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Barinas, Octubre de 2015
Universidad Nacional Experimental
“Francisco de Miranda”
Área Ciencias de la Salud
Programa de Medicina
Gineco-Obstetricia
IPG:
Brenda Ruiz
 Los trastornos hipertensivos complican alrededor
del 10% de los embarazos. Sus formas severas,
la preeclampsia y eclampsia, representan
alrededor del 4,4% de todos los nacimientos.
 En el año 2007 en Argentina fué la tercera causa
de muerte materna, con el 13,7% de todas las
muertes
► El termino Hipertensión en el Embarazo (o Estado Hipertensivo del Embarazo)
describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctua entre elevaciones
leves de la tension arterial a hipertensión severa con daño de organo blanco y grave
morbilidad materno-fetal.
Se define como Hipertensión, la tension arterial
igual o mayor a 140 mmHg de sistólica y/o 90
mm Hg de diastólica, registrada en dos tomas
separadas por lo menos por 6 horas en el
transcurso de una
semana
 La regulación del volumen de plasma circulante y de la presión arterial son
esenciales en todo ser humano para mantener el equilibrio hemodinámico.
 El control del mismo se realiza a corto y a largo plazo por complejos
mecanismos interdependientes: humorales y nerviosos.
 La denominada regulacion a corto plazo se debe a cambios adaptativos que se
producen en el volumen sistolico, en la frecuencia cardiaca y en el tono
vascular.
 La regulacion a largo plazo se hace por cambios en el volumen de plasma
circulante gracias a la acción del rinon.
 La regulacion recien descripta, sufre profundos cambios en e embarazo debido
a la nueva situacion hemodinamica que implica este proceso fisiologico.
 Reducción de la resistencia vascular sistemica
 Aumento del volumen minuto
 Aumento de la volemia (6-8 litros hacia el
final del embarazo).
• 1.1.-Mala adaptaciòn inmunològica
• • a) Exposicion al semen durante
poco tiempo
• • b) Respuesta inflamatoria
• • c) Desequilibrio en la produccion de
factores de crecimiento
• • 1.2.-Alteraciones previas al
embarazo
1.- FACTOR
PLACENTARIO:
IMPLANTACION
PLACENTARIA
INADECUADA
• 2.1.- Lipoperoxidos
2.2.-Homocistefna
2.3.Hiperactivacion
inmunitaria
2.-FACTOR
PLASMATICO:
PRODUCCION
DE
FACTORES
CITOTOXICOS
3Factor
Endotelial:
Disfunción
Endotelial
Estimulación
Barrera
Regulación del
flujo sanguíneo
Agotamiento
Desequilibro de
Prostaglandinas
4Factor
Vascular:
Vasospasmo
Generalizado
Desequilibrio
de
Sustancias
vasoactivas
Lesión
endotelial
Activación
PLT
Afección:
placenta,
riñón, hígado,
SNC.
 Estos cambios reducen el flujo útero
placentario, con trombosis del lecho
vascular placentario, depósitos de fibrina,
isquemia e infartos de la placenta.
 Los hallazgos clinicos de la preeclampsia
pueden manifestarse como:
 Un síndrome materno (hipertension y
proteinuria con o sin anomalias
sistemicas),
 Un síndrome fetal (RCIU)
El riesgo relativo de desarrollo de preeclampsia en el embarazo actual se
relaciona con:
 Presencia de anticuerpos antifosfolipidicos
 Preeclampsia en embarazo anterior
 Embarazo multiple
 Historia familiar de preeclampsia en madre o hermanas
 Diabetes Tipo 1 y 2
 Edad materna mayor a 40 años
 Nuliparidad
 Índice de Masa Corporal mayor a 35
El riesgo de preeclampsia se vio también incrementado en mujeres con
hipertensión crónica, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes
cronicas y con intervalo intergenesico mayor a 10 años.
No se observo un incremento del riesgo en
mujeres adolescentes. (DUCKITT 2005)
HIPERTENSION
GESTACIONAL:
•Deteccion de valores de tension arterial igual o mayores a 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 hs.,
descubierta por primera vez DESPUES de las 20 semanas de gestacion.
•El diagnostics de Hipertension Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a
valores normales dentro de las 12 semanas postparto.
PREECLAMPSIA:
•Desorden multisistemico que se manifiesta en general, a partir de las 20 semanas de gestacion, ante la
deteccion de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de PROTEINURIA. Que
exceda 300mg /24h o 30mg / 100ml (1+ en tira sumergible)
HIPERTENSION
CRONICA:
•Hipertension diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacion, o hipertension
que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12 semanas postparto.
PREECLAMPSIA
SOBREIMPUESTA A
LA HIPERTENSION
CRONICA:
•Ante la aparicion de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales conocidos de
proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA y/o aparicion de sindrome Hellp y/o sintomas
neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente como hipertensa
•I PEOR PRONOSTICO
ECLAMPSIA:
• Desarrollo de convulsiones
tonicoclonicas generalizadas y/o de
coma inexplicado en la 2da mitad del
embarazo, durante el parto o puerperio,
no atribuible a otras patologias.
SINDROME
HELLP:
• Grave complicacion caracterizada por la
presencia de hemolisis, disfuncion
hepatica y trombocitopenia en una
progresion evolutiva de los cuadros
severos de hipertension en el embarazo.
EVALUACION CLINICA:
□ Anamnesis, TA, Pulso, Aparato
cardiovascular y respiratorio
□ Presencia de edemas localizados y/o
generalizados, varices, reflejos
osteotendinosos, palpacion abdominal.
EVALUACION OBSTETRICA:
□ Altura Uterina
□ Tono y contractilidad uterinos
□ Perdidas genitales (sangre-liquido
amniotico)
Diaqnostico de HTA:
Se debera controlar la TA a todas las
embarazadas en cada visita.
Se considera hipertension al registro
de dos tomas de tension arterial igual
o mayor a 140/90 mm Hg, separadas
por 6 horas.
Diaqnostico de Proteinuria:
Metodo de eleccion para evitar las
fluctuaciones que puede haber
durante el dia.
La proteinuria se define como la
presencia de 300 mg o mas en una
muestra de orina recolectada durante
24 horas.
□ Valores de 2+ o mayores se
consideran positivos para e
diagnostico de proteinuria
significativa.
Funcion renal:
 Creatinina plasmatica
 Uremia
Estudios hematoloqicos:
 Hematocrito
 Coagulograma.
Funcion hepatica:
 Enzimas hepaticas
 LDH
 Bilirrubina
Evaluacion cardiovascular
- Electrocardiograma (ECG)
- Examen clinico cardiologico.
Fondo de oio No es necesario
realizarlo de rutina.
Ecoqrafia renal
Ecoqrafia Hepatica
TAC-RMN deSNC
No recomendado ante episodio
eclamptico.
Ecoqraffa obstetrical
□ El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las mujeres
con preeclampsia; habitualmente es de tipo asimetrico. La
reduccion del volumen del liquido amniotico tambien esta
asociado a insuficiencia placentaria, y a restriccion en el
crecimiento fetal, debido a un mecanismo de redistribucion de
flujos, disminuyendo la diuresis fetal.
Fluiometna doppler:
El estudio del flujo en la arteria umbilical en los embarazos de
alto riesgo ha permitido predecir mortalidad y morbilidad
perinatal.
♦ Tension arterial: 160 mm Hg o mas de sistolica, o 110 mm Hg o mas de diastolica.
♦ Proteinuria 5 g 6 mas en orina de 24 horas (2+ o 3+ en el examen cualitativo). La proteinuria
debs ocurrir la primera vez en el embarazo y debe desaparecer despues del parto.
♦ Aumento de la creatinina serica (>l,2 mg/dL a menos que se conozca que estaba elevada
previamente).
♦ Recuento de plaquetas de menos de 100,000 /mm1 y/o evidencia de anemia hemolitica
microangiopatica (con lactico deshidrogenasa - LDH aumentada).
♦ Enzimas hepaticas elevadas (Alanino aminotransferasa [TGO] o Aspartato
aminotransferasa [TGP]).
♦ Cefalea persistente u otras perturbaciones cerebrales o visuales. Hiperreflexia patelar.
♦ Dolor epigastrico persistente.
Manejo conservador en Embarazos < 34 semanas
• Internacion en area de observacion
• Sulfato de Magnesio en dosis profilactica por 24 hs en casos de
preeclampsia grave
• Glucocorticoides para maduracion fetal entre 24 y 34 semanas + 6 dias
• Laboratorio seriado que incluya:Hemograma con Recuento de Plaquetas.
Creatinina, Urea.Hepatograma y LDH. n Proteinuria de 24 hs.
• Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, Serologias, Orina completa,
Urocultivo, Cultivo Estreptococo B., etc)
• Antihipertensivos
• Control de diuresis.
• Control de peso cada 24-48 horas (edemas).
El manejo obstetrico de la preeclampsia se basa
fundamentalmente en el balance entre la salud
fetoneonatal y la salud materna.
La finalizacion del embarazo es la terapia
apropiada para la madre, pero puede no serlo
para el feto y/o neonato preterminos.
No debe subestimarse, ya que el agravamiento y las
complicaciones, como la preeclampsia sobreimpuesta,
eclampsia, sindrome Hellp y las cifras de TA inestables son
frecuentes en este periodo
□ Se debe realizar un control clinico y bioquimico completo,
con el ajuste de la medicacion adecuado para otorgar el alta.
► Se recomienda la maduracion pulmonar fetal con
glucocorticoides inyectables en las embarazadas con
hipertension arterial, entre las 24 y 34 semanas + 6 dias.
Betametasona:
► 1 ampolla IM de 12 mg cada 24 hs, total 2 dosis
Dexametasona:
► 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis
Al administrar medicacion antihipertefaiva, una disminucion
pronunciada de la TA puede reducir el flujo utero-placentario y
comprometer la salud fetal.
Por lo tanto. no es recomendable reducir la TA diastolica a menos
de 80 mm Ha como obietivo del tratamiento farmacoloqico.
Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mm Hg, la terapia
antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las
complicaciones maternas, como la
hemorragia cerebral.
NIFEDIPINA:
 10-40 mg/dia, comprimidos de 10 y 20 mg en 1 a 4 dosis
 Bloqueante de Ios canales de calcio.
 Se recomiendan los preparados por via oral de liberacion lenta.
 No debe administrarse por via sublingual para evitar riesgo de
hipotensibn brusca.
 Seguridad en embarazo y lactancia.
Los Inhibidores de Enzima Convertidora (IECA) y los antagonistas de
Angiotensina II (ARA II) estan contraindicados en el embarazo, porsu
asociacion con RCIU, Oligoamnios, muerte fetal intrauterina y alteracion de
funcion renal del neonato.
No se recomienda Prazosin ni Atenolol
(ASOCIACION CON MUERTE FETAL Y RCIU
RESPECTIVAMENTE)
1. - Sx de HELLP
2. - Eclampsia
3. -Edema pulmonar
4.- -Falla renal
5. -Shock circulatorio
6. -Rotura Hepatica
7. - DPP
8. -Hemorragia cerebral
9. -Trastornos visuales
• No intentar abolir o acortar la convulsion inicial. No se
recomienda administrar drogas del tipo del diazepam
• Evitar las lesiones maternas durante la convulsion.
• Se coloca un dispositivo acolchado mordillo) entre los dientes la
paciente para evitar que se muerda la lengua. Se coloca la
mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran la espuma y las
secreciones de la boca.
• Mantener una adecuada oxigenacion. Mantener la via ae
permeable y administrar oxigeno, oximetria de pulso
• Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir
diuresis horaria
• Administrar Sulfato de Magnesio
► Control de la hipertension arterial. (Se podra utilizar Labetalol,
Hidralazina, en esquemas endovenosos, o Nifedipina via oral solo si ha
recobrado la conciencia
► Realizar analisis de laboratorio en forma seriada:
► Hemograma, Rto. Plaquetario, hematologia completa, Acido Urico,
Creatinina, Hepatograma, LDH (evaluar complicacion con Sindrome
Hellp), gases arterioles.
► Correccion de la acidemia materna.
► Interrupcion del embarazo
► Continuar la infusion endovenosa de mantenimiento con Sulfato de
Magnesio, durante todo el procedimiento quirurgico.
Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de
Magnesio debe ser utilizado como droga de primera
Iinea para la prevencion de las convulsiones
eclampticas en mujeres durante el embarazo, parto o
puerperio con preeclampsia grave .
► La exposicion al Sulfato de Magnesio intrautero no se asocio con
riesgo de muerte o incapacidad para los ninos a los 18 meses de
seguimiento, ni tampoco en sus madres en el seguimiento a los 2 años.
El efecto del sulfato de magnesio sobre el control de las convulsiones eclampticas puede
ser, a traves de su papel como bloqueador de los receptores N-metil aspartato (NMDA)
en el cerebro. Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia,
aumentando el flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria cellular.
El magnesio podria bloquear estos receptores, reduciendo asi el mecanismo antedicho y
protegiendo a las neuronas del daño.
Ademas, esta droga, produce vasodilatacion, con la subsiguiente reducción de la
isquemia cerebral, por relajacion del musculo liso vascular.
Este efecto tambien se observa en la vasculatura periferica, generando disminucion de
la tension arterial leve,
En el utero con disminucion del tono uterino.
► Maternos:
• Disminucion o abolicion de reflejos osteotendinosos
• Hipotension,
• Depresion respiratoria hasta paro respiratorio
• Bloqueo a-v, bradicardia hasta paro cardiaco.
► ESQUEMA ENDOVENOSO:
► Ataque:
Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml en 2
ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo endovenoso
lento, a pasar en lO-15 minutos
► Mantenimiento:
Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16
ampoilas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol o Dextrosa al
5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto si bien, por razones
de seguridad, se recomienda uso de bomba o de infusion continua, a 21
micro gotas por minuto (1 gramo / hora)
► Duracion del tratamiento:
24 hs, en el embarazo o puerperio.
Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo
endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio
► Ante sospecha clinica de intoxicacion (disminucion de la frecuencia
respiratoria, depresion respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro
cardiaco):
► El Gluconato de Calcio es el antidoto, y se administrara Ig IV lento (1
ampolla).
► Administre Oxigeno a 4 l/min. por cateter nasal o 10 l/min. por
mascara, oximetria de pulso y, en casos mas severos, proceder a la
intubacion endotraqueal y asistencia respiratoria mecanica.
 Cifras hipertensivas refractarias al
tratamiento
 Alteracion de la vitalidad fetal
 Restriccion Severa del Crecimiento
Intrauterino / Oligoamnios Severo
 Eclampsia.
 Desprendimiento Prematuro de
Placenta (DPP)
 Edema agudo de pulmón
 SUPLEMENTACION DE CALCIO
La suplementacion con 1,5 g /dia de Calcio no previene la preeclampsia pero reduciria su severidad
La suplementacion con Calcio en la dieta reduciria a la mitad la incidencia de hipertension gestacional y
Preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de Calcio en la dieta.
 ASPIRINA EN BAJAS DOSIS: 75 A 100 MG/DIA
Se hallo una reduccion del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de Aspirina en bajas dosis
A las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de Preeclampsia se les deberia recomendarel uso de
Aspirina en baja dosis.
1 Antipertensivos
 1.1 .-Nifedipino : bloqueador de los canales
Ca+, vasodilatador periferico VO 20mg c/8h
 1.2.-Alfametildopa: accion central, HT
cronica VO 20-500mg c/6h
2.Anticonvulsivantes
 .-Sulfato de Magnesio: 1 bolo 6gr. En 200cc
de sol. bloquea la neurotransmision a nivel
periferico Mantenimiento; 6gr 12gr
 1 .-Administracion de calcio: 2-3 g OD a
partirdel primer trimestre
 2. -AC acetilsalicilico: aumenta sintesis PGI2
Y disminuye la de TXA2
 3. -AC folico: disminuir la
hiperhomosisteinemia
 4. -Antioxidantes: Vit C 1000UI vit E 400UI
 Williams obstetricia 22° Edition
 “Hipertension Arterial y Embarazo”,
2011, SAHA
 “Guia para el diagnostico y tratamiento
de la Hipertension en el Embarazo”
,2010, Ministerio de Salud Argentina
 “Manejo de la Preeclampsia Grave -
Eclampsia”, Consenso FASGO, 2006
 “Sindrome Hipertensivo en el
Embarazo” Proyecto ISS - ASCOFAME,
Mexico
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Hta en embarazo

  • 1. Barinas, Octubre de 2015 Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda” Área Ciencias de la Salud Programa de Medicina Gineco-Obstetricia IPG: Brenda Ruiz
  • 2.  Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos. Sus formas severas, la preeclampsia y eclampsia, representan alrededor del 4,4% de todos los nacimientos.  En el año 2007 en Argentina fué la tercera causa de muerte materna, con el 13,7% de todas las muertes
  • 3. ► El termino Hipertensión en el Embarazo (o Estado Hipertensivo del Embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctua entre elevaciones leves de la tension arterial a hipertensión severa con daño de organo blanco y grave morbilidad materno-fetal. Se define como Hipertensión, la tension arterial igual o mayor a 140 mmHg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica, registrada en dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en el transcurso de una semana
  • 4.  La regulación del volumen de plasma circulante y de la presión arterial son esenciales en todo ser humano para mantener el equilibrio hemodinámico.  El control del mismo se realiza a corto y a largo plazo por complejos mecanismos interdependientes: humorales y nerviosos.  La denominada regulacion a corto plazo se debe a cambios adaptativos que se producen en el volumen sistolico, en la frecuencia cardiaca y en el tono vascular.  La regulacion a largo plazo se hace por cambios en el volumen de plasma circulante gracias a la acción del rinon.  La regulacion recien descripta, sufre profundos cambios en e embarazo debido a la nueva situacion hemodinamica que implica este proceso fisiologico.
  • 5.  Reducción de la resistencia vascular sistemica  Aumento del volumen minuto  Aumento de la volemia (6-8 litros hacia el final del embarazo).
  • 6. • 1.1.-Mala adaptaciòn inmunològica • • a) Exposicion al semen durante poco tiempo • • b) Respuesta inflamatoria • • c) Desequilibrio en la produccion de factores de crecimiento • • 1.2.-Alteraciones previas al embarazo 1.- FACTOR PLACENTARIO: IMPLANTACION PLACENTARIA INADECUADA • 2.1.- Lipoperoxidos 2.2.-Homocistefna 2.3.Hiperactivacion inmunitaria 2.-FACTOR PLASMATICO: PRODUCCION DE FACTORES CITOTOXICOS
  • 9.  Estos cambios reducen el flujo útero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depósitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta.  Los hallazgos clinicos de la preeclampsia pueden manifestarse como:  Un síndrome materno (hipertension y proteinuria con o sin anomalias sistemicas),  Un síndrome fetal (RCIU)
  • 10. El riesgo relativo de desarrollo de preeclampsia en el embarazo actual se relaciona con:  Presencia de anticuerpos antifosfolipidicos  Preeclampsia en embarazo anterior  Embarazo multiple  Historia familiar de preeclampsia en madre o hermanas  Diabetes Tipo 1 y 2  Edad materna mayor a 40 años  Nuliparidad  Índice de Masa Corporal mayor a 35 El riesgo de preeclampsia se vio también incrementado en mujeres con hipertensión crónica, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes cronicas y con intervalo intergenesico mayor a 10 años. No se observo un incremento del riesgo en mujeres adolescentes. (DUCKITT 2005)
  • 11. HIPERTENSION GESTACIONAL: •Deteccion de valores de tension arterial igual o mayores a 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 hs., descubierta por primera vez DESPUES de las 20 semanas de gestacion. •El diagnostics de Hipertension Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a valores normales dentro de las 12 semanas postparto. PREECLAMPSIA: •Desorden multisistemico que se manifiesta en general, a partir de las 20 semanas de gestacion, ante la deteccion de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de PROTEINURIA. Que exceda 300mg /24h o 30mg / 100ml (1+ en tira sumergible) HIPERTENSION CRONICA: •Hipertension diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacion, o hipertension que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12 semanas postparto. PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HIPERTENSION CRONICA: •Ante la aparicion de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales conocidos de proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA y/o aparicion de sindrome Hellp y/o sintomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente como hipertensa •I PEOR PRONOSTICO
  • 12. ECLAMPSIA: • Desarrollo de convulsiones tonicoclonicas generalizadas y/o de coma inexplicado en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologias. SINDROME HELLP: • Grave complicacion caracterizada por la presencia de hemolisis, disfuncion hepatica y trombocitopenia en una progresion evolutiva de los cuadros severos de hipertension en el embarazo.
  • 13. EVALUACION CLINICA: □ Anamnesis, TA, Pulso, Aparato cardiovascular y respiratorio □ Presencia de edemas localizados y/o generalizados, varices, reflejos osteotendinosos, palpacion abdominal. EVALUACION OBSTETRICA: □ Altura Uterina □ Tono y contractilidad uterinos □ Perdidas genitales (sangre-liquido amniotico)
  • 14. Diaqnostico de HTA: Se debera controlar la TA a todas las embarazadas en cada visita. Se considera hipertension al registro de dos tomas de tension arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg, separadas por 6 horas. Diaqnostico de Proteinuria: Metodo de eleccion para evitar las fluctuaciones que puede haber durante el dia. La proteinuria se define como la presencia de 300 mg o mas en una muestra de orina recolectada durante 24 horas. □ Valores de 2+ o mayores se consideran positivos para e diagnostico de proteinuria significativa.
  • 15. Funcion renal:  Creatinina plasmatica  Uremia Estudios hematoloqicos:  Hematocrito  Coagulograma. Funcion hepatica:  Enzimas hepaticas  LDH  Bilirrubina Evaluacion cardiovascular - Electrocardiograma (ECG) - Examen clinico cardiologico. Fondo de oio No es necesario realizarlo de rutina. Ecoqrafia renal Ecoqrafia Hepatica TAC-RMN deSNC No recomendado ante episodio eclamptico.
  • 16. Ecoqraffa obstetrical □ El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las mujeres con preeclampsia; habitualmente es de tipo asimetrico. La reduccion del volumen del liquido amniotico tambien esta asociado a insuficiencia placentaria, y a restriccion en el crecimiento fetal, debido a un mecanismo de redistribucion de flujos, disminuyendo la diuresis fetal. Fluiometna doppler: El estudio del flujo en la arteria umbilical en los embarazos de alto riesgo ha permitido predecir mortalidad y morbilidad perinatal.
  • 17. ♦ Tension arterial: 160 mm Hg o mas de sistolica, o 110 mm Hg o mas de diastolica. ♦ Proteinuria 5 g 6 mas en orina de 24 horas (2+ o 3+ en el examen cualitativo). La proteinuria debs ocurrir la primera vez en el embarazo y debe desaparecer despues del parto. ♦ Aumento de la creatinina serica (>l,2 mg/dL a menos que se conozca que estaba elevada previamente). ♦ Recuento de plaquetas de menos de 100,000 /mm1 y/o evidencia de anemia hemolitica microangiopatica (con lactico deshidrogenasa - LDH aumentada). ♦ Enzimas hepaticas elevadas (Alanino aminotransferasa [TGO] o Aspartato aminotransferasa [TGP]). ♦ Cefalea persistente u otras perturbaciones cerebrales o visuales. Hiperreflexia patelar. ♦ Dolor epigastrico persistente.
  • 18. Manejo conservador en Embarazos < 34 semanas • Internacion en area de observacion • Sulfato de Magnesio en dosis profilactica por 24 hs en casos de preeclampsia grave • Glucocorticoides para maduracion fetal entre 24 y 34 semanas + 6 dias • Laboratorio seriado que incluya:Hemograma con Recuento de Plaquetas. Creatinina, Urea.Hepatograma y LDH. n Proteinuria de 24 hs. • Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, Serologias, Orina completa, Urocultivo, Cultivo Estreptococo B., etc) • Antihipertensivos • Control de diuresis. • Control de peso cada 24-48 horas (edemas). El manejo obstetrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance entre la salud fetoneonatal y la salud materna. La finalizacion del embarazo es la terapia apropiada para la madre, pero puede no serlo para el feto y/o neonato preterminos.
  • 19. No debe subestimarse, ya que el agravamiento y las complicaciones, como la preeclampsia sobreimpuesta, eclampsia, sindrome Hellp y las cifras de TA inestables son frecuentes en este periodo □ Se debe realizar un control clinico y bioquimico completo, con el ajuste de la medicacion adecuado para otorgar el alta.
  • 20. ► Se recomienda la maduracion pulmonar fetal con glucocorticoides inyectables en las embarazadas con hipertension arterial, entre las 24 y 34 semanas + 6 dias. Betametasona: ► 1 ampolla IM de 12 mg cada 24 hs, total 2 dosis Dexametasona: ► 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis
  • 21. Al administrar medicacion antihipertefaiva, una disminucion pronunciada de la TA puede reducir el flujo utero-placentario y comprometer la salud fetal. Por lo tanto. no es recomendable reducir la TA diastolica a menos de 80 mm Ha como obietivo del tratamiento farmacoloqico. Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mm Hg, la terapia antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia cerebral.
  • 22. NIFEDIPINA:  10-40 mg/dia, comprimidos de 10 y 20 mg en 1 a 4 dosis  Bloqueante de Ios canales de calcio.  Se recomiendan los preparados por via oral de liberacion lenta.  No debe administrarse por via sublingual para evitar riesgo de hipotensibn brusca.  Seguridad en embarazo y lactancia. Los Inhibidores de Enzima Convertidora (IECA) y los antagonistas de Angiotensina II (ARA II) estan contraindicados en el embarazo, porsu asociacion con RCIU, Oligoamnios, muerte fetal intrauterina y alteracion de funcion renal del neonato. No se recomienda Prazosin ni Atenolol (ASOCIACION CON MUERTE FETAL Y RCIU RESPECTIVAMENTE)
  • 23. 1. - Sx de HELLP 2. - Eclampsia 3. -Edema pulmonar 4.- -Falla renal 5. -Shock circulatorio 6. -Rotura Hepatica 7. - DPP 8. -Hemorragia cerebral 9. -Trastornos visuales
  • 24. • No intentar abolir o acortar la convulsion inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam • Evitar las lesiones maternas durante la convulsion. • Se coloca un dispositivo acolchado mordillo) entre los dientes la paciente para evitar que se muerda la lengua. Se coloca la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran la espuma y las secreciones de la boca. • Mantener una adecuada oxigenacion. Mantener la via ae permeable y administrar oxigeno, oximetria de pulso • Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria • Administrar Sulfato de Magnesio
  • 25. ► Control de la hipertension arterial. (Se podra utilizar Labetalol, Hidralazina, en esquemas endovenosos, o Nifedipina via oral solo si ha recobrado la conciencia ► Realizar analisis de laboratorio en forma seriada: ► Hemograma, Rto. Plaquetario, hematologia completa, Acido Urico, Creatinina, Hepatograma, LDH (evaluar complicacion con Sindrome Hellp), gases arterioles. ► Correccion de la acidemia materna. ► Interrupcion del embarazo ► Continuar la infusion endovenosa de mantenimiento con Sulfato de Magnesio, durante todo el procedimiento quirurgico.
  • 26. Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de Magnesio debe ser utilizado como droga de primera Iinea para la prevencion de las convulsiones eclampticas en mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia grave . ► La exposicion al Sulfato de Magnesio intrautero no se asocio con riesgo de muerte o incapacidad para los ninos a los 18 meses de seguimiento, ni tampoco en sus madres en el seguimiento a los 2 años.
  • 27. El efecto del sulfato de magnesio sobre el control de las convulsiones eclampticas puede ser, a traves de su papel como bloqueador de los receptores N-metil aspartato (NMDA) en el cerebro. Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia, aumentando el flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria cellular. El magnesio podria bloquear estos receptores, reduciendo asi el mecanismo antedicho y protegiendo a las neuronas del daño. Ademas, esta droga, produce vasodilatacion, con la subsiguiente reducción de la isquemia cerebral, por relajacion del musculo liso vascular. Este efecto tambien se observa en la vasculatura periferica, generando disminucion de la tension arterial leve, En el utero con disminucion del tono uterino.
  • 28. ► Maternos: • Disminucion o abolicion de reflejos osteotendinosos • Hipotension, • Depresion respiratoria hasta paro respiratorio • Bloqueo a-v, bradicardia hasta paro cardiaco.
  • 29. ► ESQUEMA ENDOVENOSO: ► Ataque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml en 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en lO-15 minutos ► Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampoilas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol o Dextrosa al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba o de infusion continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora) ► Duracion del tratamiento: 24 hs, en el embarazo o puerperio. Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio
  • 30. ► Ante sospecha clinica de intoxicacion (disminucion de la frecuencia respiratoria, depresion respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardiaco): ► El Gluconato de Calcio es el antidoto, y se administrara Ig IV lento (1 ampolla). ► Administre Oxigeno a 4 l/min. por cateter nasal o 10 l/min. por mascara, oximetria de pulso y, en casos mas severos, proceder a la intubacion endotraqueal y asistencia respiratoria mecanica.
  • 31.  Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento  Alteracion de la vitalidad fetal  Restriccion Severa del Crecimiento Intrauterino / Oligoamnios Severo  Eclampsia.  Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP)  Edema agudo de pulmón
  • 32.  SUPLEMENTACION DE CALCIO La suplementacion con 1,5 g /dia de Calcio no previene la preeclampsia pero reduciria su severidad La suplementacion con Calcio en la dieta reduciria a la mitad la incidencia de hipertension gestacional y Preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de Calcio en la dieta.  ASPIRINA EN BAJAS DOSIS: 75 A 100 MG/DIA Se hallo una reduccion del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de Aspirina en bajas dosis A las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de Preeclampsia se les deberia recomendarel uso de Aspirina en baja dosis.
  • 33. 1 Antipertensivos  1.1 .-Nifedipino : bloqueador de los canales Ca+, vasodilatador periferico VO 20mg c/8h  1.2.-Alfametildopa: accion central, HT cronica VO 20-500mg c/6h 2.Anticonvulsivantes  .-Sulfato de Magnesio: 1 bolo 6gr. En 200cc de sol. bloquea la neurotransmision a nivel periferico Mantenimiento; 6gr 12gr
  • 34.  1 .-Administracion de calcio: 2-3 g OD a partirdel primer trimestre  2. -AC acetilsalicilico: aumenta sintesis PGI2 Y disminuye la de TXA2  3. -AC folico: disminuir la hiperhomosisteinemia  4. -Antioxidantes: Vit C 1000UI vit E 400UI
  • 35.  Williams obstetricia 22° Edition  “Hipertension Arterial y Embarazo”, 2011, SAHA  “Guia para el diagnostico y tratamiento de la Hipertension en el Embarazo” ,2010, Ministerio de Salud Argentina  “Manejo de la Preeclampsia Grave - Eclampsia”, Consenso FASGO, 2006  “Sindrome Hipertensivo en el Embarazo” Proyecto ISS - ASCOFAME, Mexico