Fractura Húmero Distal
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El documento resume las generalidades, epidemiología, anatomía, evaluación inicial, clasificación, manejo, abordaje quirúrgico, reducción anatómica con fijación interna, placas, rehabilitación y complicaciones del tratamiento de fracturas del codo. Se destaca que las fracturas del codo representan entre el 0.5-7% de todas las fracturas y su incidencia aumentará con el envejecimiento de la población. El manejo quirúrgico está indicado para fracturas articulares desplazadas o en pacientes jóvenes y activos
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- 2. Generalidades • Dificultades de manejo – Hueso osteoporótico – Anatomía compleja – Conminución • Principio básico de tratamiento – Reducción anatómica – Fijación interna Estable – Movilización precoz – Otras Tratamiento ortopédico, artroplastía
- 3. Epidemiología • 0,5 – 7% de todas las Fx • 30% Fx de codo • Curva bimodal – Joven (2 década) alta energía – Mujer anciana caída a nivel • Osteoporosis • Va a aumentar su incidencia – Mayor expectativa de vida
- 4. Anatomía
- 5. Anatomía
- 6. Evaluación Inicial • Clínica clasica de Fx • Evaluación de la piel – Descartar Fx expuesta – Lesiones cutáneas que interfieren con Cx • Evaluación neurovascular – 26% lesión parcial del N. Ulnar • Lesiones asociadas – 17% Fx ipsilateral
- 7. Evaluación Inicial • Rx AP – L codo y humero • TC y reconstrucción
- 8. Clasificación • B3 – Tipo 1 (Hahan- Steinthal) – Tipo 2 (Kocher – Lorenz) – Tipo 3 (Broberg – Morrey)
- 10. Manejo • Manejo ortopédico – Morbilidad medica en ancianos – Limitación previa parálisis – Algunas Fx no desplazadas no articulares • Fx articulares Resultados insatisfactorios
- 11. Manejo Ortopédico “Know how to not operate”
- 12. Manejo • Manejo quirúrgico – Indicaciones • Fx articulares desplazadas • Paciente joven • Paciente activo con función previa adecuada – Sin contraindicación anestésica – Sin hueso osteoporótico (relativo)
- 13. Abordaje • Posterior línea media – Expone ambas columnas (flaps fasciocutáneos/ transtriceps) – Mejores resultados Recomendación AAOS
- 14. Abordaje • Splitting v/s Spareing
- 15. Abordaje • Osteotomía del olecranon?
- 16. Abordaje • Rertospectivo • 67 Fx C3 con OTT – 0% no union – 1 Paciente retardo de consolidación – 8% retiro material
- 17. Abordaje • Transposición del N. Ulnar? – Neuropatía 3 – 12% • Descompresion 54% - Transposición 86% buenos resultados • Siempre en TEA • No necesaria en RAFI – Se recomienda
- 18. Abordaje • Transposición del N. Ulnar? – Menor neuritis ulnar en pacientes solo con neurolisis
- 19. RAFI • Objetivos – Reconstrucción anatomica – Constructo estable – Movilización precoz • Generalidades – De distal a proximal – Solidarización transitoria con AK de fragmentos
- 20. RAFI • Elementos de OTS – Tornillos (canulado, pequeño fragmento) – Implante bioabsorbible – Placas • Injerto autologo de cresta ilíaca • Osteotomía de acortamiento supracondilar (salvataje)
- 21. Placas • Bloqueadas Mejores resultados • De reconstrucción 3,5mm • DCP con técnica compresiva • Tercio tubo No indicadas, malos resultados
- 22. Placas • Configuración: – Ortogonal (90 – 90) • Placa posterolateral + columna medial – Paralelo • Columna lateral + columna medial
- 23. Ortogonal v/s Paralelas • Sin diferencia Significativa • Paralelo superior en fuerza a la compresión sagital con fuerzas de “bending”
- 24. Ortogonal v/s Paralelas • Sin diferencias
- 27. Prótesis • Artroplastía total de codo (TEA) – Incapacidad de lograr reduccion anatómica con un constructo estable • Desventaja – Limitación peso – Aflojamiento – Infección – Fx periprot.
- 28. RAFI v/s TEA • Sin diferencia una sobre la otra • Mujeres > 65 años – Mejor TEA • ECCR – TEA
- 29. Hemiartroplastía de Codo • Reemplazo epifisis distal del humero • Indicación – < 65 años – Importante conminución – No aprobada por FDA último recurso • Requiere – LLCC indemne – Posibilidad de reconstrucción de una columna
- 30. Artrodesis de Codo • Salvataje – Post Fx • Dolor • Inestabilidad • Déficit stock óseo • Infección crónica • Falla TEA • Lesión neurológica
- 31. Rehabilitación • RAFI yeso a 30 – 40º flexión, neutro – Movilidad asistida a los 7 – 10 días – Fuerza Consolidadción (8– 12 sem) • TEA Yeso 7 – 10 días
- 32. Complicaciones
- 33. Complicaciones • Osificación heterotópica – 0 – 49% No molesta – Retraso tratamiento – Profilaxis controversial • Indometacina
Notas del editor
- stable anatomic reconstruction of the joint to allow early mobilization. Treatment options include bracing, open reduction and internal fixation (ORIF), total elbow arthroplasty (TEA), and distal humerus replacement
- Humero distal está involucrado en la articulación del codo articulación ulnohumeral (articuacion de bisagra) que permite la fexoextension y radiocapitelar que permite la pronosupinacion Eje de 3 a 9º de rotacion externa y 4 a 8 º de valgo La troclea se soporta en las columnas medial y lateral y tiene un arco de 300º de cartilago La columna medial diverge en 45º y la lateral en 20º Epicondilo medial flexopronadoresy lig colateral medial importa la correcta reduccion Epicondilo lateral masa extensora y lig colateral lateral
- En la cirugía del humero distal es muy importante reconocer estructuras neurovasculares. Dentro de las mas importantes: Nervio ulnar y nervio radial El nervio radial sale de su surco a 100 – 148mm del epicondilo lateral y cruza hacia anterior a traves del septo intramuscular lateral en promedio a 10cm sobre la linea articular del codo y nunca a menos de 7,5cm El nervio ulnar transcurre por anterior hasta cruzar la arcada de struthers aproximadamente a 8 cm a proximal del epicondilo medial donde cruza al compartimento posterior. Luego pasa por posterior en el tunel ubital, luego discurre al antebrazo por anterior. El nervio mediano y la arteria braquial cruzan la articulacion del codo por anterior y rara vez se lesionan en fx de humero y tampoco molestan en la cirugia Both course anterior to the medial intermuscular septum, then between the pronator teres and the distal biceps brachii tendon, the nerve lying medial to the artery
- Clinica clasica: Dolor aumento de volumen deformidad, inestabilidad del cofo Radial, mediano, ulnar interoseos
- Evaluar nivel de Fx, area y grado de conminución, incongruencia articular, columanes involucradas van a permitir programar Cx
- AO A metafisiaria extraarticular, B articular parcial C Articular completa Fx cizallantes del humero distal que comprometen tambien capitellum (shear fracture) 1 Mucho capitelum, casi nada de la porcion lateral de la troclea 2 porcion anterior de capitellum 3 Capitellum conminuta
- Jupiter y Mehen basada en observacion intraoperatoria y describe patrones de Fx T alta rasgo horizontal ranscolumnar + rasgo vertical que involucra articulacion Tbaja El rasgo horizontal cruza por la fosa olecraneana Y tiene rasgos oblicuos en cada columna + rasgo vertical que llega a la articulacion H se separa la troclea de ambas columanas Lambda medial o lateral basada en que columna esta intacta, ambas tienen un fragemnto troclear libre
- Reduccion es dificil de lograr y de mantener en el tiempo va a llevar a una incongruencia articular y la inmobilizacion prolongada lleva a rigidez permanente del codo
- Ivan Kempf Mujer 80 años Dueña de casa ASA alt
- Para Fx tipo C algunos autores demuertarn que la insicion en linea media tiene mejores outcomes
- Osteotomñia olecranon en fx intraarticulares complejas estudios anatomicos muestran que con la oteotomia se visualiza 57% de la superficie articular versus 35% con splitting y 46% con spareing Osteotomia (2,5 – 3cm desde el tip del olecranoan AAOS recomienda Chevron (Hay transversa y TRAPtriceps reflecting anconeous pedicle) Complicaciones Nounion, rigidez, sintomas por la ots(obenque, placa) según el cirujano A mas compleja la fx mas indicacion de osteotomia, no union baja (no encontre datos, hasta 8% retiro material) No hay indicacion AAOS, andan similar, nada comprobado
- Mayor complejidad mas OTT Autores lo recomiendan para Fx compleas Mejores resultadis que series anteriores
- Adherencias e irritacion por material OTS theincidence of preoperative nerve dysfunction was 24.8%. Se identifica y se hace neurolisis 6 cm proximal y distal del epicondilo medial liberando el ligamento arcuato osburne y fcu
- Serie multicentrica retrospectiva Dos cohortes en centros, que en forma rutinaria hacen transposición vs neurolisis La incidencia de neuritis ulnar fue de 33% (16 de 48) en el centro que realizan transposición La incidencia con solo neurolisis fue de 9% (8 de 89)(P = 0.0003). De los pacientes con neuritis ulnar 1 en el grupo de neurolisis y 2 en el grupo de transposición requirió una cirugia por este motivo Solo un paciente con transposición desarrollo neuropatia motora cronica y denervación sensitiva
- Las ortogonales tendrian una ventaja en fx de capitelum logrando poner tonillos mas distales La AAOS no hace referencia a que una sea mejor que otra
- Usando humeros sinteticos de resinas Si encontraron menor fuerza en la compresion axial en el ortogonal y menor fuerza a la torsion en la paralela Tambien en humero sintetico
- En resumen, no hay estudios con suficiente evidencia que recomiende una configuracion por sobre la otra Ambas disposiciones han demostrado buenos resultados La disposicion de las placas entonces va a estar dada por el tipo de fractura
- Todo tornillo debe pasar por la placa Engancharse a un fragmento contralat que tambien este fijado a una placa Cuantos tornillos sea posible Cada tornillo lo mas largo posible Cada tornillo debe enganchar la mayor cantidad de fragmentos posibles Enganche en interdigitacion creando una estructura fija angular Placas con compresion en ambas columnas Placas rigidas y fuertes
- Puede ser una buena opcion en pacientes ancianos con Fx articular con severa conminucion en el contexto de pac con osteoporosis Es la indicacion en pac con Artritis inflamatorias Máximo 5 pounds 2,3 kilos problema en pacientes obesos Cobb and Morrey - 100% excelentes y buenos resultados a 3,3 años segumiento (20 pacs MEPS) Morrey complicaciones de 29% Conclusion ac viejo, poca demanda donde la RAFI es imposible
- Casos retrospectivos; hay un estudio randomizado, el sesgo es que la mayoria de las PTC que tenin fueron convertidas intraop de pac que venian randomizados a orif es el unico estudio tipo I y concluye que para ancianos es mejor la protesis
- mayor actividad condicionaría aflojamiento precoz de PTCodo (imposible RAFI) Indemne o reparable Ojala las 2 En las protesis actuales no es necesario reparar la cabeza del radio Complicacion mas temida inestabilidad (ligamentos alterados que pasan desapercibidos)
- Se fija a 100º de flexion
- Retrasar a 2 -3 semanas si se cerr lesión partes blandas importante, de las otras articulaciones inmediatamente
- Siempre Limitación rango movilidad y rigidez Falla mecanica - lo mas frecuente Luego nervio ulnar Luego infeccion
- Osificacion heterotopica de 0 a 49%, en general no molesta Aines en pacientes de alto riesgo Fx expuesta, daño cerebral 24 – 48Hrs aumenta