Este documento describe los objetivos y métodos generales del tratamiento del cáncer, incluyendo la cirugía, quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal. Explica que el tratamiento del cáncer es multidisciplinario y tiene como objetivos erradicar la enfermedad, aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida. También describe los principios y agentes utilizados en quimioterapia y radioterapia, así como el uso de la cirugía para tratar tumores primarios y metástasis.

1. TRATAMIENTO GENERAL DEL CANCER

2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Erradicar la enfermedad.
2. Paliación.
3. Disminución de los síntomas.
4. Conservación de la calidad de vida

3. Tratamiento multidisciplinario del
cáncer

4. Tratamiento quirúrgico
de tumores primarios

5. El objetivo del tratamiento quirúrgico para el cáncer es lograr la
curación oncológica. Una operación curativa presupone que el
tumor está limitado al órgano de origen o al órgano y el lecho
ganglionar regional.

6. Lo mejor es determinar la operabilidad de los tumores primarios antes
de la intervención quirúrgica con estudios de imagen adecuados que
permitan definir la extensión de la enfermedad local-regional.

8. Tratamiento quirúrgico del lecho ganglionar linfático
regional

9. La mayoría de las neoplasias tiene la capacidad de producir metástasis por los
vasos linfáticos. Por lo tanto, casi todas las intervenciones quirúrgicas oncológicas
se diseñaron para retirar en bloque el tumor primario y los linfáticos que lo drenan.

10. Este tipo de acceso quirúrgico casi siempre se realiza cuando los ganglios
linfáticos que drenan el tumor primario son adyacentes al lecho tumoral,
como ocurre con los cánceres colorrectales y gástricos.

11. La postura tradicional de Halsted señala que la linfadenectomía es
importante para la estadificación y la supervivencia. La opinión opositora
indica que el cáncer es sistémico desde el principio y que la
linfadenectomía, aunque útil para la estadificación, no influye en la
supervivencia.

12. Para la mayoría de los cánceres, el compromiso de los ganglios
linfáticos es uno de los factores pronósticos más significativos. En
algunos estudios, resulta interesante que la extirpación de una mayor
cantidad de ganglios linfáticos se relaciona con una mejoría en el índice
de supervivencia para muchos tumores, incluidos cáncer de mama,
colónico y pulmonar.

13. El primer ganglio en recibir el drenaje de un sitio tumo- ral se
denomina ganglio centinela. Este ganglio es el que tiene mayor
probabilidad de contener metástasis, si existen en el lecho ganglionar
regional. El objetivo del mapeo linfático y la biopsia del ganglio
centinela es identificar y retirar el ganglio linfático con mayor
probabilidad de contener metástasis en la forma que implique menos
penetración corporal.

15. Una ventaja adicional de la técnica del ganglio
centinela es que dirige la atención a un solo ganglio,
lo que permite el análisis más cuidadoso del ganglio
con mayor probabilidad de resultado positivo y
aumenta la exactitud de la estadificación ganglionar

16. Se utilizan dos criterios para valorar la eficacia de una biopsia de ganglio centinela: el
índice de identificación del ganglio centinela y el índice de resultados negativos
falsos. El índice de identificación del ganglio centinela es la proporción de pacientes
en los que se identificó y retiró un ganglio centinela entre todos los pacientes que se
sometieron al intento de biopsia de este ganglio. El índice de resultado negativo falso
es la proporción de pacientes con metástasis ganglionares regionales y que tuvieron
resultado negativo en el ganglio centinela.

17. Tratamiento quirúrgico de metástasis a
distancia

18. El tratamiento de un paciente con metástasis a distancia depende del
número y sitios de metástasis; el tipo de cáncer; el ritmo de
crecimiento del tumor; los tratamientos previos aplicados; las
respuestas a los mismos, y la edad, condición física y deseos del
paciente.

19. Aunque en el momento en el cual el tumor produjo metástasis casi nunca
es curable con manejo quirúrgico, este tratamiento ha logrado la curación
en algunos casos con metástasis aisladas en hígado, pulmón o cerebro.
La selección del paciente es clave para el éxito del tratamiento quirúrgico
de las metástasis a distancia.

20. Los pacientes con intervalos libres de enfermedad más prolongados tienen
mayor índice de supervivencia después de la extirpación de una
metástasis que los que tienen un intervalo libre de enfermedad más corto.

21. En la cirugía curativa de metástasis a distancia, como en el caso de la cirugía para
tumores primarios, el objetivo es extirpar las metástasis con márgenes negativos. En
pacientes con metástasis hepáticas que son imposibles de extirpar porque su
localización cerca de vasos sanguíneos intrahepáticos impide la resección con
márgenes negativos, porque son multifocales o porque la función hepática está
alterada, una alternativa es la ablación del tumor con crioterapia o por
radiofrecuencia.

22. QUIMIOTERAPIA

23. Principios de la quimioterapia
La quimioterapia destruye células por cinética de
primer orden, lo que significa que con la
administración de un fármaco se destruye un
porcentaje constante de células, no un número
constante de células.

24. Antineoplásico
s
Alquilantes. Éstos son fármacos inespecíficos en el ciclo celular, es decir, son
capaces de matar células en cualquier fase del ciclo celular. Actúan mediante
formación de enlaces cruzados entre las dos cadenas de la hélice de DNA o por
daño directo al DNA. El daño en el DNA impide la división celular y si es lo
bastante grave, conduce a la apoptosis. Los alquilantes incluyen tres subgrupos
principales: alquilantes clásicos, nitrosoureas y fármacos diversos que se unen
con el DNA

25. Antibióticos antitumorales. Éstos son productos de la fermentación
microbiana. Como los alquilantes, estos fármacos tienen efecto
inespecífico en el ciclo celular. Los antibióticos antitumora- les dañan
la célula por interferencia con la síntesis de DNA o RNA, aunque el
mecanismo de acción exacto difiere de un fármaco a otro.

26. Antimetabolitos. Por lo general, los antimetabolitos tienen acción en fases
específicas del ciclo celular, cuya actividad principal es durante la fase S del ciclo
celular y tienen poco efecto en las células que están en G0. Por lo tanto, estos
fármacos son más efectivos en tumores con una fracción de crecimiento alta. Los
antimetabolitos son análogos estructurales de metabolitos naturales participantes
en la síntesis de DNA y RNA. Por lo tanto, interfieren con la síntesis normal de
ácidos nucleicos mediante la sustitución de purinas o pirimidinas en la vía
metabólica.

27. Alcaloides vegetales. Los alcaloides vegetales se obtienen de plantas como la pervinca,
Vinca rosea o la raíz de la mandrágora americana, Podophyllum peltatum.Los alcaloides
de la vinca afectan a la célula porque se unen con la tubulina en la fase S. Esto bloquea la
polimerización de los microtúbulos, lo cual altera la formación del huso mitótico en la fase
M. Por otra parte, los taxanos como paclitaxel producen polimerización y estabilidad
excesivas de los microtúbulos, lo que bloquea al ciclo celular en mitosis. Las
epipodofilotoxinas inhiben una enzima del DNA llamada topoisomerasa II mediante
estabilización del complejo DNA-topoisomerasa II. Esto conduce a la inca- pacidad de
sintetizar DNA y, por lo tanto, el ciclo celular se detiene en la fase G1.

29. Toxicidad
farmacológica
Estos fármacos tiene efectos tóxicos, como supresión de la médula
ósea, estomatitis, ulceración del tubo digestivo y alopecia. Por lo
general, los efectos tóxicos se gradúan de 0 a 4 con base en los
criterios estándar de la OMS.

30. Administración de quimioterapia
Por lo general, la quimioterapia se administra por
vía sistémica (intravenosa, intramuscular,
subcutánea u oral). La administración sistémica
trata micrometástasis en sitios dispersos y evita la
recu- rrencia sistémica

31. TRATAMIENTO HORMONAL

32. Algunos tumores, en especial los cánceres mamario y prostático, se
originan de tejidos cuyo crecimiento está bajo control hormonal.

33. los antineoplásicos hormonales incluyen andrógenos, antiandrógenos, antiestrógenos,
estrógenos, glucocorticoides, inhibidores de la gonadotropina, progestinas, inhibidores
de la aromatasa y análogos de somatostatina. Pueden administrarse hormonas o
fármacos similares a hormonas para inhibir el crecimiento tumoral mediante el
bloqueo o antagonismo de la sustancia natural, como ocurre con tamoxifeno, un
antagonista del estrógeno.

34. INMUNOTERAPI
A

36. RADIOTERA
PIA
Los rayos X atraviesan el tejido, depositan la dosis máxima debajo de
la superficie, por lo que respetan la piel. Los electrones se usan para
tratar lesiones cutáneas superficiales, tumores superficiales o lechos
quirúrgicos hasta una profundidad de 5 cm.

37. El depósito de radiación causa daño al DNA manifestado por
roturas en cadenas sencillas y dobles en la columna central de
glucosa fosfato de la molécula de DNA.

38. El mecanismo de daño al DNA difiere según el tipo de
radiación aplicada.
La radiación electromagnética produce ionización en forma indirecta mediante
radicales hidroxilo de vida corta que se producen sobre todo por la ionización del
peróxido de hidrógeno (H2O2) celular
La magnitud del daño en el DNA debido a radiación que causa ionización indirecta depende de la fase
del ciclo celular. Las fases más sensibles a la radiación son G y M, mientras que las fases G1 y S tardía
son menos sensibles. Por lo tanto, la radiación a una población de células tumorales causa la
destrucción de un mayor porcentaje de células en fases G2 y M.

39. Varias sustancias pueden modificar los efectos de la radiación ionizante.
Estos compuestos incluyen sensibilizadores de células hipóxicas, como
metronidazol y misonidazol, que simulan oxígeno y aumentan la muerte de
las células hipóxicas.
Una segunda cate- goría de sensibilizadores a la radiación es el de
análogos de timi- dina: yododesoxiuridina y bromodesoxiuridina. Estas
moléculas se incorporan al DNA en lugar de la timidina y vuelven a las
célu- las más susceptibles al daño por radiación, pero causan toxicidad

40. Planificación de la
radioterapia
La radiación se aplica en una dosis homogénea a una región bien definida
que incluye al tumor y los tejidos circundantes con riesgo de enfermedad
subclínica. El primer paso en la planificación es definir el objetivo que va a
radiarse, así como los órganos limitantes de la dosis en la proximidad.

41. Una vez que se determina la distribución del haz que permitirá la aplicación
homo- génea al volumen objetivo y minimizará la dosis al tejido normal, se
usan dispositivos de inmovilización y marcas o tatuajes en la piel del
paciente para asegurar que todos los tratamientos diarios se apliquen de la
misma forma. El fraccionamiento convencional es 1.8 a 2 Gy/día aplicados
cinco días de cada semana durante tres a siete semanas.

42. El objetivo de la radioterapia complementaria es disminuir los índices de recurrencia
local-regional. La radioterapia complementaria puede aplicarse en el preoperatorio,
en el posoperatorio, en algunos casos, durante la intervención quirúrgica.

43. La radioterapia preoperatoria tiene varias ventajas; minimiza la siembra tumoral
durante la operación y permite reducir el campo quirúrgico porque el lecho
quirúrgico no se contaminó con células tumorales. Además, la radioterapia para
tumores inoperables podría lograr una reducción suficiente para hacerlos
operables.

44. Las desventajas de la radiación preoperatoria incluyen un mayor riesgo de
problemas para cicatrización de la herida y dificultad para planificar la radioterapia
subsiguiente en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos.

45. Si la radioterapia se aplica en el periodo posoperatorio, casi siempre se
aplica tres o cuatro semanas después de la cirugía para permitir la
cicatrización de la herida. La ventaja de la radio- terapia posoperatoria es
que puede hacerse el estudio de la pieza quirúrgica y la radiación se
reserva para pacientes con mayor pro- babilidad de beneficiarse con ella.

46. Las desventajas de la radioterapia posoperatoria son que el volumen de tejido
normal que requiere radiación podría ser mayor por la contaminación
quirúrgica de los planos hísticos y que el tumor podría ser menos sensible a la
radiación a causa de la oxigenación deficiente.