Este documento resume las causas y tratamiento de las hemorragias en la segunda mitad del embarazo. Las principales causas son la placenta previa, en la que la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino, y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. El diagnóstico se realiza clínicamente y con ultrasonido transvaginal. El tratamiento depende de la causa, pero generalmente implica cesárea y agentes uterotónicos para prevenir la atonía uterina.

1. HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
DR. MARIO B. RAMÍREZ GONZÁLEZ.
RESIDENTE PRIMER AÑO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
HOSPITAL CENTRAL NORTE PEMEX

2. OBJETIVO:
Enumerar causas, conocer la evaluación y tratamiento agudo, conociendo las
efectos materno-fetales, haciendo uso de sangre y hemoderivados.

3. Datos de interés….
La Hemorragia Obstétrica mundialmente, junto
con la hipertensión arterial y las infecciones,
forman una TRIADA infame que mas ocasiona
muertes maternas.
WILLIAMS OBSTETRICIA 24ª Edición, 2014 Editorial McGraw-Hill Companies, Inc./ GPC IMSS162-09,
Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio
Inmediato
En México las HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS son la segunda
causa de mortalidad materna, sólo precedidas por
preeclampsia y la eclampsia.

4. Antecedentes históricos:
• El cornezuelo del centeno, es un hongo que parasita los granos
comestibles de los cereales, con efectos útero contráctiles eran conocidos
antes de la era cristiana.
• Ligadura quirúrgica de la iliaca interna, atribuida a Abulcasis en el siglo X y
perfeccionada por Ambroise Paré en el siglo XVI.
Breves Historias de la Obstetricia, Edición Latinoamericana 2015, Buenos Aires, Argentina.

5. Definiciones:
Hemorragia obstétrica grave: como la pérdida sanguínea obstétrica, con cual sea
de los siguientes criterios:
• Pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito >10 puntos
• Cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.
La hemorragia postparto: se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml
posterior a un parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una
cesárea.

6. Definiciones:
Hemorragias de la primera mitad del embarazo: Aborto, Parto Pre-termino,
Embarazo ectópico, Enfermedad trofoblastica.
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo:

7. DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre:
PLACENTA PREVIA:

8. DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre:
DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA:

9. Tabla Comparativa:
Características Placenta previa Desprendimiento
placentario
Hemorragia Variable Variable
Duración Frecuentemente se
detiene al lapso 1-2hrs
Suele ser continua
Dolor abdominal NO SI MODERADO A GRAVE
Cambios FCF y
cardiotocografía
Normal Taquicardia a
Bradicardia, pérdida de
variabilidad
desaceleraciones, >
riesgo muerte fetal
Coagulopatias Raro no condiciona Asociados/infrecuentes
(CID)
Antecedentes Comparten Comparten
(HTA,Traumatismos, g.
múltiple,
polihidramnios)

10. DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre:

11. PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO PLACENTARIO:
• Edad materna >35 años
• Antecedente previo (Placenta previa)
• Multiparidad
• Intervenciones Quirúrgicas
• Tabaquismo
DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA:
• Tabaquismo
• Uso de cocaína
• Enfermedades hipertensivas
• Colagenopatias
• Ruptura prematura de membranas
• Antecedente previo
• Traumatismos
• Trombofilias
FACTORES DE RIESGO:

12. DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre:
Vasos Previos:

13. Ilustración:

14. DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre:
Ruptura uterina:

15. DIAGNOSTICO CLINICO:
PLACENTA PREVIA:
• Sangrado transvaginal activo indoloro
• Cantidad variable
• Al final del segundo trimestre del embarazo
• Habitualmente sin actividad uterina
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA:
• Sangrado transvaginal
• Hipertonía uterina o polisistolia, con dolor abdominal y repercusión fetal
en grado variable con o sin trabajo de parto

16. DIAGNOSTICO CLINICO:
PLACENTA ACRETA: Accreta, Increta, Percreta :
• Ultrasonografía
• Estudios imagenologicos

17. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:
EL ULTRASONIDO TRANSVAGINAL:
De realización en el segundo y tercer trimestres en mujeres con sospecha de
placenta previa.
EL ULTRASONIDO DOPPLER:
Es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta.
USG ABDOMINAL CONVENCIONAL:
• Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de
la zona entre miometrio y placenta.
• Presencia de espacios vasculares lacunares dentro
del parénquima placentario (apariencia de queso Gruyere)
• Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal
• de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical

18. EN ABRUPTIO PLACENTARIO:
¿Como lograr un estudio de ultrasonido de sensibilidad
de 80% y especificidad de 92%?
1) Colección entre placenta y líquido amniótico
2) Movimiento como “jello” de la lámina corionica
con la actividad fetal
3) Colección retro-placentaria
4) Hematoma marginal
5) Hematoma sub corionico
6) Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta
(> 5 cm en el plano perpendicular)
7) Hematoma intra-amniótico
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

19. TRATAMIENTO PREVENTIVO:
• Control prenatal
• Pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana
28 y 34 con o sin sangrado activo, deben ser hospitalizadas.
• Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin estrés).
• Anestesia general
• Las pacientes deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario y en sitios que cuenten con
los recursos adecuados.
• A las 28 a 34 semanas de gestación, se deberá administrar esquema de inductores de madurez
pulmonar:
Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4 dosis
Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis

20. PLACENTA PREVIA:
• Cesárea
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA:
• Cesárea
ACRETISMO PLACENTARIO:
• Cesárea
TRATAMIENTO:

21. Casos especiales:
Paciente con diagnóstico de atonía uterina:
Los agentes uterotonicos deben ser la primera línea en la hemorragia postparto:
• Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solución Glucosada
• Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva aplicación a los
10 minutos.
• Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en cosa de contraindicación para ergometrina.
Alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección.
• Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis única.

22. Casos especiales:
Tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica:
• Cirugía conservadora
a) Desarterialización escalonada del útero.
b) Ligadura de artérias hipogástricas.
c) Técnica de B-Lynch.
• Cirugía radical
a) Histerectomía total
b) Histerectomía subtotal
• Empaquetamiento pélvico tipo Mikculicz.

23. Otros ejemplos:

24. Anatomía:
AII
Ramas
parietales
Ramas
viscerales
A) Intra-pélvicas: arteria ileo lumbar, arteria sacra
lateral superior e inferior.
B) Extra-pélvicas: artéria glútea superior, artéria
glútea inferior, artéria obturadora, artéria pudenda
interna.
Arteria umbilical, arteria vesical
inferior, arteria vesical superior, arteria uterina,
arteria vaginal, arteria hemorroidal media.

25. Ejemplo

29. GRACIAS.