Trabajo integral

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGÍA.
CURSO:
CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO I.
DOCENTE:
CD. ADOLFO SAN MIGUEL ARCE.
TEMA:
PROTOCOLO DE ATENCION ODONTOLOGICO EN
PACIENTES CON DIABETES, IRC E HTA
ESTUDIANTE:
DIOSES SIFUENTES VANIA
CICLO:
IX.
Chimbote,Diciembre de 2013.
[Escriba texto] Página 1

INDICE
Introduccion 3
1. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLOGICO EN PACIENTES CON IRC 4
1.1 ETIOLOGIA 5
1.2 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL 5
1.3SIGNOS Y SÍNTOMAS 6
1.4 PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS 8
1.5 PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL 8
1.6 PROTOCOLO DE MANEJO PARA PACIENTES QUE INGRESARÁN A PROGRAMAS DE . 9
DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL
2. HIPERTENSIÓN 12
3. Manejo del paciente diabético 16
3.1 Importancia de la historia clínica 17
3.2 Urgencias metabólicas
19
3.4 Complicaciones bucodentales del paciente diabético 20
4. BIBLIOGRAFIA 22

INTRODUCCION
El tratamiento odontológico puede ser un riesgo en algunos pacientes y puede
disminuirse teniendo en cuenta una historia médica previa del paciente,
realizando procedimientos odontológicos cuando el paciente se encuentre en
mejores condiciones, y recomendar a todos los pacientes el mantener una
buena salud oral, de tal forma que si presentan una enfermedad sistémica, las
alteraciones bucales no contribuyan en deteriorar más el estado de salud del
paciente. Fundamentalmente los procedimientos quirúrgicos orales,
maxilofaciales o periodontales pueden significar un riesgo para pacientes
ingiriendo corticoides, inmunosupresores, drogas citotóxicas u otro tipo de
quimioterapia, o en radioterapia por cáncer, ya que el proceso de inflamación
y reparación puede estar retardado o existir un mayor riesgo de hemorragia,
infección o incluso de septicemia.
Los pacientes que pueden consultar en un servicio o consulta dental con
problemas sistémicos severos, muchas veces se encuentran en hospitales, o
clínicas, pero también a veces, son personas ambulatorias que no conocen la
real magnitud de su enfermedad muchas veces por no haber sido
diagnosticadas

1. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLOGICO EN PACIENTES
CON IRC
Insuficiencia renal es la incapacidad de los riñones para mantener el plasma libre de
desechos nitrogenados y otras impurezas, así como para mantener la homeostasis del agua,
los electrolitos y el equilibrio ácido base del organismo en su conjunto, hay perdida de la
función glomerular y tubular renal por lo que el riñón no es capaz de llevar a cabo su
función de excreción normal, la insuficiencia renal se divide en aguda y crónica. Aguda
cuando aparece de forma brusca y normalmente tiende a recuperarse, y la Insuficiencia
renal Crónica cuando el fallo de función de los riñones se produce de forma lenta y
progresiva, sin posibilidades de recuperación.
Los pacientes con insuficiencia renal deben someterse a Diálisis con frecuencia variable o
pueden realizarse un trasplante renal. La Diálisis es el término médico utilizado para definir
el proceso artificial de filtración de los productos de desecho y la eliminación del exceso de
líquidos del organismo, en el momento en que los riñones no pueden realizarlo
normalmente. Los objetivos fundamentales de la diálisis son tres: Reducir las sustancias
tóxicas del organismo; proveer las sustancias necesarias y eliminar el líquido acumulado en
exceso por falta de orina. Basándose en el tipo de membranas semipermeables utilizadas,
se pueden distinguir dos tipos de diálisis: La hemodiálisis (Realizada en una institución o en
el hogar) y la diálisis peritoneal (Diálisis peritoneo ambulatoria crónica, cíclica crónica é
intermitente).

1.1 ETIOLOGIA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
• Nefropatía Diabética (causa más frecuente)
• Hipertensión maligna.
• Nefroangioesclerosis
• Otras glomérulonefritis
• Idiopático
• Hereditario
1.2 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal puede manifestarse de dos maneras:
1. Insuficiencia renal aguda: aumento de peso por edema, hay obstrucción tubular,
disfunción retrograda del filtrado, dolor en la parte inferior de la espalda, dolor uretral,
hipertensión.
2. Insuficiencia renal crónica:
• Alteraciones de líquidos y electrólitos, deshidratación, edema generalizado,
haciéndose más notorio en párpados y en las extremidades inferiores,
hiperpotasemia y acidosis metabólica.
• Alteraciones del fosfato cálcico y hueso: hiperfostatemia, hipocalcemia,
hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal.
• Anormalidades hematológicas: anemia, disfunción de leucocitos, diátesis
hemorrágicas.
• Anormalidades cardiovasculares: hipertensión, aterosclerosis, pericarditis urémica,
disfunción del miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva.
• Anormalidades Pulmonares: Edema pulmonar.
• Trastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómito, hemorragias, alteraciones
del gusto, esofagitis, gastritis y colitis.
• Anormalidades neuromusculares:
• Neuropatía periférica, miopatía, encefalopatía.
Alteraciones dermatológicas:

Prurito por calcificación de tejidos blandos, coloración pálida, dermatitis. (escarcha
urémica)
Trastornos endocrinos y metabólicos: intolerancia a la glucosa: resistencia a la insulina,
degradación de insulina hipoglucemia.
1.3SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Oliguria
• Acumulación de nitrógeno en el organismo (hiperazoemia)
• Astenia
• Fatiga
• Torpeza mental
• Piel pálida
• Hipoalgesia hasta hiperalgesia
• Parálisis
• Edema en piernas y párpados
• Náusea
• Problemas hemorrágicos
• Vómito
• Prurito
• Los cambios hematológicos del paciente con insuficiencia renal, le exponen a atrofia
anémica de la mucosa lingual (glositis), a la aparición de petequias y equimosis por
trombocitopenia y trombastenia o ambas, así como sangrado gingival.
Manifestaciones bucales del paciente con Insuficiencia Renal:
• Los cambios estomatológicos observables en pacientes con disfunción renal afectan
a dientes, hueso, mucosa, función secretora salival, funciones neurológicas neuromotoras,
táctiles, nociceptivas y el sentido del gusto.
• El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen que
algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida.
• Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y halitosis urémica
característica.
• Puede observarse ardor y sialorrea (salivación excesiva), provocada por irritación
química y como reflejo al ardor que producen la presencia de ulceraciones de origen
urémico en la mucosa oral.
• Las úlceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma,
toxicidad del epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace mas sensible a la irritación

física (esfacelamiento y ulceración); el dolor acompañante usualmente es por infección
secundaria.
• El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales, lo que favorece la
formación y retención de placa dentobacteriana, la cual puede causar cambios dentales y
periodontales.
• En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse infecciones
agregadas por fusobacterias parecidas a la enfermedad de Vincent; estas lesiones son
menos frecuentes una vez iniciada la diálisis
• En maxilar hay predisposición a desarrollar áreas lucentes múltiples (tumores pardos
o tumores café) que, histológicamente son semejantes al granuloma central de células
gigantes.
• Movilidad dentaria más en área de premolares y molares.
• Osteoporosis.
• Predisposición a fracturas patológicas de los maxilares
• Retardo en la cicatrización post-extracción
• La posible éstasis sanguínea (de origen cardiaco e hipertensivo), puede hacer
patente el contenido venoso lingual y sublingual, observándose varices muy marcadas.
• Pueden presentarse osteoesclerosis y calcificaciones metastásicas producto de
metabolismo anormal cálcico, las áreas de extracciones muestran la denominada esclerosis
alveolar, la cual es una reparación anormal con aposición de hueso denso.
• Los dientes, pueden presentar hipoplasia de esmalte únicamente cuando el daño
renal grave se manifiesta en niños, en etapas de desarrollo y formación dental.
• Desde que la ingestión proteica es restringida, puede haber un mayor consumo de
carbohidratos que aumente el riesgo de caries dental.

1.4 PACIENTES SOMETIDOS A DIÁLISIS:
• Hemorragia después de la diálisis.
• Candidosis
1.5 PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL:
• Hiperplasia gingival por medicamentos (Ciclosporina)
Manejo en la clínica dental del paciente con insuficiencia renal:
• Interconsulta médica.
• Toma de la presión arterial al inicio de cada cita.
• Administrar antibioterapia profiláctica (que el médico indique la dosis y la frecuencia
de administración)
• Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre en
cantidades elevadas en los riñones.
• Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.
• No realizar tratamiento que produzca hemorragia
• El mnejo odontológico de un paciente con una función renal en estado terminal,
implica la consideración biológica y psicológica del individuo, en igual grado de importancia.
La actitud del paciente puede interferir con la conveniencia de realizar de trabajos dentales
elaborados como pueden ser los protésicos.
• Es recomendable recurrir a la aplicación de medidas locales de control hemorragia
en los procedimientos quirúrgicos bucales y periodontales, transooperatoria y
posoperatoriamente.
• Una técnica quirúrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intención y la
ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada regenerada (surgicel, gelfoam,
J&J) y colágena microfibrilar (Instat, J&J) y ayudarán a prevenir complicaciones
hemorrágicas.
• Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical
completa)
• Realizar exámenes sobre la capacidad hemostática y biometría hemática
(hematología completa).
• Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, micótico o viral previo al
manejo dental rutinario.
• Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con
antibiogramas.
• La extensión del plan de tratamiento dental, dependerá de la gravedad de la
insuficiencia, del pronóstico de vida del paciente y de aspectos psicológicos. En

insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensión arterial, el tratamiento
dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo indiquen. En pacientes
bajo diálisis, podrán influir factores como la capacidad ambulatoria del paciente, el estado
anímico y las expectativas de vida, para definir la extensión de un plan de tratamiento
dental.
• Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodónticos o de cirugía
bucal, se deberá trabajar en estrecha colaboración con el médico responsable del paciente
vigilando los aspectos hemostáticos y hematológicos las decisiones quirúrgicas deben
fundamentarse en resultados con alto pronóstico de éxito, de otra manera la extracción
dental es preferible.
• Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones físicas y
psicológicas, es el uso de tranquilizantes diacepínicos, los cuales son bien tolerados, reducir
la duración de las citas optimizando la eficiencia en la atención o recurrir al ambiente de
hospital para manejo en una sesión.
• Los casos quirúrgicos con insuficiencia severa o total, así como en pacientes con
trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vez los
implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:
o Alteraciones en el metabolismo óseo.
o Susceptibilidad infecciosa.
o Pobre cooperación del paciente por depresión emocional.
o Posibilidad de programación para trasplante renal, con el consecuente
incremento de susceptibilidad infecciosa.
1.6 PROTOCOLO DE MANEJO PARA PACIENTES QUE INGRESARÁN A PROGRAMAS DE
DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL:

• Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical
completa).
• iniciar el programa dental lo más anticipadamente posible al inicio de diálisis o a la
programación quirúrgica.
• En un paciente bajo hemodiálisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar
sobre la frecuencia de la diálisis, la exposición al uso de anticoagulantes, su resistencia
física, la calidad de vida, así como expectativas biológicas, intelectuales y sociales, que el
paciente respecto a esta calidad de vida tiene. Es necesario conocer y documentar la actitud
mental del paciente y su deseo de recibir tratamiento dental.
• Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser atendidos
prioritariamente bajo procedimientos que garanticen un alto nivel de éxito.
• En caso de duda en el pronóstico terapéutico, será mejor la extracción dental.
Ejemplos:
• Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones periapicales o periodontale
• Dientes con alto daño periodontal. Perdida ósea mayor a 50%, compromiso furcal o
endoperiodontal.
• Condiciones que dificulten la manipulación endodóntica.
• En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de tiempo y sofisticación
operatoria, en ocasiones la mejor estrategia será la extracción dental.
• La obturación dental preferentemente definitiva, y la aplicación de la fase
periodontal, son requisitos ineludibles.
• Debe establecerse un programa de control de placa dentobacteriana de alto
rendimiento, que pondere la condición oral del paciente, sus habilidades neuromotoras y
los aspectos emotivos de integración al programa higiénico.
• De acuerdo con la condición clínica inicial sistémica, local y psicológica del paciente,
debe establecerse un programa de mantenimiento dental y periodontal ineludible, cada 3 ó
4 meses.
• El programa de atención dental debe ser considerado en cualquier protocolo de
trasplante orgánico. La toma de decisiones dentales es bajo un contexto que varía del usual:
o La infección aguda o crónica debe ser prevenida, de tal manera que dientes
que en otro momento se intentaría reconstrucción sofisticada, terapia regeneradora,
atención de furcas y endodoncia de difícil realización, deban ser condenados a extracción,
para evitar focos de complicación futuros
o Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser
colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodóntica y periodontal
de los dientes pilares. Seria muy riesgoso que un paciente recientemente trasplantado y con
provisionales protésicos iniciara con molestias infecciosas en algún pilar.

o Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son
sometidas a observación, es preferible su eliminación profiláctica, por la deficiencia inmune
en la que se encuentra este paciente.
o No debe haber duda alguna en el pronóstico de la situación de procesos
cariosos, procedimientos endodónticos, ni periodontales. Los procedimientos de higiene
oral y un programa de mantenimiento periódico deben ser aceptados por el paciente y sus
familiares o por el personal auxiliar que le asistiera, ya que la estabilidad renal o del
trasplante efectuado dependen en mucho de la ausencia de sobrecarga irritativa, biológica,
funcional e inmunológica.
o Los aspectos psicológicos tendrán un gran peso en la toma de decisiones
sobre la extensión del plan de tratamiento dental. En los pacientes con nefropatía grave o
terminal se manifiestan estados neurológicos y psicológicos alterados, que para la mayoría
de ellos será difícil sobrellevar, considerando las limitaciones fisiológicas, dietéticas y sobre
el estilo de vida personal, que su enfermedad les impone.
• Los anestésicos locales con base amida (lidocaína, mepivacaína, prilocaína) no
necesitan cambios en la dosificación, aunque el riñón es el órgano de excreción de estos
compuestos, el hígado es el responsable de su metabolismo, quizás sea necesario hacer
cambios por el efecto de su vasoconstrictor en pacientes con enfermedad hipertensiva
asociada, aunque las técnicas anestésicas con aspiración dan un amplio margen de
seguridad, aun en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
• El uso de ansiolíticos benzodiacepínicos (diacepam) en pacientes aprehensivos,
muestra amplia seguridad.
• Cuando el paciente es manejado por hemodiálisis, por lo general su problema renal
es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente, quizás por
ello el paciente no sea apto física y emocionalmente, para aceptar tratamientos
odontológicos rutinarios o prolongados.
• El dializador es un aparato que se comparte generalmente con otros pacientes, de
tal manera que el dentista debe reconocer en estos pacientes el riesgo infeccioso vía
hematológica, en particular de las hepatitis tipo B y C. Otro aspecto peculiar al
procedimientos de hemodiálisis es que en estos pacientes se realiza una fístula
arteriovenosa que permite realizar múltiples punciones para “conectar” al paciente a la
maquina para diálisis, como cualquier tipo de implante, como los que tienen contacto
directo con el torrente circulatorio, pueden retener microorganismos y crear una situación
que provoque endarteritis o endocarditis o ambos, por lo que la profilaxis antimicrobiana
debe ser considerada.
• Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos
arteriovenosos, para la provisión de diálisis, ya sea con el brazalete de toma de presión o
por la posición en el sillón dental. De preferencia tomar la presión en el lado contrario al
aditamento.
• En procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda en el sillón
dental y permitir que el paciente camine, pues es común que como secuela del tratamiento

de hemodiálisis (cambio de fluidos, retención de sal), presenten algún grado de
hipertensión pulmonar y disfunción cardiaca congestiva.
• El tratamiento dental del paciente debe ser lo mas próximo a la realización de la
hemodiálisis, para poder manejarlo lo mejor posible, sin embargo, esta atención no debe
ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido diálisis, pues aun estará presente
el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a hemorragia o sangrado
prolongado, en este tipo de observación están incluidas las punciones anestésicas. La mejor
opción es planear el tratamiento al día siguiente de haber sido efectuada la hemodiálisis.
• El uso de antibióticos tópicos, aplicación local de peróxido de hidrógeno, colutorios
antisépticos y anestésicos tópicos brindan gran ayuda a su control, la combinación de
hidróxido de aluminio (maalox, neutragel, etc.) y antihistamínicos en jarabe puede ser
buena opción para controlar dolor y ardor bucales.
• Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones
graves o para la realización de procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en
pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.
2. HIPERTENSIÓN
La hipertensión o aumento de la presión sanguínea, es una condición frecuente en la
población y se estima que el 5% de los pacientes que acuden a consulta dental reciben
tratamiento anti-hipertensivo. La incidencia aumenta con la edad y se calcula que todos los
pacientes alrededor de los 70 años tienen algún grado de enfermedad cardiovascular y con
esto de que la gente cada día vive más, cada vez veremos más pacientes cardiopatas. Los
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son bien conocidos: tabaquismo, exceso
de alcohol, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, historia familiar de enfermedad
cardiovascular, vida sedentaria (casi 90% de los chilenos), obesidad (ya anda llegando al
20% de los chilenos !).
Historia del paciente: en la evaluación del paciente cardiopata es importante evaluar si
existe antecedentes de dolor de tórax, angina, infarto al miocardio, hipertensión, ingesta de
drogras (aspirina, warfarina), síncope, dificultad respiratoria, fiebre reumática, endocarditis
infecciosa, alteración del ritmo cardíaco, antecedentes de cirugía (bypass, marcapasos,
recambio de válvulas, etc), alteraciones cardíacas congénitas. El dolor es un signo

importante: dolor en tórax que cede al detener el ejercicio es muy probable que sea de
origen cardíaco. Debe distinguirse entre otros con dolor pleurítico es fuerte, "afilado" y se
hace peor en la inspiración. Dolor cardíaco se alivia con trinitrina sublingual.
El paciente hipertenso es asintomático hasta que desarrolla complicaciones en órganos
target, especialmente riñón, sistema cardiovascular y cerebrovascular, sistema vascular
periférico y ojos. Es común en todos ellos que los vasos presentan alteraciones, arterio o
ateroesclerosis, pero además la hipertensión lleva a aumentar la aterioesclerosis. Muchos
estudios han demostrado que existe una relación lineal entre aumento de la presión
sanguínea y enfermedades cardiovasculares, la principal complicación siendo hipertrofia del
ventrículo izquierdo que progresa a miopatía cardíaca después falla cardíaca, y con cambios
arterio o ateroescleróticos en las arterias coronarias. Esta última lleva a la angina pectoral y
al infarto al miocardio.
El diagnóstico de la hipertensión primaria depende de encontrar la presión sistólica y/o
diastólica elevada en ausencia de causas secundarias, y para hacer la confirmación
diagnóstica debe obtenerse los valores tres días. A continuación entregamos la
recomendación para evaluar paciente hipertenso (Riley y Terezhalmy):
• Historia
o Duración de la presión elevada (si se conoce)
o Medicamentos prescritos y que se estén ingiriendo
o Síntomas en órganos target (cardiovascular, cerebrovascular, renal, vascular
periférico y retinopatía)
o Síntomas sugerentes de hipertensión secundaria (feocromocitoma,
hipertensión reno-vascular, Cushing, coartación de la aorta)
o Historia familiar de hipertensión, diabetes mellitus, o dislipidemia
o Historia social de tabaquismo, alcoholismo, y vida sedentaria
• Examen físico
o Medición de la presión sanguínea al menos dos veces (tomarla con dos
minutos de diferencia, paciente sentado o acostado, y después de pararse a
los dos minutos
o Verificar presión en el brazo contralateral
o Examen de fondo de ojo, corazón, abdomen
o Palpación de zona renal
o Ascultación del cuello y abdomen
o Palpación de pulso periférico.
• Estudios de laboratorio
o Hemograma completo
o Uroanálisis

o Creatinina sérica, sodio, potasio, ácido úrico, calcio, glicemia, colesterol total,
LDL, HDL, triglicéridos (resumen: perfil bioquímica y perfil lipídico)
o Electrocardiograma
El plan de tratamiento odontológico de paciente hipertenso debe estar de
acuerdo con su habilidad física y emocional, y al parecer lo más importante a
tener presente es la duración de la atención y el uso de anestésicos
locales. En la mayoría de los hipertensos se puede ocupar anestésico con
vasoconstrictor, y solamente se debe evitar en aquellos casos que sobrepase
la presión de 180/110 mm Hg. Para establecer el riesgo es conveniente
siempre tener en cuenta la clasificación ASA (de American Society of
Anesthesiologists), en la cual se divide en:
ASA I: paciente sin riesgo, sin enfermedad sistémica.
ASA II: son pacientes estables , no tienen limitaciones de actividad física, y
aquí también se encuentran aquellos con presiones de 140/90 hasta 159/99.
El tipo y extensión de tratamiento odontológico requiere mínimos cambios
de la atención otorgada a pacientes sanos (ASA I) . El ideal es controlar la
presión y tratar que durante la atención se mantenga en cifras inferiores a
140/90 mm Hg.
ASA III: Paciente con hipertensión estado 2 (presión de 160/100 a 179 / 109
mm Hg). Son pacientes medicamente estables, pero tienen tolerancia
limitada a ejercicios físicos, con síntomas tales como dificultad respiratoria,
dolor de tórax, o fatiga. Deben recibir una atención limitada, en caso de
requerir anestésicos locales con vasoconstrictor, y que estén de acuerdo a su
capacidad para tolerar actividad física. Atenciones de rutina que se pueden
realizar en ellos: profiláxis, restauraciones, tratamiento perioodontal simple,
endodoncias y extracciones de rutina.
ASA IV: Paciente con hipertensión estado 3 (presión de 180 / 110 a 209 / 119
mm Hg). Medicamente inestables muy poca tolerancia a ejercicios. Son
candidatos para atender con anestésico local sin vasoconstrictor. Debe
evaluarse y considerar que los beneficios por la atención dental que se
realizará son mayores que las complicaciones asociadas con el estado
hipertensivo y esto incluye a actividades tales como alivio de dolor,
tratamiento de infección (incisión y drenaje de absceso), e inducción de
hemostasis. Debe evitarse el uso de epinefrina para controlar hemorragia.
ASA V: Paciente con hipertensión estado 4 (210 / 120 mm Hg y más).
Paciente que no tiene tolerancia para estrés físico o emocional. Su estado
hipertensivo significa peligro de vida y cualquier intervención terapéutica
(limitada para aliviar dolor, tratar infección, incisión y drenaje de absceso,
control de hemorragia) debe estar basada en una evidencia firme que los
beneficios son mayores que el riesgo asociado por complicaciones del estado
hipertensivo.

Muchos pacientes hipertensos pueden tener diferentes manifestaciones
orales debido a los medicamentos anti-hipertensivos, hemos observado
frecuentemente boca seca (xerostomía), hiperplasias gingivales, pero
también reacción liquenoide (debe diferenciarse de liquen plano),
angioedema, pero indudablemente la más importante complicación y la más
frecuente es la boca seca en la cual el dentista debe: 1. evaluar con el
cardiólogo posibilidad de un medicamento que produzca menos xerostomía,
o reducir dosis de la droga, 2. instalar medidas de prevención de caries y
enfermedad periodontal reforzando instrucción de higiene oral, ayudándose
de colutorios con clorhexidina, y establecer un buen programa de prevención
de caries. En la tabla adjunta modificada de Bavitz, 2006, se encuentran las
drogas y sus efectos orales y sistémicos.
3. Manejo del paciente diabético
El paciente con diabetes mellitus presenta distintas complicaciones que lo convierten en
un paciente especial. Veamos cuáles son estas complicaciones y cómo deben actuar, tanto
el odontólogo como el propio paciente, para mirar de prevenirlas, o, en caso de estar ya
presentes, de tratarlas.

Qué es y cómo se diagnostica la diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente. Se calcula que entre un
5% y un 6% de la población europea y estadounidense la presenta.
Los cambios en el hábito de vida, así como el aumento de la esperanza de vida, ha
provocado que la prevalencia de diabetes tipo 2, que corresponde a más del 85% del total,
aumente en los últimos años.
A modo de curiosidad, cabe destacar que la primera referencia histórica a esta
enfermedad se recoge en el papiro de Ebers, que data del año 1550 a. de C.
La diabetes mellitus es un conjunto de síndromes con un nexo común: la hiperglucemia.
La enfermedad puede manifestarse de tres formas diferentes:
Síndrome metabólico (glucosuria, hiperglucemia, polidipsia, polifagia, poliuria y
trastornos en el metabolismo de los lípidos y las proteínas).
Síndrome neuropático (autónomo o periférico).
Síndrome vascular (macroangiopático o microangiopático).
Aunque, a lo largo de los años, la clasificación de esta enfermedad ha ido sufriendo
modificaciones, puede decirse que existen los siguientes tipos de diabetes:
Diabetes mellitus tipo 1.
Diabetes mellitus tipo 2.
Diabetes gestacional.
Otros tipos específicos (diabetes mellitus tipo MODY, diabetes secundaria a otras
enfermedades, diabetes inducida por fármacos...).
A continuación, se presentan los nuevos criterios diagnósticos establecidos por la
American Diabetes Association en 1997:
Criterios diagnósticos de la American Diabetes Association
Criterios diagnósticos de diabetes:
Glucemia plasmática mayor o igual a 200 mg / dl en cualquier momento del día,
que se acompaña de síntomas cardinales de diabetes.
Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg / dl.
Glucemia plasmática mayor de 200 mg / dl a las 2 horas de realizar una sobrecarga
oral de glucosa (75 g).
Intolerancia a hidratos de carbono:
Glucemia plasmática entre 140 y 200 mg / dl a las 2 horas de realizar una
sobrecarga oral de glucosa (75 g).

Glucosa alterada en ayunas:
Glucemia plasmática entre 110 y 126 mg / dl en ayunas.
No hay que olvidar que cualquiera de estos criterios deberá ser confirmado, con el mismo
u otro criterio, en un día diferente, excepto que exista una descompensación
hiperglucémica franca.
Paciente diabético en la consulta
3.1 Importancia de la historia clínica
Un punto clave a la hora de tratar a cualquier persona es llevar a cabo una historia clínica
lo suficientemente completa, que permita conocer las enfermedades más importantes
que ha presentado o presenta el paciente, así como la posible existencia de alergias
medicamentosas.
En el caso del paciente diabético, es fundamental, además, hacer hincapié en las
oscilaciones sufridas en los niveles de glucemia durante los últimos controles, así como en
la frecuencia de aparición de episodios hipoglucémicos.
Así mismo, es necesario conocer qué medicamentos está tomando el paciente, en qué
dosis y de qué manera.
Sólo con un buen control metabólico y una buena planificación terapéutica conseguirá
reducirse sustancialmente el número de complicaciones que puede presentar este tipo de
paciente, tanto las de carácter urgente (shock hiperglucémico o, sobre todo, shock
hipoglucémico) como las que no.
Algunas consideraciones a tener en cuenta dieta y tratamiento hipoglucemiante
Es muy importante preguntarle al paciente, antes de iniciar cualquier tratamiento, si se ha
saltado alguna comida.
Así mismo, el odontólogo deberá interesarse por si toda la medicación ha sido seguida
correctamente.
En el caso de que la práctica odontológica que vaya a realizarse conlleve saltarse alguna
comida, deberá modificarse la pauta de medicación, siempre mediante interconsulta con
el médico que esté tratando al paciente.
Programación de las visitas

En general, una medida aconsejable consiste en programar la visita para primera hora de
la mañana, puesto que, en este momento del día, los niveles de cortisol endógeno son
más elevados. Recuérdese que el cortisol aumenta los niveles de azúcar en sangre.
En caso de tratarse de un paciente con diabetes mellitus insulinodependiente, deberá
evitarse que la visita coincida con el pico de actividad insulínica, ya que, en este momento,
la probabilidad de desarrollar una crisis hipoglucémica es máxima.
Monitorización de los niveles de glucosa
Existen situaciones en las que es necesario controlar los niveles de glucosa en sangre
antes de proceder con el tratamiento odontológico.
En caso de detectar unos índices de glucosa bajos, generalmente menores a 70 mg / dl,
será aconsejable administrar carbohidratos orales para disminuir el riesgo de
hipoglucemia.
Por contra, si los niveles de glucosa son demasiado elevados, se pospondrá el tratamiento
odontológico para más adelante, una vez consultado el problema con el médico endocrino
que esté llevando al paciente.
3.2 Urgencias metabólicas
Como ya se ha comentado anteriormente, existen dos situaciones que pueden poner en
peligro al paciente diabético:
Shock hiperglucémico.
Shock hipoglucémico.
La siguiente tabla puede facilitar el diagnóstico diferencial de ambas emergencias
médicas:
CARACTERÍSTICA HIPERGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA
Forma de inicio Gradual Repentina
Clínica Desorientación, somnolencia Agresividad, irritabilidad
Exploración física
Piel y boca secas
Pulso débil y lento
Piel sudorosa
Pulso acelerado
Exploración complementaria
Azúcar en sangre aumentado
Azúcar en orina positivo
Azúcar en sangre reducido
Azúcar en orina negativo
El tratamiento del shock hiperglucémico consiste en:
Detener el tratamiento odontológico que se esté llevando a cabo.

Preparar el traslado a un centro hospitalario.
Administrar líquidos sin azúcar.
Si el paciente está inconsciente, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y
administrar oxígeno.
El tratamiento del shock hipoglucémico consiste en:
Detener la práctica odontológica.
Interrogar al paciente para saber si se ha tomado la medicación adecuada y no se ha
saltado ninguna comida.
Si el paciente está consciente, dar azúcar o glucosa por vía oral.
Si está inconsciente, asegurar la correcta ventilación, administrar glucosa
intravenosa o glucagón intramuscular, y llamar a un hospital.
Es importante diferenciar un cuadro de otro, pero una cosa debe quedar clara, ante
cualquier tipo de duda diagnóstica, debe actuarse como si de una crisis hipoglucémica se
tratara, puesto que esta situación comprometería la vida del paciente.
3.4 Complicaciones bucodentales del paciente diabético
En este último apartado, se citarán las complicaciones provocadas por la diabetes mellitus
que pueden aparecer en la cavidad oral:
Alteraciones en las glándulas salivales: Un 40-80% de los pacientes diabéticos
presentan xerostomía. Así mismo, en un 24-48% de los casos se ha observado una
hinchazón bilateral asintomática de las glándulas parótidas.
Caries dental: No está claro si la caries es más frecuente en el paciente diabético.
Algunos estudios abogan a favor de esta hipótesis, otros, en cambio, parecen no
estar tan de acuerdo.
Enfermedad periodontal: Hay estudios que demuestran que los pacientes
diabéticos, especialmente aquellos con un mal control glucémico, presentan
trastornos periodontales más graves y frecuentes.
Infecciones fúngicas: Candidiasis oral y mucormicosis.
Liquen plano y reacciones liquenoides: La utilización de algunos fármacos
antidiabéticos, como la clorpropamida, así como de otros fármacos, puede provocar
este tipo de reacciones.

Sensación de quemazón.
Conclusiones
La diabetes mellitus es una enfermedad muy complicada que, a pesar de estar bien
controlada, puede dar un cuadro de complicaciones muy florido.
Cuando un paciente diabético acude a la consulta, deben tomarse las medidas adecuadas
para asegurar que la práctica odontológica no vaya a comprometer para nada la vida del
paciente.
El tipo y la gravedad de la diabetes, el tratamiento odontológico a seguir, etc. marcarán un
poco las precauciones que deberán tomarse.
El odontólogo desempeña un papel importante en la prevención de las distintas
complicaciones orales que puede presentar el paciente diabético.
Sólo tomando todas estas medidas, conseguirá disminuirse al máximo la problemática de
este tipo de paciente especial.

4. BIBLIOGRAFIA
Castellanos J, Gray O, Díaz L. Medicina en Odontología. Manejo Dental de
Pacientes con Enfermedades Sistémicas. México. Editorial en Manual Moderno
1996.
Betancourt G., Candanoza K., Carbonell B.,Mora L, Morelo A., Curiel L. Protocolo de
manejo del paciente diabético en odontología. Duazary 2005; 2: 124-12
Disponible en:
http://scienti.colciencias.gov.co:8084/publindex/docs/articulos/1794-5992/9/67.pdf
Od. Alven Jesús A, Arreaza Indriago. Manejo odontologico del paciente hipertenso. Acta
odontol. venez [revista en la Internet]. 2007 Ene [citado 2013 Dic 19] ; 45(1): 120-124.
Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
63652007000100024&lng=es.
Montero S, Basili A,Castellón L. Manejo Odontológico del Paciente
con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental de Chile; 2002; 93 (2): 14-18
Disponible en:
http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202002/PDFs_agosto_2002/Manejo
%20Odontologico%20del%20Paciente%20con%20Insuficiencia%20Renal%20Cronica...
%20.pdf
Alberto G, Zayas R, Fragoso R , Cuairán V ,Hernández A. Manejo estomatológico en
pacientes con insuficiencia renal crónica: Presentación de caso. Revista Odontológica
Mexicana; 2009, 13( 3 ): 171-176.
Disponible en :
http://www.medigraphic.com/pdfs/odon/uo-2009/uo093h.pdf

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