Trauma de tórax ATLS Manejo de acuerdo a guías

Contenido
• 1. Objetivos
• 2. Introducción
• 3. Evaluación primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida
• 3.1 Lesiones de la vía aérea
• 3.2 Lesiones respiratorias
• 3.3 Problemas circulatorios
• 4. Evaluación secundaria:
• 4.1 Lesiones que potencialmente amenazan la vida.
• 4.2. Otras manifestaciones de lesiones torácicas
• 5. Conclusiones

Objetivos:
• Entender los pasos que se deben seguir en el área de urgencias (o un
escenario de urgencias) para la evaluación de pacientes con lesiones
torácicas.
• Identificar y describir el tratamiento de las lesiones potencialmente
mortales durante la revisión primaria, revisión secundaria.
• Conocer los procedimientos que se deben realizar de emergencia.
• Identificar de manera temprana y oportuna lesiones que requieran
interconsulta por el servicio de cirugía.

Introducción
Toda lesión torácica ocasionada por
trauma contuso, desaceleración
rápida y penetrantes.
ATLS. 10th edition. American Collage of Surgeons. 2018.

Introducción
El diagnóstico y tratamiento oportunos previenen muertes.
<10% de lesiones cerradas requieren intervención
quirúrgica.
Lesiones torácicas iatrogénicas:
Hemotórax o neumotórax
CVC, endoscopia, toracocentesis

Hipoxia
Hipercapnia
Acidosis
Objetivo: prevenir o
corregir la hipoxia.
La mayoría de las lesiones se pueden tratar con control de la vía
respiratoria o descompresión del tórax con una aguja, un dedo o un
tubo.

Limites de la caja torácica.
Frank Netter. (2014) Atlas of Human
Anatomy. 6th Edition. Elsevier.

Irrigación de la pared torácica.

Estructuras entre ángulo de Louis y T4.

A
B
C
D
E
Aérea (vía)
“B”entilación
Circulatorio
Déficit neurológico (dextrostix)
Exposición

• Vía aérea (permeabilidad)
• Observación
• Palpación
• Posición traqueal
• *Enfisema
A Aérea (vía)

A
B
C
D
E
Aérea (vía)
Circulatorio
Déficit neurológico (dextrostix)
Exposición
“B”entilación

• Esfuerzo respiratorio
• Frecuencia respiratoria
• Auscultación
• SatO2
• Esfuerzo
• Frecuencia respiratoria
• Auscultación
• Percusión
• SatO2
B “B”entilación

• Auscultación
• Frecuencia cardiaca
• TENSIÓN ARTERIAL
• Pulsos centrales y periféricos
• Llenado capilar
• Palidez mucocutanea
• Aus
• FC
• TA
• Pulsos
• Llenado
C Circulatorio

• Esfuerzo
• FR
• Aus
• Perc
• SatO2
• Aus
• FC
• TA
• Pulsos
• Llenado
Ausencia de ruido unilateral
Hiperesonante
Audibles
Taquicardia
Débiles
Retardado

• ¿Causa más común?
• Ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con lesión
pleural visceral.
Los pacientes ventilados mecánicamente manifiestan colapso
hemodinámico.

Tratamiento
Descompresión inmediata
Inserción rápida de catéter grande en el
espacio pleural.
5 cm: éxito en >50% 8 cm: éxito en >90%

91 descompresiones realizadas en 70 pacientes.
41 prehospitalario, 29 en hospital.
77% hombres (54)
Edad media: 39.3 (DS + 18.1)
Trauma cerrado 90% (63)
2003–2013
2º EIC LMC
5 cm: <21 Marzo 2011 8 cm: >21 Marzo 2011
Efectividad: mejoría clínica documentada en el estado
respiratorio, cardiovascular o general.

Resultados:
Independiente del entorno,
Angiocatéter 8 cm 83% vs. 41% angiocatéter 5 cm
(p = 0.01)
Conclusión:
Los angiocatéteres de 8 cm son más efectivos en la descompresión
torácica en comparación con los 5 cm recomendados actualmente en el
2º EIC LMC.

Tratamiento

2º EIC LMC derecho: 46,0 (13,9) mm.
2º EIC LMC izquierda: 45,1 (14,7) mm.
5º EIC LAA derecho: 32,9 (17,1) mm.
5º EIC LAA izquierdo: 31,6 (14,7) mm.
Diferencia media fue de 12,9 mm (IC del 95%, 11,0-14,8; P,001).
Diferencia media fue de 13,4 mm (IC del 95%, 11,4-15,3; P,001).
Conclusión:
El grosor de la pared torácica en el 5º EIC LAA fue 1,3 cm más
delgado en promedio y puede ser una ubicación preferida para la
descompresión con aguja.

Tratamiento
• La descompresión con aguja exitosa convierte el neumotórax a
tensión en un neumotórax simple.
• No siempre habrá éxito.
• Alternativa: Toracostomía con dedo.
• La toracostomía con sonda es obligatoria después de la
descompresión del tórax con aguja o dedo.

• Paciente masculino de 32 años es asaltado en vía pública frente al
Instituto y es pasado de manera inmediata al área de RCP. Se
encuentra consciente.
• ¿Qué realizas en primera instancia?
• A: vía aérea permeable, sin secreciones.
• B: Esfuerzo respiratorio, observas herida de dos centímetros en pared
torácica lateral derecha, hay sangre y se escucha ruidos con cada
respiración.
• ¿Cuál es tu siguiente acción en realizar?
a) Continuar con tu valoración ABCD.
b) Correr a la oficina de cirugía de urgencias (COVID).
c) Colocar un tubo endopleural a través de dicha herida.
d) Poner un parche sellado por tres lados.

• Paciente masculino de 32 años es asaltado en vía pública frente al
Instituto y es pasado de manera inmediata al área de RCP. Se
encuentra consciente.
• ¿Qué realizas en primera instancia?
• A: vía aérea permeable, sin secreciones.
• B: Esfuerzo respiratorio, observas herida de dos centímetros en pared
torácica lateral derecha, hay sangre y se escucha ruidos con cada
respiración.
• ¿Cuál es tu siguiente acción en realizar?
a) Continuar con tu valoración ABCD.
b) Correr a la oficina de cirugía de urgencias (COVID).
c) Colocar un tubo endopleural a través de dicha herida.
d) Poner un parche sellado por tres lados.
ABCD

Neumotórax abierto
El equilibrio entre la presión
intratorácica y la presión
atmosférica es inmediato.
El aire sigue el camino de menor
resistencia.
Herida debe medir al menos dos
tercios del diámetro de la tráquea.

Neumotórax abierto
Signos y síntomas clínicos:
• Dolor
• Dificultad respiratoria
• Taquipnea
• Disminución de los ruidos
respiratorios en el lado afectado
• Movimiento ruidoso del aire a través
de la lesión de la pared torácica.

Tratamiento definitivo
Colocación de tubo endopleural alejado de la herida lo antes
posible.
Con frecuencia se requiere el posterior cierre quirúrgico
definitivo de la herida.

• Esfuerzo
• FR
• Aus
• Perc
• SatO2
• Aus
• FC
• TA
• Pulsos
• Llenado
Ausencia de ruido unilateral basal
Mate
Audibles
Taquicardia
Débiles
Retardado

Hemotórax masivo
• ¿Definición?
• Rápida acumulación de más de 1500 ml de sangre en la cavidad
torácica. (1/3 volumen sanguíneo).
• Tasa de pérdida continua de sangre (200 ml / h durante 2 a 4 horas).

Inicial:
Restaurar el volumen sanguíneo y descompresión de la cavidad torácica (cirugía).
Tratamiento
Vías intravenosas de gran calibre:
• Infundir cristaloides
• Transfusión de sangre no cruzada o de tipo específico lo antes posible.
De estar disponible:
Sangre del tubo torácico se puede recolectar
en un dispositivo adecuado para
autotransfusión.

Por parte de equipo de cirugía..
Insertar tubo endopleural (28-32 French).
El retorno inmediato de 1500 ml o más de sangre generalmente
indica la necesidad de una toracotomía urgente.
Tratamiento

• Pérdida continua de sangre de 200 ml/h
durante 2 a 4 horas.
• Heridas penetrantes anteriores mediales a la
línea del pezón.
• Heridas posteriores mediales a la escápula.
Si la salida inicial es menor de 1500 ml, otras indicaciones de toracotomía de urgencia:
Tratamiento

• Esfuerzo
• FR
• Aus
• Perc
• SatO2
• Aus
• FC
• TA
• Pulsos
• Llenado
Murmullo vesic. bilateral
Resonancia
Velados o ausentes
Débiles
Retardado
Taquicardia

¿Causa más común?
• Heridas penetrantes.
• Otras: Trauma cerrado.
No esperar siempre la triada clásica de Beck.
¿Qué es el signo de Kussmaul?
• Aumento de la presión venosa con la inspiración.
Tamponade cardiaco

FAST: 90% al 95% VPP para identificar
líquido pericárdico (operador
experimentado)
Repetir los exámenes
FAST ante pacientes
con riesgo.
Hemotórax masivo

Si la intervención quirúrgica no es posible:
Pericardiocentesis puede ser terapéutica no es tratamiento definitivo.
Medida de último recurso para salvar vidas
(No hay un cirujano calificado disponible).
Tratamiento
Toracotomía o esternotomía de emergencia lo antes posible.

Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular
Surgery 8(2):104-109

Objetivo: Determinar si realizar toracotomía en el servicio de urgencias
después de un traumatismo cerrado sobreviven y si los supervivientes tienen
un buen resultado neurológico.

Se analizaron trece estudios para el metanálisis.
1.369 pacientes
Solo 21 tuvieron un buen resultado neurológico
Tasa del 1,5%.
Conclusiones:
La toracotomía en el servicio de urgencias puede desempeñar un papel en un
grupo limitado de pacientes.
Buenos resultados dependen de:
• Pacientes que tenían signos vitales al ingreso.
• Toracotomía inició dentro de los 15 minutos posteriores al paro cardíaco.
• Sin lesión en la cabeza obvia que es incompatible con un buen resultado.

Lesiones que potencialmente
amenazan la vida.

Lesiones que potencialmente amenazan
la vida.
• Neumotórax simple.
• Hemotórax (No masivo)
• Tórax inestable
• Contusión pulmonar
• Contusión cardiaca.
• Disrupción aórtica
• Trauma diafragmático
• Ruptura esofágica.

Clínica similar a neumotórax a
tensión, pero sin alteración
hemodinámica.
Pequeños: <3 cm ápex y/o < 2 cm hilio.
Mascarilla reservorio + vigilancia clínica y radiológica.
Neumotórax simple
Grandes: >3 cm ápex y/o > 2 cm hilio.
Colocación de tubo endopleural

<1500 ml de sangre.
<200 mL/hr por 2 a 4 horas
Causas:
• Laceración del pulmón.
• Grandes vasos, vaso intercostal o
una arteria mamaria interna.
• Fracturas costal o vertebral.
Hemotórax (No masivo)
El sangrado suele ser autolimitado y
no requiere intervención quirúrgica.
Vigilancia

Tórax inestable

Contusión pulmonar

Tratamiento
• Si bien la analgesia con narcóticos IV puede prevenir la intubación…
Prevenir la hipoxia es la prioridad.
Seguir pasos ABCD.
Intubación y VMI.

Estudio retrospectivo, >65 años, 2009 a 2012.
N: 67,695 (54.6% hombres, 45.6 mujeres)
Análisis de mortalidad hospitalaria, la duración de EIH y en UTI, la duración de
VMI y la aparición de neumonía.

Conclusión:
En pacientes mayores con al menos 5 fracturas costales es un factor predictivo
significativo de peores resultados independientemente de las características
del paciente, las comorbilidades y la carga del traumatismo.

• El trauma puede ocurrir fuera y dentro del hospital.
• Las maniobras de valoración y tratamiento iniciales de pacientes
traumatizados debe ser del dominio de todos los médicos.
• Las lesiones que ponen en peligro inmediato la vida son: Neumotórax
a tensión, hemotórax masivo, tamponade cardiaco, neumotórax
abierto.
• Buscar intencionadamente lesiones potencialmente fatales.
• Maniobras sencillas pueden prevenir muertes.
• La comunicación interdisciplinaria (todo el personal de salud) es vital
para el manejo de estos pacientes.
Conclusiones

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