TOBILLO

1. ESGUINCE TOBILLO
¿CÓMO EXPLORARLO?
Dra Cristina Grau i Ossó
R2 MFyC Hospital Bidasoa
Noviembre 2012

2. ESCENARIO CLÍNICO
 Acude a urgencias mujer 25 años que se torció el
pie izquierdo al bajar una acera y le duele en su
parte externa. Inicialmente no le dio importancia,
pero horas después se le ha hinchado y el dolor
ha aumentado, sobre todo al apoyar.
Preguntas clave:
 ¿Habrá alguna estructura ósea fracturada?
 ¿Alguno de los ligamentos estará roto?
 ¿Qué grado de esguince presenta?

3. OBJETIVOS
1. Confirmar y clasificar el grado del esguince.
2. Descartar una fractura ósea.
3. Descartar una rotura completa de ligamento(s).
4. Descartar afectación de la sindesmosis
tibioperonea.
5. Descartar afectación del tendón de Aquiles.

4. EPIDEMIOLOGÍA
• Traumatismo más frecuente en Atención
Primaria (AP) y urgencias.
• Tasa de consulta AP 12/1000 pacientes/año.
• De los pacientes atendidos en urgencias
presentan :
– 10-20% rotura completa > ligamento.
– 8-20% fractura ósea.
– 5-24% afectación de la sindesmosis
tibioperonea.
• En un 80% afectación LLE, tras un
mecanismo de inversión forzada o supinación.

5. RECUERDO ANATÓMICO
 Compleja articulación formada por la tibia, peroné, astrágalo y
calcáneo.
 Situada en el retropié y estabilizada por ligamentos:
 Ligamento lateral externo (LLE), formado por tres haces:
 Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA).
 Haz peroneo-calcáneo (LPC)
 Haz peroneo-astragalino posterior (LPCP)
 Ligamento deltoideo o ligamento lateral interno, formado por
dos haces:
 Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia.
 Haz profundo: grueso y de recorrido intraarticular.
 Sindesmosis tibioperonea constituida por ligamento interóseo,
tibioperoneo anterior y posterior.

6. RECUERDO ANATÓMICO

7. CLASIFICACIÓN
Grado I Grado II Grado III
Lesión anatómica Distensión Rotura parcial Rotura total
Dolor Leve Moderado Grave
Posibilidad
mantener
bipedestación
Posible Posible/dolor
intenso
Imposible
Edema Escaso Primeras horas Inmediato
Hematoma No No/tardío Inmediato
Inestabilidad
articular
No Moderada Importante
Cajón anterior No Si +o++ Si+++
Bostezo Dolor leve Dolor intenso Bostezo
Radiografia Normal Más frecuente
fisura
Posible
fisura/fractura

8. ANAMNESIS
• Tiempo transcurrido desde la lesión hasta la exploración.
• Mecanismos de lesiónOrientará sobre ligamentos
afectados.
• Antecedentes de esguinces previos.
• Si sintió un chasquido o un crujido en el momento
del traumatismo.
• Si presentó inmediatamente tras el traumatismo
dificultad o imposibilidad de caminar.
• Si notó hematoma o hinchazón desde el principio.

9. EXPLORACIÓN FÍSICA: INSPECCIÓN
• Comparar ambos pies sin ropa.
• Comprobar si puede dar al menos cuatro pasos sin apoyo
(muletas o bastón).
• Visualizar todo el tobillo
(anterior/posterior/medial/lateral).
• Comprobar presencia de edema o hematoma.
• Observar amplitud y dolor con movimientos
(inversión,eversión, flexión dorsal y plantar) de forma
activa y pasiva.

10. EXPLORACIÓN FÍSICA: PALPACIÓN
• Es conveniente empezarla desde la zona más
alejada del dolor.
• Palpación de estructuras óseas:
• Dolor en ambos maléolos (comprobar desde 6 cm por arriba
del borde inferior del maléolo).
• Dolor a la presión en
cabeza del 5º metatarsiano.
• Dolor a la presión en
hueso escafoides (navicular).
• Palpación de ligamentos.
• Palpación del recorrido del tendón de Aquiles.

11. REGLAS DE OTAWA
Sensibilidad 94-99% Sensibilidad 88-99%

12. REGLAS DE OTAWA
 Si los cuatro signos descritos son negativos, en
la zona central del pie o en el tobillo, la fractura
ósea quedaría prácticamente descartada.
 El uso de estas normas en urgencias podría
reducir el número de radiografías innecesarias en
un 30-40%.

13. EXPLORACIÓN FÍSICA:MANIOBRAS
Cajón anterior
Bostezo o test estrés
en varo o talar tilt

14. EXPLORACIÓN FÍSICA:MANIOBRAS
Compresiónde sindesmosis Compresión de la pantorrilla
(test de Thompson)

16. TRATAMIENTO
 Esguinces grado I y II:
 Reposo con elevación de la extremidad 2-3 días y usar
muletas hasta que pueda caminar con un paso normal.
 Crioterapia 15 a 20 minutos cada dos o tres horas.
 Compresión con vendaje elástico.
 RHB precoz (ejercicios incluyen la flexión plantar,
flexión dorsal y los círculos del pie ).
 Esguince grado III (tema muy controvertido):
 Inmovilización 2 semanas con yeso

17. BIBLIOGRAFÍA
 Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam
Physician. 2006;74:1714-1720.
 Maughan KL. Ankle Sprain. En: UpToDate, Basow DS
(Ed), UpTo-Date, Waltham, MA, 2012.
 Revista AMF. Septiembre 2012.