todas las ocasiones. A diferencia de lo que ocurre en la
explicación genérica del dolor, hay que referirse sólo a las relaciones observadas en
el paciente y con las matizaciones precisas en función del caso.
• El dolor “es muy listo” y no puede abordársele directamente. Hay que evitar que el
paciente crea que le vamos a dar instrumentos para evitar directamente el dolor, se le
indica como más inteligente y acorde con la complejidad del problema, que se trata
de “atacar” al dolor cuando a nosotros nos interese y siempre de una forma indirecta
y no cuando “él quiera” y de una forma directa.
• Intervenir sobre problemas relacionados con el dolor (en el trabajo, a nivel
familiar...etc.)
• Con respecto a las variaciones climáticas resulta difícil dar una explicación
coherente, teórica y empíricamente hablando, probablemente las variaciones están
ligadas a cambios en la presión atmosférica y el modo en que éstos afectan al sistema
vascular. Sin embargo, aún considerando estos factores, es preciso atender a otros
como la anticipación de las variaciones de la intensidad del dolor, la interpretación de
las sensaciones corporales percibidas.
• El objetivo de la terapia es actuar en los momentos en que no hay dolor o éste tiene
menor intensidad.

21. BIBLIOGRAFÍA
Dolor Crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica.
Jordi Miró. Biblioteca de Psicología.