El documento trata sobre el manejo del paciente con trauma raquimedular (TRM). Resume la anatomía de la médula espinal, las generalidades del TRM incluyendo incidencia, etiología y sitios más frecuentes de lesión. Explica la fisiopatología de la lesión primaria y secundaria, y los efectos cardiovasculares, respiratorios y otros sistemas. Describe el diagnóstico con exámen físico, mecanismo de lesión, rayos X, tomografía computarizada y resonancia magn
1. Luis Mauricio García Borrero
M. D. Anestesiólogo – UdeA – UIS - UCES
XX SIMPOSIO RESIDENTES ANESTESIA Y REANIMACION UIS
ANESTESIA Y TRAUMA
Bucaramanga - 2011
2. Manejo del paciente con TRM
Anatomía y Generalidades
Manejo inicial del TRM
Consideraciones Anestésicas
Protección medular.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
3. ANATOMIA
Tubo neural finales 3ª semana
Procencéfalo, mesencéfalo y
rombencéfalo, caudal da origen:
MEDULA ESPINAL
Manejo paciente con TRM - MGarcía
4. ANATOMIA
7 V. cervicales.
12 V. torácicas.
5 V. lumbares.
9 o 10 V. sacro y el
coxis.
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9. GENERALIDADES
PPM similar a PPC
PaO2 y PaCO2: Mecanismos de regulación del flujo
sanguíneo medular.
La autorregulación se pierde:
- Disminución perfusión
- Hipotermia
- Hipoxia
- Hipercapnia
- Trauma
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11. GENERALIDADES
Incidencia 66 x millón
Prevalencia 906 x millón
Pico incidencia 15 – 24 años
81,7% hombres
Etiología
- Vehicular 37,4%
- Actos de violencia 25,9%
- Caídas 21,5%
- Lesiones deportivas 7,1%
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12. GENERALIDADES
Lesiones cervicales: 2 – 5%,
con Tx directo.
1 – 5%, Fx no diagnosticadas
1/3 lesiones cervicales:
Comprometen columna
cervical superior.
Causante 80% muertes por
Tx cervical agudo.
Alcohol 25% casos.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
13. GENERALIDADES
Lesiones cervicales: 2 – 5%,
con Tx directo.
1 – 5%, Fx no diagnosticadas
1/3 lesiones cervicales:
Comprometen columna
cervical superior.
Causante 80% muertes por
Tx cervical agudo.
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Paraplejia 62%, Tetra/penta 38%
14. GENERALIDADES
Epidemiología (USA)
- Mortalidad a 3 meses: 21%
- Supervivencia 25 años: 72-80%
- Causas muerte a largo plazo:
Enfermedades respiratorias,
trastornos cardiocirculatorios y
suicidio.
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15. GENERALIDADES
Lesión Medular
NO SIEMPRE SON TAN OBVIAS
Pronóstico: Manejo inicial
Mecanismo del Trauma
Lesiones asociadas
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17. FISIOPATOLOGIA
Lesión primaria es de tipo mecánico.
Lesión secundario: A nivel celular y bioquímico.
PREVENIBLE
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TRATAMIENTO ORIENTADO A EVITAR O
DISMINUIR EL TRAUMA SECUNDARIO
22. FISIOPATOLOGIA
LESION ESPINAL CON CHOQUE NEUROGENICO
Simpatectomía traumática, vasodilatación
Lesión completa
Hipotensión
Bradicardia (T4)
Ortostatismo
Parálisis flácida 72 horas – 8 sem.
- Probabilidad recuperación total < 10%
Manejo paciente con TRM - MGarcía
23. FISIOPATOLOGIA
CHOQUE MEDULAR
Ausencia de reflejos espinales por debajo lesión.
Difícil establecer la extensión lesión
Termina: Restablece REFLEJO BULBO-CAVERNOSO o
a las 48 hs del Tx.
Incompleta: Probabilidad recuperación del 59 al 75%.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
24. EFECTOS CARDIOVASCULARES
- Depende del nivel de la lesión, duración 3 – 5 sem.
- Choque medular: Por encima de C6
- Disfunción simpática – arritmias.
- Pérdida del tono vascular – hipotensión – bradicardia
- Alteración de la función ventricular.
- Hipovolemia relativa
- Adrenoreceptores periféricos hipersensibles.
- T7: Bloqueo rta. adrenal al estrés.
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FISIOPATOLOGIA
25. EFECTOS CARDIOVASCULARES
- Lesiones cervicales / torácicas altas: reflejos
compensadores ineficaces °P llenado.
- Disminución retorno venoso.
- Respuesta hiperadrenergica: Lesión miocárdica y
edema pulmonar neurogénico.
- Fase aguda del TRM (4 – 9%): Paro cardiaco
- TVP - TEP
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FISIOPATOLOGIA
28. OTROS SISTEMAS
- Gastrointestinal
- Íleo
- Gastritis, úlceras, HTDS
- Pancreatitis, colecistitis
acalculosa.
- Coagulación
- TVP – TEP
- Tto min 3 meses
(LMWH).
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J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229
FISIOPATOLOGIA
-Genitourinario
- Disfunción vesical
- Infecciones.
- Temperatura
-No vasoconstricción.
- Infecciones
-Neumonía
-Urosepsis.
29. HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
- 85% lesiones por encima de T6
- Reflejos vasculares autonómicos
- 2 – 3 semanas después de cirugía
- Respuesta simpática masiva a reflejos
- Vasoconstricción por debajo de la lesión
- Vasodilatación por encima de la lesión
- Bradicardia, hipertensión, espasticidad, hiperreflexia,
rubor y cefalea.
- Manejo: cese de estímulos, antihipertensivos
Manejo paciente con TRM - MGarcía
30. SINDROMES MEDULARES
POR LESION INCOMPLETA
CORDON ANTERIOR
CORDON POSTERIOR
CENTRO MEDULAR
BROWN - SEQUARD
Manejo paciente con TRM - MGarcía
31. SINDROMES MEDULARES
POR LESION INCOMPLETA
LESION COLA CABALLO
LESION RADICULAR
LESION DEL CONO MEDULAR
Manejo paciente con TRM - MGarcía
32. BIOMECANICA
- Fuerza de impacto
- Trauma externo: Fuerzas de distracción,
flexión, extensión, compresión, rotación,
combinación.
- Trauma penetrante
- Áreas más susceptibles: C5-C7, T12-L1.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
36. DIAGNOSTICO
Paciente a quien se le ha demostrado o con sospecha de
TRM, se le debe hacer el diagnóstico e iniciar la terapia
apropiada lo más pronto posible.
Se debe conocer el mecanismo del trauma y estado
neurológico por interrogatorio y exámen físico.
Lesiones espinales: Lesiones de tejidos blandos,
fracturas estables e inestables. La estabilidad se refiere
a la función mecánica y no a la presencia o no de déficit
neurológico.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
37. Manejo paciente con TRM - MGarcía
CCR sensibilidad 99,4% vs NLC 90,7%, p<0,001
CCR especificidad 45,1% vs NLC 36,8%, p<0,001
DIAGNOSTICO
38. Manejo paciente con TRM - MGarcía
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
DIAGNOSTICO
40. Manejo paciente con TRM - MGarcía
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
EXAMEN FISICO MECANISMO LESION
Rx
41. Manejo paciente con TRM - MGarcía
N Engl J Med, 349; 26, Dec 25,2003
TECNICAS DE IMAGEN
-Rx convencional
-TC
-RM
42. Manejo paciente con TRM - MGarcía
Rx convencional
Mínimo 3 proyecciones (AP, lateral,
odontoides), proyección del nadador u oblicuas
en supino si no se despejó unión cervicotor…
Proyecciones flexión-extensión poco útiles
Sensibilidad baja-intermedia. No dx del 61%
de todas las fracturas, 36% de subluxaciones y
dislocaciones. Identificó incorrectamente 23%
de los pacientes (la mitad de los cuales tenía
lesiones inestables tenía Rx normal)
44. Manejo paciente con TRM - MGarcía
TC
Modalidad preferida en trauma contuso
Indicada cuando no hay buena visualización
en Rx
Indicada si hay dolor focal o déficit
neurológico con Rx negativa
Indicada si hay edema de tejidos blandos o
Rx anormal
En algunos centros es estudio inicial
45. Manejo paciente con TRM - MGarcía
RM
Método de elección para lesiones de tejidos
blandos, discos intervertebrales, ligamentos y
médula
Único método que diferencia edema medular
de hemorragia con implicaciones pronósticas
Indicaciones clínicas: mielopatía,
radiculopatía, déficit neurológico progresivo,
lesión medular, síntomas por encima de la
lesión radiográfica. Radiografía negativa y
sospecha de lesión ligamentaria o síntomas
persistentes luego del trauma
51. ESCALA PARA CLASIFICACION
LESIONES MEDULARES – ASIA
A: Completa. Ausencia de la función motora y
sensitiva.
B: Incompleta. Conserva la función sensitiva.
C: Incompleta. Conserva la fuerza motora no
funcional (menor de 3).
D: Incompleta. Conserva fuerza con un grado de 3 o
más.
E: Normal. Función motora y sensitiva normal.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
52. OBJETIVO TERAPEUTICO
1. Mantener la
presión de
perfusión medular.
2. Evitar la
hipotensión, la
hipoxemia y la
anemia.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
EVITAR EL DAÑO 2°
54. MANEJO INICIAL
3. Descubrir y tratar
oportunamente
otras lesiones
agregadas.
4. Definir compromiso
neurológico
Manejo paciente con TRM - MGarcía
55. MANEJO INICIAL
METAS
1. Manejo de la vía aérea
2. Posición
3. Protección medular: Esteroides
4. Euglicemia, normotermia, normocapnia
5. Estabilidad Hemodinámica
6. Control del dolor
Manejo paciente con TRM - MGarcía
56. MANEJO INICIAL
ABCDE
Inmovilización y estabilización
espinal
Collares blandos permiten
mover el cuello hasta en un
75%.
Collares tipo Philadelphia o
Stiffneck, reducen la flexión y
la extensión a 30% y los
movimientos laterales y la
rotación en un 50%.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
J of Clin Anesthesia (2005) 17, 640-49
57. MANEJO INICIAL
Los pasos mas importantes en el manejo del paciente con
TRM son:
Inmovilización (10 – 25% lesiones medulares se
producen por inadecuada inmovilización o la ausencia
de esta).
Estabilización
Recuperación de la alineación del eje espinal
Descompresión del tejido nervioso
Estabilización de la columna
Manejo paciente con TRM - MGarcía
58. MANEJO INICIAL
Todo paciente politraumatizado se
debe manejar como una lesión de
columna hasta que se demuestre lo
contrario, especialmente si esta
inconsciente.
Aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales agudas
no son detectadas.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
59. MANEJO INICIAL
Esta contraindicado alinear la cabeza en posición neutra
cuando al hacerlo se induzca:
Espasmos de músculos del cuello.
Incremento en el dolor.
Inicio o incremento de déficit neurológico tal como
entumecimiento, hormigueo o pérdida de la función
motora.
Mayor compromiso de la vía aérea o de la ventilación.
En tal caso se inmoviliza en su posición original.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
60. MANEJO VIA AEREA
Intubar al paciente:
Existe compromiso de la vía aérea (edema, hematoma).
Mala ventilación, CVF <15ml/Kg.
Parálisis intercostal o diafragmática.
Alteración de la conciencia, riesgo broncoaspiración.
Deterioro oxigenación, PaCO2 >60 mmHg.
La hiperextensión cervical está contraindicada en
sospecha de trauma cervical.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Clin Neurosurg 49: 407 – 498, 2002
61. MANEJO VIA AEREA
LARINGOSCOPIA DIRECTA
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
Anestesiólogos expertos Rápida, sin necesidad de
dispositivos especiales
RECOMENDADA EN CAOS DE URGENCIA O EMERGENCIA
Despierto
62. MANEJO VIA AEREA
Se acepta que la intubación traqueal por
cualquier vía, despierto, con
fibrobroncoscopio es el método ideal.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Realización por inexpertos conlleva a
riesgo > beneficio.
Tasa éxito en trauma 72 – 100%.
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
63. IET CON FBO
. Posición neutra
. Movimiento espinal mínimo
. Reflejos protectores intactos
. Evaluación al terminar
. Posicionamiento despierto.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
64. Movilización espinal en
intervenciones de la V. A.
- Elevación y tracción mandibular >5 mm
- Máscara facial: 2,93 mm
- IET oral: 1,51 mm
- IET nasal: 1,2 mm
- Cricotirotomia abierta: 1,2 mm
- FIBRA OPTICA: 0,1 +/- 0,7 mm
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
65. Opciones de manejo VA.
El manejo de la VA debe seleccionarse de
acuerdo a las características del paciente y
a las habilidades del operador.
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
66. Manejo inicial.
- Estómago lleno
- Bradicardia, riesgo de paro cardiaco durante IET
- Atropina
- Lesiones altas: Traqueostomía temprana
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Spine 2006; 31: S9 – S15
69. MANEJO ANESTESICO
- Inducción:
- Estabilidad hemodinámica
- Mantener la PPM
- Tratar hipotensión y bradicardia
- RNM
- Despolarizantes: HiperK+
- No despolarizantes: ? (PESS)
Manejo paciente con TRM - MGarcía
70. Monitoria Neurológica
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Efectos de los medicamentos Anestésicos
sobre los potenciales evocados usados
para el monitoreo de la médula espinal
MEDICAMENTOS PESS PESC PEM
Tipoental, Propofol,
Midazolam 0
Halothane, Isoflurane, etc. 0
Óxido Nitroso 0
Opioides 0 0 0
Ketamina, etomidato 1 11 11
RNM 0/1 0/1 0/-*
71. Monitoria Hemodinámica
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Autorregulación del Flujo sanguíneo espinal
PAM 50 – 120 mmHg
Lugar de la lesión: °P
dependiente
En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar
unas PAS < 90 mmHg
73. Manejo de líquidos
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Conocimiento del efecto del nivel de
lesión medular en la función cardiaca y
pulmonar
- Con frecuencia el paciente esta hipovolémico
- Reanimación estrictamente controlada por
variable hemodinámicas
- Mantener glicemias normales
74. Inducción
Manejo paciente con TRM - MGarcía
La función simpática es impredecible
- Lenta, pausada
- TRM: Ketamina, Etomidato
- Alfa / Beta adrenérgicos
-RNM - ND
76. Mantenimiento
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Control de la Temperatura
Criterio de extubación:
- °PIM > 20 cmH2O
- CV > 15 ml/Kg
- FR < 25 x min.
- i-Stat
- Hemodinámicamente estable
- Ausencia de SDR
CONCIENTE Y ORIENTADO
77. Manejo paciente con TRM - MGarcía
PROTECCIÓN MEDULAR
ANTIOXIDANTES
BLOQUEADORES DE Ca++
ESTEROIDES HIPOTERMIA
NORMOTENSION ANTAGINOST OPIOIDES
NMDA
GANGLIOSIDOS
ANTAGONISTAS DE GLUTAMATO Y ASPARTATO
78. PROTECCION MEDULAR
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Metilprednisolona
De 0 a 3 horas del trauma no penetrante:
Metilprednisolona 30 mg/Kg, para pasar los
primeros 15 minutos, Pausa de 45 minutos.
Luego 5,4 mg/Kg por hora, durante las
siguientes 23 horas.
79. PROTECCION MEDULAR
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Metilprednisolona
De 3 a 8 horas del trauma no penetrante:
Metilprednisolona 30 mg/Kg, para pasar los
primeros 15 minutos, Pausa de 45 minutos.
Luego 5,4 mg/Kg por hora, durante las
siguientes 47 horas.
J of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640 - 649
80. PROTECCION MEDULAR
Manejo paciente con TRM - MGarcía
El GM-1 Gangliósido:
MONOSIALOGANGLIOSIDO PORCINO
(Sinaxial R 100)
Estimula el crecimiento de células nerviosas
en tejido lesionado. Neuroprotector y
neuroregenerativo.
Luego de la administración de la
metilprednisolona.
J of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640 - 649
81. Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
La disautonomía refleja, hipertensión paroxística ,
cefalea y bradicardia en respuesta a un estimulo
localizado por debajo de la lesión.
90% de pacientes con lesiones por encima de T6,
con una severidad mayor en niveles más altos.
Los síntomas se pueden presentar semanas o
años después del trauma inicial.
82. Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Lo pueden precipitar:
Distensión de vísceras huecas (intestino,vejiga,
útero, vesícula).
Estímulos cutáneos.
Procedimientos quirúrgicos (pelvis y MsIs).
83. Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Signos clínicos por debajo de la lesión:
Vasoconstricción cutánea, pilo-erección, espasmo
vesical.
Signos clínicos por encima de la lesión:
Robicundez, sudoración, congestión conjuntival y
nasal, visión borrosa y náuseas.
84. Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Puede llegar a producir:
Encefalopatía.
Isquemia cerebral.
Convulsiones.
Hemorragias intracerebrales o retinianas.
Infarto del miocardio.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Arritmias.
Muerte.
85. Disautonomía Refleja
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Se debe retirar el estimulo desencadenante.
Manejo de la hipertensión con vasodilatadores.
86. Dolor del TRM
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Tratamiento Multimodal
Detectar a tiempo el dolor
neuropático.
87. CONCLUSIONES
Manejo paciente con TRM - MGarcía
Abordaje precoz, integral y multidisciplinario desde su
inicio.
Evitar hipotensión e hipoxemia.
Evitar la movilización innecesaria e inadecuada de la
columna vertebral.
Uso de soportes de fijación adecuados.
Manejo adecuado de LEV.
Manejo farmacológico necesario.
Medidas profilácticas de otros sistemas.