historia clinica ginecologica. examen fisico

CUIDADOS
PREOPERATORIOS
El cuidado y
el manejo
son factores
críticos para
lograr
resultados
exitosos
Elementos
principales:
anamnesis y
examen
físico
Estudios de
laboratorio y
de
diagnostico
por imagen
Cada mujer
debe ser
considerada
de manera
individual

IMPORTANCIA DEL CUIDADO
PREOPERATORIO
El resultado de un procedimiento ginecológico depende de varios
factores, experiencia del cirujano y técnicas quirúrgicas correctas. Estos
factores incluyen:
ü Evaluación preoperatoria
ü Selección apropiada de la paciente
ü Análisis apropiado con la paciente acerca de los
riesgos y beneficios de la cirugía
ü Capacidad de trabajar con las MCO (Managed
Care Organizations)

El propósito de la evaluación preoperatoria es el siguiente:
Disminuir la morbilidad quirúrgica
Disminuir al mínimo los retrasos y las cancelaciones del
día de la cirugía
Evaluar y optimizar el estado de salud del paciente
Facilitar el plan de anestesia y la atención
perioperatoria
Reducir la ansiedad de la paciente por medio de su
educación
Obtener el consentimiento informado

El examen preoperatorio debe esforzarse por responder las
siguientes tres preguntas:
¿Está la paciente en estado de salud óptimo?
¿Puede, o debe, ser mejorada la condición de la salud mental o física de la
paciente antes de la cirugía?
¿Tiene la paciente problemas de salud o usa fármacos que podrían producir en
forma inesperada eventos perioperatorios?
Dedicar tiempo al cuidado preoperatorio para analizar con la paciente las
opciones de manejo de su problema ginecológico y las posibles complicaciones
a corto y largo plazo.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN
FÍSICO
• ANAMNESIS
Completa y cuidadosa
Es indispensable que el ginecólogo que opera sea quien la
realice
Formulación de preguntas con respecto al procedimiento
quirúrgico
Este intercambio le ofrece al ginecólogo una posición donde
puede arribar un dx preciso, determinar la evaluación
preoperatoria y elegir la cx mas apropiada
Las operaciones innecesarias en pacientes ya afectadas por
algún problema podrían no tener éxito para aliviarles los síntomas

EXAMEN GENERAL
• Examen físico completo y no solo concentrado en la parte inferior del
abdomen y la pelvis.
• Evaluación de la TA, peso, altura, T°, examen de la tiroides y el cuello,
la auscultación del corazón y los pulmones, examen de las mamas,
evaluación neurológica y ortopédica y examen del abdomen y la
pelvis.
• Atención: evidencias de desarrollo sexual anormal, crecimiento
anormal de vello en cara, tórax, abdomen, miembros, espalda y
regiones pubianas, y de ambigüedad sexual de genitales ext e int.
• Determinar interconsulta medica o anestésica adicional antes de la
cx.

EXAMEN GINECOLÓGICO
INSPECCIÓN Y
PALPACIÓN
Mamas
Abdomen
Pelvis
Recto
Sus resultados pueden afectar el plan
quirúrgico
ü Lo ideal es que el ginecólogo que va
a operar realice el examen
ü El ginecólogo que evalúa debe revisar el examen y el plan operatorio
completo junto con el cirujano
ü El ginecólogo antes de la cirugía debe tomar un tiempo para conocer a la
paciente, revisar el plan y responder preguntas.

EXAMEN MAMARIO
INSPECCIÓN
• Simetría, tamaño, condición
de los pezones, presencia de
lesiones macroscópicas y
secreciones.
• De pie y en decúbito dorsal
DECÚBITO DORSAL
• Se eleva el hombro de la
mama examinada, luego se
levanta el brazo por encima
de la cabeza. Se evalúa
también con la yema de los
dedos y la palma
LESIÓN SOSPECHOSA
• Mamografía, ecografía,
aspiración o biopsia.
• Se comprimen los pezones y
el tejido areolar: galactorrea
GALACTORREA
Mujeres multíparas, evaluar
otras causas: tumores
hipofisiarios, fármacos
agonistas dopaminérgicos,
píldoras anticonceptivas.
(bilateral)
UNILATERAL:
Se puede evaluar colocando
una gota en un portaobjetos y
se envía a examen citológico
diagnostico.

EXAMEN ABDOMINAL
INSPECCIÓN
Distensión de los
flancos sugiere
liquido libre en
abdomen, los
quistes ováricos y
los leiomiomas
pueden producir
cuadro clínico
similar o protrusión
de la pared abd.
ant. (grandes)
PALPACIÓN
El útil cuando se
palpa una onda
liquida a través de
los cuadrantes
laterales del
abdomen
PERCUSIÓN-
AUSCULTACIÓN
En busca de áreas
de matidez o
timpanismo
Para diferenciar
entre un tumor,
intestino distendido
o un emb.
avanzado
HALLAZGOS
CONFUSOS
Ecografía
abdominopélvica,
TAC abdominal,
RM.

EXAMEN PÉLVICO Y RECTAL
Vaciar la vejiga mediante la micción, obtener una muestra
aséptica de orina. UROANALISIS Y UROCULTIVO
Si existe problemas de continencia, realizar examen
vesical completo, en posición ginecológica y de pie.
Inspección de la vulva buscando lesiones macroscópicas,
evaluando glándulas de Bartolini y de Skene (presencia
de quistes)
Monte de venus, labios mayores y menores en busca de
cambios de pigmentación de piel, vesículas, etc.
Introito vaginal: prolapso de pared o descenso del útero.
Se observa mucosa vaginal en busca de lesiones o
infecciones.
Se solicita que puje y tosa para demostrar el grado de
relajación de las paredes vaginales ant y post.

Cuello uterino en busca de trastornos macroscópicos
(ulceraciones, flujo anormal, etc). Se obtiene muestra para
Papanicolau
En casos de displasias leves o moderadas evaluar con
colposcopia y biopsia. Si existe displasia de células glandulares se
puede hacer legrado y biopsia
El útero se examina en forma bimanual para determinar posición,
tamaño, movilidad, irregularidades y sensibilidad a la movilización
El tacto rectal ofrece datos acerca del esfínter anal y de presencia
de lesiones del canal anal y de la parte inf. del recto
El examen rectal y vaginal en forma conjunta permiten evaluar
ovarios, fondo de saco, útero y anexos.
Con frecuencia un examen pélvico preoperatorio puede descartar
probables trastornos a nivel pélvico.
Puede realizarse ecografía pélvica.

Antes de la medicina basada en la evidencia.
1.Anamnesis
2.Examen físico
3.Estudios de Laboratorio:
a.Hemograma con hemoglobina y hematocrito
b.Análisis de orina
c.Estudios de coagulación
d.Ionograma
e.Radiografía de tórax
f.Electrocardiograma
72,5% de los
estudios
preoperatorios eran
innecesarios

discernir evaluación preoperatoria apropiada:
La categoría de riesgo
de la paciente
El grado de complejidad
de la cirugía programada

Clasificación de la CONDICIÓN FÍSICA establecida por la American Society of
Anesthesiologists
CLASE DESCRIPCION
P1 Paciente sana normal
P2 Paciente con enf. Sistemica leve
P3 Paciente con enf. Sistémica grave
P4 Paciente con enf. Sistémica grave que representa una amenaza
constante para la vida.
P5 Paciente con enfermedad sistémica grave que no se espera
que sobreviva sin la operación
P6 Paciente con muerte cerebral declarada, cuyos órganos son
resecados para trasplante

TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO para los cuales se puede administrar
anestesia.
TIPO DEFINICION GENERAL EJEMPLOS ESPECIALES
TIPO A Procedimientos mínimamente invasivos, que
tienen pocas probabilidades de afectar la
fisiología normal
Operaciones de cataratas,
artroscopia diagnostica,
ligadura tubaria postparto.
TIPO B Procedimiento moderadamente invasivo, que
tienen probabilidad escasa o intermedia de alterar
la fisiología normal
Resección transuretral de la
próstata, colesistectomía por
vía laparoscópica.
TIPO C Procedimiento muy invasivo
Producen en forma típica alteración significativa
de la de la fisiología normal
Reemplazo total de cadera,
aneurisma de aorta,
reposición de válvula aórtica,
etc.
La evaluación preoperatoria debe ser planificada en torno al riesgo de la
paciente basado en su edad, antecedentes y examen físico y al grado de
complejidad , de acuerdo con cuan invasiva será la cirugía propuesta

Paciente Asintomático
Mayores de 6 meses Mayores de 40 años Mayores de 65 años
Hematocrito o
hemoglobina
Hematocrito o
hemoglobina
ECG
Hematocrito o
hemoglobina
ECG,BUN/glucosa
Todas las mujeres en edad reproductiva, sexualmente activas, con
anticoncepción cuestionable
Prueba de embarazo
Estudios preoperatorios recomendados para pacientes ginecológicas sanas
asintomáticas

Paciente Sintomático Recomendada por
Fisher

Factores determinantes de la evolución en cirugía
pélvica:
Destreza y juicio del CIRUJANO ginecológico
• POSIBILIDAD de corregir quirúrgicamente la
anomalía ginecológica o el proceso patológico.
La gravedad de los TRASTORNOS
MÉDICOS/QUIRÚRGICOS Concurrentes.
La disponibilidad de efectuar
INTERCONSULTAS según sea necesario,

ü Examen físico meticuloso
ü Estabilizar y preparar completamente a la paciente
ü Interconsultas si es necesario
ü Retrasar o posponer evento quirúrgico: riesgo/beneficio
ü Paciente ginecológica de edad avanzada:
* “Edad cronológica no siempre es indicador preciso de
función de órganos”.

1. Trastorno ginecológico NO complicado + enfermedad
médica o quirúrgica NO complicada
2. Trastorno ginecológico COMPLICADO + enfermedad
médica o quirúrgica NO complicada
3. Trastorno ginecológico NO complicado o COMPLICADO +
enfermedad médica o quirúrgica COMPLICADA
Tipos de pacientes:

1. Anamnesis meticulosa
2. Examen físico completo
3. Hematocrito o hemoglobina si es >6 meses
4. EKG si es >40años
5. BUN y glicemia si es >65años
6. Prueba de embarazo
7. Enfermedades de Transmisión sexual si hay sospecha de
exposición
8. Grupo sanguíneo y evaluación de posible perdida de
sangre en la cirugía
Trastorno ginecológico NO complicado + enfermedad médica o
quirúrgica NO complicada

3. Paraclínicos igual que para el trastorno ginecológico no complicado
4. Recuento de leucocitario si sospecha de infección pélvica
5. TP y TTP si hemorragia o anemia
6. Recuento plaquetario si hemorragia, anemia o antecedentes de
quimo/radioterapia
7. Función hepática y renales si se sospecha de enfermedad de estos.
8. Hemoclasificación si se anticipa una cirugía sangrante
9. Interconsulta anestesiología.
Trastorno ginecológico COMPLICADO + enfermedad médica o
quirúrgica NO complicada
GINECOLÓGICO COMPLICADO: adherencias, tumores,
quistes, neoplasias, infección concurrente, sangrado activo
o crónico con inestabilidad hemodinámica.

3. Paraclínicos igual que para el trastorno ginecológico no complicado
4. RGB si hay sospecha de infección fuera de la pelvis
5. TP y TTP si hay trastornos de la coagulación
6. Recuento de plaquetas si hay trastorno plaquetario, leucemia
7. Estudios de función hepática, renal, electrolitos, glicemia.
8. EKG si se sospecha de cardiopatía
9. Interconsulta anestesiología
10. Interconsultas con clínica médica, cardiología, neumología,
endocrinología, urología y cirugía general, según sea necesario
Trastorno ginecológico NO complicado o COMPLICADO +
enfermedad médica o quirúrgica COMPLICADA
COMPLICADO: cardiopatía, neumopatía, vasculopatía,
nefropatía, endocrinopatías, enteropatías, alteraciones
neurológicas u ortopédicas.

ATENCION Y PREPARACION PREO PERATORIA
Cuidado
preoperatorio
Evaluación
preoperatoria
Procedimientos
médicos y
ginecológicos
durante los mese
previos a la Cx.
Estudios
de
laboratorio
Procedimientos quirúrgicos menos
complicados y mejores resultados.
Supresión ovárica con antagonistas de
GnRH3 meses para resecar miomas
submucosos por histeroscopia
Cremas vaginales con estrógenos 3 a 4
semanas antes de Cx, engrosa paredes
vaginales facilitando disección.

Pacientes diabéticas: muestran
relación negativa entre niveles de
glicemia y cicatrización
El día anterior a la cirugía: la paciente no debe recibir nada por vía oral después de la
medianoche; se debe colocar un vaso de jugo de naranja de 368,5 mL en la mesa de luz
o en el auto para usarlo en caso de emergencia.
A las 6 de la mañana del día de la cirugía, se deben infundir líquidos por vía IV por
medio de una cánula de plástico y una solución con dextrosa al 5%, a una velocidad
de 125 mL/hora.
Administrar la mitad de la dosis matutina habitual de insulina por vía subcutánea.

Pacientes con warfarina: suspensión de la warfarina 4 a 5 días
antes de la Cx ginecológica programada y el paso del tratamiento a
dosis bajas de 5.000 U de heparina por vía subcutánea cada 12 horas
en el mismo momento permiten obtener una protección anticoagulante
satisfactoria. Vía oral = warfarina
Pacientes con anticonceptivos orales: suspender los
anticonceptivos orales entre 2 y 4 semanas antes de la Cx e indicar
un método anticonceptivo de barrera.

Dialogo entre el cirujano ginecológico y el anestesista
respecto a la Cx es un elemento esencial para lograr
una evolución exitosa con el riesgo mínimo para la
paciente.
No comer ni beber después de la
media noche antes de la Cx
Promover la tranquilidad pre Cx
Preparación intestinal con riesgo de
lesión gastro entérica.
Ingerir fármacos VO, con
consentimiento anestesiológico.
Profilaxis antibiótica (cefalosporinas) 1 a
2 hrs antes de Cx y repetir si dura >3
hrs procedimiento histerectomías
vaginales mas que en abdominales.
Vaginosis bacterianas: gel de
metronidazol 0.75% o crema de
clindamicina 2% .

PROCEDIMIENTOS PREOPERATORIOS EN EL
QUIROFANO
1. Corte del bello púbico
2. Desinfección de la piel
abdominal y vaginal (sonda
vesical si corresponde)
3. Anestesia
4. Examen bimanual
5. Desinfección del periné y
vagina
6. Antisepsia del abdomen y
pelvis

PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA PREVENCION DE LA
SEROPOSITIVIDAD POR SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
RIESGO DE
SEROPOSITIVIDAD

PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA PREVENCION DE LA
SEROPOSITIVIDAD POR SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
ELEMENTOS PREVENTIVOS

Cuidados posanestésicos y
posoperatorio
El período más crítico
de la evolución del
posoperatorio de una
paciente tiene lugar
dentro de las primeras
72 horas .después de
la cirugía.
El monitoreo preciso de los
sistemas cardiovascular,
renal y respiratorio aporta la
información más valiosa con
respecto a la condición
posoperatoria de la paciente.

Cuidados posanestésicos y
posoperatorio
La morbilidad posoperatoria puede disminuir
se realiza una buena valoración preoperatoria
Deben identificarse las pacientes con riesgo de
hacer trombosis venosa para administrar la
profilaxis apropiada
Se ha demostrado que el mejor estado
nutricional en el preoperatorio mejora la
cicatrización de heridas y disminuye el tiempo
de recuperación posoperatoria

Trombosis Venosa
Medio millón de intervenciones cursan con TVP o TEP
Ocurre un desenlace fatal cada 50.000 pacientes
En pacientes ginecológicas la TVP ocurre con una incidencia de 15%
EL TEP es responsable del 40% de las muertes posoperatorias
Solo el 70% de los pacientes que mueren por TEP se considera este DX

Trombosis Venosa (Fisiopatología)
Cirugía previa
Histerectomía
Absceso pélvico
Endometriosis
Cáncer
Linfadenectomia
Estasis
Lesión Vascular Necrosis tisular , ↑
Tromboplastina, Factor VIIa
Coagulación Plaquetas
Vía intrínseca Vía extrínseca Agregación Plaquetaria
Trombosis
Venosa

Trombosis Venosa (Fisiopatología)

Trombosis Venosa (Diagnostico)
Los métodos clínicos
tradicionales pueden
incurrir en error en 50%
Flebografia Ecografia Doppler
Pletismografia de
impedancia

Método Sensibilidad y Especificidad Indicación y Comentarios
Anamnesis y Examen
físico
Los síntomas clásicos (<60% ) suelen
estar ausentes.
No síntomas ≠ No TEP
Elisa del Dímero D Sensibilidad 97%
Especificidad baja
Útil para descartar el DX si el Dímero D
< 500mug/l
Ecografía Doppler *TVP Proximal sintomática
SS= 93-97% ES= 98%
*TVP Asintomática
SS= 38-59% ES= alta
Estudio no invasivo, primera línea para
confirmas DX en ptes sintomáticas
No es útil para screening
Pletismógrafia de
impedancia
*TVP Sintomática
SS= 90% ES= 95%
*TVP asintomática
SS= 22% ES= 98%
Estudio no invasivo, limitado a examen
seriado. Insensible al trombo de la
pantorrilla y al trombo no oclusivo
Flebografía por RMI *TVP Proximal
SS= 100% ES= 9&%
*TVP de la pantorrilla
SS= 87% ES=97%
No invasivo pero costoso, capacidad
para buscar TVP en pates asintomáticas,
también puede observar pulmones
Flebografía por TAC
contrastado
TVP Proximal y Distal
SS= 100% ES= 96%
No invasivo, superior a flebografía
convencional
Flebografía ascendente
con contraste
Gold estándar Estudio invasivo, estándar de referencia
pero costoso, riesgo de nefropatía y de
reacciones alérgicas, estudio negativo
no descarta TEP
Diagnostico de TVP

Medio millón de internaciones cursan conTVP o con EP.
Ocurre un desenlace fatal cada 50.000 ptes.
En las pacientes ginecológicas, la incidencia de trombosis venosa
es del 15% con un intervalo entre 5 y 45%.
La EP es responsable de 40% de las muertes posoperatorias en
pacientes ginecológicas.
Solo el 70% de los pacientes que mueren por EP se considera esta
entidad entre los diagnósticos diferenciales.
q La profilaxis preoperatoria y posoperatoria con:
Ø Heparina
Ø Dextran
Ø Medias antiembolizantes
Ø Dispositivos de compresión neumática intermitente
v En pacientes con riesgo moderado y alto ha reducido la
incidencias de embolias pulmonares.

Traumatismo de la pared
vascular
Estasis venosa
↑ Coagulabilidad de la
sangre

FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES
VASCULARES
FACTOR CONDICIÓN
Edad > 40 años en Cirugía mayor
Edad > 60 años en Cirugía no mayor
Obesidad:
Moderada
Mórbida
75-90Kg o >20% del peso ideal
≥ 115Kg o >30% del peso ideal
Inmovilidad:
Preoperatoria
Intraoperatoria
Postoperatoria
Internación prologada, estasis venosa
Tiempo Qx prolongado, compresión de la
vena cava
Confinamiento en cama prolongado,
estasis venosa
Traumatismo Lesión de pared de venas pelvianas
Cirugía pelviana radical
Neoplasia Liberación de tromboplastina parcial
Enfermedades medicas, antecedentes de
radioterapia

FACTORES DE RIESGO PARA
COMPLICACIONES VASCULARES
RIESGO DE TROMBOEMBOLIA
Deficiencia/ disfunción: Antitrombina, proteína C, proteína S, cofactor II de la
heparina
Factor V de Leiden
Anticuerpos antifosfolipídicos: anticoagulante lúpico, anticardiolipina
Hiperhomocisteinemia
Disfibrinogenemia
Disminución de los niveles de plasminógeno
Disminución de los niveles de activadores del plasminógeno
Trombocitopenia inducida por heparina

Tratamiento de la trombosis venosa:
PROFILAXIS
Reduce TVP a un 7%
Heparina cálcica: 5000U 2h antes de cx +
5000U c/12h por 5 días posoperatorio
Pctes alto riesgo: 5000U 2h antes de cx +
5000U c/8h por 7 días posoperatorio

PROFILAXIS
0,5 mg de mesilato de dihidroergotamina
àacción constrictiva selectiva sobre venas
y efecto mínimo sobre arterias
DHE + Heparina = alteración de
coagubilidad + aceleración de RVP
DHE contraindicada en enfermedad
vascular grave, hipertensión severa, sepsis
o alteración de la función hepática o renal

PROFILAXIS
Reducción de trombosis a un 5%
Dextrán reduce función de las plaquetas,
fx de coagulación V y VII y fibrinólisis
Infusión de 1L de dextrán 70 por 6 a 8
horas protección por 5 días
Dextrán 40 en infusión continua a 20mL/h
por 4 a 6h/día

PROFILAXIS
HBPM potencia
inhibición del factor Xa;
menor prolongación
tiempo de
tromboplastina parcial
Dosis de 20, 40 o 60mg
una vez al día

PROFILAXIS
Producen
presiones 18, 14,
12, 10 y 8 mmHg
desde el tobillo
hasta parte
superior del muslo
Se utilizan como
medida en
cirugías por
patología
benigna o
maligna

PROFILAXIS
La CNI de MMII
disminuye la
estasis venosa y
mejora la
fibrinólisis.
Tan eficaz como
5.000U de
heparina c/12h
para prevenir la
TVP
Pctes con
neoplasias se
beneficiaban con
combinación de
bajas dosis de
heparina y CNI

La histologia predominante es la de
adenocarcinoma.
Sach y col. Presencia de diversos trombos en
diferentes ubicaciones: venosas arteriales y
cardiacas.
Nusbacher. 75% debuto con tromboflebitis
migratoria antes del dx de neoplasia y el 50% tenia
EP.
Gore y col. El estado de hipercoagulabulidad de la
neoplasia predispone a que la pte sufra procesos
embolicos , como EP.
q El tratamiento consisten en:
ü Identificar la neoplasia y
tratarla de forma adecuada.
ü Anticoagulación con
heparina por IV, seguida por
warfarinaVO para ↓
trombosis, consumo de
plaquetas y fact. De
coagulación.

HIPOVENTILACIÓN + PaCO2 ≥ 50 mmhg
• Dejar tubo endotraqueal después de Cx hasta
determinar que existe una respiración espontanea
y niveles de GA en sangre adecuados.
Asistencia respiratoria mecánica hasta
solucionar factores etiológicos.
• Oxigeno complementario
• Monitorización periódica de los niveles de gases
en sangre.
• Ventilación intermitente a demanda (VID)
La extubación de la paciente
Respiración con soporte de presión
(SP) +VID → reduce esfuerzo
respiratorio y facilita proceso de
entubación.

DISNEA + HIPOXEMIA REFRACTARIA + ↓DISTENSIBILIDAD
PULMONAR + INFILTRADOS ALVEOLARES DIFUSOS
ADRS. «Síndrome
inflamatorio que presenta
un ↑ de la permeabilidad
debido a un proceso de
edema pulmonar no
hidrostático e hipoxemia,
asociado a varia
etiologías»

Shunt intrapulmonar
Acidosis respiratoria +
A. metabólica.
Lesiones alveolares
difusas
↑ permeabilidad
endotelial
↑ tensión superficial
Insuficiencia respiratoria aguda
Taquipnea Disnea
Hipoxemia refractaria
a O2
↓ distensibilidad
pulmonar
Fase latente (48hrs)
Rales en e examen fisico Infiltrados en parche en rx de tórax
Lesión pulmonar aguda
Alcalosis respiratoria

Asistencia respiratoria
mecánica con volúmenes
corrientes ↓ y ↑ niveles de
presión (+) de fin de
respiración.
Cambios de posición
corporal, decúbito dorsal
a decúbito lateral o
ventral.
Agentes antiinflamatorios
como corticoides.
Oxido nitroso mejora la
oxigenación en ptes con
SDRA al revertir la
vasoconstricción
pulmonar.
Ventilación liquida parcial
con perfluorocarbonos,
surfactante exógenos y
varios combinados de las
modalidades descritas.

ANESTESIA
GENERAL
Colapso de vías aéreas
periféricas del pulmón
(Hipoventilación)
Obstrucción de los bronquiolos
con absorción del gas distal
FRC puede estar ↓ hasta 2
semanas después de la
administración de
anestesia general.

Rales
Cianosis
Hipoxia
Taquicardia
↓ del murmullo vesicular
FIEBRE (?)

Agentes mucoliticos y broncodilatadores + ventilación con presión positiva e
hiperinflación.
CONTROL ADECUADO DEL DOLOR
Asiduos de la posición del paciente + respiraciones profundas +
ejercicios para toser = ↓ atelectasia posoperatorias
Posoperatorio
Paciente debe ser alentado a uso de espirometria con esfuerzo y deambulacion temprana y frecuente.
Profilaxis antes de la operación
Educación sobre el uso de espirometría con esfuerzo, ejercicios de reparación profunda y para toser.

Pacientes con tubos
endotraqueales,
desaparen
mecanismos
protectores normales
del sist. Respiratorio
superior
↓ actividad de las
cilias causada por
farmacos + alteracion
en la humedad = NO
elminacion de
bacterias en forma
significativa.
Prevención y
eliminación de la
atelectasia e
hipoventilación.
Menos frecuente
desde la introducción
de la deambulación
temprana y la terapia
respiratorias
intensiva.
Microorganismos gram
negativos : Proteus o
Pseudomonas
Aspirar secreciones
traqueales profundas en un
frasco estéril y enviarlo a
cultivo y antibiograma

Puntaje de ≥ 3
ASA
Antecedente de tabaquismo
Internación preoperatoria de ≥ 2 días.
Cx que dura ≥ 3 hrs o en un sitio
superior del abdomen o tórax. Humidificación adecuada.
Antibioterapia profiláctica
Criterios adicionales
Fiebre
Persistencia
de esputo
purulento
Leucocitosis
Hemocultivo
+
Signos
físicos y
radiológicos

CUIDADO DE LA VEJIGA
URINARIA
Atonía à Problema más
frecuente causado por sobre
distención.
Catéter suprapúbico.
• sonda de silicona 12 French a través
de un trocar.
• 2 cm por encima de la sínfisis
pubiana
• Se introducen alrededor de 10 cm
• Se conecta el extremo opuesto a una
bolsa colectora estéril de 1L
Sonda de Foley trans-uretral
Antibióticos innecesarios como
profilaxis

MANEJO DE TUBO DIGESTIVO
Todas las
pacientes
deben ser
tratadas en
forma
personalizada
Cirugías no
complicadas
pueden recibir
líquidos el
primer día
posoperatorio
cuando:
• Ruidos
intestinales
presentes
• Distensión
ausente
• Nausea ausente
Aparición de
heces à
acelerar hasta
dieta
Enfermedad
grave,
desnutrición y
cirugías
intestinales
extensas à
nutrición
parenteral.
Pacientes que
requieren
manipulación,
disección y
resección
intestinal
amplia.
• Necesidad de
sonda naso-
gástrica.

NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
Eficaz para:
• Cirugias mayores
• Alteraion en la funcion intestinal
• Ingesta oral inadecuada
• Cancer
Es bajo el porcentaje de pctes que requiere NPT
Puede ser administrada vía periférica o central
Patolologías
asociadas a NPT:
• Obstrucción del tubo
digestivo
• Íleo prolongado
• Síndrome de intestino
corto
• Enteritis actínica
• Absceso intraabdominal
• Pancreatitis
• Entericis regional
• Físcula encerocutánea
7 a 10 días de suspension o
inadecuada via oral à candidata
para NPT
No se debe retrasar de decisión
de emplear NPT
Alimentacion periferica à
pacientes con estado catabolico y
necesidad de esta <7 dias à . La
solución de hiperalimentación total
(SHAT).
Complicaciones:
• Necesidad de via
central
• Infeccion de cateter
• Sobrecarga hidrica
trastornos
metabolicos
• Vía central:
embolia, hemotorax
y neumotorax.

INFECCIONES POSTOPERATORIAS:
PREVENCIÓN Y MANEJO
Principal complicación de procedimientos qx
Temp ≥38° dos veces a intervalos de 6 horas, 24 horas
después del proc qx
• No toda fiebre es de etiología infecciosa
Tratar la infección, no la fiebre
• Cultivo (+) o presencia de criterios clínicos definidos que confirme el
dx e iniciar el tto

Flora Vaginal
Colonizado por
bacterias que,
normalmente, se
mantienen en
relación simbiótica.
Bacterias aerobias:
• Lactobacillus,
Gardnerella vaginalis,
Staphylococcus
epidermidis, especies de
Coryncbacterium,
especies de
Enterococcus faecalis de
Streptococcus y
Entcrobacteriaccae
Bacterias
anaerobias:
• Peptostreptocoocus,
especies de
Peptococcus, Prevotella
biviua, Prevotella duiens
y miembros del grupo
Bacteroides fragilis
Factores que
influyen:
• Edad, act sexual,
momento del ciclo,
antibióticos o agentes
inmunosupresores y
proced invasivos, cx

Factores de Riesgo
Inmunocompromi
so
↓ nivel
socioeconómico,
nutrición, higiene,
pacientes
premenopaúsicas,
obesidad
Sitio operatorio
infectado, tej
desvitalizado
excesivo,
colecciones de
sangre sin drenar
Otros: duración cx,,
enfermedades
previas
(DM,vaginosis
bacteriana), no uso
de antibióticos
profilácticos

Etiología
Volumen bacteriano y
proximidad con sitio qx
Bacterias aerobias à
desvitalizan tejido,
bacterias anaerobias à
y aumentan daño tisular
Tejido desvitalizado y
colecciones de sangre à
sitio de infección
Se forman hematomas
infectados y abscesos

CATEGORÍAS DE INFECCIÓN
No todas las mujeres con elevación de la temperatura
después de una cirugía ginecológica están infectadas y
no todas las que están Infectadas tienen el mismo
síndrome clínico.
Es necesario clasificar el proceso infeccioso y darle el
tratamiento adecuado.

Celulitis de la cúpula vaginal
Es una infección del margen quirurgico del borde superior de la vagina, en el sitio donde se reseco el
útero.
Tanto las bacterias aerobias grampositivas como las aerobias gramnegatifas facultativas y las
anaerobias pueden contribuir en la infeccion
Signos y sintomas:
- Dolor: hipogastrio, pelviano, espalda. - Fiebre - Pérdidas anormales a través de la vagina.
Suelen aparecer en un momento tardíode la evolución en el hospital.
EF: hiperemia, induración y sensibilidad persistentes en el manguito vaginal, pérdidas purulentas.Las
áreas parametrial y anexial no son dolorosas.
Paraclinicos: recuento de globulos blancos aumentado.
Siempre existe induracion, eritema y edema en el manguito vaginal de
inmediato tras la histerectomia.

Hematoma infectado de la cúpula vaginal o
absceso de la cúpula vaginal
• Masa que se encuentra por encima de la cúpula vaginal que se
puede infectar y producir un absceso.
Hematoma
• Fiebre (momento inicial del periodo posoperatorio) + escalofríos,
dolor pelviano.
• Hallazgos clínicos: Tº. Palpación: dolor en hipogastrio y en
cúpula vagina, masa fluctuante y dolorosa cerca de la cúpula
vaginal. A veces: un drenaje purulento proveniente del manguito.
Signos y
síntomas
• Disminución de Hb y hematocrito relacionado con infección
hematoma de en un momento posterior del posoperatorio.
• Útil ecografía o TC de pelvis.
Paraclínicos
e imágenes
Predominante: bacterias anaerobias

Absceso postoperatorio de ovario
Sospechar en pacientes con
dolor abdominopelvico en
momento tardío del periodo
posoperatorio. Si el dolor
aumenta: ruptura
Indicacio: TAC
Muchos abscesos responden a la
antibioticoterapia de amplio
espectro; pero si persiste la masa
fluctuante y dolorosa, ésta debe
ser drenada.
El sitio donde se efectúa la
incisión de un absceso es el sitio
donde se produjo la expulsión
reciente de un folículo o el sitio
que fue sometido a traumatismo
quirúrgico en una mujer
premenopaúsica.
Los ovarios no deben ser
aspirados o biopsiados
durante la histerectomía para
evitar que las bacterias de la
vagina penetren en el ovario y
ocasionen una infección
Absceso Roto
Manejo: emergencia quirúrgica
con laparotomía + resección o
drenaje de la masa infectada
Predominante: bacterias anaerobias

Tromboflebitis pelviana séptica
(TPS)
Diagnóstico por
exclusión
• Sospecha: paciente
posoperatoria con
fiebre que no
responde a la
antibioticoterapia
apropiada y en la cual
existe un absceso no
drenado o un
hematoma infectado.
• El desarrollo de TPS
aumenta debido a
estasis venosa, lesión
vascular o
contaminación
bacteriana de los
vaso pelvianos.
Forma clásica
• Asociada con cirugía
abdominal.
• Ocurre 2 a 4 dias
despues de la cirugia.
• Caracteristicas: fiebre,
taquicardia, molestias
gastrointestinales, dolor
abdominal unilateral
• 50 a 67 % presenta
cordon palpable en el
abdomen debido a la
formacion aguda de un
trombo.
Forma enigmática
• Complica el parto vaginal
o cirugia pelvica.
• Caracteristicas: picos de
temperatura acompañados
de taquicardia a pesar de
la mejoria clinica con
antibioticos.
• Trombos pequeños y
diseminados de forma
difusa en vasos peñviaos
pequeños.

Tromboflebitis pelviana séptica
(TPS)
• Diagnóstico confirmado por TC o resonancia magnética.
Tratamiento
v Anticoagulación con heparina durante 7 a 10 dias.
v Todas las pacientes deben ser tratadas con antibióticos
efectivos contra especies de Bacteróides productoras de
heparinasa.
v de be ser continuado hasta que la paciente este afebril
por 48 horas y su evolución clínica sea buena.

Osteomielitis pubiana
La siembra directa o contigua de bacterias pelvianas en el periostio produce una
infección tardía, y 6 a 8 semanas después del procedimiento.
Signos y síntomas
Dolor y sensibilidad en la sínfisis pubiana. deambulación
Paraclínicos: aumento de la velocidad de eritrosedimentación y leucocitosis
moderada, además de hemocultivos o cultivos del hueso positivos.
Antibioticoterapia agresiva, que cubra Staphylococcus aureus y bacilos gram
negativos facultativos. Respuesta no adecuada Desbridamiento quirúrgico del
pubis.

Infección de la herida
Clasificación de las heridas quirúrgicas
en relación con la contaminación y con el mayor
riesgo de infección
LIMPIA
Electiva, cerrada en forma primaria y sin drenaje
No traumatica, no infectada
Sin inflamacion
Sin violacion de la tecnica aseptica
Sin ingreso en los tractos respiratorio, alimentario y genitourinario
LIMPIA-CONTAMINADA
Ingreso a los tractos alimentario, respiratorio o genitourinario bajo
condiciones controladas y sin contaminacion fuera de lo habitual
Apendicectomia
Ingreso en la vagina
Ingreso en el tracto genitourinario sin urocultivo positivo
Violacion minima de la tecnica
Drenaje mecanico
CONTAMINADA
Heridas traumaticas recientes abiertas
Derrame macroscopico del cubo digestivo
Ingreso en el tracto genitourinario con orina infectada
Violacion mayor de la tecnica
Incisiones en areas de inflamacion aguda no purulenta
SUCIA O INFECTADA
Herida traumatica con tejido desvitalizado, cuerpos extranos,
contaminacion
fecal o tratamiento tardio, o heridas provenientes
de una fuente sucia
Viscera perforada
Inflamacion bacteriana aguda con pus hallada durante la operacion
v Histerectomía: limpia-contaminada.
Evitar la infección: antibióticos
profilácticos, una buena técnica
quirúrgica. Resistencia adecuada
del huésped.
v Cuanto mas contaminado esta el
campo operatorio, mayor es el
riesgo de infección de la herida.
v Evaluar el tracto urinario
pielonefritis
v Buen examen físico y ginecológico
después de la cirugía.

Estudios de laboratorio y de diagnóstico
por imagenes
• Se suele indicar un hemograma completo con recuento diferencial, electrolitos,
pruebas de función renal, hepatica, si existe una lesion previa de estos organos, si
se emplean antibioticos excretados, o metabolizados por estos órganos o si se
presentan todas estas situaciones juntas.
• El hemocultivo es util en pacientes con fiebre elevada, fiebre persistente a pesar de
los antibioticos o inmunocompromiso.
• En ocasiones puede ser util obtener cultivos de pus de una incision abdominal, la
cupula vaginal o un drenaje en una paciente que no responde a los antibioticos o en
la cual se sospecha una infeccion poco frecuente (actinomices).
• En caso de absceso la indicacion seria TC. Antes de administrar el material de
contraste para una TC o una pieiografia intravenosa, se debe confirmar que la
funcion renal es satisfactoria.
• Se puede emplear ecografia para evaluar la incision abdominal en busca de un
absceso o un hematoma.
.

TRATAMIENTO
Factores que se deben tener en cuenta
Las infecciones pelvianas son de etiologia polimicrobiana.
Los microorganismos causantes mas frecuentes son cocos grampositivos aerobios (estreptococos, S. epidermiáis, S. aureus),
bacilos gramnegativos (Escherichia coli, especies de Klebsieila, especies de Enterobacter), cocos estreptococos
(peptoestreptococos) y (bacilos anaerobios (especies de Prevotella, especies de Bacteroid.es, B. Jragilis).
En ocasiones los enterococos pueden causar sepsis o ser loi unicos microorganismos aislados,
aunque por lo geAeral estan acompanados por otras bacterias y no son los patogenos
La eleccion del antibiotico es empirica antes de disponer de los resultados del cultivo.
El momento del comienzo de la infeccion puede ser indicador del grupo patogeno.
Se desarrolla resistencia contra los antibioticos usados .on mayor frecuencia.

TRATAMIENTO
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO PARA LA INFECCION GINECOLOGICA
Infección
posoperatoria
Régimen recomendado Fracaso Alergia a la
penicilina
Leve a moderada Penicilina de spectro ampliados o cefalosporina p.
ej., piperacilina, 4 g/6 horas; Ampicilina/sulbactam,
3 g/6 horas; ticarcilina/icido clavulanico, 3.1 g/4-6
horas; ceftriaxona, 2 g seguidos por 1 g/24 horas;
cefoxitina, 2 g16 horas; cefotccan, 2 g/12*horas;
cefbtaxima, 1g/8 horas [dosis intravenosas]).
Clindamicina/gentamic
ina o
metronidazol/gentamic
ina
Clindamicina/gentamicina
Grave Clindamicina/gentamicina o
metronidazol/gentamicina (p. ej., dindamicina,900
mg/8 horas o metronidazol, 500mg/6 horas mas
gentamicina, 2 mg/kgseguido por 1,5 mg/kg/8
horas o una sola dosis diaria de 5 mg/kg [se
puede agregar ampicilina, penidlina o vancomicina
para cubrir los enterococos]).
Agregar ampicilina a la
dindamicina/
gentamicina;
imipenem
Clindamicina/gentamicina
Absceso pelviano Meropenem 500 mg-Ig/intravenosa cada
8 horas; dindamicina/gentamidna;
metronidazol/gencamicina
Evaluar la necesidad
de un drenaje
quirurgico
N/A
Tromboflebitis
pelviana séptica
Meropenem 500 mg-Ig/intravenosa cada
8 horas; o metronidazol mas heparina
N/A

PREVENCION DE INFECCIONES
Kanduia y Wenzel hallaron que las mujeres con
infecciones permanecian internadas un promedio
de 3,55 dias mas y que esto producia un impacto
financiero significativo.
Es importante implementar estrategias especificas
destinadas a prevenir las infecciones
posoperatorias y usarlas en todas las pacientes
Es prioridad identificar los factores de riesgo
antes de la operacion; los principales son:
obesidad, vaginosis bacteriana, cirugia radical y
perdida de sangre excesiva (>1.000 mL).

PREVENCION DE INFECCIONES
neumonía posoperatoria
•se debe estimular la suspensión o disminución del tabaquismo en todas las pacientes sometidas
a cirugía
•Luego de la operación, se debe estimular la tos, las respiraciones profundas y las expansiones
alveolares
•Se debe estimular la deambulación temprana.
infección urinaria
•colocar y manejar la sondas uretral en forma apropiada.
•Solo se deben colocar sondas cuando sea necesario y éstas deben ser retiradas tan pronto como
sea posible
•Se le debe explicar al personal cómo se colocan adecuadamente las sondas estériles y cómo se
mantienen con un sistema de drenaje cerrado sin fraccionar sobre el dispositivo.
infecciones de los sitios quirúrgicos y de la herida
•Teoría de la profilaxis antibiótica
•Elección de los antibióticos para la profilaxis
•Reacciones adversas

PRECAUCIONES UNIVERSALES
Tratar a la sangre de las pacientes y ciertos otros líquidos corporales, capaces de transmitir patógenos que se diseminan
por vía hematógena como potencialmente infecciosos.
el uso de guantes cuando se toca sangre y líquidos corporales, membranas mucosas o piel resquebrajada, o
cuando se manipulan objetos o superficies contaminadas con sangre o líquidos corporales
el uso de barbijos y gafas durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o suspensión de gotitas en
el aire,
el uso de un camisón o de un delantal de plástico si se prevé que en la cirugía se esparcirá sangre,
lavado exhaustivo de manos si estas se contaminan con sangre o líquidos corporales
cuidado extraordinario cuando se manipulan agujas u otros objetos afilados y descarte adecuado de objetos
afilados en recipientes resistentes a la punción,
disponibilidad de dispositivos para reanimación de emergencia con el objetivo de disminuir al mínimo la necesidad de
reanimación boca a boca

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