Resumen de lo más importante para el pediatra de atención primaria de la Jornada de vacunas AEP TOLEDO 2016

1. JORNADAS de VACUNAS de la Asociación Española de Pediatría ( AEP )
Mis conclusiones ...por J. Valdés
Si he de comentar la labor del
Comité Asesor de Vacunas ( CAV ) de
la AEP en éstos últimos años, y lo
vivido entre los asistentes a las VII
Jornadas de la AEP, celebradas en
Toledo el pasado mes de abril, lo haré
en primer lugar con una palabra:
AGRADECIMIENTO
Los miembros del CAV han tenido
que afrontar multitud de problemas, en
unos tiempos difíciles (
…tambien para las vacunas ), en los
que han soportado presiones políticas,
sociales e incluso, lo que es más
lamentable, de diversas asociaciones
médicas. Nadie puede poner en duda
sus méritos profesionales, pero estoy
seguro que han sido sus cualidades
personales y su cohesión como grupo,
su amistad, lo que les ha permitido
superar todas la dificultades.
Y lo han hecho de una forma
prudente pero firme, intentando
siempre anteponer las evidencias
científicas a los conflictos . El
resultado no ha podido ser más eficaz.
Lo que era impensable para los
pediatras hasta hace bien poco, es
hoy una realidad: el calendario
aprobado por el Consejo Interterritorial
del Servicio Nacional de Salud ( CISNS ) es practicamente superponible al recomendado
por el CAV. Es de esperar que en las distintas Comunidades se aplique a partir de enero
2017 , y ya no existan diferencias entre los niños y adolescentes de éste país (1).
Sí , los pediatras y sus pacientes, deben estar agradecidos al compromiso al que han
sido fieles David Moreno como coordinador , y el resto de los compañeros del CAV .
Desde el punto de vista científico, no ha habido novedades que no fueran ya explicadas
por la Dra. Teresa Hernandez-Sampelayo ( miembro del CAV ) a la que también hay que
agradecerle que se desplazara a Alicante para nuestra primera jornada APEPA del 27 de
febrero (2). Se pueden consultar todos los detalles del nuevo calendario 2016 en la web

2. del CAV (3), donde además están colgadas todas las ponencias de las Jornadas (4),
pero como opinión personal yo resaltaría las siguientes:
- Tos ferina . Hay trabajos que apuntan la posibilidad de vacunar más pronto a las
embarazadas ( 20 semanas de gestación ) para mejorar la respuesta inmune y
proteger mejor a los prematuros. Sin duda ha sido un logro para evitar la mortalidad de
los lactantes, y debe ser una prioridad ante la escasez de vacunas a nivel mundial . La
nueva pauta con hexavalentes 2+1 ahorrará vacunas y tambien número de
inyecciones a los niños, pero necesitará de un refuerzo con POLIO IPV en la vacuna
de los 5-6 años. De todas formas, hay que insistir en la necesidad actual de poner la
dosis de los 6 años cuando esté disponible, para evitar el aumento de la tosferina
circulante, que acabaría repercutiendo en los menores de 3 meses. Por ésta misma
razón, cuando se normalice el abastecimiento, debería mantenerse la dosis de
refuerzo en adolescentes con Tdpa a los 11-12 años, algo que incomprensiblemente
sólo Asturias y Melilla tienen en calendario. . Y diría más. Si las vacunas atenuadas
son menos efectivas, no entiendo porque seguimos recomendando en el recuerdo de
5-6 años una vacuna ( Tdap ) que era para adolescentes y adultos por su menor carga
antigénica, y que contiene 3 veces menos de antígenos de Bordetella que la DPaT. Es
cierto, que son menos reactogenas ( …tambien más baratas ), pero los escolares y
adolescentes, no deberían ir diseminando la enfermedad a sus familiares más
pequeños o a sus abuelos ( ambas cosas las he vivido en la consulta ), ni me parece
“ benigno “ que un niño esté tosiendo 1-2 meses con el consiguiente quebranto para
su vida diaria y la de su famlia, y el consumo en recursos sanitarios que supone.
- Hepatitis B. Salvo el caso de RN de madres portadoras, la secuencia 2+1 a partir de
los 2 meses de edad, es más lógica ( por la baja incidencia ) e inmunógena. La
situación actual en la Comunidad Valenciana de poner 4 dosis en los primeros seis
meses, por la falta de pentavalentes, debería acabar cuanto antes. En preterminos <
32 semanas, podría ser conveniente una primovacunación con 3 dosis por su
situación de inmunodeficiencia y falta de respuesta ( 1 dosis monocomponente al alta
o al mes de vida )
- Neumococo. Se confirma la VCN 13 como la más adecuada, pero insistiendo que
son suficientes 2 dosis de primovacunación y 1 refuerzo al año, cuando pasa a
calendario sistemático ( lo que en la Comunidad Valenciana empezó el 1 de enero
2015 ) y las coberturas superan el 95%. Una excepción son los prematuros ( < 32
semanas/1.700gr de peso ) y otras inmunodeficiencias que deben completar 3 dosis
de primovacunación.
- Meningococo C. Sea cual sea la pauta de primovacunación y la marca utilizada en
los dos primeros años, todos los adolescentes deben recibir una dosis adicional a los
11-12 años. La posibilidad de hacerlo con las vacunas conjugadas de 4 serotipos (
ACWY ) sería conveniente por la frecuencia actual de los viajes en adolescentes,
pero se dificulta en Atención Primaria, porque las dos presentaciones ( Menveo y
Nimenrix ) no están disponibles actualmente en las oficinas de farmacia, y no están
previstas en ningún calendario oficial.

3. - Varicela. Un gran logro de la Pediatría, tras casi 3 años de reclamar una situación
incomprensible(4). Y otro agradecimiento obligado para el actual ministro Alfonso
Alonso y la Directora General de Salud Publica Elena Andradas ( presente en
Toledo ), porque su cambio de talante ha permitido el acercamiento de posturas,
dejando atrás los problemas generados por el anterior equipo ministerial (5). Una
vez normalizada la situación, y entrando en calendario oficial sólo los nacidos en
2015, quedan todos los niños que no lo pudieron hacer desde finales de 2013. Para
éstos, lo conveniente es que se vacunen lo antes posible con las dos dosis. Aunque
el intervalo minimo es de un mes, lo razonable es espaciarlas al menos 3 meses. No
se ha establecido el intervalo optimo, por lo que habrá que individualizar ( según
ambiente epidemiologico, situación familiar...) ya que intervalos largos (2-3 años)
pueden incrementar el riesgo de varicela breakthrough, pero también es posible que
prolonguen la duración de la protección.
- Papiloma : tres aspectos
1. Dejar atrás el pasado. Las bajas coberturas ( un 75% de media en España a
pesar de estar en los calendarios oficiales ) son debidas al miedo de los padres a los
efectos secundarios que se describieron ( y no se demostraron ) en los comienzos
de la vacunación, pero tambien a las posturas dubitativas de algunos profesionales.
Seamos contundentes con el mensaje: tras 200 millones de dosis administradas en
130 paises del mundo podemos afirmar que la vacuna contra el VPH, es SEGURA.
Como afirmaba en su ponencia el compañero de PrevInfad Jaime García, al referirse
a los multiples organismos oficiales y agencias ( FDA, CDC, WHO, EMA...) que
vigilan continuamente la seguridad en los medicamentos " No se puede engañar a
todos , todo el tiempo "
2. Recomendar el presente . Vacunar a todas las niñas a los 11-12 años, no solo
tiene que ver con ponerla antes del inicio de las relaciones sexuales y del contacto
con el virus , sino con una mejor aceptación por parte de la adolescente, y tambien
menos efectos adversos ( que tienen que ver sobretodo con el hecho de la
inyección ). Ésto mejorará las coberturas al mismo tiempo que supone un ahorro
importante, porque se necesita 1 dosis menos de vacuna.
3. Pensar en el futuro: la vacunación de los varones y la prevención de otros tipos de
cancer producidos por el VPH . En primer lugar por un principio de equidad entre
sexos: los varones tambien padecen cancer por el VPH. La vacunación con el
preparado tetravalente ( unico aprobado para varones ) que ya se utiliza en
algunos paises, disminuirá la incidencia de ésos otros tipos de cancer ( ano,
cabeza y cuello...) en mujeres y hombres . Importante puntualizar la efectividad a
corto plazo ( ya demostrada ) sobre las verrugas genitales, que tienen un impacto
importante en la calidad de vida de los afectados, y que generan además un
enorme gasto asistencial. Más ahorro adicional que puede emplearse en seguir
completanto los calendarios vacunales
- Rotavirus. Otra vacuna que ha demostrado su gran efectividad y una buena
relación coste-beneficio, y que sigue siendo relegada porque las diarreas no

4. ocasionan muertes en un pais con nuestro nivel asistencial. Ése beneficio ha sido
objetivado por la disminución de sufrimiento para los lactantes, situaciones de
angustia familiar , perdidas de horas de trabajo para los cuidadores… y tambien en
consumo de recursos en Atención Primaria y en servicios de urgencia y
hospitalización. Sólo por la DIARREA está justificada su inclusión en calendario
sistemático ( para que no acaben pagando las consecuencias las clases más
desfavorecidas ) , pero las investigaciones hablan de ENFERMEDAD por rotavirus,
de una repercusión sistémica ( ya evidenciada en el caso de las convulsiones de
cualquier origen ) que debe hacer reflexionar a las autoridades sanitarias, y que
tiene disipar cualquier duda en los pediatras. Es lo que Federico Martinón llamó “
Rotavolution” y que vale la pena repasar.
- Meningococo B. He dejado la decisión más difícil para el final. Si vacunas con 20
y 14 años de recorrido ( varicela, neumococo...) nos ha costado " normalizarlas ",
es lógico que ésta otra aprobada por la EMA para su comercialización en 2013, nos
genere dudas. Tras 20 años de investigación, y después de superar todos los
ensayos clinicos en sus distintas fases, sólo el uso masivo nos dará las respuestas
de farmacovigilancia ( reacciones adversas ) y epidemiologicas ( eficacia, duración
de inmunidad, ajustes de dosis ... ). Con buen criterio, se invitó a los investigadores
del Reino Unido ( primer país de Europa con la vacuna sistematica en el primer
año de vida ) para que nos contaran su experiencia. Salvo por la protección que
cifran en un 73-88%, y la ausencia de preocupaciones significativas, ellos mismos
admiten que 8 meses de experiencia no dan para más. De todas formas se calcula
que se han administrado ya alrededor de 1.400.000 dosis en distintos paises y
circunstancias ( epidemias en Quebec y universidades americanas, algunas
regiones de Europa...) por lo que tampoco estamos hablando de ausencia de
resultados. Todas ésas dudas están plasmadas en el documento para
profesionales consensuado por las sociedades científicas ( AEP , AEV ) y el
ministerio ( 7 ). Pero en ultima instancia, con todos los reparos para su aplicación
sistematica en España, nos dejan a nosotros, a los pediatras, la decisión individual
de su administración. Por tanto, entendiendo que ya no hay marcha atrás, que la
tenemos ahí, que es lo unico que existe para evitar una enfermedad grave ( por la
mortalidad y las secuelas ), y que deja a los padres con una información difícil de
digerir porque para ellos el que sea poco frecuente no les sirve para nada ( no hay
edad de riesgo cero, ni nadie les puede asegurar que no le pueda suceder a sus
hijos ), os remito a la presentación del secretario del CAV Francisco Alvarez,
pediatra de Atención Primaria, que nos daba unos " mensajes para recordar " :
. se debe dar información a todos los niños y adolescentes
. el serogrupo B es el más frecuente , sobretodo en los niños, y es la
principal causa actual de sepsis-meningitis
. es una vacuna efectiva ( en los brotes de Saguenay , Princeton,
Novascotia...donde se ha utilizado, no se han informado de nuevos casos en las
personas vacunadas )

5. . es una vacuna segura , que produce sindrome febril facilmente
controlable ( la recomendación del CAV-AEP para evitar el uso de paracetamol es
que no coincida con otras vacunas )
. la medida preventiva principal es la vacunación universal: " la esperanza
que tenemos, es que para introducirla en calendario gratuíto no pasen otros 14 años "
Tiene razón el Fran Alvarez , creo que éste es el principal problema que nos afecta
como pediatras : que tras muchos esfuerzos por conseguir que todos los niños y
adolescentes tengan los mismos derechos, cuando estabamos a punto de
conseguirlo, aparece una nueva vacuna sólo para los que pueden comprarla
Ésto me lleva lleva a un último punto a comentar : las implicaciones sociales, éticas y
legales de las vacunas. Pueden servir de introducción las palabras del dr. Schneider, el
médico que atendió al niño de Olot fallecido de difteria el pasado verano :
- " El concepto de eliminación de enfermedades por territorios es erroneo: los territorios
no existen , existe el mundo...y el mundo no tiene fronteras " . Es una frase contundente que
admite más de una lectura, pero centrandonos en las infecciones, está claro que muchas
están controladas por las vacunaciones sistemáticas de la población , pero NO
ERRADICADAS. Una de las evidencias de las vacunas, es que cuando éstas se
abandonan, las enfermedades vuelven. Las guerras de Nigeria, Afganistan , Ucrania,
Siria…son dolorosos ejemplos del enorme abismo existente entre dos mundos, y que
tambien en el control de enfermedades tienen efectos colaterales en todo el planeta.
- “ El respeto al paciente y su familia es lo primero “ . Nos relataba el dr. Schneider lo
difícil que resultó proteger a la familia en su dolor, de ser además el blanco de defensores
y retractores de las vacunas, con toda la avalancha de medios buscando titulares, y de los
acosadores habituales en las redes sociales. Nadie tiene derecho a hacer algo así con
unos padres que acaban de perder a su hijo. En marzo 2016 fallecía otro niño de 3
meses por difteria en Belgica. Tampoco estaba vacunado. Pero no es en ésos momentos
trágicos cuando hay que plantear las controversias, ni mucho menos hacer partícipes a
las familias. Debemos estar preparados con antelación para responder adecuadamente
las actuaciones cada vez más coordinadas e inmediatas de los grupos antivacunas, y
seguir insistiendo desde nuestras plataformas profesionales en dar información rigurosa a
los pacientes, ya que al menos en una sociedad como la nuestra, los padres ( que no lo
olvidemos: desean lo mejor para sus hijos ) si no vacunan es porque están mal
informados.
Era inevitable dar respuesta a la pregunta: ¿ Tienen los padres derecho a no vacunar
a sus hijos ? La dra. Cilleruelo nos dio la opinión del CAV que “…no es favorable a que
las vacunas sean obligatorias por Ley “… pero que tambien era necesario matizar con
- Razones clinicas. La presentación de Luis Ortigosa ( CAV ) está llena de datos,
gráficos e imágenes que os pueden ser útiles para hablar con los pacientes sobre
las evidencias, rebatir los mitos, y dejar bien claro lo que es la postura de la
Pediatría: HAY QUE VACUNAR

6. - Razones éticas. Isolina Riaño ( Comité de Bioética de la AEP ) nos dejó
abundantes reflexiones, pero yo destacaría la necesaría EMPATÍA que debemos
tener para abordar el problema con los padres que no quieren vacunar : “ no se trata
de todo o nada “ porque si hay ruptura en la confianza mutua, probablemente ésos
padres busquen otras alternativas poco saludables ( …y no sólo en el campo de las
vacunas ) . De todas formas, el respeto a la autonomía del paciente no nos exime de
argumentar e intentar buscar soluciones que beneficien al niño. Siempre hay que
intentarlo. En el momento actual, podemos estar de acuerdo con la postura del CAV,
pero es porque tenemos una Atención Primaria de primer nivel y las coberturas
superan el 90 % en casi todas las vacunas. Si los antivacunas se generalizan no se
va a poder mantener éste criterio, por tanto, debemos seguir teniendo claro nuestra
la prioridad: HAY QUE VACUNAR ( insistir, insistir, insistir…)
- Razones legales. Javier Moreno experto en derecho sanitario, nos puso delante de
una realidad: la parctica de la medicina se hace en éstos tiempos cada vez más
compleja, y necesitamos tener en cuenta una serie de recomendaciones:
. El consentimiento informado es necesario también para vacunar. En el caso
de vacunas sistemáticas al menos verbal y anotandolo en la historia, junto con el
hecho de haberles informado de los posibles efectos secundarios, su duración y su
tratamiento. Si son vacunas fuera de calendario, debería ser por escrito.
. En sentido contrario , desde un punto de vista legal, también sería deseable
que los padres que se niegan a vacunar firmen un documento ( 8 ), pero como
tampoco les podemos ( ni debemos ) obligar, es un dato que debe constar en la
historia
. Hay cuestiones sin resolver como el papel de los distintos profesionales en
los equipos de salud , la adquisición de vacunas en farmacias en paises limítrofes o
el cambio drastico que supone para la capacidad del menor a decidir, la nueva Ley
26/2015. A cada pediatra , a cada agente sanitario, debe hacerle recapacitar sobre
qué es primero, si el BENEFICIO del PACIENTE que siempre debería ser nuestra
prioridad o ésas otras cuestiones legales, de competitividad profesional o de
opiniones personales, que en algunas ocasiones empañan la correcta practica
médica y alimentan las dudas en la población.
Se tocaron otros temas, como el probable cambio de recomendación para la
vacunación antigripal con la aparición de la nueva vacuna intranasal, los efectos adversos
de las vacunas…pero algo habrá que dajar para las próximas Jornadas del CAV, y
sobretodo, que lo que fué un encargo de los compañeros de la Junta de la APEPA para
hacer un “ resumen “, se me ha alargado en exceso. De todas formas, ésto no se acaba
aquí. Tendremos que seguir muy atentos. Las vacunaciones son un barómetro sensible
no sólo a los avances de la ciencia que es nuestra obligación conocer, pero que es la
parte fácil de cumplir. Tambien a los cambios políticos y sociales, y ésto nos supone un
compromiso, una generosidad a la que no podemos renunciar.

7. (1) http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion
/vacunaciones/docs/ Revision_CalendarioVacunacion.pdf
(2) http://www.apepa.org/calendario-de-vacunacion-infantil-novedades-2016/
(3) http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/novedades-calendario-cav-aep-2016
(4) http://vacunasaep.org/documentos/2016-jornadas-de-toledo
(5) http://www.apepa.org/comunicado-de-la-apepa-sobre-situacion-actual-de-la-vacuna-
de-la-varicela/
(6) "Señora Ana Mato, es usted la responsable"
http://www.elmundo.es/salud/2014/07/07/53b6d0a2ca4741037e8b4590.html
(7)
http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/enfermedad_meningococica_profesional
es_sanitarios_ abr2016.pdf
(8) http://vacunasaep.org/documentos/documento-de-rechazo-de-la-vacunacion