Este documento analiza la vacunación antigripal universal en pediatría. Las recomendaciones sobre la vacunación antigripal varían entre países, con Estados Unidos recomendando la vacunación universal en niños a partir de los 6 meses y Europa siendo más reacia. El objetivo del estudio es determinar la eficacia, efectividad y seguridad de las vacunas antigripales en niños sanos para responder si la vacunación antigripal universal en pediatría es sí o no. El documento resume varias revisiones sistemáticas que muestran una e
Las vacunas constituyen un instrumento esencial para la prevención de enfermedades infecciosas. Sin embargo, las falsas ideas y rumores sin fundamento científico sobre eventuales efectos negativos pueden disuadir de la vacunación, con los consiguientes riesgos para la protección de la población. El objetivo del artículo es evaluar el origen y los argumentos de algunos de los errores y rumores más frecuentes sobre eventuales efectos adversos de las vacunaciones. Se presentan algunos efectos adversos claramente establecidos, así como falsas creencias sobre diversas vacunas y potenciales danos ˜ para la salud. Las vacunas, como cualquier fármaco, pueden ocasionar efectos adversos, pero los eventuales efectos adversos de los programas de vacunación son claramente inferiores a sus beneficios individuales (a los vacunados) y colectivos (a los vacunados y a los que no pueden vacunarse por razones médicas).
Cualquier efecto indeseable atribuible a las vacunas ha de poderse detectar mediante sistemas de farmacovigilancia potentes y bien estructurados.
Las vacunas constituyen un instrumento esencial para la prevención de enfermedades infecciosas. Sin embargo, las falsas ideas y rumores sin fundamento científico sobre eventuales efectos negativos pueden disuadir de la vacunación, con los consiguientes riesgos para la protección de la población. El objetivo del artículo es evaluar el origen y los argumentos de algunos de los errores y rumores más frecuentes sobre eventuales efectos adversos de las vacunaciones. Se presentan algunos efectos adversos claramente establecidos, así como falsas creencias sobre diversas vacunas y potenciales danos ˜ para la salud. Las vacunas, como cualquier fármaco, pueden ocasionar efectos adversos, pero los eventuales efectos adversos de los programas de vacunación son claramente inferiores a sus beneficios individuales (a los vacunados) y colectivos (a los vacunados y a los que no pueden vacunarse por razones médicas).
Cualquier efecto indeseable atribuible a las vacunas ha de poderse detectar mediante sistemas de farmacovigilancia potentes y bien estructurados.
SUPLEMENTAÇÃO DIETÉTICA COM CROMO TRIVALENTE EM EQUINOS: REVISÃO DE LITERATURA Lilian De Rezende Jordão
Diversos suplementos nutricionais são utilizados de forma empírica nos equinos. O cromo trivalente
(Cr), ao fazer parte da cromodulina, potencializa a insulina e sensibiliza os tecidos onde ela age, otimizando sua
ação em diferentes mamíferos. Contudo, existem poucos trabalhos referentes à suplementação dietética de
equinos com Cr. O objetivo dessa revisão foi destacar da literatura dados concretos sobre os possíveis benefícios
ergogênicos do cromo no desempenho dessa espécie. O Cr possui o potencial de atuar como agente ergogênico
nutricional efetivo e lícito em cavalos de diferentes modalidades atléticas, principalmente nos de duração
prolongada, em que a dependência da lipólise é maior.
Fiche Produit centrale d'aspiration centralisée BEAM ELECTROLUX SC335 - Faible emcombrement pour centrale puissante : convient à des superfices jusqu'à 200m²
Vacunación de las embarazadas frente a la tos ferina en la ccvvBlog Materno-Infantil
Guía extraída del portal CuidateCV para el proyecto http://blogmaternoinfantil.wordpress.com/
Responsable de la acción Jaime Alapont. Contacto para objeciones o retirar el archivo en www.wikiproyectos.es
CARTA ABIERTA A TODO ARGENTINO QUE TENGA DE ALGUNA MANERA RESPONSABILIDAD SOBRE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES
10 de octubre de 2021
Dra. Liliana Szabó- DNI 11912668- Médica pediatra- MN 57156-
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Pediatría (en adelante SAP) Socia nº 2592-
Editorial de Medecina clínica, documentació per a la conferència "Vacunes, sí", a càrrec del Doctor Antoni Trilla. Casa Golferichs, 13 de març de 2018.
Magnitud del problema. Dr. Angel Rito León Ramírez
Eficacia del tratamiento. Dr. Giordano Pérez Gaxiola
Actitudes ante la vacuna. Dr. Eduardo Llausás Magaña
Eficacia y seguridad de la vacuna. Dr. Juan Manuel Carreón Guerrero
Nirsevimab y prevención de bronquiolitis en lacatantes nacidos a términoJavier González de Dios
Con motivo del último calendario de vacunaciones (ahora denominado de inmunizaciones) publicado por el Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP), en el que se expresa que “el CAV-AEP recomienda nirsevimab en todos los recién nacidos y lactantes menores de seis meses y su administración anual a niños menores de dos años con enfermedades subyacentes que aumenten el riesgo de infección grave por VRS”, el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia acaba de publicar una Evidentia Praxis (que viene a ser una revisión sistemática y valoración crítica de todas las pruebas científicas alrededor de una pregunta clínica estructurada, que aquí corresponde a “En lactantes nacidos a término sanos, ¿es nirsevimab eficaz y seguro para prevenir bronquiolitis por virus respiratorio sincitial?”.
La reflexión final desde el Comité de Pediatría Basada en la Evidencia es: “Pero, ¿tenemos ya suficiente información para hacer una recomendación? ¿es ya el momento para extender su uso universal? Si tenemos en cuenta la carga de enfermedad y la potencial gravedad de las bronquiolitis encontramos argumentos a favor. Pero si consideramos las limitaciones de la evidencia disponible y la conveniencia de conocer los resultados de otros estudios en marcha, la urgencia de la decisión queda cuestionada, por lo que parece prudente esperar para hacer recomendaciones”
Monográfico sobre antibióticos en pediatría:
- Un estudio retrospectivo (2013-2018) muestra que la prevalencia de la prescripción de antidepresivos en niños y adolescentes es alta a pesar de su uso como fuera de indicación y el riesgo de efectos adversos, especialmente las conductas agresivas y el riesgo de suicidio.
- Estudio que describe un proyecto que fue eficaz en acortar la duración del tratamiento en infecciones de la piel y tejidos blandos a partir de una serie de intervenciones seleccionadas tras un análisis causa efecto y realizadas por un equipo multidisciplinar.
Hace poco anunciamos el inicio de una sección en la revista Pediatría Integral, bajo el nombre de “Terapia cinematográfica en la infancia y adolescencia”, un guiño que quiere poner en relación la ciencia (pediátrica) con el arte (cinematográfico), y hacer del séptimo arte un instrumento más para cimentar la arteterapia en nuestro día a día.
Y bajo este concepto hoy damos comienzo a la primera “prescripción”, bajo el título de “Prescribir películas para adentrarnos en la infancia y adolescencia”. Porque nuestra especialidad se denomina como Pediatría y sus Áreas Específicas, lo que da a entender la amplitud, complejidad y complementariedad de nuestra profesión, que comprende todos los campos de la medicina y de la sanidad, y que abarca cronológicamente desde el nacimiento hasta que el niño llegue a la adolescencia, normalmente hasta los 18 años (aunque incluso hay organismos internacionales que extienden la edad hasta los 21 años) y donde se distinguen varios periodos: recién nacido (0-6 días), neonato (7-29 días), lactante (lactante menor; 1-12 meses de vida, lactante mayor; 1-2 años), preescolar (3-5 años), escolar (6-11 años), puberto (12-14 años) y adolescente (15-18 años).
Tras más de 720 películas comentadas hasta la fecha en el proyecto Cine y Pediatría, no resulta fácil seleccionar aquellas películas que destilen la esencia de esta etapa tan especial de la vida que es la infancia y adolescencia. Pero hoy hemos elegido siete películas que tienen dos características en común: son películas documentales (por lo que no son actores ni actrices sus protagonistas, sino niños y niñas reales) y son películas en francés (y queremos destacar el sentido y sensibilidad de la filmografía que llega desde Canadá, Bélgica y, principalmente, de Francia). Y todas ellas nos dan una visión poliédrica real de esta etapa compleja y maravillosa como es la infancia y la adolescencia (aunque a la adolescencia dedicaremos un capítulo monográfico, porque son tantas las películas enfocadas a esta etapa que llevamos tiempo reivindicándola como un género cinematográfico).
Estas películas son, por orden cronológico de estreno:
- Bebés (Bébé, Thomas Balme, 2010) 3, para entender la normalidad de un recién nacido y lactante.
- Solo es el principio (Ce n'est qu'un debut, Jean-Pierre Pozzi, Pierre Barougier, 2010) 4, para reconocer a los niños como nuestros pequeños filósofos.
- Camino a la escuela (Sur le chemin de l'école, Pascal Plisson, 2013) 5, para reflexionar sobre los distintos caminos que nos llevan a la escuela.
- A cielo abierto (À ciel ouvert, Mariana Otero, 2013) 6, para no olvidar que existen infancias con importantes problemas psiquiátricos.
- El gran día (Le grand jour, Pascal Plisson, 2015) 7, para homenajear el esfuerzo y la dedicación desde los primeros años para alcanzar un sueño, un himno a la esperanza y el coraje.
- Ganar al viento (Et les mistrals gagnants, Anne-Dauphine Julliand, 2016) 8, para demostrar que una hermosa vida con una enfermedad rara
Cada año nacen aproximadamente 15 millones de niños prematuros (< 37 semanas de gestación) en el mundo, de los cuales más de un millón muere antes de cumplir los 5 años. Es más, desde el año 2015 se ha establecido que los nacimientos prematuros son la principal causa de muerte infantil del mundo y, en muchos casos, aquellos bebés que logran sobrevivir pueden desarrollar patologías como retraso cognitivo, trastornos del neurodesarrollo, pérdida de visión o audición y hasta parálisis cerebral.
Unos pacientes donde es esencial que los cuidados sean de la mejor calidad científica y con el mayor nivel de humanización.
Foro de la Profesión Médica-La profesión médica defiende la equidad y cohesió...Javier González de Dios
En estos complicados momentos de la política española, con una sociedad dividida por las concesiones políticas, económicas y sociales que el PSOE ha prometido a determinadas Comunidades Autónomas que buscan la segregación de España, acaban de aparecer noticias preocupantes al respecto del sistema MIR que ha sido ya anunciado en prensa: “El PSOE abre la puerta a transferir el MIR a Cataluña, País Vasco y Galicia”. Una noticia frente a la que la comunidad médica muestra su más firme rechazo, por lo que supodría dinamitar un modelo de éxito.
Y en este sentido, el Foro de la Profesión Médica (conformado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos –CGCOM, la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España – FACME, la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos - CESM, la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina - CNDFM y el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina – CEEM) acaba de publicar este documento, consensuado este fin de semana, y en el que se defendiede la equidad y la cohesión nacional del sistema MIR actual y la necesidad de cumplir con las directivas europeas para homologación de títulos.
Una reflexión sobre la prevenciíon cuaternaria, con varias preguntas a responder y sobre las que reflexionar:
¿Dónde situamos los distintos tipos de actividades preventivas en la historia natural de la enfermedad?
¿Qué valor tiene el “punto crítico de irreversibilidad” de una enfermedad, así como el “tiempo de adelanto diagnóstico”?
¿Cuáles son los sesgos de las pruebas diagnósticas y de las pruebas de cribado?
¿Qué peso damos a los falsos positivos y al fenómeno de etiquetado en la evaluación de un programa de cribado?
¿Qué papel juega el efecto cascada en el entorno de la detección precoz de enfermedades?
La revista Pediatría Integral es el órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP), revista que ha superado ya sus bodas de plata desde que se inició su camino, una revista que ha mantenido su revisión y renovación a lo largo de los años. Es Pediatría Integral una revista con vocación en la formación pediátrica continuada, una puesta al día para mejorar nuestras competencias en las tres grandes dimensiones: saber (conocimientos), saber hacer (habilidades) y saber ser (actitudes). Y Pediatría Integral es un buen foro común que hoy renueva su camino con el inicio de una nueva sección que hemos titulado como “Terapia cinematográfica en la infancia y adolescencia”, un guiño que quiere poner en relación la ciencia (pediátrica) con el arte (cinematográfico), y hacer del séptimo arte un instrumento más para cimentar la arteterapia en nuestro día a día.
Una sección que se nutre del proyecto “Cine y Pediatría”, el cual nació casi sin querer en enero del año 2010 en el blog Pediatría basada en pruebas. Y como que no quiere la cosa, y gracias a la publicación semanal (todos los sábados, sin fallar uno) de un post dedicada a películas que tengan a la infancia y adolescencia como protagonistas (en sus aspectos de la pediatría clínica, social o preventiva), ya hemos publicado más de 720 post. Y desde el blog, “Cine y Pediatría” se ha convertido en realidad en la publicación de 12 libros (con el 13 en edición), uno por año, y con el título de “Cine y Pediatría. Una oportunidad para la docencia y la humanización en nuestra práctica clínica”. Y el proyecto continúa vivo, más vivo si cabe. Y con un objetivo: que los pediatras nos atrevamos a “prescribir” películas, al igual que prescribimos medicamentos, pruebas complementarias o, incluso, direcciones electrónicas de páginas de interés para nuestros pacientes y sus familias. Y para ello nos fundamentamos en estos cinco fundamentos: 1) que la Pediatría es una especialidad “de cine”; 2) que la infancia y adolescencia son los actores de nuestra vida y profesión; 3) que el arte de “prescribir” películas implica arte, ciencia y conciencia; 4) que es preciso aprender a mirar las películas bajo la observación narrativa (prefiguración, configuración y refiguración); y 5) que abogamos por prescribir películas relevantes en su relación con la Pediatría, tanto en su ámbito médico como social.
Y con la experiencia adquirida en el libro electrónico Trilogías del séptimo arte para pediatras “de cine”, estos son algunos de los temas que vamos a ir tratando en sucesivas entregas en Pediatría Integral:
- Películas para entender la infancia
- Películas para entender la importancia de ser pediatra
- Películas para entender las enfermedades raras
- Películas para entender las enfermedades oncológicas
- Películas para entender el trastorno del espectro autista
- Películas para entender otros trastornos del neurodesarrollo
- Películas para entender el síndrome de Down
-
El Día Nacional de la Pediatría en España se celebra el 8 de octubre (o en sus fechas próximas si cayera en fin de semana). Y ello porque la Asociación Española de Pediatría consideró oportuno que esta primera jornada fuera el inicio de un evento que se celebrará anualmente con el objetivo de hacer presente la importante figura de la Pediatría y de los pediatras en nuestra sociedad, como valedores de la salud infanto-juvenil de nuestra población, reivindicando un modelo de asistencia pediátrica modélico y que no pocas veces se cuestiona.
a prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXIJavier González de Dios
Compartimos la conferencia extraordinaria en el XX Congreso Internacional de Pediatría que se ha celebrado hace dos semanas en Mérida (Yucatán, México) y con el título de “La prevención cuaternaria: herramienta clave para el pediatra del siglo XXI”. Y que se ha desarrollado en estos apartados:
I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD II.
II. GESTIONAR en busca de la (H)EXCELENCIA
III. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA
IV. Profundizando en la PREVENCIÓN CUATERNARIA:
• Prevención cuaternaria y factores de riesgo
• Prevención cuaternaria y pruebas de diagnóstico/cribado
• Prevención cuaternaria y tratamiento
V. REFLEXIONES FINALES, que se pueden resumir así:
- Respecto a los factores de riesgo.
Evitar el EFECTO CASCADA de intervenciones médicas excesivas e innecesarias ante la actual “cultura del riesgo”: la simple asociación estadística entre un factor y una enfermedad (ej. dilatación piélica y anomalías nefrourológicas) se convierte en casi una enfermedad, o en causa necesaria y suficiente de la misma.
- Respecto a las pruebas diagnósticas/cribado.
Considerar en los cribados universales el PUNTO CRÍTICO DE IRREVERSIBILIDAD, el TIEMPO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO y el valor de los FALSOS POSITIVOS y el FENÓMENO DE ETIQUETADO Porque no siempre más es mejor. Y hay que evitar la “arrogancia” de la medicina preventiva.
-Respecto al tratamiento.
La EVIDENCE-BIASED MEDICINE limita los resultados de la Evidence-Based Medicine. La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes (ej. anticuerpos monoclonales frente al virus respiratorio sincitial).
Perceptions and attitudes of pediatricians and families with regard to pediat...Javier González de Dios
“Purpose This study aimed to identify the perceptions and attitudes of pediatricians and parents/caregivers regarding medication errors at home, and to compare the fndings from the two populations.
Methods This was a cross-sectional survey study. We designed a survey for working pediatricians and another one for parents or caregivers of children aged 14 years and younger. The survey’s questions were designed to assess provider and parental opinions about the difculty faced by parents providing medical treatment, specifc questions on medication errors, and on a possible intervention program aimed at preventing pediatric medication errors. Pediatrician and parent responses to matching questions in both surveys were compared.
Results The surveys were administered in Spain from 2019 to 2021. In total, 182 pediatricians and 194 families took part. Most pediatricians (62.6%) and families (79.3%) considered that managing medical treatment was not among the main difculties faced by parents in caring for their children. While 79.1% of pediatricians thought that parents consulted the internet to resolve doubts regarding the health of their children, most families (81.1%) said they con sulted healthcare professionals. Lack of knowledge among parents and caregivers was one of the causes of medication errors most frequently mentioned by both pediatricians and parents. Most pediatricians (95.1%) said they would recommend a program designed to prevent errors at home.
Conclusions Pediatricians and families think that medical treatment is not among the main difculties faced by parents in caring for their children. Most pediatricians said they would recommend a medication error reporting and learning system designed for families of their patients to prevent medication errors that might occur in the home environment.”
La ciencia abierta contribuye a aumentar la transparencia y fomentan la participación, la cooperación, la rendición de cuentas, la capacidad de reutilización del trabajo investigador, el impacto y la reproducibilidad de resultados. Así mismo, favorece la democratización y sostenibilidad de los sistemas de I+D+i y promueve la diversificación de perfiles en los grupos de investigación y la incorporación de actores no académicos en todo el ciclo del proceso investigador, desde el diseño del proyecto hasta su evaluación.
Por ello es importante poder conocer este documento del Ministerio de Ciencia y Educación, por título "Estrategia Nacional de Ciencia Abierta (ENCA) 2023 – 2027", y en el que se hace un buen análisis, a través de estos apartados:
- Contexto
- Misión y valor
- Análisis DAFO
- Objetivos estratégicos
- Ejes estratégicos y medidas de actuación por eje:
a) Infraestructuras digitales para la ciencia abierta.
b) Gestión de datos de investigación siguiendo los principios FAIR (Findable, Accesible, Interoperable, Reusable).
c) Acceso abierto a publicaciones científicas.
d) Incentivos, reconocimientos y formación.
- Gobernanza, plan de seguimiento y evaluación.
El CT-PBE es un comité compartido entre dos sociedades científicas (AEPap y AEP), constituido por pediatras de Atención Primaria y Hospitalaria de España y Latinoamérica, cuyos objetivos han sido y son: 1) asesorar metodológicamente en los protocolos y documentos de la AEP y AEPap; 2) fomentar la implicación de a AEP y AEPap en el desarrollo de GPC; 3( difundir la metodología de la MBE (talleres de búsqueda bibliográfica, lectura crítica, etc.); 4) publicar trimestralmente la revista Evidencias en Pediatría (EVP); 5) impulsar la formación continuada; 6) colaborar de forma habitual con otras revistas científicas (como Revista de Pediatría de Atención Primaria, RPAP, y Formación activa en pediatría de atención primaria, FAPap).
En la presentación se hablan de los cuatro proyectos desarrollados en el último año, alguno de los cuales ya han sido comentados en este blog:
- Guía de práctica clínica COVID 19 en Pediatría (con su versión del año 2021 y actualización del año 2022)
- Revista Evidencias en Pediatría, una revista viva y en continua evolución desde su fundación en el año 2005.
- Calcupedev, la herramienta de cálculo epidemiológico en Pediatría creada desde el propio CT-PBE
- Libro Medicina Basada en la Evidencia, en fase de elaboración y que recogerá el material creado por el CT-PBE durante estas casi dos décadas de existencia. Es el gran reto de este año 2023 y contará con 7 apartados: I. Introducción a la Medicina basada en la evidencia (8 capítulos); II. Diseños metodológicos (15 capítulos); III. Medidas epidemiológicas (7 capítulos); IV. Herramientas para la elaboración de documentos científicos (11 capítulos); V. Lectura crítica de documentos científicos (10 capítulos); VI. Estadística básica (18 capítulos); y VII. Herramientas y calculadoras epidemiológicas (4 capítulos).
En esta presentación, hemos querido responder a tres preguntas:
1. ¿Por qué nace PMRP?
Esta nueva sección de la plataforma Continuum, desarrollada por las diferentes sociedades de especialidad pediátricas de la AEP, se presenta como un complemento virtual de la formación MIR y tiene como propósitos
2. ¿Qué objetivos persigue PMRP?
Se podrían sintetizar en estos tres objetivos: disminuir la variabilidad en la formación de los especialistas en formación, asistir a los tutores en su función docente y facilitar el aprendizaje colaborativo y basado en competencias, el entrenamiento reflexivo y la resolución de problemas propios del perfil profesional de cada especialidad pediátrica por la que roten.
3. ¿Qué ventajas ofrece PMRP para residentes y tutores?
a) Ventaja para los residentes de Pediatría:
- Aprendizaje basado en escenarios clínicos
- Aprendizaje reflexivo
- Aprendizaje colaborativo y comunicación asíncrona
b) Ventajas para los tutores:
- Ayudar en su función docente
- Proporcionar herramientas para lograr evaluar los logros alcanzados
The value of music therapy in the expression of emotions in children with cancerJavier González de Dios
Con respecto al proyecto de tesis que llevamos desarrollando en los últimos años en nuestro Servicio de Pediatría en relación con el valor de la musicoterapia en los pacientes pediátricos oncológicos, en sus familias y en los propios profesionales sanitarios que los atienden, hoy compartimos este artículo “The value of music therapy in the expression of emotions in children with cáncer” publicado en European Jounal of Cancer Care.
Os dejamos el artículo completo para su lectura, pero incluimos el resumen del mismo:
“Background. Children with cancer are subjected to aggressive tests and treatments that can affect their emotional states. Studies available in the academic literature analyse the effect of music therapy on the emotions of these patients are scarce.
Objectives. The objective of this study was to explore and transform the emotional responses that may arise with the application of music therapy (MT) in children with oncological pathology.
Methods. The methodology of this study was based on the participatory action research approach. Semistructured interviews were conducted with 27 children with cancer who participated in 65MT sessions. Interviews were also conducted with their families.
Results. We conducted a thematic analysis using MAXQDA software. Three main categories emerged from this process as follows: (1) expression: children with cancer stated that MT made it easier for them to express their emotions, with indirect benefits to families; (2) participation: patients showed interest in the sessions; and (3) experiences: MT was valued and created a positive environment. The results of this research demonstrate the positive transformative power MT had on children with cancer in terms of their emotions.
Conclusions. Positive results were achieved through MT that encouraged the expression of emotions by children with cancer and favoured and improved their moods. In addition, it also encouraged social interactions in the hospital and helped the children to better cope with their illness through self-awareness. Their families also benefited. Therefore, we encourage healthcare professionals to support the use of MT in paediatric oncology settings”.
La conferencia se desarrolló en seis apartados:
I. El DÍA DEL LIBRO y los días de la Literatura
Donde se recuerda el 23 de abril como el Día Internacional del Libro y algunos pensamientos de literatos de habla española en relación con la importancia de los libros y la lectura.
II. Los 23 LIBROS MÁS VENDIDOS de la Historia
La literatura es indispensable en la Historia, que sin duda sería muy diferente si no tuviéramos libros para conocerla. El tiempo ha conservado aquellos libros que han pasado de generación en generación, siempre con éxito por uno u otro motivo. Y el éxito de ventas ser un buen marcador. Y un reciente estudio realizado sobre los libros impresos que más se vendieron en los últimos 50 años – sin tener en cuenta las ventas digitales - , nos da esta cifra de los 23 libros más vendidos de la historia. Elegimos el 23 en honor a ese 23 de abril, Día del Libro en nuestro país. Y en el top tres se encuentran “Don Quijote de la Mancha”, “Citas del presidentes Mao Tse-Tung” y “La Biblia”, esta última en un destacado e inalcanzable primer lugar.
III. Los 23 ESCRITORES más adaptados al Cine
La fusión entre cine y literatura comienza en los guiones adaptados a partir de obras literarias. Guión adaptado que se fundamenta en tres claves a aplicar a su novela de origen: adecuación lingüística, adecuación de personajes y adecuación al formato de cine. De nuevo elegimos la cifra de los 23 escritores más adaptados al cine y la televisión, listado que está encabezado por un podio (Dickens, Chéjov y Shakespeare, éste muy destacado), pero bien acompañado por otros autores (donde la única mujer es Agatha Christie y el único autor vivo es Stephen King).
IV. Novelas adaptadas en CINE Y PEDIATRÍA
En la parte nuclear de la exposición elegimos 40 películas ya publicadas en Cine y Pediatría y donde la relación con su libro de origen de la historia guarda una especial relación. Una relación cronológica que comienza con “El mago de Oz” (Victor Fleming, 1939) y el libro de cabecera de Lyman Frank Baum publicado en 1900, “The Wonderful Wizard of Oz”, hasta la última versión de “Mujercitas” (Greta Gerwing, 2019) en base a la legendaria obra de Louisa May Alcott publicada en 1868, “Little Women”. Un listado que incluye obras paradigmáticas versionadas a la gran pantalla como “Le avventure de Pinocchio” de Carlo Collodi, “Alicia en el País de las Maravillas” de Lewis Carroll, “The Lord of the Flies” de William Golding o “Le Petit Prince” de Antoine de Saint-Exupèry; pero también novelas menos conocidas como “El juego de los niños” de Juan José Plans, “¿Qué me quieres, amor?” de Manuel Rivas o “Los Pelones” de Albert Espinosa.
V. Un THE END con final feliz
Y cómo toda historia, esta exposición mejor que tenga un final feliz. Y es así que se presentó en primicia el libro Cine y Pediatría 12, adelantándose en tres semanas al acto que tendrá lugar en el XX Festival Internacional de Cine de Alicante. Y también dejamos la lectura de tres ideas finales:
En esta docente presentación en nuestro Servicio de Pediatría se destacan los cuatro momentos clave en la prescripción de antimicrobianos y que sirven para desarrollar las preguntas esenciales que aplican los principios de PROA:
1. ¿Está indicado el tratamiento antibiótico en este paciente?
2. ¿Cuál es el síndrome sospechado?
3. ¿Qué muestras microbiológicas debo extraer para el diagnóstico?
4. ¿Cuál es el antibiótico más apropiado?
5. ¿He aplicado las medidas para el control del foco de la infección?
Era el año 1987 cuando comencé mi Residencia de Pediatría en el Hospital Universitario La Paz (Madrid). Y mi primera rotación fue en Neonatología, en la conocida como Unidad de Transición Neonatal. Y ese fue mi primer contacto con “la 5ª” (como se le conocía entonces) durante seis meses, un servicio liderado en su jefatura por el Prof. José Quero, y con dos jefes de sección de la altura de los Dres. Félix Omeñaca y Jesús Pérez. Y fue allí mi primer contacto con el Dr. Quero, Pepe, como todos le conocíamos.
Y ese contactó se prolongó durante 15 meses al final de mi formación, cuando elegí formarme específicamente como neonatólogo con este equipo. Y allí se fraguó una relación profesional con Pepe, un doctor amante del estudio, afectuoso en la relación, ponderado en las decisiones y amable en las palabras. Cualidades tan apreciables (y poco comunes) para un jefe de servicio y catedrático de Pediatría de aquellos tiempos, lo que convirtió nuestra relación en afecto y amistad. De hecho, mi traslado a la provincia de Alicante hace más de tres décadas se lo debo a él, cuando él me informó y recomendó sobre aquella nueva Unidad Neonatal que se abría en el recién estrenado Hospital Universitario de San Juan.
Continuaron nuestros esporádicos contactos en los congresos científicos y siempre intentábamos vernos, comer juntos, preguntarnos por nuestra vida y nuestra familia. Y siempre iba aderezado por su permanente sonrisa. Lo que se dice, cultivar las relaciones personales que nos regala la vida.
Se jubiló Pepe en el año 2013, tras tres décadas al frente de la Jefatura de Servicio de Neonatología en el Hospital Infantil La Paz (la primera UCIN de España por aquellos inicios), con un amplio bagaje clínico, docente (como Catedrático de Pediatría de la UAM) e investigador, un maestro de muchos de los neonatólogos que hoy lideran esta especialidad en nuestro país. En el mes de enero de este año recibimos la triste noticia de su fallecimiento, y con su partida recuerdo como válido ese pensamiento de que “no es más grande quien más ocupa, sino quien más vacío deja cuando se va”. Y durante este tiempo se han compartido distintos homenajes (In Memoriam) en diferentes revistas y por diferentes amigos que dejó, que fueron muchos, homenaje que merecen las personas que son importantes en nuestra vida.
Quiero destacar el emotivo obituario de un amigo común, el Dr. Félix Omeñaca en Anales de Pediatría, el In Memoriam en la web de Fundación NeNe y en la revista Pediatric Research que os adjunto debajo, estas dos últimas lideradas por el Dr. Alfredo García-Alix.
Un texto de 67 páginas que, en palabras de su autor, el Prof. Manuel Cruz Hernández, "es un resumen de los 30 años de sobreviviente, más de un cuarto de siglo vivido, totalmente inesperado, cuando me llegó la impuesta y no deseada jubilación el 30 de septiembre de 1992, cubriendo la pesadumbre propia con el manto alegre de los Juegos olímpicos de Barcelona". Y es así, como si una bitácora personal y profesional fuera, describe tres décadas fructíferas (desde 1992 a 2022) en esa etapa de "júbilo" que le hace un ejemplo de aprovechar la vida y dar frutos (el texto se ha publicado a sus 97 años de edad).
Creo que una obra así no puede por menos que ser compartida, como ejemplo. Y con su permiso, así lo hago. Gracias, estimado maestro y amigo, Prof. Cruz Hernández. Su magisterio y ejemplo nos hace mejor a todos y usted es un paradigma de que las personas no son grandes por lo que tienen, sino por lo que son.
Una sesión que os invito a revisar, pues abordar aspectos muy prácticos como la habitación de despedida, cómo manejar la comunicación verbal y no verbal en estas situaciones, las frases a usar y las frases que evitar, qué hacer y qué no hacer, los cuidados del bebé y la caja de recuerdos, la posibilidad de donación de leche materna, los grupos de apoyo a los padres y también el cuidado emocional del profesional.
Enumeramos las conclusiones de esta interesante sesión clínica:
- En los últimos años se está adquiriendo una mayor sensibilización, han aumentado los estudios y las medidas y planes con el objetivo de mejorar la humanización en la atención del duelo perinatal y neonatal.
- Los profesionales sanitarios jugamos un papel fundamental durante este proceso proporcionando disponibilidad, apoyo emocional y respondiendo a las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales del recién nacido y su familia mediante la creación de un entorno confortable y la humanización de los cuidados.
- Es necesario la formación de los profesionales sanitarios en el acompañamiento a familiares durante la muerte perinatal o neonatal y apoyo al personal sanitario tras este tipo de situaciones.
La adolescencia en el cine, un viaje a los coming of age. Congreso Virtual CO...Javier González de Dios
En el IV Congreso Virtual CONAPEME (Confederación Nacional de Pediatría de México) tuve la oportunidad de realizar la conferencia de clausura con el tema solicitado por la organización titulado "La adolescencia en el cine, un viaje a los coming of age".
Se conoce con el anglicismo coming of age a un género literario y cinematográfico que se centra en el crecimiento psicológico y moral del protagonista, a menudo desde la juventud hasta la vida adulta, y con epicentro en la adolescencia. Y con dos recursos habituales: la voz en off y el flashbacks (dos anglicismos más). Y se conoce con el germanismo bildungsroman (o novela de aprendizaje) a un subgénero específico del coming-of-age, presente en la literatura y centrado en el desarrollo psicológico y moral del protagonista. En ocasiones van de la mano.
Porque la adolescencia es una maravillosa etapa de transición y viaje desde la infancia previa al horizonte de una joven vida adulta (de ahí el anglicismo coming of age), con algunas señas de identidad: 1) búsqueda de la propia identidad, 2) rebelión frente a las figuras de autoridad, y e) probar nuevas cosas (sin miedo al exceso).
La calidad de la salud como consecuencia de la Medicina basada en la evidenci...Javier González de Dios
La presentación se desarrolla en cuatro apartados.
I. Aproximación a la CALIDAD EN SALUD
Se parte de la definición de la OMS (asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso) y se continúa profundizando en los tres niveles y nueve componentes de la calidad asistencial, influido por una importante variabilidad en la práctica clínica:
a) Gestión científico-técnica (la que más importa a los profesionales sanitarios): eficacia, seguridad y efectividad.
b) Gestión relacional-percibida (la que más importa a los pacientes o usuarios): información, aceptabilidad y satisfacción.
c) Gestión organizativo-económica (la que más importa a los gestores): equidad, accesibilidad y eficiencia.
II. Gestionar en busca de la (H)EXCELENCIA.
Con seis claves para ir en búsqueda del hospital "líquido" con profesionales "sólidos":
- Gestionar hacia la Medicina apropiada
- Gestionar en tiempo KISS
- Gestionar con (H)alma en busca de la (H)excelencia
- Gestionar con las 5C + 4 H
- Gestionar con método deliberativo
- Gestionar entre redes 2.0, 3.0 … y 4.0
III. Claves para sobrevivir a la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA… y no morir en el intento
Analizamos los cinco pasos de la MBE con el objetivo de aportar más ciencia al arte de la medicina:
- Primer paso: Pregunta clínica estructurada
- Segundo paso: Búsqueda bibliográfica sistematizada
- Tercer paso: Valoración crítica de documentos científicos
- Cuarto paso: Aplicabilidad en la práctica clínica
- Quinto paso: Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica
Y también revisamos los cinco malos usos y abusos que evitar en la MBE:
- No usar el nombre de la evidencia en vano
- No caer en el fundamentalismo metodológico
- Saber que hay vida más allá de PubMed… y Google
- Estar alerta a la evidence-biased medicine
- No minusvalorar la experiencia, lo que la medicina tiene de “arte y oficio”
IV. De la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA a la MEDICINA APROPIADA
Destacamos que el pasado reciente y el presente se ha vinculado a la MBE como herramienta para una práctica clínica que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado”, teniendo presente que la medicina es una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos.
Y que el presente y el futuro camina hacia la Medicina Apropiada, que es la conjunción de lo mejor de la Medicina basada en la evidencia (investigación) con los mejor de la Evidencia basada en la medicina (experiencia clínica).
Y este es el largo y sinuoso camino que cabe recoger para trabajar en ciencia y a conciencia por la calidad de la salu
El Plan Nacional sobre Drogas en colaboración con la Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP) y el Instituto Europeo de Estudios en Prevención (IREFREA) nos presenta el informe “La prevención familiar de las adicciones”.
El propósito del informe de 104 páginas (que adjuntamos debajo) es explorar el estado de la prevención familiar en España para presentar recomendaciones que faciliten la transformación y la consolidación de la prevención familiar, a través de la revisión de bibliografía científica y documentos estratégicos, y por medio de entrevistas exploratorias con expertos.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
Presentació de Elena Cossin i Maria Rodriguez, infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
3. Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 01/10/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Vacunación antigripal universal en pediatría, ¿sí o no?
y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo; b) ni˜os
n
sanos > 6 meses y adolescentes sanos que convivan con
pacientes de riesgo, y c) adultos en contacto con ni˜os y
n
adolescentes pertenecientes a los grupos de riesgo.
En el momento actual, y con las vacunas disponibles en
la edad pediátrica en Espa˜a (solo TIV), el CAV-AEP no consin
dera indicada la vacunación antigripal universal de todos los
ni˜os, y ello sobre la base de los siguientes argumentos10 :
n
a) por su efectividad y eficiencia, que se considera limitada con los trabajos publicados (principalmente en ni˜os
n
< 2 a˜os); b) por su seguridad, al considerar que no hay
n
datos suficientes en pediatría para su uso anual, y c) por
su aceptabilidad, ya que implica una inyección intramuscular anual (2 en el primer a˜o de vacunación si son ni˜os
n
n
n
< 9 a˜os).
Estas dudas se han visto apoyadas por las revisiones sistemáticas de la The Cochrane Library desde el a˜o 2008 y en
n
2012 de Jefferson et al.11,12 , en donde se concluye que «en
ni˜os < 2 a˜os la eficacia de la TIV era similar al placebo».
n
n
Lo cierto es que existe un amplio cuerpo documental en
la literatura científica sobre los distintos aspectos de la
vacunación antigripal en pediatría (eficacia, efectividad,
seguridad, inmunogenicidad y eficiencia), con resultados
contradictorios y que, en buena parte, se relacionan con
la heterogeneidad de los estudios en relación con el tipo
de dise˜o, los tipos de pacientes, el tipo de vacuna y las
n
diferentes variables principales de estudio.
Ante estos datos, el CAV-AEP se planteó revisar los hechos
y las discrepancias sobre este tema en el contexto de las
Jornadas de Vacunas de la AEP (Oviedo, 18 de abril del
2012), con los siguientes objetivos: a) objetivo general: revisar los hechos y discrepancias sobre la vacuna antigripal en
pediatría; b) objetivos específicos: analizar la eficacia, la
efectividad y la seguridad de las actuales vacunas antigripales en ni˜os sanos; estudiar la eficacia y efectividad en
n
distintos intervalos de edad: < 2 a˜os, 2-5 a˜os y 6-18 a˜os,
n
n
n
e intentar responder a la pregunta: «Vacunación antigripal
universal en pediatría, ¿sí o no?».
Material y métodos
Se planteó un esquema de trabajo sobre la base de los 5
pasos característicos de la medicina basada en la evidencia
o en pruebas científicas (MBE): a) pregunta; b) búsqueda; c)
valoración; d) aplicabilidad, y e) adecuación.
1. Pregunta clínica estructurada: los componentes
Paciente-Exposición-comparación-Outcome-tiempo
(PEcOt) incluyen 3 componentes fundamentales (P,
E y O) y 2 secundarios (c y t). En el tema que nos
corresponde, los componentes se han desgranado con
las siguientes peculiaridades en la literatura científica:
-- Pacientes: la vacuna antigripal se ha estudiado en distintos grupos de edad (ni˜os < 16 a˜os, adultos entre
n
n
16 y 65 a˜os y ancianos > 65 a˜os) y en distintos grun
n
pos de riesgo (enfermos crónicos, embarazadas, etc.).
Dentro de la edad pediátrica, se suelen dividir los subgrupos de estudio en 3 intervalos: < 2 a˜os, 2-5 a˜os y
n
n
≥ 6 a˜os.
n
-- Exposición: a cualquier de las 2 vacunas antigripales
actuales (TIV y LAIV). Dado que en Espa˜a solo está
n
261.e3
comercializada la TIV, se pondrá especial hincapié en
el análisis de esta vacuna.
-- Comparación: en los múltiples ensayos clínicos, la
vacuna antigripal se ha comparado frente a ningún
tratamiento, frente a placebo o frente a otra vacuna
antigripal. No establecimos criterios de exclusión en
este punto, pero destacamos aquellos ensayos en los
estudios que comparen TIV y LAIV.
-- Outcome o variables de estudios: las vacuna antigripal
siempre se estudia sobre la base de 3 criterios principales, como son los de eficacia (reducción de los casos
de gripe confirmados por laboratorio, generalmente
obtenido de ensayos clínicos), efectividad (reducción
de los casos sintomáticos de gripe o de enfermedades
relacionadas con la gripe, generalmente obtenido de
estudios no experimentales) y seguridad (a corto plazo
en el contexto del ensayo clínico y a medio-largo
plazo en estudios poscomercialización).
-- Tiempo: en este tipo de estudios siempre es interesante estudiar al menos 2 estaciones gripales, para
controlar la variación estacional de virus gripales circulantes.
Con estos componentes, la pregunta clínica estructurada fue: «¿En ni˜os ≤ 5 a˜os, cuál es la eficacia, la
n
n
efectividad y la seguridad de la vacuna antigripal (principalmente de la TIV)?».
2. Búsqueda sistemática de la literatura: para responder a
la pregunta se utilizaron las palabras clave de la pregunta
clínica estructurada (P, E y O), así como el dise˜o de los
n
n
estudios. Los dise˜os principales fueron revisiones sistemáticas (RS), con o sin metanálisis (MA), ensayos clínicos
(aleatorizados y casi aleatorizados), estudios de cohortes
y estudios de casos y controles.
Se realizó la revisión de la literatura en fuentes de
información terciarias, secundarias y primarias durante
el mes de septiembre del 2012, sin restricción idiomática
ni temporal.
-- Como fuente de información terciaria, se utilizó TripDatabase, metabuscador de MBE: con el término libre
«influenza vaccine» se recuperaron un total de 3.208
documentos. De los documentos recuperados, tenían
especial interés la RS de The Cochrane Library.
-- Como fuente de información secundaria se utilizó PubMed: el uso del término MeSH «influenza vaccines»
devolvió un total de 13.513 documentos. Con el limitador «all child: 0-18 years» se recuperaron 3.412
artículos, y limitando la búsqueda a los 10 últimos a˜os, devolvió 1.914 artículos. Con la función
n
Clinical Queries obtuvimos 366 documentos en la sección de Systematic Reviews. Se filtró la información
también con otros términos MeSH: «effectiveness» y
«security».
La búsqueda en bases de datos espa˜olas (Índice
n
Médico Espa˜ol, Índice Bibliográfico Espa˜ol en Ciencias
n
n
de la Salud y Medicina en Espa˜ol), no proporcionó artín
culos de interés sobre la búsqueda previa.
-- Como fuente primaria utilizamos la bibliografía relevante de los artículos seleccionados en las fuentes de
información terciarias y secundarias.
3. Lectura y valoración crítica de los artículos seleccionados: en esta valoración hemos analizado las
características principales de los estudios (población,
4. Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 01/10/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
261.e4
intervención, comparación, variables de interés y resultados principales), su validez científica y su importancia
clínica.
Para ello utilizamos 4 tipos de recursos: a) los fundamentos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la
Evidencia de la Asociación Espa˜ola de Pediatría13-17 ; b)
n
las plantillas de lectura crítica del Critical Appraisal Skills
Programme Espa˜ol (CASPe); c) las listas de comproban
ción de EQUATOR (principalmente para ensayos clínicos
[CONSORT]18 , para RS con o sin MA [PRISMA]19 y para estudios observacionales [STROBE]20 ), y e) las herramientas
de valoración del Generic Appraisal Tool for Epidemiology.
4. Aplicabilidad en la práctica clínica: aspecto clave y final
de la valoración crítica. La aplicabilidad de cada estudio
está condicionado por sus elementos básicos: población,
exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de seguimiento (PEcOt).
El interés principal de la lectura crítica se fundamenta
en 2 puntos: a) estudiar las fortalezas y limitaciones de
los estudios, así como detectar los errores aleatorios (por
azar) y sistemáticos (o sesgos), para conocer mejor la
validez interna y externa de los estudios, y b) analizar la importancia clínica de los resultados, más que su
significación estadística21 . La importancia clínica se relaciona con el balance entre beneficios, riesgos y costes,
así como por la aceptabilidad de la población (ni˜os y
n
padres).
5. Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica: es el objetivo final de la actividad médica, en este
caso aplicado a la vacunación antigripal universal en lactantes y ni˜os sanos ≤ 5 a˜os.
n
n
Resultados
Lo más interesante de la búsqueda bibliográfica es que pudimos confirmar la existencia de un gran número de RS sobre
vacuna antigripal, un buen número volcadas en The Cochrane Library y otras en revistas biomédicas. Aparte de las
RS de Jefferson et al.11,12 sobre vacuna antigripal en ni˜os
n
sanos (que ha traído la polémica y dudas sobre la vacunación antigripal en ≤ 2 a˜os), otras RS de interés en la base
n
de datos Cochrane sobre vacuna antigripal han tenido como
objetivo otras edades (adultos sanos22 y ancianos23 ) y otros
pacientes con comorbilidad (asma24 , enfermedad pulmonar
obstructiva crónica25 , bronquiectasias26 , fibrosis quística27 ,
enfermedad coronaria28 , pacientes en tratamiento quimioterápico por cáncer29 , entre otros).
Pero, concretando en la búsqueda de RS que contestaran a nuestra pregunta clínica estructurada, pudimos
encontrar datos en 9 RS, que por orden cronológico de publicación son: Negri et al.30 , publicada en Vaccine en 2005;
Jefferson et al.31 , publicada en Lancet en 2005; Manzoli
et al.32 , publicada en Pediatric Infectious Disease Journal
en 2007; Jefferson et al.11 , publicada en The Cochrane
Library en 2008; Rhorer et al.33 , publicada en Vaccine en
2009; Michiels et al.34 , publicada en Vaccine en 2011; Heikkinen y Heinonen35 , publicada en Vaccine en 2011; Osterholm
et al.36 , publicada en Lancet Infectious Diseases en 2012,
y Jefferson et al.12 , publicada en The Cochrane Library
en 2012. En la tabla 1 se describen las características
J. González de Dios et al
principales de estas RS: población, intervención, variables
de interés, número y tipos de artículo, criterios de búsqueda
y extracción de datos y resultados principales.
Las RS fueron realizadas por autores de Estados
Unidos33,35,36 , Italia30,32 , Reino Unido11,12,31 , Bélgica34 y
Finlandia35 . La RS de la The Cochrane Library de Jefferson
et al. de 200811 fue precedida por la RS publicada 3 a˜os
n
antes31 , con similar metodología, pero con mayor número
de estudios incluidos en la RS de 2008.
En 5 RS la población de estudio eran ni˜os sanos, si bien
n
con distintos intervalos de edad: ≤ 18 a˜os30,32 , ≤ 17 a˜os33 ,
n
n
≤ 16 a˜os11,12,31 y ≤ 5 a˜os35 . En las otras 2 RS, los ni˜os
n
n
n
eran un subgrupo de estudio34,36 . En todas las RS se estudian ambas vacunas (TIV y LAIV), salvo el estudio de Michiels
et al.34 centrado solo en TIV y el estudio de Rhorer et al.33
solo sobre LAIV.
En todas las RS, las variables principales de estudio son
la eficacia y la efectividad (en el estudio de Heikinnen y
Heinonen35 se incluye también de forma muy concreta la
seguridad). La eficacia se suele estudiar con estudios con
el dise˜o del ECA y en el caso de la vacuna antigripal se
n
corresponde con la reducción en el número de casos de
gripe confirmados por laboratorio. La efectividad se suele
estudiar con estudios con otros dise˜os diferentes del ECA y
n
corresponde a lo que ocurre con un fármaco en el «mundo
real» y, en el caso de la vacuna antigripal, se corresponde
con la reducción de casos sintomáticos de gripe (si bien en
esta situación se incluyen aquellos casos que simulan la gripe
y que pueden estar ocasionadas por otros virus, sobre todo
en la infancia).
La búsqueda de información se especificó en todos los
casos, salvo en la revisión de Heikkinen y Heinonen35 , lo que
podría plantear la duda de si esta última es realmente una
RS, pero la exhaustividad de resultados volcados nos permite incluirla como tal. En la mayoría de los casos las bases
bibliográficas revisadas fueron Medline, Embase y Cochrane Library. En 3 casos se puede considerar un posible
sesgo idiomático, pues solo se consideraron publicaciones
en inglés30,36 o en inglés y francés34 .
Los tipos incluidos en las RS fueron ECA en todas ellas,
pero también estudios de cohortes y casos y controles en 5
estudios11,12,31,35,36 . Se especificó o describió la calidad de
los estudios incluidos en todas las RS, salvo en 21,6 .
En la tabla 2 se expresan los resultados principales de eficacia y efectividad (con sus intervalos de confianza del 95%)
de estas 9 RS, destacando los datos que se pueden extraer
en ni˜os ≤ 5 a˜os.
n
n
Discusión
Existe abundante información y de calidad sobre la vacunación antigripal en edad pediátrica. Finalmente, limitamos
el análisis de la literatura a los artículos con dise˜o de RS,
n
dado que son artículos más actuales (de los a˜os 2005 al
n
2012) y aglutinan mejor la información sobre la pregunta
clínica estructurada (en forma de ECA, estudios de cohortes y estudios de casos y controles). Es cierto que la calidad
de una RS (con o sin MA) viene avalada inicialmente por
la calidad de los estudios originales incluidos y que al analizar solo RS podemos estar reproduciendo los sesgos de
este tipo de estudios, pero para ello llevamos a cabo una
valoración crítica en base a los criterios CASPe17 y la lista de
5. Revisiones sistemáticas y metanálisis sobre vacunación antigripal en pediatría. Aspectos metodológicos
Autor, a˜o (cita)
n
Población
Exposición
Outcome (s)
Búsqueda
N.◦ y tipo artículos
Extracción datos
Negri et al., 200530
Italia
Ni˜os sanos ≤ 18
n
a˜os
n
TIV, LAIV
Eficacia
Efectividad
13 = 13 ECA
(31 subestudios)
No especificados criterios de calidad
Jefferson et al.,
200531
Reino Unido
Ni˜os sanos ≤ 16
n
a˜os
n
TIV, LAIV
Eficacia
Efectividad
(hospitalizaciones,
muertes, otras)
23 = 14 ECA, 8
cohortes y un caso
y control
Manzoli et al.,
200732
Italia
Ni˜os sanos ≤ 18
n
a˜os
n
TIV, LAIV
Eficacia
Efectividad
OMA
Estandarizado según Cochrane Vaccine
Fields
Si criterios de calidad: Cochrane para
aleatorizados y Newcastle-Ottawa para
no aleatorizados
Si criterios de calidad: escala de
Chalmers, escala de Jadad y
componentes de Schulz
Jefferson et al.,
200811
Reino Unido
Ni˜os sanos ≤ 16
n
a˜os
n
TIV, LAIV
Eficacia
Efectividad
(hospitalizaciones,
muertes, otras)
Rhorer et al.,
200933
EE. UU.
Michiels et al.,
201134
Bélgica
Ni˜os sanos ≤ 17
n
a˜osa
n
LAIV
Eficacia
Medline
Embase
Cochrane Library (1990-2003)
Solo inglés
Medline (1996-2004)
Embase (1974-2004)
Cochrane Library (hasta 2004)
Science Citation Index (1974-2004)
Cualquier idioma
Medline (1996-2005)
Embase (1974-2005)
Cochrane Library (hasta 2005)
Cualquier idioma
Medline (1966-2007)
Embase (1974-2007)
Cochrane Library (hasta 2007)
Science Citation Index (1974-2007)
Cualquier idioma
MA de 9 ECA (de Wyeth y MedImmune)
Ni˜os sanos (<
n
16 a˜os),
n
adultos sanos
(16-65),
ancianos (> 65)
y comorbilidad
Ni˜os sanos ≤ 5
n
a˜os
n
TIV
Eficacia
Efectividad
TIV, LAIV
Efectividad
Seguridad
Ni˜os sanos (<
n
18 a˜os),
n
adultos sanos
(16-65),
ancianos (> 65)
Ni˜os sanos ≤ 16
n
a˜os
n
TIV, LAIV
Eficacia
Efectividad
(PCR o cultivo viral
para confirmar)
TIV, LAIV
Eficacia
Efectividad
(hospitalizaciones,
muertes, otras)
Heikkinen y
Heinonen, 201135
Finlandia
Osterholm et al.,
201236
EE. UU.
Jefferson et al.,
201212
Reino Unido
21 = 21 ECA o
cuasialeatorizados
(32 subestudios)
33 = 16 ECA o
cuasi-aleatorizados
y 18 cohortes
9 = 9 ECA
Estandarizado según Cochrane Vaccine
Fields
Si criterios de calidad (Cochrane para
aleatorizados y Newcastle-Ottawa para
no aleatorizados)
SAS System y Stata (para MA)
Medline (2006-2011)
Cochrane Library (2006-2007)
Solo inglés y francés
29 = 11 RS, un MA,
14 ECA y 3 ensayos
clínicos controlados
Si criterios de calidad: Cochrane y
AMSTAR para RS.
Calidad evidencia clasificada por GRADE
No especificado
Para TIV, revisión bibliográfica
Para LAIV, datos del MA de Rhorer7
Medline (1967-2011)
Solo inglés
Para TIV, 10 = 1
ECA, 3 cohortes y 6
casos y controles
31 = 17 ECA y 14
observacionales
Descripción detallada de los estudios
Medline (1966-2011)
Embase (1974-2011)
Cochrane Library (hasta 2011)
Science Citation Index (1974-2011)
Cualquier idioma
47 = 17 ECA o
cuasialeatorizados
y 19 cohortes, y 11
casos y controles
Vacunación antigripal universal en pediatría, ¿sí o no?
Tabla 1
No especificados criterios de calidad
Estandarizado según Cochrane Vaccine
Fields
Si criterios de calidad (Cochrane para
aleatorizados y Newcastle-Ottawa para
no aleatorizados)
261.e5
ECA: ensayos clínicos aleatorizados; LAIV: vacuna de virus vivos adaptada al frío; MA: metanálisis; RS: revisión sistemática; OMA: otitis media aguda; PCR: polymerase chain reaction; TIV:
vacuna inactivada trivalente.
a Salvo 2 ECA que incluían ni˜os con infecciones respiratorias recurrentes y/o asma.
n
6. 261.e6
Tabla 2
Revisiones sistemáticas y metanálisis sobre vacunación antigripal en pediatría. Resultados
Resultados principales, % (IC del 95%)
Autor, a˜o (cita)
n
Negri et al., 2005
Italia
30
Jefferson et al., 200531
Reino Unido
Manzoli et al., 200732
Italia
Jefferson et al., 200811
Reino Unido
Rhorer et al., 200933
EE. UU.
Resultados en ni˜os ≤ 5 a˜os
n
n
Eficacia global (por cultivo, 12 estudios): 74% (57-84)
TIV (6 estudios) 65% (45-77) y LAIV (6 estudios) 80% (53-91)
Eficacia global (por serología, 11 estudios): 59% (43-71)
TIV (6 estudios) 63% (43-76) y LAIV (5 estudios) 54% (20-74)
Efectividad global (18 estudios): 33% (29-36)
TIV (8 estudios) 33% (22-42) y LAIV (10 estudios) 34% (31-38)
Eficacia: TIV (en 8 ECA) 65% (47-76), TIV (en 6 cohortes)
58% (27-75) y
LAIV (4 estudios) 79% (48-92)
Efectividad: TIV (en 6 ECA) 28% (22-33), TIV (en 9 cohortes)
57% (32-73) y
LAIV (12 estudios) 38% (33-43)
Eficacia (18 estudios): 67% (51-78)
TIV (11 estudios) 62% (38-87) y LAIV (7 estudios) 72% (-11 a
88)
Efectividad (19 estudios): 36% (31-40)
TIV (9 estudios) 45% (33-55) y LAIV (10 estudios) 35% (30-40)
OMA (11 estudios): 51% (21-71)
TIV (6 estudios) 42% (--16 a 60) y LAIV (5 estudios) 73%
(25-90)
No diferencias entre TIV y LAIV.
1/3 en la efectividad clínica frente a la gripe
tiene importante relevancia en términos de
salud pública.
Escasos estudios para permitir
adecuada evidencia
No diferencias en OMA, infecciones
respiratorias inferiores, hospitalización
n
Efectividad TIV en < 2 a˜os
similar a placebo
Las fuentes de heterogeneidad significativas en
el estudio de metarregresión fueron la edad de
los participantes (mayor efecto de la
vacunación antigripal con la edad de los ni˜os)
n
y la calidad de los estudios (a diferencia de
estudios previos, la eficacia de la vacuna
antigripal aumenta en los ECA de mayor
calidad)
Cuando en el análisis de sensibilidad se
excluyeron los estudios de Rusia, la efectividad
se incrementó de un 36% a un 61% (IC del 95%,
49-70)
No diferencias en OMA, infecciones
respiratorias inferiores, hospitalización
Solo encontraron 3 ECA para
valorar los resultados de la
vacuna en < 2 a˜os, por lo que
n
no se puede obtener una
conclusión sólida con los datos
actuales
Resultados dados por análisis por intención de
tratar (en original también constan datos por
protocolo, pero no diferencias significativas)
No especificado
n
Adultos sanos (16-65 a˜os): eficacia 73%
(54-84) y
efectividad 30% (17-41)
Ancianos (> 65 a˜os): eficacia 58% (34-73) y
n
efectividad 41% (27-53)
Escasos estudios para permitir
adecuada evidencia en < 2 a˜os
n
Eficacia: TIV (en ECA) 59% (47-71), TIV (en cohortes) 64%
(27-75),
LAIV (en ECA) 82% (71-89) y LAIV (en cohortes) 44% (9-65)
Efectividad: TIV (en ECA) 36% (24-46), TIV (en cohortes)
45% (30-58),
LAIV (en ECA) 33% (28-38) y LAIV (en cohortes) 37% (31-43)
Eficacia LAIV vs. placebo: 2 dosis vacuna (6 ECA) 75%
(71-79) y una dosis vacuna (3 ECA) 58% (49-66)
Riesgo relativo LAIV vs. TIV: 2 dosis vacuna (2 ECA) 0,54
(0,42-0,69) y
una dosis vacuna (2 ECA) 0,65 (0,49-0,88)
n
Ni˜os sanos: eficacia en ≥ 6 a˜os: 67% (55-78), efectividad
n
en ≥ 6 a˜os:
n
28% (22-34) y efectividad en < 6 a˜os 61% (31-79)
n
n
Efectividad TIV en < 2 a˜os
similar a placebo
J. González de Dios et al
Michiels et al., 201134
Bélgica
Otros resultados
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Vacunación antigripal universal en pediatría, ¿sí o no?
comprobación PRISMA37 . Un análisis detallado de las tablas
1 y 2 nos permitirá realizar los comentarios oportunos a los
objetivos planteados en el artículo.
Aunque las 2 primeras RS30,31 , realizadas en el a˜o 2005,
n
se plantearon con similar población (ni˜os ≤ 18 y ≤ 16
n
a˜os, respectivamente), intervención (TIV y LAIV) y varian
bles de interés, cabe decir que los estudios incluidos en
estas 2 RS30,31 solo coincidían en 9 de los 18 ECA encontrados
en ambos trabajos. Au así, ambas RS encontraron similares
resultados cuantitativos en sus estudios de MA: eficacia de
la TIV del 65% (IC del 95%, 45-77)30 y del 65% (IC del 95%,
47-76)31 , y eficacia de la LAIV del 80% (IC del 95%, 53-91)21 y
del 79% (IC del 95%, 48-92)31 ; efectividad de la TIV del 33%
(IC del 95%, 22-42)30 y del 28% (IC del 95%, 22-33)38 , y efectividad de la LAIV del 34% (IC del 95%, 31-38)30 y del 38%
(IC del 95%, 33-43)31 . Sin embargo, las conclusiones de los
autores fueron sorprendentemente diferentes:
2 ECA que incluían a ni˜os con infecciones respiratorias recurrentes y/o asma.
n
Eficacia: TIV (en ECA) 59% (41-71), TIV (en cohortes) 64%
(-11-88),
LAIV (en ECA) 80% (68-87) y LAIV (en cohortes) 44% (8-65)
Efectividad: TIV (en ECA) 36% (24-46), TIV (en cohortes)
47% (33-58), LAIV (en ECA) 33% (28-38) y LAIV (en cohortes)
37% (31-43)
Jefferson et al., 201212
Reino Unido
a Salvo
Analizado ECA de Hoberman5-22
en < 2 a˜os
n
También comentados datos de seguridad para
TIV
y LAIV
No datos de eficacia TIV en < 18 y > 65 a˜os
n
No datos de eficacia LAIV en 8-17 a˜os, 18-65
n
a˜os y > 65 a˜os
n
n
No diferencias en OMA, infecciones
respiratorias inferiores, prescripción de
fármacos, hospitalización
Efectividad TIV datos en tabla 1 para los distintos estudios
(un ECA, 3 cohortes y 6 casos y controles)
Efectividad LAIV referidos a MA de Rhorer7
Eficacia TIV (en 8 ECA de adultos 18-65 a˜os) 59% (51-67)
n
Eficacia LAIV (en 9 ECA de 6 meses a 7 a˜os) 83% (69-91)
n
Heikkinen y Heinonen,
201135
Finlandia
Osterholm et al., 201236
EE. UU.
Eficacia y efectividad de TIV en
< 2 a˜os similar a placebo.
n
Eficacia y efectividad de LAIV
en < 2 a˜os: no fue posible
n
extraer conclusiones
Resultados en ni˜os ≤ 5 a˜os
n
n
Otros resultados
Resultados principales, % (IC del 95%)
Autor, a˜o (cita)
n
Tabla 2 (continuación)
261.e7
-- El estudio de Negri et al.30 pone énfasis en que una efectividad clínica frente a la gripe que consigue una reducción
de casos de un tercio tiene relevancia importante en términos de salud pública. Las conclusiones sobre la falta de
efectividad en < 2 a˜os se explicaron por el bajo número
n
de pacientes a esta edad para hacer un análisis de subgrupo por edad.
-- El estudio de Jefferson et al.31 se focalizó en la diferencia
entre la mayor eficacia de los ECA y la menor efectividad en la práctica clínica (aproximadamente la mitad que
la eficacia), expresando su escepticismo en cuanto a vacunación antigripal universal como medida de salud pública
(especialmente en < 2 a˜os), dado que no existen pruebas
n
convincentes de que se reduzcan la mortalidad, las hospitalizaciones, las complicaciones graves y la transmisión
de la enfermedad.
La posterior RS de Manzoli et al.32 se planteó ante esta
discrepancia y con el objetivo de estudiar las potenciales fuentes de heterogeneidad entre los estudios incluidos
(mediante técnicas de metarregresión), algo no valorado en
profundidad en las RS previas. En esta RS de Manzoli et al.32
solo se incluyeron ECA (o cuasialeatorizados) en ni˜os sanos
n
≤ 18 a˜os y se estudiaron la eficacia, la efectividad y la
n
protección frente a otitis media aguda. El resultado global
medio del MA para la eficacia procede de 18 ECA y ofreció
unos resultados similares a las RS previas30,31 : el 67% (IC del
95%, 51-78) para ambas vacunas, el 72% para TIV y el 62%
para LAIV. El resultado global medio del MA para la efectividad procede de 14 ECA y ofreció unos resultados similares
a las RS previas30,31 : el 36% (IC del 95%, 31-40) para ambas
vacunas, el 45% para TIV y el 35% para LAIV. El resultado
global medio del MA para la reducción de otitis media aguda
procede de 11 ECA y fue de del 51% (IC del 95%, 21-71) para
ambas vacunas, el 42% para TIV y el 73% para LAIV, resultados protectores, a diferencia de Jefferson et al.31 . Cuando
en el análisis de sensibilidad se excluyeron los estudios de
Rusia, la efectividad se incrementó de un 36 a un 61% (IC del
95%, 49-70).
Las fuentes de heterogeneidad significativas fueron la
edad de los participantes (mayor efecto de la vacunación
antigripal con la edad de los ni˜os) y la calidad de los
n
estudios (a diferencia de estudios previos, la eficacia de la
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261.e8
vacuna antigripal aumenta en los ECA de mayor calidad). Al
igual que en las RS previas30,31 , Manzoli et al.32 solo encontraron 3 estudios para valorar los resultados de la vacuna
en < 2 a˜os, por lo que no se puede obtener una conclusión
n
sólida con los datos actuales.
La RS de Rhorer et al.33 se planteó solo con la vacuna
LAIV. En los estudios que comparaban LAIV frente a placebo,
la eficacia con 2 dosis de vacuna (en 6 ECA) fue del 75% (IC
del 95%, 71-79) y con una dosis (en 3 ECA) del 58% (IC del
95%, 49-66). En los estudios que comparaban LAIV frente a
TIV, el riesgo relativo con 2 dosis vacuna (en 2 ECA) fue 0,54
(IC del 95%, 0,42-0,69) y con una dosis (en 2 ECA) fue 0,65
(IC del 95%, 0,49-0,88).
La RS de Michiels et al.34 se planteó solo con la vacuna
TIV (la única comercializada en Europa en estos momentos)
y en distintas poblaciones diana: ni˜os sanos (< 16 a˜os),
n
n
adultos sanos (16-65 a˜os), ancianos (> 65 a˜os), embarazan
n
das, profesionales de la salud e individuos con enfermedades
crónicas. Este trabajo a˜adió la particularidad de incluir una
n
graduación de la evidencia según el método GRADE39,40 : el
nivel de evidencia es favorable y con grado A en adultos
sanos y ancianos para la prevención de la enfermedad similar
a gripe y gripe, así como en ni˜os sanos ≥ 6 a˜os para enfern
n
medad similar a gripe. El grado de evidencia de la vacuna
TIV es más inconsistente (grado B de GRADE) en la prevención de la enfermedad similar a gripe en ≥ 6 a˜os, así como
n
en la prevención de gripe y enfermedad similar a gripe en
n
< 6 a˜os (cuando se estudia específicamente los < 2 a˜os no
n
hay datos suficientes para estimar la evidencia, aunque en
el caso de la prevención de gripe no se encuentra relación
con los actuales estudios).
La RS de Heikkinen y Heinonen35 estudia la efectividad
y la seguridad de la vacunación antigripal en ni˜os sanos
n
≤ 5 a˜os, edad de especial interés por la polémica de los
n
resultados previos (especialmente en < 2 a˜os) y porque a
n
esta edad ya hemos visto que el impacto de la enfermedad
gripal es mayor y, por ende, las medidas preventivas serán
mucho más interesantes.
-- En la revisión de la vacuna TIV (la única autorizada en
Europa para todos ni˜os a partir de los 6 meses) se
n
encuentran 10 estudios (un ECA, 3 estudios de cohortes y
6 estudios de casos y controles). Destaca que el estudio
de Hoberman et al.38 es el único ECA doble ciego realizado en ni˜os entre 6 y 24 meses y durante 2 estaciones
n
consecutivas: en la primera estación, con una presentación habitual de la gripe (tasa de ataque en grupo control
del 16%), la eficacia vacunal fue del 66% (IC del 95%, 3482), sin diferencias significativas entre intervalos de edad
(63% entre 6-12 meses, 66% entre 13-18 meses y 69% entre
19-24 meses); sin embargo, en la segunda estación, con
una excepcional baja presentación de la gripe (tasa de
ataque en grupo control del 3%), no se pudo demostrar
eficacia vacunal (--7%; IC del 95%, 247 a 67). La seguridad
de la vacuna no difiere de las habituales vacunas intramusculares en el caso de TIV no adyuvada; en el caso de
las vacunas TIV adyuvadas (con MF59 y ASO3, principalmente), está pendiente de aclararse la potencial relación
(causal o casual) entre ASO3 y narcolepsia41 .
-- En la revisión de la vacuna LAIV (autorizada en Estados
Unidos para todos los ni˜os entre 2 y 17 a˜os) se han
n
n
tenido en cuenta los resultados de la RS de Rhorer et al.33 .
J. González de Dios et al
Dos ECA han evaluado la relativa eficacia de LAIV y TIV en
≤ 5 a˜os: el de Ashkenazi et al.42 en 2.187 ni˜os entre 6-71
n
n
meses con historia de infecciones respiratorias recurrentes y el de Belshe et al.43 en 7.852 ni˜os sanos entre 6-59
n
meses. En ambos casos, se demuestra mayor eficacia con
la vacuna LAIV, dado el menor número casos de gripe confirmados por laboratorio: 53% (IC del 95%, 22-72)42 y 55%
(IC del 95%, 45-63)43 . Respecto a la seguridad, la vacuna
LAIV presenta mayor frecuencia de rinorrea y congestión
nasal, cefalea y cansancio, así como mayor frecuencia de
sibilancias43 .
La RS de Osterholm et al.36 se planteó con unos criterios de inclusión más estrictos (para minimizar sesgos y
factores de confusión de estudios previos), de forma que
el diagnóstico de gripe se estableciera siempre en base a
la confirmación de laboratorio (por PCR o cultivo). Solo se
pudo estimar la eficacia de TIV en 8 ECA de adultos entre
18-65 a˜os (59%; IC del 95%, 51-67), pero no en < 18 a˜os y
n
n
≥ 65 a˜os, y para la vacuna LAIV se pudo estimar la eficacia
n
en 9 ECA entre 6 meses y 7 a˜os (83%, IC del 95%, 69-91),
n
pero no entre los 8 y los 59 a˜os.
n
Las posteriores RS de Jefferson et al.11,12 , publicadas en
2008 y 2012, respectivamente, en The Cochrane Library, fueron una ampliación de la RS publicada por los mismos autores
en el a˜o 200531 : aunque se aumenta el número de estudios
n
(ahora 17 ECA frente a los 14 iniciales, y actualmente 19
estudios de cohortes frente a los 8 previos), los porcentajes
de eficacia y efectividad para los distintos tipos de estudios
(ECA y cohortes) y tipos de vacunas (TIV y LAIV) no diferían
de los publicados en su primer estudio. En la RS de 201212 , la
eficacia de la vacuna LAIV en los ECA fue del 80% entre los 2
y los 6 a˜os (RR: 0,2; IC del 95%, 0,13-0,32), con un número
n
necesario de vacunaciones para prevenir un caso de gripe
(NNV) de 6 entre 2 y 16 a˜os. No fue posible extraer conclun
siones en menores de 2 a˜os. La eficacia de la vacuna TIV
n
fue del 59% (RR: 0,41; IC del 95%, 0,29 a 0,59), con un NNV
de 28 en mayores de 6 a˜os. No se observaron diferencias
n
con el placebo en los menores de 2 a˜os. Los resultados de
n
efectividad fueron menores: 33% para la vacuna LAIV (RR:
0,67; IC del 95%, 0,62 a 0,72) y 36% para la vacuna TIV (RR:
0,64; IC del 95%, 0,54 a 0,76; NNV: 8), sin poderse extraer
conclusiones en menores de 2 a˜os. Se volvía pues a poner
n
énfasis en que la efectividad de la vacuna TIV en < 2 a˜os
n
era equivalente al placebo, si bien el número de estudios
que avalan esta conclusión son escasos e insuficientes. Además, cabe comentar 2 limitaciones importantes de los ECA
realizados con vacuna TIV en < 2 a˜os: las cepas vacunales
n
utilizadas no estaban bien emparejadas con las cepas circulantes en el momento del estudio, y los ni˜os no tratados
n
previamente con vacuna antigripal habían recibido una dosis
y no las 2 requeridas para conferir protección.
Con los datos previos de las 9 RS, podemos establecer
los siguientes comentarios respecto al balance beneficiosriesgos-costes de la vacuna antigripal en pediatría:
1. Beneficios:
-- Respecto a la eficacia: en todas las RS la vacuna antigripal resulta eficaz en la infancia. La eficacia de la
vacuna TIV oscila entre el 58 y el 65%, y la eficacia de
LAIV oscila entre el 48 y el 82%. Casi siempre la eficacia
es algo mayor para LAIV que TIV y la eficacia es mayor
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Vacunación antigripal universal en pediatría, ¿sí o no?
261.e9
(alrededor de un 20% más) con 2 dosis de vacuna que
con una dosis. Hay escasos estudios para permitir una
adecuada evidencia científica en < 2 a˜os. Además, se
n
confirma que hay heterogeneidad significativa con la
edad y calidad de los estudios: la eficacia aumenta con
la edad (mayor en ≥ 6 a˜os que < 2 a˜os) y al excluir
n
n
ciertos estudios (de menor calidad). Sin duda, la eficacia es dependiente de los virus gripales predominantes
y de la tasa de ataque.
-- Respecto a la efectividad: en todas las RS la vacuna
antigripal resulta efectiva en la infancia (lógicamente,
inferior a la eficacia). La efectividad de la vacuna TIV
oscila entre el 28 y la 61%, y la efectividad LAIV oscila
entre el 33 y el 38%. La efectividad es similar para
TIV y LAIV, y la efectividad es mayor con 2 dosis de
vacuna que con una dosis. También se confirma que
hay heterogeneidad significativa con la edad y calidad
de los estudios: la efectividad aumenta con la edad
(mayor en ≥ 6 a˜os que < 2 a˜os) y al excluir ciertos
n
n
estudios (de menor calidad). También la efectividad
dependiente de los virus gripales predominantes y de
la tasa de ataque. Hay que recordar que la vacuna LAIV
no está indicada en ficha técnica para < 2 a˜os.
n
-- Otros efectos: respecto a la presencia de otitis media
aguda, no se encuentran diferencias en los estudios de
Jefferson et al.11,12,31 , pero sí en el de Manzoli et al.32 .
Las RS de Jefferson et al.11,12,31 también analizaron la
presencia de infecciones del tracto respiratorio inferior y hospitalizaciones, sin encontrar diferencias en
ambos casos entre vacunados y no vacunados.
2. Riesgos:
-- Efectos adversos: en la vacuna TIV no adyuvada son
similares a cualquier vacuna intramuscular y en la
TIV adyuvada queda pendiente de aclarar la potencial relación entre el adyuvante AS03 y la presencia
de narcolepsia, aunque son bien toleradas en general.
En la vacuna LAIV se detecta mayor rinorrea, congestión nasal, cefalea, cansancio y sibilancias. La vacuna
TIV se ha demostrado segura en lactantes de 6 a 23
meses.
-- Aceptabilidad: mayor para la vacuna LAIV (intranasal)
que para TIV (intramuscular).
3. Costes: aunque no ha sido una variable relacionada
con esta revisión, sí hay artículos recientes que abogan
por una buena relación coste-efectividad. La revisión de Nichol44 concluye que del gran número de
estudios de evaluación económica sobre vacunación antigripal, diferentes en la metodología y asunciones del
modelo, muchos encuentran que la vacunación es costeefectiva o supone un ahorro de costes. El estudio de
Prosser et al.45 encuentra que el coste-efectividad de
la vacuna LAIV oscila entre 20.000 $/AVAC (entre 6-23
meses) a 33.000 $/AVAC (entre 3-4 a˜os) y de la vacuna
n
TIV oscila entre 21.000 $/AVAC a 37.000 $/AVAC en ni˜os
n
santos entre 6 meses y 4 a˜os.
n
beneficios, costes y riesgos. En todas las RS la vacuna
antigripal es eficaz y efectiva en pediatría y, concretando con TIV, la eficacia oscila entre el 58 y el 65%, y la
efectividad entre el 28 y el 61%. La eficacia y la efectividad aumentan con la edad y hay escasos estudios para
permitir adecuada evidencia en < 2 a˜os.
n
2. Recomendaciones para la investigación: se plantean
algunas futuras líneas de trabajo.
-- Se precisan más y mejores ECA sobre vacunas antigripales (principalmente con TIV) en lactantes de 6 a 23
meses.
-- Se debe seguir investigando en conseguir mejores
vacunas antigripales (con mejor eficacia, efectividad
e inmunogenicidad), mediante la adición de adyuvantes (MF59, AS03), mayores dosis (0,5 ml) entre 6 y 23
meses y estudiar más la vacuna LAIV entre
6 y 23 meses.
-- Se debe seguir investigando en vacunas antigripales
tetravalentes (con 2 influenza A y 2 influenza B) y cuya
potencia inmunógena mejore para no ser precisa la
vacunación en todas las estaciones (sino que se realice
cada 2 estaciones, sin perder protección en la estación
que no se vacuna).
-- Mejorar la predicción de las cepas vacunales responsables del brote epidémico.
Sobre la base de estos resultados, es posible ofrecer las
siguientes recomendaciones:
Conflicto de intereses
1. Recomendaciones para la práctica clínica: la vacuna antigripal en la infancia tiene una adecuada relación entre
La reflexión final que subyace a esta revisión y a estos
datos: ¿cuánta evidencia científica más es necesaria para
abogar por la vacunación universal frente a la gripe en la
infancia en Espa˜a?
n
Con los datos presentados en este artículo de revisión
de la evidencia científica, y analizados desde el punto de
vista de la práctica clínica y de la salud pública, podemos
afirmar que la vacunación antigripal es una medida preventiva recomendable en la infancia, con beneficios para
la salud (tanto de forma directa como poblacional) y, probablemente, incluso coste-efectiva ante una estrategia de
vacunación universal. Sin embargo, dadas las dificultades
para la implementación sistemática en Espa˜a y la falta
n
de pruebas en un grupo diana tan relevante como son los
menores de 2 a˜os, se reiteran las recomendaciones para
n
grupos de riesgo mientras se esperan los resultados de nuevos estudios (principalmente en menores de 2 a˜os) y la
n
disponibilidad de vacunas más eficaces.
Los estudios más recientes van en esa línea, así como las
estrategias de países que realizan importantes esfuerzos en
salud pública. Mientras que en Estados Unidos se mantiene
la recomendación de la vacunación universal a partir de los 6
meses de edad4 , en Reino Unido acaban de extender la vacunación antigripal sistemática a los 2-17 a˜os (con énfasis a
n
los 5-17 a˜os) sobre la base de datos de coste-efectividad
n
propios; en principio, lo realizarán con la vacuna LAIV (intranasal) y, dada la dificultad en implementar el programa, no
comenzarán hasta el oto˜o del 201446 .
n
Javier González de Dios declara no tener ningún conflicto
de interés, ni ha participado en ningún estudio sobre vacuna
antigripal.
10. Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 01/10/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
261.e10
Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria declara que haber participado en asesoría científica de Astra-Zeneca y de Novartis.
Pedro A. Piedra declara haber sido conferenciante de
MedImmune, haber recibido becas de investigación por
MedImmune, Novavax y Merck, y haber participado en asesoría científica de Novavax, Novartis y Abbott.
Josep María Corretger Rauet declara no tener ningún conflicto de interés.
David Moreno Pérez declara haber participado en actividades docentes promocionadas por GSK y Sanofi, ensayos
clínicos de GSK, y asesoría científica para Astra-Zeneca.
Agradecimientos
A Rosa Trigueros Terres y Encarnación Aguilar Ca˜izares,
n
bibliotecarias del Hospital General Universitario de Alicante, por el apoyo logístico en la búsqueda de la
información científica.
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