Vejiga Neurogenica

1. UROLOGIA

2. • La vejiga es un órgano de musculo liso visceral que esta
bajo el completo control voluntario de la corteza
cerebral
• La función vesical normal requiere interacción
coordinada tanto de componentes sensitivos como
motores del sistema nervioso somático y autónomo
• Por tanto muchas enfermedades neurológicas causan
cambios en la función vesical .
• También pueden causar lesión vesical neurogénica las
lesiones por cirugía espinal de las raíces sacras o de los
plexos pélvicos.

3. • La vejiga normal es capaz de distenderse aprox. De
400-500 ml.
• Cuando la sensación de plenitud se transmite a la
medula sacra, el arco reflejo motor causa una potente
y sostenida contracción del constrictor y la micción
• En niños el control voluntario esta ausente ,
conforme la mielinización del SNC progresa el niño
pequeño es capaz de suprimir el reflejo sacro de
manera que el puede orinar cuando es apropiado

4. El tracto urinario inferior recibe triple inervación a través del:
• parasimpático
• simpático
• Somático
Actúan sinérgicamente modulados por los centros encefálicos y medulares.
•SIMPÁTICAS (L2)
n. hipogástrico
Detrusor: relajación
Esfínter interno: contracción
• PARASIMPÁTICAS (S2-S4)
n. pélvicos
Detrusor: contracción
Esfínter interno: relajación
•SOMÁTICAS MOTORAS (S2-S4)
n. pudendo
Esfínter estriado uretra

5. Regulación de la Micción
CORTEZA CEREBRAL
• Control voluntario: balance entre continencia y
micción
NUCLEO PONTINO:
• Centro regulador primario micción
• Coordinación reflejos (facilitador)
• inhibición reciproca simpático/parasimpático
NÚCLEO SACRO
• Centro regulador secundario micción
• Control automático micción

6. Dinámica de la Micción
FASE DE LLENADO
 Predominio del sistema simpático
 Relajación del detrusor
 Cierre del cuello vesical
• Inhibición del parasimpático
• Por inervación somática contracción voluntaria del
suelo pélvico y esfínter externo
FASE DE VACIADO
• La supresión de la influencia de estímulos encefálicos
• Por estimulación parasimpática se contrae el detrusor
• Por inhibición simpática se relaja el cuello vesical y
esfínter ureteral
• La inervación somática relaja el esfínter externo

7. Definición
• La vejiga neurógena (VN) es la alteración de la
dinámica miccional cuyo origen está en el
sistema nervioso, excluyendo los factores
psicógenos.
• disfunción neurogénica del tracto urinario
inferior (DNTUI)
• La VN puede presentar sintomáticamente
retención urinaria, incontinencia o ambas

8. CLASIFICACIÓN DE LESIONES
CEREBRALES
1.Vejiga Neurogénica Por Lesión
Arriba Del Centro De La Micción
La mayor parte de las lesiones arriba del nivel medular en que
se localiza el centro de la micción causaran espasticidad vesical
Permanecen intactos los arcos reflejos sacros ,pero perdida de
la inhibición de los centros superiores originando una conducta
vesical y esfinteriana espástica.

9.  ARRIBA DEL TALLO ENCEFÁLICO Ejemplo: demencia, accidentes
vasculares, esclerosis múltiple , tumores y trastornos
inflamatorios( encefalitis o meningitis)
Estas pueden producir: urgencia precipitada,polaquiuria,orina
residual, retención de orina, infección reincidente o incontinencia
notable
 Si LA LESIÓN ESTA POR ARRIBA DEL NERVIO PONTINO
usualmente no ocurre una disinergia del esfínter estriado y del
constrictor , puede haber goteo debido a sentir la necesidad de
vaciamiento espontaneo
 LESIONES EN LA CAPSULA INTERNA : AV, enfermedad de
Parkinson.
Con estas alteraciones se encuentran trastornos espásticos y
semiflaccidos de la micción

10.  LESIONES EN LA MEDULA ESPINAL : traumatismos,
hernia de un disco intervertebral , lesiones vasculares
,EM, tumores, mielitis, o puede ser iatrogénica
pueden causar: disfunción genitourinaria , espasticidad y la
disinergia de la micción pueden originar hipertrofia del
constrictor, reflejo u obstrucción ureteral con el tiempo
puede alterarse la función renal
 LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL se
acompañan con frecuencia de disreflexia autónoma
puede provocar variaciones hipertensoras de la PA ,
bradicardia.

11. Vejiga Neuropatica Por Lesiones En El Centro De La
Micción O Debajo De El
 LESION DEL NUCLEO MOTOR DEL CONSTRICTOR :
• La causa mas común de vejiga neurogénica flácida
• Es una lesión de la medula espinal en el centro de la micción S2-S4
• Otras causas de daño : herpes zoster ,radiación o cirugía .los discos
hérnianos,,pero afectan mas comúnmente la cola de caballo o las
raíces nerviosas sacras.
• Las lesiones en esta región suelen ser incompletas mezcla de
comportamiento espástico con debilidad de la contracción del
musculo
• Disminuyen el tono muscular del esfínter externo y perineal

12. LESIONES DE LAS VÍAS AFERENTES DE RETROALIMENTACIÓN :
• la VNF también puede deberse a neuropatías que incluyen Diabetes
,tabes dorsal, anemia perniciosa y lesiones posteriores de la medula
espinal
• Mecanismo es una perdida de la estimulación sensorial al núcleo
constrictor o un cambio de conducta motora por la perdida de la
neurotransmisión en los cuerpos dorsales de la medula
Resultado :
 perdida de percepción del llenado vesical esto permite sobre
distender el musculo constrictor
 atonía del constrictor origina una contractibilidad ineficaz
 Aumento de capacidad

13.  LESIONES QUE CAUSAN MALA DISTENSIBILIDAD DEL
CONSTRICTOR
• otra causa de VN ATONICA es la lesión en los nervios
periféricos
• Incluye lesiones causada por cirugía radical como resección
anterior baja de colon o histerectomía ,Infección crónica y
carcinoma in situ.
• La Vejiga almacena poco por la falta de adaptación de llenado
• Con mas frecuencia se daña el constrictor produciendo
fibrosis y perdida de la distensibilidad

14. • Esta resulta del daño parcial o extenso arriba del cono medular, la
vejiga funciona normal, pero sin la regulación eficiente de los centros
cerebrales superiores
• Síntomas : micción involuntaria , frecuente, espontanea y escasa ,
estimulada por espasmos en la extremidades inferiores , no hay
sensación de verdadera plenitud
• Signos: volúmenes vesicales < 300 ml (<150 ml) es posible despertar la
micción estimulando la piel del abdomen , los muslos o los genitales
• En Lesiones torácicas altas y cervicales la distensión de la vejiga puede
estimular la hipertensión, bradicardia ,cefalea, pilo erección, y
sudación = disreflexia autónoma (tx catéter y dejarlo abierto para que
drene)
• Laboratorio todos los px tendrán una o mas ifx de vías urinarias , por
necesidad de drenar por sonda
• Estasis urinaria , inmovilización prolongada = formación de cálculos

15. Datos radiológicos : son esenciales los urogramas excretores y
cistogramas retrógrados . vejiga trabeculada de pequeña capacidad,
puede estar dilatado el cuello vesical ,uréteres dilatados por
obstrucción o reflujo
La radiografía durante la micción sombra por el esfínter espástico
uretra con estenosis
Cistoscopia : valorar la integridad de la uretra y a id. Sitios de
estrechez

16. Tratamiento
• Px con capacidad vesical razonable : el px debe poder orinar cada 2-3 horas y
no tener incontinencia en los intervalos.
• La micción se inicia ultilizando técnicas de estimulación golpeando el abdomen
arriba del pubis , puede ayudarles con dosis bajas de anticolinérgicos
• Px con capacidad vesical funcional muy disminuida si la cap. fx es <100ml
puede haber micción involuntaria con tanta frecuencia como cada 15 min no
es posible llegar a entrenamiento y se debe utilizar:
• sonda permanente con anticolinérgicos
• Esfinterotomia cuando han fallado otras medidas
• Conversión de vejiga espástica en vejiga flácida mediante rizotomia del sacro
(sección qx completa o fulguración con calor transcutaneo de las raíces S3-S4)
• Derivación urinaria

17. Parasimpaticoliticos : también son útiles cuando se admon.
Con relajantes muesculares esqueléticos
• Cloruro de oxibutina (ditropan) 5mg 2 o 3 veces al dia
• Clorhidrato de diciclomina (bentyl) 80 mg al dia en 4 dosis
iguales
• Bromuro de metantelina 50-100 mg cada 6 horas
• Bromuro de propantelina 15 mg 30 min antes de cada
comida y 30 mg al acostarse
Neuro estimulación : marcapasos vesical

18. Vejiga flácida (atónita)
• La lesión directa de la inervación periférica o de los segmentos
medulares S2-S4 origina paralisis flácida de la vejiga urinaria
• La capacidad es grande , la presión intravesical baja y no hay
contracciónes involuntarias
• Causas traumatismos ,tumores,tabes dorsal y anomalisas
congénitas (espina bífida,meningocele)
• Sintomas : px tiene paralisis flácida y perdida de la sensación que
afecta los musculos y los dermatomas abajo del nivel de la lesión
• Principal síntoma retención con incontinencia por rebosamiento
• Signos: reflejos de las extremidades son hipoactivos o no existen
sensación disminuida o nula

19. • Datos de radiológicos en una rx simple del abdomen fractura
de la columna lumbar o espina bífida extensa ,
• Cistograma cambios en el musculo constrictor ,puede hacer
reflujo vesicoureteral
• Citoscopia y uretroscopia meses después de la lesión laxitud y
arreflexia del esfínter y el piso pélvico, vejiga grande y pared
lisa

20. Tratamiento
• La vejiga puede evacuarse por esfuerzo ,utilizando los músculos
abdominales y el diafragma para aumentar la presión intraabdominal
• Entrenamiento y cuidado vesical hay que intentar la micción cada dos
horas con reloj para evitar escapes molestos
• Sonda intermitente: para eliminar la orina residual, ayuda a prevenir
infecciones ,evita la incontinencia y protege contra daño en VUA
,estimula la micción normal, se administran antibióticos para evitar
infecciones
• Cirugía : resección transureteral en la hipertrofia del cuello vesical o en
próstata crecida que puede causar obstrucción de la desembocadura
vesical y retención orina residual ,
la incompetencia del esfínter = implante de un esfínter artificial
• Parasimpaticomiméticos: derivados de acetilcolina para evacuar la vejiga
para aumentar el tono cloruro de betanecol 25-50 mg cada 6 u 8 horas

21. • EB: es la formación incompleta del arco neural a diversas
alturas del raquis, el defecto de id al nacer y se cierra de
inmediato para evitar infecciones, en la cirugía pueden
quedar atrapadas o fijar nervios de la cola de caballo =
defecto neuropatico mixto
• 2/3 px vejiga espástica con debilidad en pies y dedos
• 1/3 vejiga flácida > flacidez en el piso pélvico
• Tx conservador: sondeo intermitente limpio cada 3-6 horas +
anticolinérgicos para medir la espasticidad y mejorar la
función de almacenamiento
• Tx quirúrgico : si la vejiga es de tipo espástico con capacidad
disminuida
• Bloqueo de nervios sacros
• Px vejiga levemente espástica y cap. De almacenamiento
(<200ml) se controla mediante electro estimulación del piso
pélvico

22. Diagnostico Diferencial
• Cistitis
• Uretritis crónica
• Cistitis intersticial
• Cistocele
• Obstrucción infravesical

23. Complicaciones
• Infecciones
• Calculos
• Hidronefrosis
• Amiloidosis renal
• Disfuncion sexual
• Disreflexia autónoma

24. Pronostico
• La mayor amenaza para los px con VN es el daño renal
progresivo :pielonefritis, cálculosis e hidronefrosis.
• Los adelantos en los tx junto con la vigilancia de los px a
intervalos regulares han mejorado de manera
importante la esperanza de vida a largo plazo de los px.