Caso clinico manejado en hospital Aleman Nicaraguense

1. Hospital Alemán Nicaragüense
Caso Clínico
Interés Diagnóstico y Terapéutico
Dr. Elim B. Jarquín T.
MR . Medicina Interna
Marzo 2012

2. Datos Generales
 Masculino.
 38 años.
 Procedente de Nagarote.
 Casado.
 Bachiller.
 Conductor.
 Fuente de información: confiable
(El mismo).

3. Datos clínicos de interés
APP: Negados
APNP:
Alcohol (-)
Tabaco (-)
 Toxicomanía (-)
APF:
Diabetes Mellitus tipo 2 (su padre)

4. Motivo de consulta
 Agrandamiento de manos, pies y
rasgos faciales.

5. Historia de la enfermedad actual
 Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 años viene
notando aumento del tamaño de manos, pies y rasgos faciales, esto
asociado a incremento de peso y disminución del apetito sexual.
 Por insistencia de sus familiares quienes notaban el cambio en los
rasgos faciales, el paciente decide acudir a esta unidad asistencial
donde se da seguimiento.

6. Examen físico
 P/A : 110/70, Fc: 74 x´, Fr: 18 x´, T: 36.8°
 Talla: 1.74 mt.
 Peso: 96 kg. IMC: 31.7 Kg/m2
 Consciente, orientado, afebril, hidratado.
Rasgos faciales toscos, protrusión del hueso frontal.
Boca: mucosa oral húmeda, no macroglosia.
Cuello: no plétora yugular, no adenopatias.
Tórax: simétrico, expansible, no uso de músculos
accesorios, choque de la punta palpable en 5 to espacio
intercostal izquierdo LMC, frémito táctil normal.
Corazón: rítmico, no soplos, no galope, R1 y R2 audibles.
Campos pulmonares: murmullo vesicular audible bilateral, no
crépitos, no sibilantes.

7. Examen físico
Abdomen: suave, depresible, peristalsis audible, no
visceromegalia, no datos de irritación peritoneal, hernia
umbilical reducible.
Miembros superiores: manos grandes, dedos gruesos, piel
húmeda.
Miembros inferiores: pies gruesos, engrosamiento de la
almohadilla del talón, no edema, no várices.
 Neurológico: orientado en tiempo espacio y persona, no
datos de focalización.
 Fondo de ojo: Sin Alteración.

11. Antes Ahora

13. Prueba de tolerancia oral a la glucosa
Hora PTOG GH (ng/ml)
0 hora 88 mg/dl 53.1
30 min 131 mg/dl 45.6
1 hora 108 mg/dl 43.5
2 horas 85 mg/dl 46.5
3 horas 51 mg/dl 51
(0.06-5.0 ng/ml)
IGF-1: 1087 ng/ml (109-284)

14. Resonancia Magnética de Hipófisis

19. Hallazgos en RM
Masa solida extra-axial, intraselar y
paraselar, que mide 51x45x36
mm, compatible con un macroadenoma
hipofisiario grado IV , estadio E ( de Hardy-
Wilson).
La lesión destruye la silla turca, comprime el
quiasma óptico y el piso del III ventrículo.
Engrosamiento mucoso de los senos frontales
y celdas etmoidales.

20. Perfil Hormonal
 Triyodotironina (T3): 1.54 ng/ml
(0.846-2.02).
 Tiroxina: 7.84 ng/ml (5.13-14.06).
 TSH: 1.01 UI/ml (0.27-4.20).
 Hormona luteinizante: 2.25 mlU/ml
(1.7-8.6- hombre).
 Hormona folículo estimulante: 4.39 mlUI/ml
(1.5-12.4-hombre).
 Testosterona: 1.23 ng/ml (2.8-8-hombre).
 Prolactina: 599.6 UI/ml (86-324)

21. Exámenes de laboratorio
 BHC:
Lec: 9860. Neut: 56.3%, Linf: 31.1%, Mon:8.5%
Plaquetas: 343,000. Hct: 44%, Hg: 16.4 gr/dl
Ca: 9.5 mg/dl Glicemia: 89 mg/dl
K: 3.85 mmol/l Creatinina: 1.1 mg/dl
Na: 143.2 mmol/l
Cl: 101.7 mmol/l
Fosf: 5.9 mg/dl

22. RX PA de Tórax

23. Eco cardiograma TT
Ecocardiograma en parámetros normales.
FEVI: 58%
No dilatación de cavidades.
Ultrasonido Abdominal:
Dentro de límites normales.

24. Campimetría visual

25. Acromegalia
Neoplasia
Diagnósticos Síndrome
de
endocrina McCune-
múltiple de
tipo I
Diferenciales Albright
Síndrome
de Carney

26. Lista completa de problemas
1. Macroadenoma Hipofisario.
2. Acromegalia.
3. Hiperprolactinemia.
4. Hernia umbilical no complicada.

27. ACROMEGALIA
Prevalencia : 38-60
casos/millón
Incidencia : 3-4/millón
Tumor hipofisiario
secretor de GH (95%)
Concentraciones
aumentadas de GH e IGF-1
Tumores secretores de
GH: pulmón
, mama, ovario
GHRH ectópica: tumor
hipotalámico, carcinoide
bronquial
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

28. RASGOS CLINICOS DE ACROMEGALIA
Agrandamiento Manos y pies en forma de espada,
acral engrosamiento de la almohadilla del talón
Rasgos faciales Agrandamiento de las senos faciales,
toscos prognatismo, malaoclusión, macroglosia,
rinofima
Piel Hiperhidrosis, manchas en la piel, acantosis
nigricans, hirsutismo
Cardiovascular HTA, cardiomiopatía hipertrófica, arritmias
Alteraciones del Apnea del sueño
sueño
Musculoesquelético Artralgias, artropatía hipertrófica, osteoartritis
Neurológico Radiculopatía del túnel del carpo, cauda equina,
desmielinización axonal, miopatía proximal
Metabólico Intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus,
hipertrigliceridemia, hipercalciuria
Acromegaly, Sholomo Melmed. Endocrine Tumors. 1993. Blackwell Scientifics Publications Inc

30. TRATAMIENTO
• Cirugía
–Transesfenoidal
–GH menor de 2 g/L después de glucosa
(menos del 50% de los macroadenoamas)
–La GH es controlado en menos de 1/3 de los
pacientes con macroadenomas
–Hipopituitarismo en 20% de los casos
–Recurrencia anatómica o bioquímica en 10% de
los caos (resección incompleta)
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

31. TRATAMIENTO
Radioterapia:
 Detiene el crecimiento del tumor
 La tasa de éxito depende del nivel de secreción de
GH previo.
 GH pretratamiento mayor de 100 μg/L solamente
60% tiene GH menos de 5 μg/L después de 18
años.
 Después de 10 años el 50% de los pacientes
tienen signos de hipopituitarismo
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

32. TRATAMIENTO
Agonistas de la dopamina
 Bromocriptina
 Cabergolina
Ligandos del receptor SIRF
 Octreotido (liga SSTR2 y SSTR5)
 Lanreotido
Análogos de somatostatina
 sandostatina
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed

33. Gracias…