TOBILLO EXPO HNGAI.pptx

MR. BELICE YUPANQUI BUSTAMANTE

1. Concepto
2. Epidemiologia
3. Mecanismo de Acción
4. Etiologia
5. Clasificaciones
6. Tratamiento
7. Materiales
8. Complicaciones
9. Caso clinico

Fractura que involucra uno, dos o
incluso los 3 huesos que conforman la
articulación del tobillo.
Emergenciasen ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

• Maleolares 66%
• Bimaleolares 25%
• Trimaleolares 7%
• Abiertas 2%

Caídas en terreno irregular
Accidentes en vehículo
* Arma de Fuego

• La mayoría de los pacientes
no pueden recordar el
mecanismo de lesión, pero
recuerdan una torsión brusca
del tobillo mientras
caminaban, corrían o
saltaban o refieren una caída
de cierta altura.
• Las fracturas del tobillo son
lesiones indirectas producidas
cuando una fuerza aplicada a
la articulación desplaza el
astrágalo en la mortaja más
allá del límite de la elasticidad
normal de los ligamentos.
StephenLedbetter,MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1

• DIRECTO
• INDIRECTOS: rotación, traslación o axiales
– Supinación (inversión)
– Pronación (eversión)

o Puede producirse una fuerza
de mayor magnitud si, por
ejemplo, el pie está unido a un
esquí el eje de movimiento de
la articulación subastragalina
es oblicuo.
o La inversión del talón, produce
una rotación externa del
astrágalo.
El pie actúa como una palanca y
cualquier fuerza rotatoria
aplicada en la región medial del
pie se transmite al astrágalo
amplificada.

El astrágalo puede verse
forzado en una aducción,
como, por ejemplo, cuando
el lateral del pie en
inversión choca con fuerza
contra el suelo
si se aplica una
fuerza sobre la región
medial del talón y el
pie, el astrágalo
tiende a la abducción
en la mortaja del
tobillo
Se producen fuerzas
adicionales
transmitidas a las
región posterior de la
superficie articular
inferior de la tibia

Las lesiones por
compresión pueden
estar causadas por:
 caídas desde
altura
 desaceleración
rápida en
accidentes de
coche

• Weber
Nivel de la fractura en peroné
• Lauge – Hansen
Mecanismo del trauma
• AO
Número de Fragmentos
Localización de los Fragmentos

• I: DISRUPCIÓN DEL LIGAMENTO TIBIOPERONEO
ANTERIOR, CON O SIN FRACTURA POR AVULSIÓN EN
LA UNIÓN DEL PERONÉ O TIBIA.
• II: FRACTURA EN ESPIRAL DEL PERONÉ DISTAL.
• III: ÍNTERRUPCIÓN EN EL LIGAMENTO
TIBIOPERONEO POSTERIOR O UNA FRACTURA EN
MALEOLO POSTERIOR.
• IV: FRACTURA POR AVULSIÓN TRANSVERSA EN EL
MALEOLO MEDIAL O UNA RUPTURA DEL
LIGAMENTO DELTOIDEO. (Weber B)
Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

• I: Fractura transversa del maleolo
medial o ruptura del ligamento
deltoideo
• II: Ruptura del ligamento peroneo-
tibial anterior
• III: Fractura oblicua
peroné por encima
corta del
de la
articulación
• IV: Ruptura del ligamento peroneo-
tibial posterior o por avulsión al
mismo nivel. (Weber C)

• I: Fractura transversa del
maleolo peroneal por debajo
del nivel de la articulación.
(Weber A)
• II: Fractura vertical del maleolo
medial.

• I:Fractura transversa del
maleolo medial o ruptura del
ligamento deltoideo.
• II:Ruptura de ligamentos de la
sindesmosis o fractura por
avulsión de sus inserciones.
• III: Fractura transversa del
peroné por encima de la
articulación (Weber C)

Tipo-A: Distales al nivel del pilón tibial
Tipo-B: Comienzan a nivel del pilón y se
extienden proximalmente en espiral
Tipo-C: Comienzan proximales al nivel del
pilón tibial y se asocian con un grado
variable de lesión de la sindesmosis.
No discrimina adecuadamente entre Fx
que son diferentes desde el punto de
vista biomecánico

• Sindesmosis indemne
• RO maleolo perone
Banda de tension o Placa
de neutralizacion
• RO maleolo medial.
Tornetta JOT
2003

• Tornillo de compresion +
placa de neutralizacion
peroneo
• Placa puente
• Evaluar sindesmosis
• Ligamento deltoideo ?
• Evaluar fx maleolo posterior

Tornetta JOT 2002

• RO maleolo peroneo Placa
puente MIPPO
• Placa 1/3 Caña vs Placa de
3.5mm
• sindesmosis
• RO maleolo medial
• Evaluar fx maleolo posterior

DI
AGNÒSTI
CO
▶ RX: A P,la tera ly morta ja
▶ Sospecha de fractura de MP
▶ Sospecha de fractura intraarticular
▶ Fractura diáfisis de tibia (25% de Fx MP)
TAC
Modifica el plan
Quirúrgico en 20-44%

CLASI
FIACI
ÒN DE HARAGUCHI
T
ipo I T
ipo II T
ipo III
Posterolateral oblicuo (67%) Transversa con extensión
medial (19%)
Pequeño fragmento (Raro)

CLASIFIACI
ÒN DE MASON
T
ipo I T
ipo II T
ipo I
I
I T
ipo IV
Avulsiva
extraarticular
Posterolateral Posterolateral y
posteromedial
secundario
Trazo coronal

CLASIFIACIÒN DE
BARTONICEK/RAMMELT
T
ipo I T
ipo II T
ipo III T
ipo IV
Tipo V: No clasificable, osteoporótica, irregular
Extraincisural (8%) Fragmento
Posterolateral (52%)
Fragmento
Posterolateral y
posteromedial (28%)
Gran Fragmento
Posterolateral (9%)

• TI
PO I
: No requieren fija ción.
• TI
PO I
I
: Despla za miento > 3 mm, fra g mento
interc a la do impa c ta do,fx webertipo c
• TI
PO I
I
I
: Despla za miento > 3 mm y/o
compromiso de M M
• TI
PO I
V: Siempre requieren fija c ión.

▶ 110 estudios (12 614
participantes)
▶ Harag uchi,Bartonicek/Rammelt y
Mason
NINGUNA CLASIFICACIÒN
ES CAPAZ DE IMPONERSE
LA CLASIFICACIÒN DE
BARTONICEK/RAMMELT TIENE
MAYOR POTENCIAL DEBIDOA
SU ALGORI
TMO DE
TRATAMIENTO

>25-30%
INDICACIONES QUIRÙRGICAS

REDUCCI
ÒN
▶ Indirecta: Tornillos percutáneos (Buena ligamentotaxis)
▶ Directa:
Abordaje Posterolateral
Abordaje Posteromedial
 Medio de fijación: Tornillos / Placa y tornillos

ABORDAJE POSTEROMEDIAL
▶ Visualiza el 80% del pla fón tibia l
▶ Acceso al MP y Maléolo medial
▶ Permite reducción:
▶ Bartonicek III

ABORDAJE POSTEROLATERAL
▶ Visualiza el 40% del pla fón tibia l
▶ Permite reducción:
▶ Bartonicek II y IV
▶ Fx distalde peroné

POSICIÒN DEL
PACIENTE
INCISIÒN
Decúbito prono
T
endón de
Aquiles
Maléolo lateral
10 cm
Soporte

PLANO
INT
ERNERVIOSO
Peroneo corto
Flexor Hallucis
Longus
N. Peroneo
Superficial
N. T
ibial

Incisión longitudinal
sobre fascia Retracción lateral
de los peroneos

Incisión longitudinal
sobre fibras laterales del
Flexor Hallucis longus
Retracción medial del
Flexor Hallucis longus
NERVI
O SURAL
VENA SAFENA EXTERNA

• El tamaño del fragmento posterior no es
una indicación clara para su fijación.
• Un step-off, en un factor importante
para osteoartrosis post traumática y un
peor resultado funcional.
• Fijación interna a través de abordaje
posterolateral es superior a la fijación
percutánea anteroposterior.

Se concluye que la placa posterior es
biomecánicamente el método de fijación
más estable.

CONCLUSIONES
• La fx de MP puede estar presente hasta en el 44%
de las fx de tobillo (fx trimaleolares).
• TAC es importante para su clasificación y
planificación quirúrgica.
• Existen varias clasificaciones pero es la de
Bartonicek y Rammelt la más utilizada.
• El tipo III de Bartonicek y Rammelt es la más
frecuente.

CONCLUSI
ONES
• El abordaje posterolateral es el más utilizado.
• Tanto la fijación con tornillos o placa con tornillos son
opciones validas, con cierta ventaja para esta última.
• En nuestra realidad la reducción indirecta es una
opción un poco alejada.

 Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas
por los cirujanos.
 Es una articulación con una biomecánica compleja que
condiciona el resultado definitivo. Al plantear el
tratamiento deben considerarse las consecuencias
biomecánicas de la lesión para ambos lados del tobillo.
 Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son
las más utilizadas.

• El resultado final esta relacionado con la
Personalidad de la Fractura, el Implante, el
Cirujano y el Paciente.
• La severidad de la lesión de las partes blandas
• El daño osteo-articular inicial.

• Selección del paciente.
• Plan preoperatorio.
• Reducción anatómica superficie articular.
• Restaurar eje, rotación y longitud del perone.
• Osteosíntesis estable.
• Mínima devitalización de partes blandas.
• Cuidado postoperatorio. Movimiento precoz.
• Carga tardía.

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