1. SESION DE
MORBIMORTALIDAD
NOVIEMBRE 2013
Dra. Magdalena Sanchez Osorio MA
GASTROENTOROLOGIA
Dr. Eric Pascual Bautista R2 MIDA
Dr. Elias Rafael Gonzalez Nuñez R1 MIDA

2. HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación:
Nombre: PSN.
Edad:30ª.
Edo. Civil: Soltero.
Religión: Católica.
Ocupación: Archivista (Licenciatura).
Originario y residente: Chiapa de Corzo.

3. HISTORIA CLINICA
AHF.: Carga genética para HAS línea materna.
APNP.: Habita casa rentada, servicios básicos de urbanización,
hacinamiento +. Zoonosis -, alcoholismo ocasional cada 3 meses hasta
llegar a la embriaguez, ultimo consumo hace 9 meses, tabaquismo
negado, alérgico a la PENICILINA.
APP.: Quirúrgicos negados. Traumáticos: luxación de tobillo en la niñez.
Transfusionales negados.

4. HISTORIA CLINICA.
PA
a) VIH/SIDA: diagnóstico diciembre del 2012 con tratamiento a base de atripla
1X1.
b) TBP: Diagnostico en febrero del 2013 en tratamiento con Dotbal
(/isoniazida/ rifampicina/ pirazinamida/ etambutol) fase intensiva 4x1.

5. HISTORIA CLINICA.
MOTIVO DE CONSULTA E INGRESO:
13/03/13 Inicia con fiebre no cuantificada, tos seca, hiporexia, epigastralgia,
disfagia, lesiones blanquecinas en cavidad oral, acude a clínica particular, es
ingresado y se trata con meropenem, amikacina, TMP/SMS, fluconazol durante
2 días y es egresado con mejoría parcial.
29/03/13 Acude a urgencias PC por persistir con epigastralgia ardorosa,
vómitos postprandiales, de contenido gastroalimentario, hematemesis escasa
50 cc. en una ocasión, odinofagia, disfagia a sólidos y fiebre de 38.5°C, se
decide su ingreso a este servicio.

6. HISTORIA CLINICA.
EF.: Temp. 39.5´C, TA 110/60, FC 82X´, FR 22X´, peso: 65 kg, talla 1.74
mts.
Consciente, orientado, palidez de tegumentos, hidratación conservada,
cavidad oral no descrita. Tórax: Ruidos respiratorios normales.
Abdomen: blando hiperbaralgesia en epigastrio, timpanismo
generalizado, peristalsis normal, no megalias, extremidades sin
compromiso.
Tratamiento: Omeprazol 20 mg vo. c/12 hrs, metamizol 1 gr iv. en caso
de fiebre, albumina 1 frasco iv cada 8 hrs. Spasmopriv 200 mg vo. antes
de los alimentos

7. EVOLUCION.
01/04/13
Valorado por MI SAI refiere en nota que paciente se encuentra cursando con
síndrome de reconstitución inmunológica, sugiere antibioticoterapia contra
oportunistas (sulfa a dosis alta), clindamicina 600 mg. iv c/ 6 hrs. , nitazoxanida
500 mg vo. c/ 8 hrs., itraconazol 100 mg vo. cada 24 hrs., no suspender Dotbal,
ni ARV, inicia esteroides hidrocortisona 100 mg iv. c/6 hrs. (CD4 31, CV 420,000
copias).
Se solicita panel viral Hepatitis B,C,VDRL, TORCH y USG Hepatoesplenico por
esplenomegalia a la exploración.
USG Hígado y Bazo: Esteatosis Hepática gdo.I-II / Esplenomegalia.
Se integran los siguientes diagnósticos:
IDX: SIDA C3/ TBP./ Sx. Reconstitución Inmunológica
Anemia microcitica hipocromica
Hiponatremia hipotónica hipovolémica, Hipocloremia.

8. 02/04/13
PERFIL TORCH: Ac Anti CMV neg., Herpes ll neg., Anti
Rubeola neg.
Anti Toxoplasma neg. VDRL No reactivo, Panel Viral no
reactivo.

9. BHC
30/03/2013
03/04/13
05/04/13
Hb.
9.84
9.2
8.62
Hto.
29.3
27.4
27.7
VCM
77.3
76.9
82.7
Plaq.
265
321.0
210
Leucocitos
18.0
14.6
9.26
Neutrofilos
15.6
14.1
7.67
Linfocitos
1.42
0.48
0.72
E.S
30/03/2013
03/04/13
05/04/13
Na
127
142
138
Q.S
30/03/13
03/04/13
05/04/13
K
3.8
3.5
5.0
Glucosa
97
91
104
Cl
93
111
101
Urea
25.0
21
17
BUN
11.68
9.81
7.94
Creat
0.7
0.5
0.4

10. PFH
30/03/2013
02/04/13
05/04/13
Prot tot.
8.2
6.2
7.4
Albumina
3.0
1.9
3.6
Glob.
5.2
4.3
3.8
AST
60.0
36.0
32.0
ALT
44.0
39.0
35.0
FA.
418.0
343.0
291
BT
1.28
0.95
0.69
BD
0.82
0.83
0.6
BI
0.46
0.12
0.09
G.G.T.
651.0
371
361
TIEMPOS DE
SANGRADO
30/03/2013
02/04/13
TP
15.8
15.5
TPT
51.5
46.9
INR
1.33
1.3

11. 06/04/13.
INGRESA A MI.
Neurológicamente integro, estado de hidratación conservado, mucosa oral si
evidencia de lesiones visibles, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen,
perstalsis presente, esplenomegalia 2 cm. de reborde costal, resto sin cambios.
Labs. 05/04/13 Hb. 8.62, plaqt. 210, Leucos 9.26
IDX: VIH/SIDA C3 / SIRI / ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA
TB. PULMONAR FASE INTENSIVA.
HIPONATREMIA REMITIDA.
08/O4/13.
Tolera parcialmente la vo, mucosa oral hidratada, no lesiones, dolor en
epigastrio a la palpación leve, no datos de irritación peritoneal. Curso con fiebre
el dia anterior se solicito hemocultivo, se aumento dosis de IBP (Omeprazol) 40
mg c/12hrs. se comenta la posibilidad de endoscopia.
DHL 602 UI/L, PCR + 192 mg/L, VSG 52 mm/Hr. Corregido 20.

12. 10/04/13.
Tolera la vo. parcialmente, sin nauseas y/o vómitos, persistencia de dolor de
moderada intensidad a nivel de epigastrio; a la EF dolor leve a nivel de epigastrio
a la palpación media, no datos de irritación peritoneal. Se reduce esteroide a c/8
hrs.
Se programa endoscopia por externo por persistencia de dolor.
11/04/13.
Hidratación conservada, tolera la vo, abdomen sin datos e irritación peritoneal,
febril en dia anterior se retira catéter largo y se cultiva, agrega a manejo
vancomicina 1 gr iv c/12hrs. Se solicita nuevo Hemocultivo.
Acude a estudio de panendoscopia se sugiere toma de biopsia.

13. 12/04/13.
Epigastralgia, dolor a nivel de epigastrio a la palpación profunda, no irradiado, no
visceromegalias, peristalsis audible. Se recaba Hemocultivo SDB.
ENDOSCOPIA:
Ulcera en la Glotis / Esofagitis crónica mixta
Estenosis péptica a los 25 y 35 cm. franqueable con dos puentes mucosos
Ulceras esofágicas / Candidiasis esofágica
Pangastritis Biliar / Gastritis Erosiva Antral.
Pendiente resultado de biopsia.

14. GASTROENTEROLOGIA.
Interrogatorio: Dolor epigástrico ardoroso (sensación de hambre), intolerancia a
la vía oral, disnea, odinofagia, disfagia intermitente a solidos desde Enero 2013.
EF. abdomen globoso, discretamente distendido, peristalsis presente, dolor a la
palpación profunda en hipocondrio derecho, Murphy dudoso, no megalias.

15. Imágenes de
Panendoscopia.

17. Reporte de panendoscopia.

18. GASTROENTEROLOGIA.
Comentario: Principales etiologías de las ulceras esofágicas en pacientes con
VIH condicionadas por CMV, Herpes Simple por VIH, medicamentos, las
etiologías asociadas a estenosis son candidiasis y CMV. Paciente con 9 días de
tratamiento con itraconazol con poca mejoría (refractariedad) considerar
cambiar tratamiento a fluconazol e incluso considerar administrar tratamiento IV
con anfotericina o voriconazol ya que la candidiasis asociada a estenosis es
severa.
Ulceras asociadas a VIH tratamiento con esteroide (ya cuenta con el) opción
talidomida 200 mg vo c/24 hrs por 14-28 días.
Se sugiere ESOFAGOGRAMA con medio hidrosoluble para completar su
estudio, USG para mejor descripción de la VB., agregar antiácido a manejo y
ajustar dosis de itraconazol 200 mg vo. c/24hrs.
Pendiente resultado de biopsia.
Posteriormente se agregó sucralfato al manejo.

19. BIOPSIA DE ESOFAGO CON:
ESOFAGITIS CRONICA AGUDIZADA ULCERADA Y ABSCEDADA.
NO HAY EVIDENCIA DE NEOPLASIA MALIGNA.

20. 13/04/13.
USG Hígado y VB. .
Hepatoesplenomegalia leve, sin datos de litiasis vesicular.
15/04/13.
Mejoría de la epigastralgia, palidez tegumentaria, abdomen peristalsis audible,
sin datos de irritación peritoneal.
Hemocultivo y cultivo punta de cateter: S. Haemolyticus sensible a Vancomicina.

21. USG de Hígado y VB 13/04/13

24. BHC
08/04/2013
13/04/13
15/04/13
Hb.
9.37
9.75
9.47
Hto.
28.9
29.4
29.7
VCM
81.8
79.9
81.5
HCM
26.6
26.5
26.0
Plaq
243.0
406
429
Leucocitos
20.1
9.81
6.53
Neutrofilos
183
8.15
4.69
Linfocitos
1.01
1.35
0.98
E.S
08/04/2013
13/04/13
15/04/13
Q.S
08/04/13
13/04/13
15/04/13
Na
144
142
143
Glucosa
108
95
85
K
3.4
3.5
3.6
Urea
15
23
26
Cl
107
102
106
BUN
7.01
10.75
12.15
Creat
0.4
0.5
0.5

25. PFH
08/04/2013
13/04/13
15/04/13
Prot tot.
6.8
8.3
7.9
Albumina
3.1
3,7
3.9
Glob.
3.7
4.5
4
AST
45
29
26
ALT
41
35
30
FA.
249
246
202
BT
0.83
0.78
0.70
BD
0.70
0.62
0.69
BI
0.13
0.16
0.01
G.G.T.
426
362
TIEMPOS DE
SANGRADO
08/04/2013
13/04/13
TP
12.9
11.8
TPT
37.1
31.6
INR
1.09
1.0

26. 18/04/13.
Por mejoría de síntomas gastrointestinales, se reinicia dieta liquida. Por
persistencia de fiebre se hemocultiva nuevamente y se aisla Cándida
tropicalis se deja anfotericina IV, evoluciona a la mejoría, pero desarrolla
complicaciones asociadas a enfermedad de base.

27. GRACIAS