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Trauma raquimedular i[1]
El documento aborda el manejo médico del trauma raquimedular, incluyendo la clasificación ASIA, criterios de inestabilidad, y la atención inicial en el sitio del incidente. Se detallan procedimientos de inmovilización, evaluación neurológica, y manejo hospitalario, además de novedades en tratamientos como el uso de agentes neuroprotectores y la investigación en trasplantes celulares. Asimismo, se discuten clasificaciones de lesiones y estrategias de tratamiento quirúrgico según la morfología de las lesiones.
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- 1. Trauma Raquimedular I/III DR. DANIELTORRES R2 DE NEUROCIRUGÍA República Bolivariana de Venezuela Ministerio del poder popular para la Salud Hospital general Jesús Yerena Servicio de Neurocirugía
- 2. Sumario Manejo medicodel trauma raquimedular Clasificación ASIA Shock medular Shock Neurogénico Criterios de inestabilidad.
- 3. Manejo en elsitio del incidente Advanced Trauma Life Support Se debe sospechar lesión medular en: Traumatismo importante. Pérdida del estado de conciencia Victimas de trauma menor que refiera síntomas neurológicos Signos asociados a lesión medular Respiración abdominal Priapismo C A B D
- 4. Orientación terapéutica 1) Ausenciade antecedentes de traumatismo importante, alerta y orientado, no alcoholismo agudo ni drogas de abuso y ausencia de síntomas vertebrales 2) Antecedente de trauma grave con ausencia de trauma vertebral o medular 3) Déficit neurológico.
- 5. Criterios clínicos de estabilidadcervical 1) Despierto Alerta y orientado (no se observan alteraciones del sensorio ni alcoholismo agudo, ni efecto de drogas 2) No hay dolor cervical por distracción ni en línea media 3) No hay déficit neurológico
- 6. Atención inicial enel sitio del incidente 1) Inmovilización: Se debe inmovilizar antes de sacarlo del vehículo Se evitan los movimientos activos y pasivos Se debe trasladar en tabla rígida: Se hace rodar sobre si mismo De coloca en decúbito dorsal Se colocan 2 bolsas de arena a los lados de la cabeza y se ajustan con cinta adhesiva
- 7. No se deberetirar el casco en el sitio del incidente • La mayoría de las lesiones se pueden diagnosticar con él puesto • Es posible inmovilizar al paciente sin retirarlo • Se puede acceder a las vías respiratorias aún con el casco puesto • Posterior a control radiológico se puede proceder a retirar el casco sin flexionar o extender el cuello
- 8. Se debe retirarel casco si • No es posible verificar el estado de las vías respiratorias • Hemorragia potencialmente fatal que solo retirando el casco se puede controlar • NO está fijado firmemente a la cabeza (casco muy grande o dañado) • Éste no permite trasladar al paciente en posición adecuada • A criterio del médico no es beneficioso mantenerlo
- 9. Atención inicial 2)Mantener T.A dentro de rangos normales Hipotensión por simpatectomía traumática 3) Mantener oxemia normal De ser necesario se realiza intubación orotraqueal 4) Evaluación neurológica inicial 5)Traslado
- 10. Intubación en elpaciente con Trauma Raquimedular Se eleva el mentón con el pulgar sin hacer tracción sobre la mandíbula a fin de no provocar extensión cervical Si el paciente respira espontáneamente evaluar intubación nasotraqueal Se desaconseja realizar traqueostomía
- 11. Manejo hospitalario 1) Estabilización(clínica y vertebral), evaluación y tratamiento preliminar 2) Evaluación de la estabilidad vertebral 3) tratamiento especifico.
- 12. Estabilización y evaluación inicial 1) Inmovilización 2) Evitar hipotensión: T.A sistolica > 90 mmHg 3) Oxigenación 4) Sonda nasogástrica y vesical 5) Prevención de la TVP 6) Termorregulación 7) Lab: HC, HTO, VSG, Electrolitos séricos 8) Reevaluación neurológica 9) Exploración radiológica 10) Fármacoterapia específica
- 13. Re-evaluación neurológica Anamnesisdetallada Palpación de la columna Exploración de la motricidad Exploración de la sensibilidad Exploración de los reflejos Exploración del sistema neurovegetativo (sudoración) Retiro de los medios de inmovilización
- 14. Uso de Metil-prednisolona No hay acuerdo con respecto a la eficacia del Tratamiento Algunas series reportan mayor índice de complicaciones tras su uso Se desaconseja su uso posterior a las 8 horas pues se reporta peor evolución al año. El estudio inicial no incluye a pts con: 1) Sx de cola de caballo 2) HAF* 3) Embarazo 4)Morbilidad potencialmente mortal 5) Drogadicción 6) Edad < 13 años 7)Terapia previa con corticoides
- 15. Pauta posológica • 30mg / Kg de peso a pasar en 15 minutos Dosis inicial Pausa de 45 minutos • 5,4 mg / kg / Hora x 23 horas Dosis de mantenimiento
- 16. Consideraciones Ningún metalisisha logrado replicar los resultados obtenidos en el estudio original Tras 1 año el grupo tratado con metilprednisolona solo obtuvo leve mejoría de la sensibilidad vs el grupo placebo Suele generar prolongación de la dependencia a ventilación mecánica, hiperglucemia, neumonía, septicemia y miopatía aguda por corticoterapia
- 17.
- 18. No estaindicado realizar estudios radiológicos a pacientes con: Ausencia de cambios del estado mental. Ausencia de dolor cervical e hiperestesia posterior en la línea media ni dolor por distracción. Ausencia de déficit neurológico focal. Ausencia de lesiones significativas que dificulten la evaluación general. NEXUS
- 19. Canadian C -Spine rule criteria Edad < 65 años. No mecanismo peligroso: 1. Caída de una altura de más de 91 cm. 2. Lesiones con carga axial (accidentes de zambullida). 3. Colisión con vehículos de motor a alta velocidad (> 100km/h), volcamiento o eyección. No parestesias. Posición sentada en el departamento de urgencias. Rotación del cuello 45º a izda. y derecha.
- 20. Partes Blandas EspacioRetrofaringeo > 7mm o retrotraqueal > 22mm Desplazamiento de tejido adiposo prevertebral Desviación de la tráquea y desplazamiento de la laringe (A- P)
- 21. Alteraciones articulares Estrechezo ensanchamiento del espacio intervertebral Separación de apófisis articulares
- 22. Alineación vertebral Desapariciónde la lordosis normal Cifosis pronunciada Ensanchamiento del espacio interespinoso Rotación axial de las vertebras Discontinuidad de las líneas de contorno
- 23. Consideraciones Se debeobtener imagen desde la unión cráneo cervical hasta D1 Si no hay anormalidad radiográfica y el paciente se mantiene asintomático se retira collarin y se completa estudio radiográfico Si el estudio radiológico es normal pero el paciente presenta deficit o presenta deterioro del estado de conciencia se deben complementar
- 24. Rx oblicua:permite observar agujeros de conjunción. Proyección en Flexo/extensión. TAC: permite evidenciar lesión ósea IRM: útil para identificar lesiones de ligamentos Rx A-P con tracción de hombros (si no se evidencia 7ma vertebra) o en posicion de nadador
- 26.
- 27. Incompleta • Sensibilidad y movimientos voluntariosde los miembros inferiores • Sensibilidad perianal conservada, contracción voluntaria del esfínter anal Completa Ausencia total de motricidad, sensibilidad o ambas en mas de tres segmentos por debajo del nivel lesionado
- 28. Nivel Neurológico Segmentomas bajo de la medula espinal que conserva intacta la función motora Segmento medular mas caudal que conserva FM de al menos 3/5 y que mantiene sensibilidad termoalgesica
- 29.
- 32.
- 33. Sistema de clasificaciónde la ASIA
- 34.
- 35. Shock Neurogénico Hipotensiónque sobreviene posterior a una sección medular: A) Interrupción de las vías simpáticas: Hipotonía vascular Bradicardia B) Hipovolemia relativa por acumulo de sangre venosa en MMII por hipotonía muscular C) Hemorragia de las heridas asociadas
- 36. Shock medular Depresióntransitoria de toda función neurológica por debajo de la sección medular. Parálisis flácida y arreflexia por periodo variable que evoluciona hacia las espasticidad por debajo del segmento traumatizado
- 37. Novedades en eltratamiento del Trauma raquimedular
- 38. Agentes neuroprotectores Minocilina:Derivado de tetraciclina Disminución de la activación de la microglia y de las vías antiapoptósicas mediadas inhibición de la liberación de citocromo C Riluzol: Benzotiazol anticonvulsivante Mejora la desregulación iónica, actúa mediante bloqueo de los canales iónicos dependientes de voltaje y de la liberación postsinaptica de glutamato dependiente de Ca+ Hipotermia controlada Investigación Traslacional
- 39. Inhibidores de regeneración neuronal Desde1980 se conoce que el sistema nervioso central puede regenerar axones Proteínas ligadas a la mielina ATI335: NOGO-A (excelentes resultados en modelos animales) (estudio en fase III) Cethrin: Trasnferasa C3: Inhibidor de la ROCK (trifosfato guanosin quinasa) se aplica sobre la duramadre durante la descompresion quirúrgica (estudio en fase IIa)
- 40. Estrategias de trasplante celular Macrófagos autólogos activados Posterior a lesión del SNP, Son reclutados en el sitio de la lesión y se encargan de la limpieza de restos de mielina, así como de optimizar el entorno local para la regeneración. Se tomo macrófagos de pacientes con SCI, se activaron con mielina periférica y se aplicaron sobre la zona de la medula afectada
- 41. Células estromales demédula ósea. Se basa en el uso de células madre pluripotentes relativamente accesibles con la intención de que se diferencien e integren en los circuitos espinales existentes y dar lugar a la recuperación neurológica Multiples estudios, pequeños, no doble ciego con resultados variable Parece indicar mejoría de la función motora en pacientes que recibieron terapia en un lapso de 3 a 4 semanas
- 42. Células madres embrionariashumanas Teóricamente son una de las estrategias mas prometedoras en el reemplazo de células de la medula espinal. Frecuente contaminación viral de la muestra Adquisición de cadenas de polisacáridos de membrana El objetivo es lograr la diferenciación de estas células madres en oligodendrocitos que ayudara a la remielinización
- 43.
- 44. Inestabilidad Vertebral White yPanjabi Perdida de la capacidad de la columna bajo cargas fisiológicas para mantener el patrón de de modo que no exista déficit neurológico, deformidad dolor discapacitante (iniciales o potenciales) AAOS Capacidad de la columna vertebral bajo cargas fisiológicas para limitar los patrones de desplazamiento con el fin de no lesionar ni irritar la medula ni raíces, así como para evitar la deformidades y el dolor discapacitante derivado de las lesiones estructurales
- 45. Criterios de inestabilidadde la columna cervical sub-axial.
- 47. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN SLIC (Subaxial Cervical Spine Injury Clasification and Score). TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score). Valor pronóstico útil para tomar decisiones. Parámetros: 1. Morfología (tipo de fractura). 2. Clínica neurológica. 3. Integridad del CLP.
- 48. Criterio Puntuación Morfología dela lesión Compresión 1 Estallido +1 = 2 Translación – Rotación 3 Distracción 4 Integridad del complejo ligamentario Intacto 0 Indeterminado 1 Roto 2 Estado neurológico Indemne 0 Lesión de raíz nerviosa 1 Lesión medular Completa 2 Lesión medular Incompleta 3 Compresión continua de la médula +1 Clasificación SLIC
- 49. Identificar la morfología delas lesiones Determinar integridad del complejo ligamentario posterior Determinar estado neurológico Puntuación: 1-3 : No quirúrgico 4 : quirúrgico o no 5 o + : quirúrgico Tratamiento adecuado
- 50. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO Compresión(1) y estallido (2). Pérdida de altura sin traslación o distracción. Puede haber cifosis local. Fx en lágrima sin distracción o traslación. Fx no desplazadas o mínimamente desplazadas de masas laterales, carillas articulares, láminas y apof. espinosas, sin distracción. Solas o con compresión- estallido cuerpo vertebral.
- 51. Compresión (1) yestallido (2)
- 52. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO Distracción(score 3) Anterior (hiperextensión) o posterior (hiperflexión). Hiperflexión: subluxación o “perched” carillas articulares. Hallazgos asociados: (a) Ensanchamiento del espacio discal posterior con angulación > 11° (b) Cifosis localizada.
- 53.
- 54. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO Distracción(score 3) Hiperextensión Rotura del LVCA y del disco. Ancianos, intoxicados, desaceleración. Lesión medular en ancianos. Fx tear drop 65%. Otros estigmas de hiperextensión.
- 55.
- 56. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO Traslacióno rotación (score 4) Distancia > 3.5 mm entre la parte posterior de las vértebras lesión por traslación. Gte traslación + distracción posterior (luxación o fx- luxación de carillas articulares). Adultos interrupción de la línea espinolaminar.
- 57.
- 58. Traslación o rotación(score 4) El bloqueo facetario unilateral desplazamiento vertebral < 50%. Bloqueo facetario bilateral desplazamiento vertebral > 50%. La fx-separación de la masa lateral traslación o rotación. Fx bilateral de los pedículos traslación. Falta de alineación.
- 59.
- 60. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO Las lesiones de C7 y D1 sólo representan el 17% de las lesiones subaxiales. La mayoría de las lesiones de flexión-distracción y traslación ocurren en C5-C6 y C6-C7. Fx tear-drop y cuadrangulares inestabilidad severa y lesión neurológica.
- 62. SISTEMA DE PUNTUACIÓNSLIC DEL COMPLEJO DISCOLIGAMENTARIO Anterior: LVCA, disco intervertebral y LVCP. Posterior: lig. amarillos, cápsulas art., lig. interespinoso y lig. supraespinoso. Lesión ósea lesión ligamentosa. Distracción score 3 óseo y score 2 discolig. cirugía.
- 63. SISTEMA DE PUNTUACIÓNSLIC DEL COMPLEJO DISCOLIGAMENTARIO Score 1 no alteraciones morfológicas óseas pero RM hiperseñal T2 en cápsulas y ligamentos. Score 1 hallazgo único en CT de aumento interespinoso. De los 3 componentes del sistema de puntuación SLIC, el complejo discoligamentoso el menos fiable. ¿RM?.
- 64. MODIFICADORES SLIC Espondilosissevera. Hiperostosis esquelética difusa idiopática. AR. Cirugía previa. Osificación del LVCP. Espondilitis anquilosante.
- 65. Criterio Puntuación Morfología dela lesión Compresión 1 Estallido +1 = 2 Translación – Rotación 3 Distracción 4 Integridad del complejo ligamentario Intacto 0 Indeterminado 1 Roto 2 Estado neurológico Indemne 0 Lesión de raíz nerviosa 1 Lesión medular Completa 2 Lesión medular Incompleta 3 Cauda equina 3 Clasificación TLICS
- 66. Identificar la morfología delas lesiones Determinar integridad del complejo ligamentario posterior Determinar estado neurológico Puntuación: 1-3 : No quirúrgico 4 : quirúrgico o no 5 o + : quirúrgico Tratamiento adecuado
- 67. PATRONES Y MECANISMODE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER) Flexión: Flexión aplastamiento Flexión estallido. Flexión distracción. Flexión dislocación.
- 68.
- 69.
- 70. FLEXIÓN-ESTALLIDO (FLEXIÓN-COMPRESIÓN) Predominala compresión axial, con escaso componente de flexión.
- 71. FLEXIÓN-DISTRACCIÓN Tipo ligamentario otipo Chance.
- 72.
- 73.
- 75. PATRONES Y MECANISMODE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER) Extensión: Extensión posterior con punto de apoyo en los pilares articulares.
- 77. PATRONES Y MECANISMODE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER) Rotación: Columna dorsolumbar. Torsión + compresión axial + flexión anterior o lateral.
- 80. PATRONES Y MECANISMODE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)
- 81. PATRONES Y MECANISMODE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER) Frecuente los mecanismos combinados. Componente de compresión axial y flexión.
- 82. LIMITACIONES DEL TC Hernias discales, pliegues del ligamento amarillo, edema medular, contusiones o hemorragia, hematoma epidural RM. Antes de reducción cerrada RM. Determinación vía de acceso RM.
- 83. LIMITACIONES DEL TCM Variantesnormales y fallos Ausencia de arcos posteriores. Ausencia de arco anterior o pedículos (más raro). Hendiduras (clefts) congénitos. Os odontoideo. Calcificación membrana atlanto-occipital (ponticulus posticus, foramen arcuato).
- 84.
Notas del editor
- #19 Canadian C – spine rules NEXUS (nacional emergenci x-ray utilization study)
- #20 CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE LESIÓN CERVICAL ESPINAL EN PACIENTES ESTABLES Y ALERTA
- #37 Chif sherriton
- #51 Puede verse disrupción del platillo vertebral o línea de fx en sag o coronal. A veces fragmento en lágrima, pero si no existe distracción o traslación sigue siendo score 1 o 2
- #52 Figure 8. Compression burst fracture. Sagittal half-space slab volume-rendered CT image of a 23-year-old man after an MVC shows a burst fracture of C7 without associated facet distraction.
- #53 Las carillas articulares se consideran subluxadas cuando existe una diástasis > 2 mm o aposición < 50% de las superficies articulares. When perched facets impact and fracture or dislocate, they become translational injuries
- #54 a) bilateral C5-C6 facet distraction (arrows). (b) C5-C6 kyphotic angulation and posterior disk space widening. (c) perched facets (arrow) at C5-C6, with focal kyphotic deformity. (d) interspinous widening (*) associated with the C5-C6 facet perch (arrow).
- #55 avulsión de un fragmento en la esquina anteroinferior del cuerpo vertebral, diámetro horizontal mayor que vertical. Trauma facial y fx-compresión de carillas articulares, láminas y procesos espinosos
- #56 hyperextension teardrop fracture off the anterior inferior lip of C2, with associated posterior spinous process fractures of C6-T1.
- #57 Tanto la rotación como la traslación pueden ocurrir con dislocación unilateral o bilateral de las carillas articulares o con fractura-dislocación.
- #58 a) bilateral locked facets C5-C6. (b) locked facets at C5 (white arrow) on C6 (black arrow), with greater than 50% translation of the C5 vertebral body. (c) normal alignment of the subaxial spinal lines
- #59 Las lesiones por rotación y traslación pueden reconocerse en el plano axial y en las reconstrucciones sagitales en forma de falta de alineación vertebral.
- #60 (a) left C6 pedicle and laminar fractures (arrows), with separation of the lateral mass (b) below the injured segment shows off-center spinous processes of C2 through C6 (arrow). (c) less than 50% anterior translation of the C6 vertebral body, with rotated vertebral bodies
- #61 ocurren en C5-C6 y C6-C7, ya que es donde está localizado el fulcrum. fx cuadrangulares indican un patrón de lesión que implica lesión de los elementos discoligamentosos anteriores y posteriores. Se origina retrolistesis con compromiso del canal. Gte existen asociadas fx split orientadas sagitalmente y fx facetarías o laminares.
- #62 a) the flexion teardrop injury pattern, off the anterior inferior C6 and posterior translation of the vertebral body and posterior elements, resulting in facet widening. (b) a sagittal fracture line (arrow) through the C6 vertebral body posterior to the teardrop fragment.
- #63 alteraciones óseas morfológicas son indicativas de lesión discoligamnetosa (p.e., si existe subluxación o ensanchamiento facetario, es un signo de lesión capsular). En definitiva, las alteraciones óseas son la manera inicial en la que se sospechan o deducen alteraciones del complejo disco-ligamentoso.
- #64 el aumento de la distancia interespinosa que indica lesión del lig interespinoso (el elemento más débil del complejo; interviene poco en la estabilidad). No está claro si las lesiones indeterminadas evolucionan a inestabilidad progresiva. Permanece por tanto en debate la necesidad de RM en el aclaramiento de las lesiones cervicales.
- #65 En los casos de EA con fx vertebral, las porciones de columna por encima y por debajo se comportan como una palanca de brazos largos. Aunque pueden ser sutiles inicialmente son tremendamente inestables.
- #66 Thoracolumbar injury classification and Severity Score Antes thoracolumbar injury severity score
- #68 Se puede producir en cualquier nivel vertebral. Inclinación anterior con punto de apoyo centrado en el tercio posterior del disco. Se produce compresión anterior y distracción posterior. Se divide en 4 tipos
- #69 Se puede producir en cualquier nivel vertebral. Inclinación anterior con punto de apoyo centrado en el tercio posterior del disco. Se produce compresión anterior y distracción posterior. Se divide en 4 tipos
- #70 Se puede producir en cualquier nivel vertebral. Inclinación anterior con punto de apoyo centrado en el tercio posterior del disco. Se produce compresión anterior y distracción posterior. Se divide en 4 tipos
- #71 Imagen de página
- #72 Imagen de página
- #73 Imagen de página
- #74 Imagen de página
- #75 Imagen de página
- #76 Figura página 16
- #77 Imagen de página
- #78 Figura página 18
- #79 Imagen de página
- #80 Imagen de página
- #83 Tb debe hacerse RM en caso de reducción cerrada, puesto que si existe una hernia discal, puede empeorar la situación neurológica. Tb RM para determinar la vía de acceso (anterior o posterior), ya que puede ser necesario realizar discectomía en casos de hernia postraumática.