Objetivos y procedimientos de la valoración de la salud

Valoración
de la salud
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Al acabar el capítulo, usted será capaz de:
1. Identificar los objetivos de la exploración física.
2. Explicar los cuatro métodos utilizados en la
exploración física.
3. Explicar el significado de observaciones físicas
seleccionadas.
4. Identificar los resultados esperados de la valoración.
5. Identificar los pasos de procedimientos de exploración
seleccionados.
6. Describir la secuencia propuesta para llevar a cabo
una exploración física de una manera ordenada.
7. Exponer las variaciones de las técnicas de exploración
adecuadas para pacientes de distintas edades.
CAPÍTULO 30

TÉRMINOS CLAVE
La valoración del estado de salud del paciente es un componente im-portante
de la asistencia de enfermería y tiene dos aspectos: 1) la his-toria
clínica de enfermería estudiada en el capítulo 11 y 2) la ex-ploración
física que se estudia en este capítulo. La exploración física
puede ser de tres tipos: a) una valoración completa (p. ej., cuando se
ingresa a un paciente en una institución sanitaria); b) la exploración
de un aparato o sistema orgánico (p. ej., el aparato cardiovascular), o
c) la exploración de una región del cuerpo (p. ej., los pulmones, cuando
se observa dificultad respiratoria). Nota: Algunas enfermeras conside-ran
que la valoración es un término amplio que se utiliza cuando se
aplican los procesos de enfermería a los datos sobre la salud, mientras
que exploración es el proceso físico que se usa para reunir los datos.
En este texto, los términos valoración y exploración se usan a veces
como sinónimos, referidos ambos a la investigación y evaluación esen-cial
del estado del paciente.
VALORACIÓN FÍSICA DE LA SALUD
La exploración física completa del estado de salud puede hacerse em-pezando
por la cabeza y continuando sistemáticamente hacia abajo (va-loración
de cabeza a dedos de los pies). Sin embargo, el procedimiento
puede variar según la edad de la persona, la gravedad de la enferme-dad,
las preferencias de la enfermera, la localización de la exploración
y las prioridades y procedimientos de la institución. En el cuadro 30-1
se recoge la exploración siguiendo una sistemática desde la cabeza a
los dedos de los pies. Sea cual sea el procedimiento utilizado, hay que
considerar el vigor del paciente y el tiempo que se necesita para efec-tuarla.
Es decir, la valoración de la salud debe hacerse de una forma
sistemática y eficiente y que exija el menor número posible de cam-bios
de posición del paciente.
Es frecuente que la enfermera valore una región concreta del cuerpo
en lugar de la totalidad. Estas valoraciones específicas se hacen en re-gingivitis,
601
glaucoma, 586
glositis, 601
goniómetro, 641
hélix, 594
hernia, 657
hipermetropía, 586
hiperresonancia, 571
hipocratismo digital, 582
ictericia, 576
inspección, 568
intensidad, 571
lóbulo, 594
manubrio, 611
martillo, 595
mastoides, 594
matidez, 571
matidez acentuada, 570
midriasis, 587
miopía, 586
miosis, 587
nistagmo, 592
normocefálica, 584
oreja, 594
orificio auditivo externo, 594
orzuelo, 586
osículos, 594
otoscopio, 594
pabellón auditivo, 594
palidez, 576
palpación, 568
parotiditis, 601
percusión, 570
pérdida auditiva por
conducción, 595
pérdida de audición
mixta, 595
pérdida de audición
neurosensitiva,
595
perfusión, 624
piorrea, 601
placa, 601
plexímetro, 570
plexor, 570
precordio, 619
presbicia, 586
propioceptores, 643
prueba de blanqueamiento, 583
reflejo, 643
resonancia, 571
ruidos respiratorios
adventicios, 613
S1, 619
S2, 619
sarro, 601
sístole, 619
soplo, 620
sordes, 601
temblor, 639
temblor intencional, 639
temblor en reposo, 639
timpanismo, 571
tímpano, 594
tono, 571
trago, 594
trompa de Eustaquio, 595
vestíbulo, 595
vitíligo, 576
yunque, 595
afasia, 642
agudeza visual, 586
alopecia, 581
ángulo de Louis, 611
antehélix, 594
ascenso, 619
astigmatismo, 586
auscultación, 571
campos visuales, 586
caries, 601
cataratas, 586
cerumen, 594
cianosis, 576
conductos semicirculares, 595
cóclea, 595
conjuntivitis, 586
crepitantes, 613
cualidad, 571
dacriocistitis, 586
diástole, 619
discriminación entre dos
puntos, 643
discriminación de un solo
punto, 643
duración, 571
edema, 576
enfermedad periodontal, 601
eritema, 576
estereognosia, 643
esternón, 611
estribo, 595
exoftalmos, 584
extinción, 643
fosa triangular, 594
frémito, 620
565

566 UNIDAD VII / Valoración de la salud
CUADRO 30-1 Exploración sistemática de la cabeza a los dedos de los pies
lación con las quejas de los pacientes, los problemas observados por la
propia enfermera, el problema inicial del paciente, las intervenciones de
enfermería que se llevan a cabo o los tratamientos médicos. En la ta-bla
30-1 se muestran ejemplos de estas situaciones y valoraciones.
A continuación se relacionan algunos de los objetivos de la explo-ración
física:
Obtención de los datos iniciales sobre las capacidades funcio-nales
del paciente
Complemento, confirmación o refutación de los datos recogidos
en la historia de enfermería
Obtención de datos que ayuden a establecer los diagnósticos
de enfermería y los planes asistenciales
Valoración de los resultados fisiológicos de la asistencia sanitaria
y, por tanto, de los progresos del problema de salud del paciente
Establecimiento de juicios clínicos sobre el estado de salud del
paciente
Identificación de las áreas para la promoción de la salud y la pre-vención
de la enfermedad
El personal de enfermería utiliza las directrices nacionales y la prác-tica
basada en pruebas para enfocar la valoración de la salud en las en-tidades
específicas. Por ejemplo, cuando se hace una detección selec-tiva
de cáncer, hay que tener presente las directrices sobre detección
precoz de la American Cancer Society (cuadro 30-2).
Preparación del paciente
La mayoría de las personas necesitan que se les explique la exploración
física. A menudo, los pacientes tienen ansiedad en relación con lo que
la enfermera puede encontrar. Por tanto, durante la exploración hay
que tranquilizarlos, explicandoles cuándo y dónde se hará, por qué es
importante y qué va a suceder. Se explica al paciente que toda la in-formación
obtenida y documentada durante la valoración es confiden-cial
de acuerdo con la ley (Health Insurance Portability and Accounta-bility
Act en EE. UU.), por lo que sólo los profesionales de la salud que
legítimamente necesiten conocer la información tendrán acceso a ella.
Las exploraciones físicas suelen ser indoloras, pero es importante
determinar por adelantado qué posiciones están contraindicadas en un
Revisión general
Constantes vitales
Cabeza
Pelo, cuero cabelludo, cráneo, cara
Ojos y visión
Oídos y audición
Nariz y senos paranasales
Boca y bucofaringe
Pares craneales
Cuello
Músculos
Ganglios linfáticos
Tráquea
Glándula tiroides
Arterias carótidas
Venas del cuello
Extremidades superiores
Piel y uñas
Fuerza y tono musculares
Arco de movimientos de las articulaciones
Pulsos braquial y radial
Reflejos tendinosos bicipitales
Reflejos tendinosos
Sensibilidad
Tórax y espalda
Piel
Forma y tamaño del tórax
Pulmones
Corazón
Columna vertebral
Mamas y axilas
Abdomen
Piel
Ruidos abdominales
Órganos específicos (p. ej., hígado, vejiga)
Pulsos femorales
Genitales
Testículos
Vagina
Uretra
Ano y recto
Extremidades inferiores
Piel y uñas
Marcha y equilibrio
Arco de movimientos de las articulaciones
Pulsos poplíteos, tibiales posteriores y pedios
Reflejos tendinosos y plantares
TABLA 30-1 Valoraciones de enfermería en situaciones seleccionadas
SITUACIÓN VALORACIÓN FÍSICA
El paciente se queja de dolor abdominal. Inspección, auscultación y palpación del abdomen; valoración de las
constantes vitales.
El paciente ingresa con un traumatismo craneoencefálico. Valoración del nivel de conciencia usando la Escala de Glasgow del coma
(tabla 30-10 más adelante en este capítulo); valoración de la reacción
a la luz y acomodación de las pupilas; valoración de las constantes vitales.
La enfermera se prepara para administrar un fármaco cardiotónico al Valoración del pulso apical y comparación con los datos basales.
paciente.
Al paciente se le acaba de aplicar una escayola en la extremidad. Valoración de la perfusión periférica en los dedos del pie, prueba del inferior,
blanqueado capilar, pulso pedio si es accesible y constantes vitales.
La ingesta de líquidos del paciente es mínima. Valoración de la turgencia del tejido, aportes y pérdidas de líquidos y
constantes vitales.

CAPÍTULO 30 / Valoración de la salud 567
CUADRO 30-2 Directrices para la detección selectiva del cáncer en personas asintomáticas
CÁNCER COLORRECTAL (VARONES Y MUJERES)
Pruebas anuales de sangre oculta en heces o de inmunohistoquímica
paciente concreto. En caso necesario, la enfermera tiene que ayudar al
paciente a desnudarse y a ponerse una bata. El paciente debe vaciar la
vejiga antes de la exploración, lo que hace que se sienta más relajado
y facilita la palpación del abdomen y de la región pubiana. Si se va a
hacer un análisis de orina, esta debe recogerse en un envase adecuado.
Cuando se explora a un adulto es importante reconocer que perso-nas
de la misma edad pueden ser muy distintas. En el cuadro 30-3 se
exponen algunas consideraciones especiales para la valoración de los
adultos, en especial los ancianos.
La exploración es distinta en los niños y los adultos. En los prime-ros
se procede desde las maniobras menos invasoras o incómodas a las
más invasoras. Al principio del proceso pueden explorarse la cabeza
y el cuello, el corazón y los pulmones y el arco de movimientos, de-jando
para el final los oídos, la boca, el abdomen y los genitales.
Preparación del ambiente
Antes de iniciar la valoración es importante preparar el ambiente. El
momento para la exploración física debe ser oportuno tanto para el pa-ciente
como para la enfermera. La habitación debe estar bien ilumi-nada
y el equipo organizado para un uso eficiente. En general, los pa-cientes
relajados apenas experimentan molestias. La habitación debe
estar suficientemente caliente para que el paciente se sienta cómodo.
Es importante proporcionar intimidad. La mayoría de las personas
se sienten turbadas cuando se descubre su cuerpo o porque otras per-sonas
puedan oírlos o verlos durante la exploración. La cultura, la edad
y el sexo del paciente y también de la enfermera influyen en el grado
de comodidad que sentirá y en las disposiciones especiales que será
necesario adoptar. Por ejemplo, si el paciente y la enfermera son de se-xos
distintos, este debe preguntar si puede hacer la exploración o si el
paciente preferiría a una persona de su mismo sexo. La familia y los
amigos no deben estar presentes a menos que así lo solicite el paciente.
Colocación
Durante la exploración es frecuente que el paciente deba cambiar de
postura varias veces, por lo que es importante considerar su capacidad
para adoptar una posición determinada. También han de tenerse en
cuenta su condición física, su nivel de energía y su edad. Algunas po-siciones
son embarazosas o incómodas, por lo que no deben mantenerse
largo tiempo. La valoración se organiza para que sea posible explorar
varias áreas del cuerpo en una misma posición, con objeto de minimi-zar
el número de cambios de posición necesarios (tabla 30-2).
Cobertura
Los paños deben disponerse de forma que el área a valorar quede des-cubierta,
mientras que el resto del cuerpo permanece cubierto. La ex-posición
del cuerpo suele ser embarazosa para los pacientes. Los pa-ños
no sólo proporcionan un cierto grado de intimidad, sino también
calor. La cobertura puede hacerse con papel, paños o ropa de cama.
Instrumentación
Todo el equipo necesario para la valoración de la salud debe estar lim-pio,
ordenado y fácilmente accesible. Suele disponerse en bandejas
preparado para su uso.
En la tabla 30-3 se muestran varios instrumentos utilizados en la
exploración física.
fecal a partir de los 50 años
Sigmoidoscopia cada 5 años a partir de los 50 años de edad
Colonoscopia cada 10 años
Enema opaco con doble contraste cada 5 años
CÁNCER DE MAMA
Autoexploración mamaria mensual a partir de los 20 años
Exploración clínica mamaria cada 3 años entre los 20 y 40 años, y anual-mente
a partir de entonces
Mamografía anual a partir de los 40 años
CÁNCER CERVICAL Y UTERINO (MUJERES)
Citología cervicovaginal 3 años después del comienzo de las relaciones
sexuales vaginales o a partir de los 21 años; anual o cada 2 años usando
citología líquida (a partir de los 3 años, si la mujer ha tenido tres o más
estudios anuales consecutivos normales, la citología puede hacerse con
menos frecuencia y según criterio de su médico de asistencia primaria).
Las citologías pueden interrumpirse a los 70 años si los resultados en los
últimos 10 años han sido normales.
Las citologías pueden interrumpirse después de una histerectomía.
CÁNCER DE PRÓSTATA (VARONES)
Determinación del antígeno prostático específico (PSA) y tacto rectal
anual a partir de los 50 años en los varones con una esperanza de
vida de al menos 10 años y en varones más jóvenes que sean de alto
riesgo
ASESORAMIENTO SANITARIO Y DETECCIÓN DEL CÁNCER
(VARONES Y MUJERES)
Exploración para detección de cánceres de tiroides, testículos, ovarios,
ganglios linfáticos, región oral y piel cada 3 años a partir de los 20 años
y anualmente a partir de los 40 años
Nota: Tomado de American Cancer Society Recommendations for the Early Detection
of Cancer, 2006, by R. A. Smith, V. Cokkinides, H. J. Eyre, 2006, CA: A Cancer Jour-nal
for Clinicians, 56, pp. 11–25.
CUADRO 30-3 Valoración de la salud
en el adulto
Hay que tener presente los cambios fisiológicos normales del envejeci-miento.
No debe olvidarse la rigidez de los músculos y articulaciones debida a la
edad o a antecedentes de cirugía ortopédica. Es posible que sea necesa-rio
modificar la posición habitual utilizada en la exploración y valoración.
Sólo deben exponerse las áreas del cuerpo que se van a explorar para
evitar el enfriamiento.
Hay que dejar tiempo suficiente para que el paciente responda a las
preguntas y adopte las posiciones que se le pidan.
Hay que tener presentes las diferencias culturales. El paciente puede que-rer
que esté presente un miembro de su familia mientras se desnuda.
Si el idioma del paciente es distinto del suyo propio, la enfermera debe
conseguir un intérprete.
Se pregunta a los pacientes cómo quieren que se les trate.
Hay que adaptar las técnicas de valoración a las alteraciones sensoria-les,
por ejemplo, asegurándose que el paciente tiene a mano las gafas
o las prótesis auditivas.
Si el paciente es un anciano o una persona delicada, es deseable pla-nificar
varias sesiones de valoración para no cansarlo demasiado.

TABLA 30-2 Posiciones del paciente y regiones del cuerpo valoradas
POSICIÓN DESCRIPCIÓN REGIONES VALORADAS PRECAUCIONES
Tumbada dorsal Posición con la espalda apoyada, Genitales femeninos, recto Puede estar contraindicada en
las rodillas flexionadas y las y aparato reproductor las pacientes con problemas
caderas en rotación externa; una femenino cardiopulmonares
pequeña almohada bajo la
cabeza; las plantas de los pies
sobre la superficie
Supina (tumbada horizontal) Posición con la espada apoyada y Cabeza, cuello, axilas, parte Los pacientes con problemas
las piernas extendidas; con o sin anterior del tórax, pulmones, cardiovasculares y respiratorios
almohada bajo la cabeza mamas, corazón, constantes la toleran mal
vitales, abdomen, extremidades,
pulsos periféricos
Sentada Una posición sedente, sin apoyar Cabeza, cuello, parte anterior y Los ancianos y los pacientes
la espalda y con las piernas posterior del tórax, pulmones, debilitados pueden necesitar
colgando libremente mamas, axilas, corazón, apoyo
constantes vitales, extremidades
superiores e inferiores, reflejos
Litotomía Posición tumbada sobre la espalda, Genitales femeninos, recto y Puede ser incómoda y cansada
con los pies apoyados en estribos; aparato reproductor femenino para las ancianas y a menudo
las caderas deben estar en línea es embarazosa
con el borde de la mesa
de Sims Decúbito lateral con el brazo más Recto, vagina Difícil para los ancianos y
bajo por detrás del cuerpo, la pierna personas con movimiento
de encima flexionada en la cadera articular limitado
y la rodilla y el brazo de encima
flexionado por el codo y el hombro
Prona Apoyado sobre el abdomen, con la Parte posterior del tórax, Los ancianos y los pacientes
cabeza vuelta hacia un lado, con o movimientos de las caderas con problemas cardiovasculares
sin una almohada pequeña y respiratorios no suelen
tolerarla
Métodos de exploración
En la exploración física se utilizan cuatro técnicas fundamentales: ins-pección,
palpación, percusión y auscultación. Estas técnicas se estu-dian
a lo largo de este capítulo en la medida en que se aplican a cada
aparato o sistema del organismo.
Inspección
La inspección es la exploración visual, es decir, la valoración que se
hace usando el sentido de la vista. Debe ser deliberada, dirigida y sis-temática.
La enfermera inspecciona a simple vista y con instrumen-tos
provistos de iluminación, por ejemplo un otoscopio (utilizado para
ver el oído). Además de las observaciones visuales, también se regis-tran
indicios olfativos y auditivos. Es frecuente que la enfermera use
la inspección visual para valorar la humedad, el color y la textura de
las superficies corporales, así como la forma, la posición, el tamaño,
el color y la simetría del cuerpo. La iluminación debe ser suficiente
para que la visión sea clara, y es posible utilizar tanto luz natural como
artificial. Cuando se utiliza el sentido del oído es importante que el
ambiente esté tranquilo para que la audición sea exacta. La observa-ción
puede combinarse con las demás técnicas de valoración.
Palpación
La palpación es la exploración del cuerpo usando el sentido del tacto.
Para ello se usan los pulpejos de los dedos ya que el gran número de
terminaciones nerviosas que poseen los hace muy sensibles a la dis-criminación
táctil. La palpación se utiliza para determinar: a) la tex-tura
(p. ej., del pelo); b) la temperatura (p. ej., de una zona de la piel);
c) la vibración (p. ej., en una articulación); d) la posición, el tamaño,
la consistencia y la movilidad de los órganos o tumoraciones; e) la dis-tensión
(p. ej., la de la vejiga urinaria); f) la pulsación, y g) la presen-cia
de dolor a la presión.
Existen dos tipos de palpación: superficial y profunda. La palpa-ción
superficial debe preceder siempre a la palpación profunda por-

TABLA 30-3 Equipo e instrumental usado en la exploración física
EQUIPO UTILIDAD
Linterna Ayuda a la visualización de la faringe y el cuello uterino y a determinar las
Espéculo nasal Permite la visualización de los cornetes inferior y medio; para iluminar se
Oftalmoscopio Instrumento con iluminación para visualizar el interior del ojo
Otoscopio Instrumento con iluminación para visualizar el tímpano y el conducto
Martillo de percusión (de reflejos) Instrumento con una cabeza de goma para comprobar los reflejos
Diapasón Instrumento de metal con dos dientes que se usa para explorar la
Espéculo vaginal Instrumento para explorar el cuello uterino y la vagina
Torundas de algodón Para recoger muestras
Guantes Para protección de la enfermera
Lubricante Para facilitar la inserción de instrumentos (p. ej., el espéculo vaginal)
Depresores linguales Para deprimir la lengua durante la valoración de la boca y la faringe
que la presión fuerte de las puntas de los dedos puede embotar el sen-tido
del tacto. Para la palpación superficial, se extienden los dedos de
la mano dominante en paralelo a la superficie de la piel y presiona sua-vemente
mientras mueve la mano en círculos (véase figura 30-1 en
la p. 570). Durante la palpación superficial se deprime ligeramente la
piel. Si hay que precisar los detalles de una tumoración, se presiona
levemente varias veces en lugar de mantener la presión. Para las ca-racterísticas
de las tumoraciones, véase cuadro 30-4, p. 570.
La palpación profunda se hace con las dos manos (bimanual) o con
una sola mano. En la palpación bimanual profunda se extiende la mano
dominante como en la palpación superficial y a continuación se colo-can
reacciones pupilares de los ojos
suele utilizar una linterna
auditivo externo (para inspeccionar las fosas nasales puede unirse un
otoscopio a un espéculo nasal)
agudeza auditiva y el sentido de la vibración
los pulpejos de los dedos de la mano no dominante sobre la super-ficie
dorsal de la segunda articulación interfalángica de los tres dedos
medios de la mano dominante (figura 30-2 ). La mano superior es la
que aplica la presión, mientras que la inferior permanece relajada para
percibir las sensaciones táctiles. En la palpación profunda con una sola
mano, los pulpejos de los dedos de la mano dominante presionan so-bre
la zona a palpar y a menudo la otra mano se utiliza para mantener
una tumoración u órgano desde abajo (figura 30-3 ). La palpación
profunda no suele hacerse durante una exploración sistemática y re-quiere
una considerable habilidad por parte del profesional. Se efec-túa
con extrema precaución porque la presión puede lesionar órganos

Figura 30-3 Palpación profunda usando la mano inferior para sostener el
cuerpo mientras la mano superior palpa el órgano. CUADRO 30-4 Características
de las tumoraciones
Localización: Lugar del cuerpo, superficie ventral/dorsal
Tamaño: Longitud y anchura en centímetros
Forma: Ovalada, redondeada, alargada, irregular
Consistencia: Blanda, firme, dura
Superficies: Lisa, nodular
Movilidad: Fija, móvil
Pulsación: Presente o ausente
Dolor a la palpación: Grado de dolor a la palpación
internos. No suele estar indicada en los pacientes con dolor abdomi-nal
agudo o con un dolor para el que aún no se tiene un diagnóstico.
Para comprobar la temperatura cutánea, lo mejor es usar el dorso
o parte posterior de la mano y los dedos, ya que en esa zona la piel es
más fina. Para explorar la vibración hay que utilizar la superficie pal-mar
de la mano. Las normas generales para la palpación son las si-guientes:
Las manos de la enfermera deben estar limpias y calientes y las
uñas deben ser cortas.
Las áreas dolorosas deben ser las últimas que se palpen.
La palpación profunda debe hacerse después de la superficial.
La efectividad de la palpación depende en gran medida del grado
de relajación del paciente. La enfermera puede ayudar a que el paciente
se relaje: a) cubriendo adecuadamente al paciente con la bata, paños o
ambas cosas; b) colocándolo en una postura cómoda, y c) asegurán-dose
de que tiene las manos calientes antes de comenzar la explora-ción.
Durante la palpación hay que permanecer atento a las expresio-nes
verbales y faciales del paciente que indiquen malestar.
Percusión
La percusión es el acto de golpear la superficie corporal para producir
sonidos que puedan oírse o vibraciones que pueden sentirse con el tacto.
Existen dos tipos de percusión: directa e indirecta. En la percusión di-recta
se golpea directamente el área a percutir con los pulpejos de dos,
tres o cuatro dedos o con el del dedo medio. Los golpes son rápidos y
la articulación que se mueve es la de la muñeca (figura 30-4 ). Esta
técnica no suele utilizarse para percutir el tórax, pero es útil para explo-rar
los senos paranasales en los adultos.
La percusión indirecta consiste en el golpeo de un objeto (p. ej., un
dedo) que se mantiene apoyado en el área del cuerpo que se va a ex-plorar.
En esta técnica se coloca firmemente el dedo medio de la mano
no dominante, al que se denomina plexímetro, sobre la piel del pa-ciente.
Sólo la falange y articulación distales de este dedo deben estar
en contacto con la piel. Usando la punta del dedo medio flexionado de
la otra mano, el llamado plexor, se golpea el plexímetro, habitualmente
sobre la articulación interfalángica distal (figura 30-5 ). Algunas en-fermeras
pueden encontrar más cómodo utilizar como punto plexíme-tro
algún lugar entre las articulaciones interfalángicas proximal y dis-tal.
El movimiento se hace con la muñeca mientras que el antebrazo
se mantiene estático. El ángulo entre el plexor y el plexímetro debe ser
de 90° y para obtener un sonido claro el golpe ha de ser firme, rápido
y corto.
La percusión se usa para determinar el tamaño y la forma de los ór-ganos
internos, delimitando sus bordes. Indica si el tejido es sólido o
está lleno de líquido o de aire. La percusión produce cinco tipos de so-nidos:
matidez acentuada, matidez, resonancia, hiperresonancia y tim-panismo.
La matidez acentuada es un sonido extraordinariamente mate
Figura 30-1 Posición de la mano para la palpación superficial.
Figura 30-2 Posición de las manos para la palpación bimanual profunda.

producido por un tejido muy denso, por ejemplo el músculo o el hueso.
La matidez es un sonido sordo producido por un tejido denso, como
el hígado, el bazo o el corazón. La resonancia es un sonido hueco
como el producido por los pulmones llenos de aire. La hiperresonan-cia
no es un sonido que se produzca en el cuerpo normal y se describe
como un estampido; puede oírse al percutir sobre un pulmón enfise-matoso.
El timpanismo es un sonido musical, de tambor, producido,
por ejemplo, por el estómago lleno de aire. En un espectro continuo,
la matidez acentuada corresponde al tejido más denso (el que tiene la
menor proporción de aire) y el timpanismo al menos denso (el que
tiene la mayor proporción de aire). El sonido de la percusión se des-cribe
según su intensidad, tono, duración y calidad (tabla 30-4).
Auscultación
La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos que se produ-cen
en el interior del cuerpo. Puede ser directa o indirecta. La auscul-tación
directa se hace con el oído sin ningún tipo de ayuda, por ejem-plo
la escucha de las sibilancias respiratorias o del crujido de una
articulación en movimiento. La auscultación indirecta se hace con
ayuda de un estetoscopio que transmite los sonidos hasta los oídos de
la enfermera. El estetoscopio se usa sobre todo para escuchar los so-nidos
procedentes del interior del cuerpo, por ejemplo, los ruidos in-testinales
o los de las válvulas del corazón y los de la presión arterial.
La longitud de las gomas del estetoscopio debe ser de 30 a 35 cm
y su diámetro interno de unos 0,3 cm. El estetoscopio debe tener dia-fragma
en forma de disco plano y un amplificador en forma de cam-pana
(véase figura de la técnica 29-3, p. 544). El diafragma trans-mite
mejor los sonidos agudos (p. ej., los bronquiales) y la campana
transmite mejor los sonidos graves, como algunos de los cardíacos.
Los auriculares del estetoscopio deben adaptarse cómodamente a los
oídos de la enfermera dirigiéndolos hacia delante. El amplificador del
estetoscopio se coloca firmemente, pero con suavidad, sobre la piel del
paciente. Si este tiene demasiado vello puede ser necesario humede-cerlo
con un paño mojado para que los pelos queden planos sobre la
piel y no dificulten la transmisión clara del sonido.
Los sonidos auscultados se describen según su tono, intensidad, du-ración
y cualidad. El tono es la frecuencia de las vibraciones (el nú-mero
de vibraciones por segundo). Los sonidos graves, como algu-nos
de los cardíacos, tienen menos vibraciones por segundo que los
agudos (p. ej., los ruidos bronquiales). La intensidad (amplitud) se re-fiere
al grado de fuerza o suavidad del sonido. Algunos ruidos corpo-rales
son fuertes, como sucede con los bronquiales que se oyen desde
la tráquea, mientras que otros son suaves, por ejemplo el de la respi-ración
en los pulmones. La duración de un sonido es su longitud (largo
o corto). La cualidad es una descripción subjetiva del sonido, por ejem-plo,
silbante, de gorgoteo o de golpeteo.
REVISIÓN GENERAL
La valoración del estado de salud comienza con una revisión general
que consta de observación del aspecto general del paciente y su estado
mental, y de la medición de las constantes vitales, la talla y el peso.
Muchos de los componentes de la revisión general, tales como la com-plexión
corporal, la postura, la higiene y el estado mental, se valoran
mientras se hace la anamnesis.
Figura 30-4 Percusión directa. Con una mano se percute en la
superficie del cuerpo.
Figura 30-5 Percusión indirecta. Se usa el dedo de una mano para
golpear sobre el dedo de la otra mano.
TABLA 30-4 Sonidos y tonos de la percusión
SONIDO INTENSIDAD TONO DURACIÓN CALIDAD EJEMPLO DE LOCALIZACIÓN
Matidez intensa Baja Alto Corta Muy apagada Músculo, hueso
Matidez Media Medio Moderada Sorda Hígado, corazón
Resonancia Alta Bajo Larga Hueca Pulmón normal
Hiperresonancia Muy fuerte Muy bajo Muy larga Tronante Pulmón enfisematoso
Timpanismo Alta Alto (se distingue sobre Moderada Musical Estómago lleno de gas (aire)
todo por su timbre musical)

Aspecto y estado mental
El aspecto general y la conducta de una persona deben valorarse se-gún
su cultura, su grado de educación, su nivel socioeconómico y sus
circunstancias actuales. Por ejemplo, una persona que acaba de sufrir
una pérdida personal puede tener el aspecto deprimido por su situación
(expresión triste, postura hundida). La edad, el sexo y la raza del pa-ciente
son otros factores que ayudan a interpretar las observaciones que
indican un mayor riesgo de cuadros conocidos. En la técnica 30-1 se
describe cómo se explora el aspecto general y el estado mental.
TÉCNICA 30-1
VALORACIÓN DEL ASPECTO Y DEL ESTADO MENTAL
PLANIFICACIÓN
Delegación
Como la valoración del aspecto general y del estado mental requiere
importantes conocimientos y habilidades, no se delega en el perso-nal
auxiliar de clínica (PAC). Sin embargo, durante la asistencia habi-tual
se observan muchos aspectos que pueden ser registrados por
personas distintas la enfermera. Las observaciones anormales deben
ser validadas e interpretadas por la enfermera.
Equipo
Ninguno
usarán los resultados en la planificación de los cuidados o tratamien-tos
posteriores.
2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la infección.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
DATOS NORMALES
Proporcionados, dependen de la forma de vida
Postura erecta y relajada; movimientos coordina-dos
Limpio, pulcro
Sin olor corporal u olor mínimo relacionado con
el trabajo o el ejercicio; respiración sin olor
No se observa sufrimiento
Aspecto saludable
Coopera, puede seguir las instrucciones
Adecuado a la situación
Inteligible, ritmo moderado; tono e inflexión cla-ros;
asociación de los pensamientos
Secuencia lógica; tienen sentido; son realistas
DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD
Excesivamente grueso o delgado
Tenso, camina arrastrando los pies, postura incli-nada;
movimientos descoordinados; temblores
Sucio, descuidado
Mal olor corporal; olor a amoníaco; respiración
con olor a acetona; respiración fétida
Inclinación hacia delante por dolor abdominal,
muecas de dolor, fruncimiento del ceño o respi-ración
laboriosa
Palidez, debilidad, lesiones
Negativa, hostil, de retirada
Inadecuado a la situación
Ritmo rápido o lento; demasiado fuerte o bajo; uso
de generalizaciones; ausencia de asociaciones
Secuencia ilógica; fuga de ideas; confusión; va-guedad
APLICACIÓN
Ejecución
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo
y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué
es necesario hacerlo y cómo puede cooperar. Se le explica cómo se
VALORACIÓN
4. Se observa el hábito corporal, la talla y el
peso en relación con la edad, la forma de
vida y la salud del paciente.
5. Se observa la postura y la marcha del pa-ciente,
la forma en que permanece en
pie, se sienta y camina.
6. Se observa la higiene general y el cuidado
personal del paciente, relacionándolos con
sus actividades previas a la valoración.
7. Se registra el olor del cuerpo y de la respira-ción
en relación con su grado de actividad.
8. Se observan los signos de sufrimiento
que se manifiestan en su postura o en su
expresión facial.
9. Se registran los signos evidentes de salud
o enfermedad (p. ej., en el color de la piel o
en la respiración).
10. Se valora la actitud del paciente.
11. Se registra su estado afectivo y de ánimo,
valorando el grado de adecuación de sus
respuestas.
12. Se presta atención a la cantidad y ritmo de
su lenguaje, a su calidad (fortaleza, claridad,
inflexión) y a su organización (coherencia
del pensamiento, generalización excesiva,
vaguedad).
13. Se atiende a la pertinencia y organización de
sus pensamientos.
14. Se documentan las observaciones en la historia del paciente usando impresos manuscritos o electrónicos y listas de comprobación complemen-tadas
por notas descriptivas cuando resulte adecuado.
EVALUACIÓN
Se realiza una exploración de seguimiento detallada de todos los sis-temas
y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los es-perados
o normales para el paciente. Las observaciones se comparan
con los datos de evaluaciones anteriores si se dispone de ellas.
Se informa de las desviaciones significativas de la normalidad al res-ponsable
de la asistencia primaria.

VALORACIÓN DEL ASPECTO Y DEL ESTADO MENTAL (cont.)
TÉCNICA 30-1
Fecha _______ 16-4-07 Hora________ 3:15 p.m. Idioma principal __________
Inglés
Vía de llegada: Silla de ruedas Camilla Andando
De: Ingreso Urgencias Casa Residencias Otras
Médico que hace el ingreso ____________ Notificada ______
ORIENTACIÓN A UNIDAD
Banda en brazo correcta
Banda de alergia
Teléfono
Normativa eléctrica
Mat. educativo
(Folleto TV)
SÍ NO SÍ NO
Horas de visita
Normas sobre tabaco
TV, luces, controles
de cama, luces de
llamada, barandillas
Unidad de enfermería
Médico de familia_________________________________
Peso______ Altura ________ TA D___ L _______
Temp._______ 39,4 °C Pulso_______ 92, débil Resp.________________
28, superficiales
Fuente de la información Paciente Otro____________
Incapaz de dar datos _____________________________
Razón de ingreso (inicio, duración, percepción del pac.) __________
________________________________________________
_______________________________________________
Fármacos _______________________________________
Alimentos/Otros __________________________________
Signos y síntomas _________________________________
Reacción transfusional Sí No Contrastes/Marisco Sí No
Med. actuales Dosis/frec. Última dosis
Disposición de med.: Casa Farmacia Seguro *Junto a
la cama
Sin problemas importantes
Cardíacos______________
Hiper/hipotensión_______
Diabetes______________
Cáncer_______________
Respiratorios____________
Gastro____________
Artritis_____________
Ictus______________
Convulsiones___________
Glaucoma__________
Otros_____________
Un hijo en 1998
Intervenciones quirúrgicas/procedimientos Fecha
Silla de ruedas
Contactos
Dispositivo
Ortesis
Prótesis
de acceso
Muletas/bastón
auditivas
venoso
Andador
Prótesis
Catéter
Gafas
epidural
Otros____________________________
Dentaduras
Parcial
Superior
Inferior
Paciente informada de que el hospital no se hace responsable de
las pertenencias personales
Valuables Disposition: Paciente Seguridad Dado a ______
Paciente/firma___________________________________
Estrés reciente ___________________________________
Mecanismo de afrontamiento ________________________
Sistema de apoyo ________________________________
Calma: Sí No ______________________________
Ansiedad: Sí No _______________________
Religión __________________________________
Católica, desearía últimos sacramentos
Consumo de tabaco: Sí No _____________________
Consumo de alcohol: Sí No ____________________
Consumo de drogas: Sí No ____________________
Orientado:
No evaluado por fatiga
Músculos faciales tensos; temblor
Persona Lugar Tiempo
Pupilas: Desiguales Perezosas
Fuerza en extremidades: Igual Desigual
Otras ________________________________
Habla: Confusa Otros __________________
ADM normal de extremidades Sí No
Debilidad
Otros ________________________________________
Parálisis Contracturas Dolor
Tumefacción
articular
Alerta
Confuso
Inquieto Comatoso
Sedado
relacionado con fatiga cuando tose
Patrón: Igual Desigual
Superficial Disnea
murmullo vesicular reducido
Otros_______________________________
Ruidos respiratorios: Claros
Secreciones: Ninguna
Tos: Ninguna Productiva seca
Pulsos: Frecuencia apical_____
crepitantes inspiratorios
esputo rosado y espeso
Irreg. Marcapasos
F = fuerte D = débil A = ausente D = Doppler
Radial D _______ I ______ Pedio D ______ I ______
Edema: Ausente Presente Lugar _____________
Perfusión: Caliente Seco
Sudoroso
Frío (Caliente)
Mucosa oral Normal Otros _____________________
Ruidos intestinales: Normal Otros ________________
Abdomen blando
Cambio de peso: N/V Frecuencia deposiciones/
carácter ________________
15-4-07
Última dep __________ Ostomía (tipo) ______________
Equip. _________________________________________
O R I N A: Última micción _____________________________
Normal Anuria Hematuria Disuria Incontinencia
Otros _____________________________________
Sonda (tipo) _______________ Otros ______________
Última menstruación________ Secreción vaginal/peneana
Otros _______________________________________
R. Katz 5 p.m.
X
XX
X
XX
X
X
XX
R. Katz
60 kg 1,55 cm 122/80
Penicilina
Exantema, náuseas
Synthroid 0,1 mg al día 16-4, 8 a.m.
X
Apendicectomía 1989
Tiroidectomía parcial 1996
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Esta mañana
cantidad y frecuencia desde enfermedad
Amanda Aquilini [mujer, edad 28]
#4637651 FN 2-11-79
X
1-4-07
1/día blanda
92
Otros __________________
92 D
Otros _________________
Productiva
Reg.
pálida y seca
3 mm
Letárgico
Iguales Reactivas
Clara
ANTECEDENTES MÉDICOS MEDICAMENTOS Y REACCIONES DATOS DEL INGRESO DISPOSITIVOS
OBJETOS VALIOSOS DE AYUDA ESPECIALES
NORTH BROWARD HOSPITAL DISTRICT
ALERGIAS
NURSING ADMINISTRATION ASSESSMENT
(«Dolor
en el pecho» 2 semanas, disnea de esfuerzo, «Dolor
pulmonar, fiebre», «El médico dice que tengo neumonía»
Marido, compañeros, amigos
OSTEO- NEUROLÓGICOS ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
AUTOCUIDADO GENITOURINARIO DIGESTIVOS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIOS MUSCULARES
Necesidad de ayuda con: Deambulación
Comidas
Evacuación
X Higiene Vestido
Mientras se encuntra fatigado
(Continúa en la página 574)
Impreso de valoración de enfermería.

VALORACIÓN DEL ASPECTO Y DEL ESTADO MENTAL (cont.)
Aspecto general: Bien nutrido
Emaciado
Otros ____________________
-x2
días
Apetito: Bueno Justo Malo
Dieta _______________ Patrón de comidas _____________
Líquida 3/día
Come solo Ayuda Alimentación total
Color: Normal Rojo Oscuro Cianótico
Pálido
Mejillas rojas y calientes
Otros ______________________
Descripción general ________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Nota de cultivos obtenidos ______________
____________________________
____________________________
1. ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad actual? _________
_______________________________________
2. ¿Qué información quiere saber o necesita sobre su
enfermedad? ______________________________
3. ¿Le gustaría que su familia/cónyuge participaran en su
asistencia? ________________________________
4. ¿Cuánto tiempo espera estar en el hospital? __________
5. ¿Qué le preocupa al abandonar el hospital? __________
_______________________________________
Ictérico
Cicatrices quirúrgicas:
CID abdomen; anterior en cuello
CRITERIOS DE RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN®
ESTADO GENERAL DE LA PIEL CONTROL VESICAL E INTESTINAL
Grado
0 Turgencia (elasticidad
adecuada, piel
húmeda y caliente)
1
2
3
ESTADO NUTRICIONAL
Grado
0 Siempre capaz
de pedir cuña
1
2
3
ESTADO DE REHABILITACIÓN
Grado
0 Deambula
completamente
1
2
3
Escasa turgencia, piel
fría y seca
Zonas moteadas,
rojas o denudadas
Úlceras/lesiones existentes
Incontinencia de orina
Incontinencia fecal
Completamente
incontinente
Confinado a la cama
4
Grado
0 Se lo come todo
ESTADO MENTAL
ENFERMEDADES CRÓNICAS
(p. ej., EPOC, ECAE, enfermedad
vascular periférica, diabetes o
nefropatía, cáncer, déficit motor
o sensitivo, edad avanzada, otros)
1
2
3
4
Come muy poco
Rechaza comida
a menudo
Alimentación
por sonda
Alimentación
intravenosa
Grado
0 Alerta y despierto
1
2
3
4
Confuso
Desorientado/senil
Estuporoso
Inconsciente
Grado
0 Ausente
1
2
3
Uno presente
Dos presentes
Tres o más presentes
TOTAL __________________ Referirse a protocolo de cuidado cutáneo
Si se marcan uno o más de los siguientes, instituir precauciones/plan de asistencia de caídas
Antecedentes de caídas Marcha inestable
Si se marcan dos o más de las siguientes, instituir precauciones/plan de asistencia de caídas
Edad mayor de 80 Somnolencia
Utiliza bastón,
andador, w/c
Audición alterada
Urgencia/frecuencia
en evacuación
Alteración de la visión
Medicamentos/sedantes/
diuréticos, etc.
Múltiples
diagnósticos
Incapacidad para comprender
o seguir instrucciones
MARQUE EL CUADRADO ADECUADO
¿Necesitará el paciente ayuda tras el alta con AVD/función
física?
Sí No Desconocido
¿Tiene el paciente familia capaz y dispuesta a proporcionarle
asistencia después del alta?
Sí No Desconocido Sin familia
¿Es necesaria más ayuda de la que puede proporcionarle la
familia?
¿Ingresos previos en últimos 6 meses?
El paciente vive con __________________________
Alta planeada a _____________________________
Comentarios: ______________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Notificados los servicios sociales
NOTAS
EVALUACIÓN CUTÁNEA NUTRICIÓN
EDUCACIÓN/PLAN PARA EL ALTA
CRIBADO DE CAÍDAS
Deambula con
ayuda
Sólo deambula a
la cama o la silla
Confinado a la cama
Inmóvil en la cama
Confusión/desorientación Vértigo
TÍTULO/FIRMA PROFESIONAL ENFERMERÍA FECHA HORA
Mary Medina, RN 16-4-07 3:30 pm
TÍTULO/FIRMA PROFESIONAL ENFERMERÍA FECHA HORA
«El médico
dice que tengo neumonía». «Me pondrán una vía».
Marido y un niño
«1-2 días»
Sí No Desconocido
Sí No Desconocido
Casa
La fatiga y la ansiedad pueden haber
interferido con el aprendizaje. Volver a enseñar más
tarde cualquier cosa tratada en el ingreso.
Sí No
NORTH BROWARD HOSPITAL DISTRICT
NURSING ADMINISTRATION ASSESSMENT
Mi esposo, Michael
Dolor agudo en el pecho cuando tose y disnea con
el esfuerzo. Dice que era incapaz de llevar a
cabo el ejercicio habitual la semana pasada. La tos
le aliviaba «si permanecía sentada durante un
tiempo». Náuseas asociadas a la tos. «Tiritona»
ocasional. A veces se asustaba y decía «no puedo
respirar». Bien aseada pero «demasiado cansada
para maquillarme». Evalúa apoyos como «buenos»
(p. ej., relación con su marido). Está
«preocupada» por su hija. Dice que su marido
estará fuera de la ciudad hasta mañana. Dejó a su
hija de 8 años con un vecino. Muy preocupada por
su trabajo (es abogada). «Nunca me pondré al
día». Tomó agua a media noche y no ha comido
nada hoy.
Expansión torácica menor de 3 cm, sin aleteo
nasal ni uso de músculos accesorios. Ruidos
respiratorios y crepitantes insp. en región
superior e inferior tórax (D). Relleno capilar en
5 segundos.
TÉCNICA 30-1
Impreso de valoración de enfermería (cont.)

Constantes vitales
Las constantes vitales se miden para: a) establecer los datos iniciales
con los que comparar las mediciones futuras y b) para detectar proble-mas
de salud reales y potenciales. En el capítulo 29 se explica
cómo se miden la temperatura, el pulso, las respiraciones, la presión
arterial y la saturación de oxígeno. Para la valoración del dolor, véase
capítulo 46 .
Talla y peso
En los adultos, la relación entre talla y peso proporciona una medida
general del estado de salud. Preguntando al paciente por su talla y peso
antes de medirlos, la enfermera se hace una idea de la autoimagen de
la persona. Una discrepancia excesiva entre las respuestas del paciente
y las mediciones reales pueden dar algunas pistas sobre los problemas
reales o potenciales relacionados con el concepto que el paciente tiene
de sí mismo. Hay que tener en cuenta cualquier pérdida o ganancia de
peso involuntaria.
La talla se mide en una barra de medición fijada al peso o a la pa-red.
El paciente debe quitarse los zapatos y permanecer recto, con los
talones juntos, y estos, las nalgas y la parte posterior de la cabeza apo-yados
en la barra de medición; los ojos deben estar mirando directa-mente
hacia delante. La enfermera sube el brazo deslizante en L de la
barra hasta que descansa sobre la parte más alta de la cabeza del pa-ciente
o coloca sobre ella un objeto plano como una regla o un libro.
El borde del objeto plano debe apoyarse en la barra de medición.
El peso suele medirse cuando el paciente ingresa en la institución
sanitaria y a menudo con regularidad, por ejemplo todas las mañanas
antes del desayuno. Los pesos se miden en kilogramos (kg) (o en li-bras
en países anglosajones, en cuyo caso es posible que haya que ha-cer
la correspondiente conversión: 1 kg = 2,2 libras). Cuando la exac-titud
es importante, debe usarse siempre el mismo peso (porque es
habitual que existan ligeras diferencias entre distintos pesos), pesar
el paciente siempre a la misma hora todos los días y asegurarse de que
lleva el mismo tipo de ropa y está descalzo. El paciente se sube a la
plataforma y el peso se lee en una pantalla digital o en el brazo de
la balanza. Los pacientes que no pueden permanecer de pie se pesan
en pesos de silla (figura 30-6 ) o de cama. Los pesos de cama (figu-ra
30-7 ) tienen una banda de lienzo o un aparato de tipo camilla.
Una máquina eleva al paciente por encima de la cama y el peso se
muestra en una pantalla digital o en el brazo de una balanza de la
misma forma que en los pesos convencionales. Algunas instituciones
disponen de camas con pesos incorporados.
ALERTA CLÍNICA
La revisión del impreso de la historia clínica de la institución antes de ini-ciar
la valoración garantiza que se dispone de todo el equipo necesario y
que se sabe cómo realizarla de una forma sistemática.
EL TEGUMENTO
El tegumento está formado por la piel, el pelo y las uñas. La explora-ción
comienza con una inspección general bajo una buena fuente de
iluminación, preferiblemente de luz diurna natural indirecta.
La piel
La valoración de la piel se hace mediante inspección y palpación. Toda la
superficie cutánea puede valorarse en un solo tiempo o a medida que
Figura 30-6 Peso de silla.
Figura 30-7 Peso de cama.

CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Exploración general
LACTANTES
La observación de la conducta de los niños puede proporcionar datos
importantes para la exploración, entre ellos los referentes al desarrollo fí-sico,
la función neuromuscular y las habilidades sociales y de interacción.
Puede ser útil que los padres sostengan a los lactantes o a los niños
muy pequeños durante parte de la valoración.
La medición de la talla de los niños menores de 2 años se hace en
posición supina y con las rodillas completamente extendidas.
Los lactantes se pesan desnudos.
Hasta los 2 años se incluye la medición del perímetro cefálico. Los gráficos
de crecimiento estándar incluyen el perímetro cefálico hasta los 3 años.
NIÑOS
La ansiedad de los niños preescolares puede reducirse dejándolos que
manipulen y se familiaricen con el equipo de exploración.
se vaya valorando cada parte del cuerpo. En algunos casos se puede usar
también el sentido del olfato para detectar olores poco habituales de la
piel, que suelen ser más evidentes en los pliegues cutáneos o en las axi-las.
Un olor corporal acre suele deberse a mala higiene, a hiperhidrosis
(sudoración excesiva) o a bromhidrosis (sudoración maloliente).
La palidez es el resultado de una circulación sanguínea o de una
cantidad de hemoglobina insuficientes, con la consiguiente reducción
de la oxigenación del tejido. En los pacientes de piel oscura suele ca-racterizarse
por la ausencia de tonos rojizos subyacentes en la piel y
puede demostrarse mejor en la mucosa bucal. En los pacientes de piel
morena, la palidez puede aparecer como un matiz pardo amarillento
y en los de piel negra con un tono gris ceniza. En todas las personas,
la palidez es más evidente en las zonas menos pigmentadas, como
las conjuntivas, la mucosa oral, los lechos ungueales, las palmas de las
manos y las plantas de los pies.
La cianosis (un tono azulado) es más visible en los lechos de las
uñas, los labios y la mucosa oral. En los pacientes de piel oscura, una
inspección cuidadosa de la conjuntiva palpebral (el revestimiento in-terno
de los párpados) y de las palmas y las plantas también puede re-velar
signos de cianosis. La ictericia (una coloración amarillenta) puede
manifestarse primero en la esclerótica de los ojos y a continuación en
las mucosas y la piel. Hay que tener cuidado de no confundir la icteri-cia
con la pigmentación amarilla normal de la esclerótica de las perso-nas
de piel oscura. Si se sospecha una ictericia, debe inspeccionarse la
parte posterior del paladar duro buscando el color amarillento. El eri-tema
es un enrojecimiento que se asocia a diversas erupciones.
Los pacientes de piel oscura tienen áreas de pigmentación más clara,
como las palmas de las manos, los labios y los lechos ungueales. Tam-bién
pueden encontrarse zonas localizadas de hiperpigmentación
(aumento de la pigmentación) e hipopigmentación (disminución de la
pigmentación) debidos a cambios en la distribución de la melanina (el
pigmento oscuro) o en la función de los melanocitos de la epidermis.
Un ejemplo de hiperpigmentación en una zona definida es una marca
de nacimiento y un ejemplo de hipopigmentación es el vitíligo. El vi-
Los niños en edad escolar pueden ser muy pudorosos y vergonzosos
con respecto a la exposición de partes de su cuerpo.
Los adolescentes deben explorarse sin la presencia de los padres.
Los niños se pesan sin zapatos y con la menor ropa posible.
ANCIANOS
Hay que dejar tiempo suficiente para que respondan a las preguntas.
Hay que adaptar la técnica de los cuestionarios a las limitaciones vi-suales
y auditivas de los pacientes.
La talla de los ancianos con osteoporosis puede disminuir en varios cen-tímetros.
Hay que asegurarse que se documenta la talla y preguntarles
si son conscientes de esta disminución de su talla.
Cuando se pregunta sobre el peso hay que ser concretos sobre la can-tidad
y el intervalo temporal, p. e., «¿Ha perdido usted más de 2,5 kg en
los últimos dos meses?»
ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Exploración general
La evaluación del paciente se hace en privado si es posible. Si se ne-cesita
que un familiar ayude con el recuerdo de los acontecimientos o
con la traducción, hay que obtener el permiso del paciente para que el
familiar esté presente.
Siempre que sea posible hay que usar el equipo personal para la me-dición
de las constantes vitales. Hay que llevar una cinta métrica para
medir la talla. También hay que tener en cuenta que es posible que el
peso que el paciente tenga en su domicilio que no sea exacto.
tíligo, que aparece como parches de piel hipopigmentada, se debe a la
destrucción de los melanocitos de la zona afectada. El albinismo es una
pérdida parcial o completa de la melanina en la piel, los pelos y los ojos.
Otros cambios de color localizados pueden indicar problemas del tipo
de edema o de una infección localizada. El edema es la presencia de
un exceso de líquido intersticial. La zona aparece tumefacta, brillante
y tensa, y tiende a blanquear el color de la piel o, si va acompañado de
inflamación, a enrojecerla. El edema generalizado suele ser un signo
de alteración de la circulación venosa, aunque en algunos casos se debe
a una disfunción cardíaca o a anomalías venosas.
Una lesión cutánea es una alteración del aspecto normal de la piel
del paciente. Las lesiones cutáneas primarias son las que aparecen ini-cialmente
como respuesta a algún cambio del ambiente externo o in-terno
de la piel (figura 30-8 , A-H). Las lesiones cutáneas secunda-rias
son las que no aparecen desde el principio, sino que lo hacen como
consecuencia de las modificaciones de la lesión primaria producidas
por la cronicidad, los traumatismos o las infecciones. Por ejemplo, una
vesícula o una ampolla (lesión primaria) pueden romperse y provocar
una erosión (lesión secundaria). En la tabla 30-5 se ilustran las lesio-nes
secundarias. La enfermera es el responsable de describir las le-siones
de la piel en lo que se refiere a la localización (p. ej., en la cara),
la distribución (es decir, las regiones del cuerpo afectadas) y la confi-guración
(la disposición o posición de las lesiones múltiples), así como
el color, la forma, el tamaño, la dureza, la textura y las características
de las lesiones individuales.
ALERTA CLÍNICA
Si es posible, y el paciente lo acepta, es conveniente tomar una fotogra-fía
digital o convencional de las lesiones importantes de la piel para ad-juntarla
a la historia clínica. En la fotografía se incluye una regla o cinta gra-duada
para demostrar el tamaño de la lesión.
En la técnica 30-2 se describe cómo se explora la piel.

577
Placa. Las placas son mayores de 1 cm.
Ejemplos: psoriasis, rubéola.
Psoriasis vulgar
Pápula. Elevaciones sólidas y
circunscritas de la piel. Las pápulas son
menores de 1 cm. Ejemplos: verrugas,
acné, granos, nevos elevados.
Erupción medicamentosa papulosa
(Por cortesía de Scott D. Bennion, MD.)
Mácula, mancha. Lesiones planas, no
elevadas, que muestran cambios de la
coloración. Las máculas tienen un tamaño de
1 mm a 1 cm y están bien delimitadas.
Ejemplos: pecas, sarampión, petequias, nevos
planos. Las manchas son mayores de 1 cm y
pueden tener una forma irregular. Ejemplos:
hemangioma plano, vitíligo (manchas blancas),
rubéola.
Múltiples máculas café con leche
Nódulo, tumor. Masa elevada, sólida y dura
con extensión dérmica más profunda que la
de la pápula. Los nódulos tienen un borde
circunscrito y un tamaño de 0,5 a 2 cm.
Ejemplos: carcinoma epidermoide, fibroma.
Los tumores son mayores de 2 cm y pueden
tener un borde irregular. Ejemplos:
melanoma maligno, hemangioma.
Neurofibromas periféricos
Pústula. Vesícula o ampolla llena de pus.
Ejemplos: acné vulgar, impétigo.
Psoriasis pustulosa crónica
Vesícula, ampolla. Lesión
circunscrita, redondeada u ovoidea,
delgada y traslúcida, llena de líquido
seroso o sangre. Las vesículas son
menores de 0,5 cm. Ejemplos:
herpes simple, varicela inicial,
quemaduras pequeñas. Las
ampollas son mayores de 0,5 cm.
Ejemplos: quemaduras mayores, de
segundo grado, herpes simple.
Penfigoide ampolloso
Quiste. Lesión de 1 cm o mayor,
elevada, encapsulada, llena de
líquido o masa semisólida que
surge del tejido subcutáneo o de la
dermis. Ejemplos: quistes sebáceos
y epidermoides, chalazión del
párpado.
Quiste mucoso digital
Roncha. Colección
localizada, rojiza, de líquido
de edema, de forma
irregular y de tamaño
variable. Ejemplos: urticaria,
picaduras de mosquito.
Ronchas alérgicas, urticaria
Figura 30-8 Lesiones primarias de la piel.
(Nota: (-) Tomado de Dermatology Secrets in Color, 2nd ed., by J. E. Fitzpatrick and J. L. Aeling, 2001, Philadelphia: Hanley Belfus, Inc.; ( ) Reproducida con autorización
de American Academy of Dermatology. Reservados todos los derechos.)

TABLA 30-5 Lesiones cutáneas secundarias
Atrofia Una superficie cutánea traslúcida,
semejante a papel, a veces arrugada, que se
debe al adelgazamiento o al desgaste de la
piel debido a la pérdida de colágeno y
elastina.
Ejemplos Estrías, piel envejecida.
Erosión Pérdida de la epidermis superficial que
produce una depresión poco profunda y
húmeda. Como las erosiones no se
extienden a la dermis, se curan sin dejar
cicatriz.
Ejemplos Manchas de arañazos, vesículas
rotas.
Liquenificación Área de epidermis rugosa, engrosada y
endurecida producida por una irritación
crónica, como el rascado o el roce.
Ejemplo Dermatitis crónica.
Escamas Fragmentos de tejido cutáneo queratinizado,
de aspecto graso que se desprenden. El
color pueden ser blanco, gris o plateado. La
textura puede variar entre fina y gruesa.
Ejemplos Piel seca, caspa, psoriasis y
eccema.
Costra Sangre seca, suero o pus que queda sobre
la superficie cutánea cuando se rompe una
vesícula o una ampolla. Puede ser de color
pardo-rojizo o amarillo. Las costras grandes
que se adhieren a la superficie de la piel se
llaman escaras.
Ejemplos Eccema, impétigo, herpes o
escaras por abrasiones.
Úlcera Área de pérdida cutánea profunda y de
forma irregular que se extiende a la dermis
o al tejido subcutáneo. Puede sangrar y es
posible que deje una cicatriz.
Ejemplos Úlceras de decúbito (llagas de
presión), úlceras por estasis, chancros.
Fisura Rotura lineal de bordes nítidos, que se
extiende a la dermis.
Ejemplos Roturas en los ángulos de la
boca o en las manos, pie de atleta.
Cicatriz Área plana e irregular de tejido conjuntivo
que persiste tras la curación de una lesión
o una herida. Las cicatrices recientes
pueden ser rojas o violáceas; las
antiguas pueden ser blancas o plateadas
Ejemplos Heridas quirúrgicas o lesiones
cicatrizadas.
Queloide Área de tejido cicatricial excesivo, elevada,
irregular y de color oscuro, que se debe a una
formación exagerada de colágeno durante la
cicatrización. Se extiende sobrepasando el
lugar de la lesión original. Mayor incidencia en
personas de ascendencia africana.
Ejemplos Queloides por pendientes o
cirugía
Escoriación Erosión lineal.
Ejemplos Arañazos, algunas quemaduras
químicas.
TÉCNICA 30-2
VALORACIÓN DE LA PIEL
PLANIFICACIÓN
Si es necesario se revisan las características de las lesiones cutáneas primarias y secundarias (véanse figura 30-8 y tabla 30-5).
Hay que asegurarse que la luz es adecuada.
Equipo
Regla milimetrada
Guantes limpios
Lupa
Delegación
Como la valoración de la piel requiere importantes conocimientos y
habilidades, no se delega en el personal auxiliar de clínica (PAC). Sin
embargo, la piel se observa durante la asistencia habitual y estas per-sonas
deben registrar sus observaciones. Los datos anormales deben
ser validados e interpretados por la enfermera.

VALORACIÓN DE LA PIEL (cont.)
APLICACIÓN
Ejecución
posteriores.
VALORACIÓN
5. Inspección del color de la piel (se valora me-jor
con luz natural y en áreas no expuestas
al sol).
6. Inspección de la uniformidad del color de la
piel.
7. Valoración del edema, si existe (es decir, lo-calización,
color, temperatura, forma y grado
en el que la piel permanece deprimida o
con fóvea cuando se presiona con un dedo).
La medición de la circunferencia de la extre-midad
con una cinta métrica puede ser útil
para comparaciones futuras.
8. Inspección, palpación y descripción de las
lesiones cutáneas. Si las lesiones son abier-tas
o drenan hay que ponerse guantes. Se
palpan las lesiones para determinar su
forma y textura y se describe su localización,
distribución, color, configuración, tamaño,
forma, tipo o estructura (véase cuadro 30-5,
p. 581).
9. Observación y palpación de la humedad de
la piel.
10. Palpación de la temperatura cutánea. Usando
el dorso de los dedos, se compara la de las
dos manos y los dos pies.
4. Se pregunta si el paciente ha tenido antecedentes de dolor o pru-rito,
presencia y diseminación de lesiones, equimosis, abrasiones,
manchas pigmentadas, experiencias previas de problemas cutáneos,
signos clínicos asociados, antecedentes familiares, problemas en
otros miembros de la familia, cuadros sistémicos relacionados, uso
de medicamentos, lociones o remedios caseros, sensación de se-quedad
o humedad excesivas en la piel, tendencia a la formación
fácil de equimosis, asociación del problema con las estaciones del
año, el estrés, el trabajo, las medicaciones, viajes recientes, traba-jos
domiciliarios, etc., o contacto reciente con alergenos, por ejem-plo,
pintura metálica.
DATOS NORMALES
Varía entre pardo clara o pardo oscura, entre rosa
rojizo y rosa claro o entre matices amarillentos u
oliváceos
Sin edema
En general uniforme salvo en las zonas expues-tas
al sol; áreas de pigmentación más clara (pal-mas,
plantas, lechos ungueales) en las personas
de piel oscura
Pecas, algunos angiomas, algunos nevos planos
y rosados; sin abrasiones ni otras lesiones
Humedad en los pliegues cutáneos y axilas (de-pende
de la temperatura y humedad ambienta-les,
de la temperatura corporal y de la actividad)
Uniforme, dentro de los límites normales
Palidez, cianosis, ictericia, eritema
Áreas de hiperpigmentación o de hipopigmen-tación
Véase escala para la descripción del edema 1
Diversas soluciones de continuidad en la piel;
nevos irregulares, de varios colores o sobrele-vados
Humedad excesiva (p. ej., en caso de hiperter-mia);
sequedad excesiva (p. ej., en la deshidra-tación)
Hipertermia generalizada (p. ej., en la fiebre); hi-potermia
generalizada (p. ej., en el shock);
hipertermia localizada (p. ej., en infecciones); hi-potermia
localizada (p. ej., en la arteriosclerosis)
TÉCNICA 30-2
1+ 2+ 3+ 4+
2 mm 4 mm 6 mm 8 mm
Escala para la graduación del edema.

DATOS NORMALES
Cuando se pellizca, el pliegue cutáneo recupera
su forma previa; la recuperación puede ser más
lenta en los ancianos
La piel permanece con la marcha del pellizco,
elevada o se recupera con gran lentitud (p. ej.,
en la deshidratación)
de atención primaria.
VALORACIÓN DE LA PIEL (cont.)
VALORACIÓN
11. Registro de la turgencia de la piel (plenitud
o elasticidad) elevando y pellizcando la piel
en una extremidad.
12. Documentación de las observaciones en la anamnesis del paciente usando impresos o listas de comprobación complementadas por notas des-criptivas
en los casos adecuados. Dibujo de la localización de las lesiones cutáneas en diagramas de la superficie corporal.
EVALUACIÓN
Los datos recogidos se comparan con los de evaluaciones anteriores
si se dispone de ellas para determinar si las lesiones o anomalías es-tán
cambiando.
TÉCNICA 30-2
Derecha Izquierda Izquierda Derecha
Diagrama para elaborar gráficos de las lesiones cutáneas.
CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Valoración de la piel
LACTANTES
En los recién nacidos, la ictericia fisiológica puede observarse 2 a 3 días
después del nacimiento y suele durar alrededor de 1 semana. La icte-ricia
patológica, es decir, lo que indica una enfermedad, aparece a las
24 horas siguientes al nacimiento y puede durar más de 8 días.
Los recién nacidos pueden tener milio (puntos blandos), pequeños nó-dulos
blancos en la nariz y la cara, y vernix caseosa (material blanco, ca-seoso
y grasiento sobre la piel).
Los prematuros pueden tener lanugo, un fino vello suave que cubre los
hombros y la espalda.
Los lactantes de piel oscura pueden tener áreas de hiperpigmentación
en la espalda, sobre todo en la región sacra.
En los lactantes puede encontrarse dermatitis del pañal.
Si existe una erupción, hay que preguntar con detalle sobre las vacu-naciones.
La turgencia de la piel se valora pellizcando el abdomen.
NIÑOS
Los niños tienen habitualmente pequeñas lesiones cutáneas (p. ej., equi-mosis
o abrasiones) en los brazos y las piernas debido a su alto grado
de actividad. Las lesiones en otras partes del cuerpo pueden ser sig-nos
de una enfermedad o de malos tratos, por lo que es necesario ha-cer
una anamnesis cuidadosa.
Las lesiones cutáneas secundarias pueden ocurrir a menudo cuando los
niños se rascan o las lesiones primarias quedan expuestas a los micro-organismos.
Con la pubertad, las glándulas sebáceas aumentan su producción y los
niños pueden desarrollar acné. La mayoría de los niños de 12 a 14 años
tienen algún grado de acné.
En los niños de piel oscura pueden encontrarse áreas de hiperpigmen-tación
en la espalda, sobre todo en la región sacra.
Si existe una erupción, hay que preguntar con detalle sobre las vacu-naciones.
ANCIANOS
Las modificaciones de la piel blanca se producen a una edad más tem-prana
que las de la piel negra.
La piel pierde su elasticidad y se arruga. Las arrugas aparecen primero
en la piel de la cara y el cuello, lugares ricos en colágeno y fibras elás-ticas.
La piel aparece delgada y traslúcida debido a la pérdida de dermis y
de grasa subcutánea.

CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Valoración de la piel (cont.)
El pelo
La valoración del pelo del paciente se hace mediante la inspección, te-niendo
en cuenta las modificaciones debidas al desarrollo y las dife-rencias
étnicas y la determinación de las prácticas individuales del cui-dado
del pelo y los factores que influyen en ellas. Gran parte de la
información sobre el pelo puede obtenerse interrogando al paciente.
El pelo normal es elástico y de distribución uniforme. En las per-sonas
con graves deficiencias proteicas (kwashiorkor), el color del pelo
se apaga y aparece rojizo o blanquecino y con una textura grosera y
seca. Algunos tratamientos producen alopecia (pérdida del pelo) y de-terminadas
enfermedades afectan al grosor del pelo. Por ejemplo, en
el hipotiroidismo el pelo puede ser muy delgado y frágil.
En la técnica 30-3 se describe cómo se explora el pelo.
La piel es seca y escamosa debido a la disminución de actividad de las
glándulas sebáceas y sudoríparas. La piel seca es más evidente en las ex-tremidades.
La piel tarda más en recuperar su forma natural cuando se pellizca en-tre
el pulgar y el índice.
Debido a la pérdida normal de turgencia de la piel periférica, en los
ancianos la hidratación se evalúa comprobando la turgencia cutánea so-bre
el esternón o la clavícula.
Las máculas planas de color bronceado o pardo, llamadas léntigo senil
o pecas melanóticas, son normales en el dorso de la mano y otras áreas
de la piel expuestas al sol. Pueden alcanzar un diámetro de 1 a 2 cm.
En la cara, los hombros y el tronco suelen encontrarse lesiones verru-gosas
(queratosis seborreica) con bordes irregulares y superficie des-camativa.
Estas lesiones benignas comienzan siendo amarillas o bron-ceadas
y evolucionan a pardo oscuro o negro.
El vitíligo tiende a aumentar con la edad y se cree que se debe a una
respuesta autoinmunitaria.
Los fibromas péndulos (acrocordones) se encuentran sobre todo en el
cuello y las axilas. Son lesiones cutáneas de tamaño variable, blandas,
a menudo de color carne y pediculadas.
Como consecuencia del adelgazamiento de la dermis y de la pérdida
de soporte para las paredes de los vasos sanguíneos, es frecuente en-contrar
vasos delgados dilatados, de color rojo vivo (telangiectasias).
Hacia los 50 años pueden aparecer lesiones de color rosa o rojo pálido,
de bordes mal definidos (queratosis actínicas) en la cara, oídos, dorso
de las manos y brazos. Si no se tratan pueden malignizarse.
CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Valoración de la piel
Cuando se hace una visita domiciliaria hay que llevar una linterna o una
lámpara de exploración por si la iluminación de la casa es insuficiente.
Si las lesiones cutáneas pueden corresponder a malos tratos físicos, hay
que seguir las normas estatales para el informe y el seguimiento. Entre
los signos de malos tratos se encuentra el patrón de las equimosis, que-maduras
de localización no habitual o lesiones de explicación difícil. Si
estas lesiones se encuentran en un adulto o en un niño capaz de ver-balizar,
la entrevista y la evaluación se hacen en privado.
Las lesiones se documentan tomando una fotografía (si el paciente lo
acepta). Otro método que puede usarse consiste en colocar un plástico
limpio transparente de doble capa (p. ej., una bolsa de compra) sobre
la lesión o la herida y dibujar la forma con un rotulador permanente.
Se recorta y se elimina la capa inferior que ha estado en contacto con
el paciente, colocando la capa superior en la historia clínica. Este mé-todo
sólo puede utilizarse si no hay peligro de que el contacto con el
plástico contamine la herida.
CUADRO 30-5 Descripción de las lesiones cutáneas
Tipo o estructura. Las lesiones cutáneas se clasifican como primarias (las
que aparecen inicialmente en respuesta a algún cambio en el ambiente
interno o externo de la piel) y secundarias (la que no aparecen inicialmente
sino que se deben a modificaciones del tipo de la cronicidad, los trauma-tismos
o la infección de la lesión primaria). Por ejemplo, una vesícula (le-sión
primaria) puede romperse y provocar una erosión (lesión secundaria).
Tamaño, forma y textura. Se registra el tamaño en milímetros y si la le-sión
está circunscrita o es irregular, si la forma es redondeada u ova-lada,
si es plana, elevada o deprimida, si es sólida, blanda o dura, si es
rugosa o engrosada, si está ocupada por líquido o si tiene escamas.
Color. El color puede ser normal o puede observarse un color diferen-ciado
(p. ej., rojo, pardo o negro) o varios colores, como sucede en las
equimosis, en las que un color rojo oscuro o azul inicial pasa a amarillo.
Cuando el cambio de color se limita a los bordes de la lesión, se des-cribe
como circunscrita; cuando se extiende un área mayor, se describe
como difusa.
Distribución. La distribución se describe según la localización de las le-siones
en el cuerpo y la simetría o asimetría de las observaciones en
relación con otras áreas del cuerpo comparables.
Configuración. La configuración se refiere a la disposición entre unas
lesiones y otras. La configuración puede ser anular (lesiones dispuestas
en anillo), pueden agruparse o pueden disponerse de forma lineal, en
forma de arco, pueden confluir o confundirse, pueden seguir el trayecto
de los nervios cutáneos o pueden formar una red.
PLANIFICACIÓN
Delegación
La evaluación del pelo no se delega en el PAC. Sin embargo, durante la
asistencia habitual se observan muchos aspectos que pueden ser re-gistrados
por personas distintas a la enfermera. Los datos anormales
deben ser validados e interpretados por la enfermera.
Equipo
Guantes limpios
VALORACIÓN DEL PELO
TÉCNICA 30-3

Las uñas
En las uñas se inspecciona la forma de la placa ungueal, el ángulo en-tre
la uña y el lecho ungueal (dedos de las manos), la textura, el color
del lecho y el estado de integridad de los tejidos que las rodean. Las
partes de la uña se ilustran en la figura 30-9 .
La placa ungueal suele ser incolora y forma una curva convexa. El
ángulo entre las uñas de los dedos de las manos y sus lechos suele ser
de 160° (figura 30-10 , A). Una anomalía de la uña es la forma en cu-chara,
4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de uso reciente de tin-tes
para el pelo, preparados para el lavado, el rizo o el alisamiento
del pelo; quimioterapia reciente (en caso de alopecia) o presencia
de enfermedades como el hipotiroidismo que puedan asociarse a un
pelo seco y quebradizo.
en la que la uña se curva hacia arriba desde el lecho ungueal (vé-ase
figura 30-10 , B). Este cuadro, llamado coiloniquia, puede verse en
pacientes con anemia ferropénica. El hipocratismo digital consiste en
la ampliación del ángulo entre la uña y el lecho a 180° o más (véase figu-ra
30-10 , C y D). Puede deberse a una prolongada falta de oxígeno.
La textura normal de la uña es lisa. En los ancianos, en situaciones
de mala circulación o en relación con infecciones fúngicas crónicas pue-den
encontrarse uñas de grosor excesivo. Unas uñas demasiado delga-das
o con surcos o arrugas pueden ser un signo de anemia ferropénica
VALORACIÓN DEL PELO (cont.)
APLICACIÓN
Realización
posteriores.
VALORACIÓN
5. Inspección de la uniformidad del crecimiento
en el cuero cabelludo.
6. Inspección del grosor o delgadez del pelo.
7. Inspección de la textura y cantidad de grasa
del pelo.
8. Observación de la presencia de infecciones
o infestaciones separando el pelo en varias
zonas y comprobando las áreas detrás de
las orejas y a lo largo de la línea de implan-tación
del pelo en el cuello.
9. Inspección de la cantidad de vello corporal.
Parches de pérdida de pelo (es decir, alopecia)
Pelo muy fino (p. ej., en el hipotiroidismo)
Pelo frágil (p. ej., en el hipotiroidismo); pelo ex-cesivamente
graso o seco
Escamas, erosiones, piojos, liendres (huevos de
piojo) y tiña
Hirsutismo (pilosidad excesiva) en la mujer; pelo
naturalmente ausente o escaso en las piernas
(mala circulación)
DATOS NORMALES
Distribución uniforme del pelo
Pelo grueso
Pelo sedoso y elástico
Sin infecciones ni infestaciones
Variable
TÉCNICA 30-3
10. Documentación de las observaciones en la historia del paciente usando impresos o listas de comprobación complementadas con notas descrip-tivas
en los casos adecuados.
EVALUACIÓN
Se informa de las desviaciones significativas de la normalidad al responsable de atención primaria.
CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Valoración del pelo
LACTANTES
Es normal que los lactantes tengan o muy poco o mucho pelo en el
cuero cabelludo.
NIÑOS
Cuando se aproxima la pubertad comienza a aparecer el vello pubiano
y axilar (cuadro 30-9).
ANCIANOS
Pueden presentar pérdida de pelo en el cuero cabelludo, el pubis y las
axilas.
Los pelos de las cejas, los oídos y las narinas pueden hacerse quebra-dizos
y gruesos.
ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Valoración del pelo
Cuando se hace una visita domiciliaria, se pide ver los productos que
utiliza el paciente para su pelo. Se ayuda al paciente a confirmar si los
productos son adecuados para su tipo de pelo y de cuero cabelludo,
por ejemplo, para un pelo seco o graso. Se instruye sobre la higiene del
pelo y del cuero cabelludo.
En las visitas domiciliarias también hay que valorar el equipo que usa el
paciente para su pelo. Se le enseña el uso adecuado de peines y cepi-llos
y las normas de seguridad sobre los aparatos eléctricos para el pelo,
por ejemplo secadores.

Raíz
Ángulo aplanado (180°) Ángulo mayor de 180°
A B C D E
prolongada. Las líneas de Beau son depresiones horizontales en la uñas
causadas por lesiones o enfermedades graves (véase figura 30-10 E).
El lecho ungueal está muy vascularizado, característica a la que debe
su color. Un tono azulado o violáceo del lecho ungueal puede deberse
a cianosis, mientras que la palidez indica una mala circulación arte-rial.
Si el paciente refiere antecedentes de hongos en la uña (onicomi-cosis),
puede estar indicada una consulta con un podólogo o un derma-tólogo
para que traten la micosis de la uña. Los síntomas de la micosis
ungueal son fragilidad, alteración del color, engrosamiento, distorsión
de la forma, desmenuzamiento y aflojamiento (separación) de la uña.
Línea de Beau
En condiciones normales, el tejido que rodea a la uña es la epidermis
intacta. La paroniquia es una inflamación de los tejidos adyacentes a la
uña (cuadro a menudo conocido como «uña incarnada»). El tejido apa-rece
inflamado, tumefacto y doloroso a la palpación. Para comprobar el
relleno capilar, es decir, la circulación periférica, puede hacerse una
prueba de blanqueamiento. En condiciones normales, los capilares del
lecho ungueal se blanquean cuando se presiona sobre la uña, pero recu-peran
rápidamente el color rosa o su color habitual cuando se libera la
presión. Un relleno capilar lento puede indicar problemas circulatorios.
En la técnica 30-4 se describe cómo se exploran las uñas.
Cuerpo
Lecho
Lecho ungueal
Lúnula
Pliegue ungueal posterior
Surco ungueal lateral
Pliegue ungueal lateral
Figura 30-9 Partes de la uña.
Alrededor de 160°
Figura 30-10 A. Uña normal que muestra la forma convexa y el ángulo de la placa de unos 160°. B. Uña con forma de cuchara que puede verse en
pacientes con anemia ferropénica. C. Acropaquia inicial. D. Acropaquia avanzada (puede deberse a una falta de oxígeno de larga evolución). E. Línea de
Beau en una uña (la causa puede ser una lesión o una enfermedad graves).
PLANIFICACIÓN
Delegación
La valoración de las uñas no se delega en el PAC. Sin embargo, du-rante
la asistencia habitual se observan muchos aspectos que pue-den
ser registrados por personas distintas a la enfermera. Los datos
anormales deben ser validados e interpretados por la enfermera.
Equipo
Ninguno
IMPLEMENTACIÓN
Realización
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la insti-tución.
Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué es ne-cesario
hacerlo y cómo puede cooperar. Se le explica cómo se usarán
los resultados en la planificación de los tratamientos posteriores.
EVALUACIÓN
5. Inspección de la forma de la placa ungueal
en los dedos de las manos para determi-nar
su curvatura y ángulo.
6. Inspección de la textura de las uñas de las
manos y los pies.
7. Inspección del color del lecho ungueal de
los dedos de las manos y los pies.
4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus,
enfermedad circulatoria periférica, lesiones previas o enfermedades
graves.
DATOS NORMALES
Curvatura convexa, ángulo de la placa ungueal
de alrededor de 160° (véase figura 30-10, A)
Textura lisa
Muy vascularizados y de color rosa en los pacien-tes
de piel clara; los de piel oscura pueden mos-trar
una pigmentación parda o negra en estrías
longitudinales
Uñas en cuchara (figura 30-10, B); hipocratismo
digital (180° o más) (figura 30-10, C y D)
Grosor o delgadez excesivos o presencia de sur-cos
o arrugas; líneas de Beau (figura 30-10, E),
alteración del color o desprendimiento de las
uñas, a menudo debido a hongos
Tono azulado o violáceo (puede deberse a cia-nosis);
palidez (puede deberse a mala circula-ción
arterial)
VALORACIÓN DE LAS UÑAS
TÉCNICA 30-4

LA CABEZA
La valoración de la cabeza se hace mediante inspección y palpación
simultánea y también con auscultación, explorando el cráneo, la cara,
los oídos, la nariz, los senos, la boca y la faringe.
El cráneo y la cara
La gama de formas normales del cráneo es muy amplia. Una cabeza
de tamaño normal se denomina normocefálica. Los nombres de las
áreas de la cabeza derivan de los nombres de los huesos subyacentes:
frontal, parietal, occipital, apófisis mastoides, mandíbula, maxilar y
malar (figura 30-11 ).
Muchas alteraciones modifican la forma o el estado de la cara. Las
enfermedades renales o cardíacas pueden producir edema de los pár-pados.
El hipertiroidismo provoca a veces exoftalmos o protrusión
de los globos oculares con elevación de los párpados superiores, lo que
da lugar a una expresión asustada o a una mirada fija. En el hipotiroi-dismo
o mixedema la cara puede estar seca e hinchada, con la piel seca,
unos rasgos toscos y adelgazamiento de los pelos del cuero cabelludo
y las cejas. El aumento de hormonas suprarrenales puede hacer que
la cara adquiera un aspecto redondeado con mejillas enrojecidas, la
Hueso frontal
Hueso malar
Hueso temporal
llamada cara de luna llena, y con un crecimiento excesivo del vello en
el labio superior, la barbilla y las áreas de las patillas. En las enfer-medades
prolongadas, la inanición y la deshidratación, los ojos, las
mejillas y las sienes aparecen hundidos. En la técnica 30-5 se describe
cómo se explora el cráneo y la cara.
VALORACIÓN DE LAS UÑAS (cont.)
VALORACIÓN
8. Inspección de los tejidos que rodean a las
uñas.
9. Realización de la prueba de blanqueamiento
para el relleno capilar. Se presionan dos o
más uñas entre los dedos pulgar e índice y
se observa la pérdida y la recuperación del
color rosa del lecho ungueal.
EVALUACIÓN
Se efectúa una exploración de seguimiento detallada de los demás
sistemas y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los
esperados o normales para el paciente. Se comparan los datos con
los de evaluaciones anteriores si existen.
TÉCNICA 30-4
DATOS NORMALES
Epidermis intacta
Recuperación rápida del color rosa o del habitual
(habitualmente en menos de 4 segundos)
Uñas encarnadas; paroniquia (inflamación)
Retraso en la recuperación del color rosa o ha-bitual
(puede indicar una alteración de la circu-lación)
CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Valoración de las uñas
LACTANTES
Las uñas de los recién nacidos crecen con gran rapidez, son extraordi-nariamente
delgadas y se rompen con facilidad.
NIÑOS
Las uñas incurvadas, con hematomas o incarnadas pueden ser un signo
de que los zapatos son demasiado pequeños.
El hábito de comerse las uñas debe comentarse con un familiar.
ANCIANOS
Las uñas crecen con mayor lentitud y son más gruesas.
Es frecuente que se desarrollen bandas longitudinales y que las uñas
tiendan a agrietarse.
Las bandas transversales en las uñas pueden indicar una deficiencia pro-teica;
las manchas blancas, una deficiencia de cinc, y las uñas en forma
de cuchara, una deficiencia de hierro.
Los hongos en las uñas de los pies son frecuentes y difíciles de elimi-nar
(aunque no son peligrosos para la salud).
ASPECTOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA Valoración de las uñas
Si está indicado, se enseña al paciente o a un familiar el cuidado ade-cuados
de las uñas, incluido cómo recortarlas y la forma que han de te-ner
para evitar la paroniquia.
Si el paciente necesita ayuda con el cuidado de las uñas se le envía al
podólogo o a la manicura.
Sutura coronal
Hueso lagrimal
Hueso nasal
Tabique
nasal
Maxilar
Mandíbula
Sutura sagital
Hueso parietal
Sutura
lambdoidea
Hueso
esfenoides
Hueso occipital
Articulación
temporo-mandibular
Conducto auditivo
externo
Apófisis mastoides
C1, atlas
C2, axis
Vértebra C3
Figura 30-11 Huesos de la cabeza.

PLANIFICACIÓN
Delegación
La valoración del cráneo y la cara no se delega en el PAC. Sin embargo,
durante la asistencia habitual se observan muchos aspectos que pue-den
ser registrados por personas distintas a la enfermera. Los datos
anormales deben ser validados e interpretados por la enfermera.
Equipo
Ninguno
APLICACIÓN
Realización
posteriores.
EVALUACIÓN
Se efectúa una exploración de seguimiento detallada de los demás
sistemas y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los
esperados o normales para el paciente. Se comparan los datos con
los de evaluaciones anteriores si existen.
4. Se pregunta si el paciente tienen antecedentes de problemas con tu-mores
o masas, prurito, descamación o caspa, episodios de pérdida
de conciencia, mareos, convulsiones, cefaleas, dolor o lesiones facia-les;
cuándo y cómo ocurrieron los bultos; duración de cualquier pro-blema
anterior; causas conocidas del problema, síntomas asocia-dos,
tratamiento y recidivas.
VALORACIÓN
5. Inspección del cráneo para valorar el tamaño,
la forma y la simetría.
6. Palpación del cráneo buscando nódulos o
tumoraciones o depresiones. Para ello se
hace un suave movimiento giratorio con la
punta de los dedos. Se comienza por
la frente, se palpa hacia abajo por la línea
media y después a cada lado de la cabeza.
7. Inspección de las características de la cara
(es decir, simetría de las estructuras y de la
distribución del pelo).
8. Inspección de los ojos para descartar edema
o hundimiento.
9. Observación de la simetría de los movimien-tos
faciales. Se pide al paciente que eleve
las cejas, frunza el ceño o baje las cejas,
cierre los ojos con fuerza, hinche las meji-llas,
sonría y muestre los dientes. Véase téc-nica
30-17, Evaluación del sistema nervioso,
p. 644.
DATOS NORMALES
Redondeado (normocefálico y simétrico, con
prominencias frontal, parietal y occipital); con-torno
craneal liso
Liso, de consistencia uniforme; ausencia de nó-dulos
o tumoraciones
Características faciales simétricas o ligeramente
asimétricas; fisuras palpebrales de igual tamaño;
pliegues nasolabiales simétricos
Movimientos faciales simétricos
Ausencia de simetría; aumento del tamaño del
cráneo con nariz y frente más prominentes; man-díbula
más larga (puede indicar exceso de hor-mona
del crecimiento o aumento del grosor de
los huesos)
Quistes sebáceos; deformidades locales por trau-matismos;
tumoraciones, nódulos
Aumento del vello facial; afinamiento de las ce-jas;
características asimétricas; exoftalmos, cara
mixedematosa; cara de luna llena
Edema periorbitario; ojos hundidos
Movimientos faciales asimétricos (p. ej., el ojo
del lado afectado no puede cerrarse por com-pleto);
párpado inferior y boca caídos; movimien-tos
faciales involuntarios (p. ej., tics o temblores)
VALORACIÓN DEL CRÁNEO Y LA CARA
TÉCNICA 30-5
CONSIDERACIONES SEGÚN LA EDAD Valoración del cráneo y la cara
LACTANTES
Los neonatos nacidos por vía vaginal pueden tener una cabeza alargada
y moldeada, que se hace más redondeada después de 1 o 2 semanas.
Las cabezas de los niños nacidos por cesárea tienden a ser más uni-formes
y redondeadas.
La fontanela posterior tiene un tamaño aproximado de 1 cm y suele
cerrarse a las 8 semanas. La anterior es de mayor tamaño, 2 a 3 cm, y
se cierra a los 18 meses.
Los recién nacidos pueden levantar ligeramente la cabeza y girarla de
lado a lado. El control voluntario de la cabeza se encuentra bien esta-blecido
a los 4 a 6 meses.

Los ojos y la visión
Para mantener una visión óptima es necesario que se hagan explora-ciones
periódicas a lo largo de la vida de la persona. Se recomienda
que las personas menores de 40 años se revisen los ojos cada 3 a 5 años
o con mayor frecuencia si tienen antecedentes familiares de diabetes,
hipertensión, discrasias sanguíneas o enfermedades oculares (p. ej.,
glaucoma). A partir de los 40 años, las exploraciones oculares deben
hacerse cada 2 años para descartar la posibilidad de un glaucoma.
La valoración de los ojos debe formar parte de la exploración física
inicial del paciente; en los casos de asistencia prolongada es necesa-rio
repetir las valoraciones de manera periódica. La exploración de los
ojos consiste en la valoración de las estructuras externas, de la agu-deza
visual (grado de detalle que el ojo puede discernir en una ima-gen),
los movimientos oculares y los campos visuales (el área que una
persona ve cuando mira directamente al frente). La mayoría de los pro-cedimientos
de valoración de los ojos se hacen mediante inspección.
Se presta también atención a las modificaciones debidas al desarrollo
y a las prácticas higiénicas de la persona, y se observa si el paciente
lleva lentes de contacto o tiene un ojo artificial. Las estructuras ana-tómicas
del ojo se ilustran en las figuras 30-12 y 30-13 .
Muchas personas llevan gafas o lentes de contacto para corregir erro-res
de refracción del ojo. Estos errores son la miopía (defecto de la vi-sión
lejana), la hipermetropía (defecto de la visión cercana) y la pres-bicia
(falta de elasticidad del cristalino con pérdida de la capacidad para
ver objetos cercanos). La presbicia comienza hacia los 45 años. Las per-sonas
notan que tienen dificultad para leer el periódico. Cuando hay
que corregir la visión cercana y la lejana se requieren dos lentes (bifo-cales).
El astigmatismo, una curvatura irregular de la córnea que im-pide
que los rayos horizontales y verticales se enfoquen en la retina,
es un problema frecuente que puede combinarse con la miopía o la hi-permetropía.
El astigmatismo puede corregirse con gafas o con cirugía.
Para valorar la agudeza visual hay tres tipos de tablas optométricas
(figura 30-14 ). Las personas con denominadores de 40 o más en la
tabla de Snellen con o sin lentes correctoras deben ir al oftalmólogo.
Los problemas inflamatorios frecuentes de los ojos que pueden en-contrarse
en la exploración son la conjuntitivis, la dacriocistitis, el or-zuelo,
la iritis y las contusiones o hematomas de los párpados y las es-tructuras
adyacentes. La conjuntivitis (inflamación de la conjuntiva
palpebral y bulbar) puede deberse a cuerpos extraños, productos quí-micos,
alergenos, bacterias o virus, y se manifiesta con enrojecimiento,
picor, lagrimeo y exudación. Durante el sueño, los párpados pueden
quedar pegados y cubiertos por costras. La dacriocistitis (inflamación
del saco lagrimal) se manifiesta con lagrimeo y exudado que sale del
conducto nasolagrimal. El orzuelo consiste en enrojecimiento, tume-facción
y dolor a la palpación de los folículos pilosos y las glándulas
que desembocan en el borde del párpado. La iritis (inflamación del iris)
puede deberse a infecciones locales o sistémicas y se caracteriza por
dolor, lagrimeo y fotofobia (sensibilidad a la luz). Las contusiones o
hematomas son los «ojos morados» provocados por traumatismos.
Las cataratas suelen afectar a personas mayores de 65 años y con-sisten
en una opacidad del cristalino o de su cápsula que bloquea los ra-yos
luminosos; a menudo se extirpa y se sustituye por una lente intrao-cular.
Pueden encontrarse también en los lactantes por malformaciones
del cristalino si la madre contrajo la rubéola en el primer trimestre del
embarazo. El glaucoma (una alteración de la circulación del líquido
acuoso que provoca un aumento de la presión intraocular) es la causa más
frecuente de ceguera en las personas mayores de 40 años. Si se diagnos-tica
pronto puede controlarse. Los signos del glaucoma son la visión
borrosa o velada, la pérdida de la visión periférica, la dificultad para en-focar
a objetos cercanos y de acomodarse a habitaciones oscuras, y la vi-sión
de anillos con los colores del arco iris alrededor de las luces.
La situación en la que los párpados caen hasta o por debajo del
borde de la pupila se llama ptosis y suele asociarse al envejecimiento,
al edema por alergia a fármacos o puede deberse a enfermedades sis-
Puntos lagrimales
Canto
interno
Carúncula
Canalículos
(canales)
lagrimales
Saco
lagrimal
Pupila
Iris
Borde óseo
de la órbita
Glándula
lagrimal
Conductos
lagrimales
Esclerótica
Conducto nasolagrimal
Orificio del conducto
nasolagrimal
Canto
externo
Figura 30-12 Estructuras externas y aparato lagrimal del ojo izquierdo.
Iris
Cristalino
Córnea
Pupila
Cámara
anterior
Conjuntiva
bulbar
Nervio óptico
Cuerpo ciliar Músculo recto
superior Proceso
ciliar
Mácula y
fóvea central
Retina
Coroides
Esclerótica
Músculo recto inferior
Cámara
posterior
Papila óptica
Figura 30-13 Estructuras anatómicas del ojo derecho, visión lateral.
Conjuntiva
bulbar
Conjuntiva
palpebral
Párpado
superior
Hendidura
palpebral
Párpado inferior

Figura 30-14 Tres tipos de tablas optométricas: la tabla para niños preescolares (izquierda), la tabla estándar de Snellen (centro) y la tabla de Snellen E
para pacientes que no saben leer (derecha).
témicas (p. ej., nefropatías), a una disfunción congénita del músculo
de los párpados, a una enfermedad neuromuscular (p. ej., miastenia
grave) o a una alteración del III par craneal. La eversión, una versión
hacia fuera del párpado, se denomina ectropión, mientras la inversión,
o versión hacia dentro, se conoce como entropión. Estas anomalías
suelen asociarse a lesiones cicatriciales o al proceso de envejecimiento.
Las pupilas normales son negras, de igual tamaño (alrededor de 3 a
7 mm de diámetro) y tienen unos bordes lisos y redondeados. Las pu-pilas
turbias suelen ser un signo de cataratas. La midriasis (aumento
del tamaño de las pupilas) puede indicar una lesión o un glaucoma, o
puede deberse a algunos fármacos (p. ej., la atropina). La miosis (pu-pilas
contraídas) se observa en la inflamación del iris o como conse-cuencia
del efecto de algunos fármacos como la morfina o la pilocar-pina.
También es una modificación relacionada con la edad en los
ancianos. La anisocoria (pupilas desiguales) puede deberse a un tras-torno
del sistema nervioso central; sin embargo, las variaciones peque-ñas
pueden ser normales. El iris es plano y redondeado. Una protru-sión
hacia la córnea puede indicar un aumento de la presión intraocular.
En la técnica 30-6 se describe cómo se exploran las estructuras ocu-lares
y la agudeza visual de los pacientes.
VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS OCULARES Y DE LA AGUDEZA VISUAL
PLANIFICACIÓN
Se coloca al paciente en una habituación adecuada para la valoración
de los ojos y la visión. La enfermera debe poder controlar la iluminación
natural y cenital durante algunas partes de la exploración.
Delegación
Como la valoración de las estructuras oculares y de la agudeza visual
requiere importantes conocimientos y habilidades, no se delega en
el PAC. Sin embargo, durante la asistencia habitual se observan mu-chos
aspectos que pueden ser registrados por personas distintas a la
enfermera. Las observaciones anormales deben ser validadas e in-terpretadas
por la enfermera.
Equipo
Aplicador con extremo de algodón
Gasas cuadradas
Guantes limpios
Regla milimetrada
Linterna
Tabla optométrica de Snellen o E
Tarjeta opaca
TÉCNICA 30-6

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