.

1. González Deras Lizbeth Alondra
Urología
9 B
Dr. Calvo

2. Función vesical normal
• La pared vesical está compuesta por fibras de
músculo liso que corre en varias direcciones.
• Cerca del meato interno hay tres capas:
-Circular media
-Longitudinal interna
-Longitudinal externa

3. • La vejiga tiene capacidad de
400 a 500 ml.

4. Funciones de la vejiga
1. Capacidad de 400 a 500 ml
2. Sensación de llenado
3. Acomoda varios volúmenes sin cambio en la
presión intraluminal
4. Capacidad para iniciar y sostener una
contracción hasta que la vejiga está vacía
5. Inicio voluntario o inhibición del vaciado

5. Unidad esfintérica
1. Esfínter de músculo liso involuntario del
detrusor en el cuello de la vejiga
2. Esfínter de músculo estriado voluntario
externo de la próstata a la uretra
membranosa en hombres y la uretra media
en mujeres.

6. Inervación

7. • Las fibras colinérgicas posganglionares irrigan la vejiga y el esfínter de
músculo liso.
• Las fibras posganglionares noradrenérgicas inervan los músculos lisos de la
base de la vejiga, el esfínter interno y la uretra proximal.
• La vía aferente está mediada por fibras Aδ, que envían información del
estado de llenado de la vejiga al centro de micción pontino. Las fibras C
responden a irritación química o al frío.

8. Reflejo de micción
• Las vías aferentes de la vejiga activan el centro
sacro, que causa la contracción del detrusor, la
apertura del cuello vesical y la relajación
esfintérica. La materia gris del periacueducto
en la parte rostral del tallo encefálico es el
centro de integración de las señales de vejiga,
corteza cerebral e hipotálamo.

9. • El centro de micción pontino, mediante
su conexión con el centro sacro, puede
enviar impulsos de estimulación o
inhibición para regular el reflejo
miccional. La estimulación eléctrica o
química de las neuronas en el pmc
medial genera contracción del detrusor
y relajación del esfínter externo.

10. Función de almacenamiento
• El esfínter externo es importante en el
almacenamiento de orina.
• Las señales aferentes de los nervios pélvicos y
pudendos activan el centro de micción pontino
sacro y lateral; eso mejora la contracción esfintérica
mientras suprime el impulso parasimpático al
detrusor.
• El endurecimiento voluntario del esfínter también
puede inhibir la urgencia de orinar.

11. Clasificación de la vejiga neurogénica

12. Vejiga neuropática por lesiones arriba del
centro de micción sacro
• Los arcos reflejos sacros permanecen
intactos, pero la pérdida de inhibición
de centros más elevados produce
comportamiento sobreactivo de
vejiga y esfínter en el nivel
segmentario.

13. 1. Lesiones arriba del tallo encefálico
• Demencia
• Accidentes vasculares
• Esclerosis múltiple
• Tumores
• Trastornos inflamatorios
(encefalitis o meningitis).
Polaquiuria
Tenesmo
vesical
Orina residual y
retención de orina Infecciones
recurrentes
Incontinencia

14. 2. Lesión arriba del centro de micción pontino
• No ocurre disinergia detrusor-esfínter estriado.
• Sin embargo, puede ocurrir fuga porque no puede
sentirse la necesidad de orinar o porque el esfínter se
relaja más y ya no puede mostrar micción espontánea.
3.- Lesiones de la cápsula interna
se incluyen accidentes vasculares y enfermedad de
Parkinson.
Incontinencia

15. 4. Lesión de la médula espinal
• Traumatismo
• Disco intervertebral herniado
• Lesiones vasculares
• Esclerosis múltiple
• Tumor
• Siringomielia o mielitis
• Iatrogénica
Disinergia de espasticidad
del esfínter y micción Reflujo ureteral
Presiones elevadas
de micción
Hipertrofia del detrusor

16. 5. Lesiones de la médula espinal en los niveles
torácicos (arriba de T6) y cervicales
Disinergia detrusor-esfínter
Disreflexia autónoma

17. Diagnostico de vejiga neurogénica sobreactiva
Síntomas
Incontinencia
No hay sensación de
llenado
Síntomas no urológicos: parálisis
espástica y déficit sensitivos
objetivos

18. Signos
La micción puede activarse
estimulando la piel de abdomen,
muslo o genitales externos, a
menudo con espasmo de las
extremidades inferiores
Volumen < 300 ml
Reflejo del tobillo
Reflejo bulbocavernoso

19. Datos radiográficos
• La urografía y las cistografía retrógrada son
esenciales por las complicaciones comunes.
• Vejiga trabeculada de pequeña capacidad es típica.
• Cuello vesical dilatado y que los riñones muestren
cicatrización pielonefrítica, hidronefrosis o litiasis.
• Los uréteres dilatados por obstrucción o reflujo.

20. Exploración instrumental cistouretroscopia
• Evalúa la integridad de la uretra, cuello
vesical y el esfínter uretral externo.
• Identifica sitios de estenosis, presencia
de cálculos y trabeculación
• Evaluar capacidad vesical
• Competencia de los orificios ureterales

21. Estudios urodinámicos

22. Tratamiento de vejiga neurogénica
sobreactiva

23. • El sondaje intermitente mediante una técnica
aséptica estricta es la mejor forma de
tratamiento.
• Si una sonda de Foley se vuelve necesaria: no
debe ser mayor de 16 F, debe estar hecha de
silicón y tiene que fijarse al abdomen, debe
cambiarse mediante un procedimiento estéril
cada dos a tres semanas.

24. • Si hay complicaciones relacionadas con la
sonda, se debe restablecer el drenaje por
cistostomía.
• Debe realizar estudio urodinámico cada 3
meses, siempre y cuando la espasticidad esté
mejorando, y luego cada año al revisar si hay
complicaciones de las vías urinarias superiores.

25. • La micción se inicia por técnicas de activación
(golpear el abdomen en un lugar suprapúbico,
tirar del pelo púbico, oprimir el pene o rascar la
piel del abdomen inferior, los órganos genitales
o los muslos).
• Se les puede ayudar mediante medicación
anticolinérgica en dosis baja
Paciente con capacidad vesical razonable

26. Pacientes con capacidad vesical funcional demasiado
reducida
Si la capacidad de la vejiga es <100 ml, la micción
involuntaria puede ocurrir hasta cada 15 minutos.
1. Una sonda permanente con o sin medicación
anticolinérgica.
2. Una sonda con preservativo y una bolsa en la
pierna en hombres
3. Esfinterotomía en hombres. Sólo cuando las otras
opciones han fallado, porque es irreversible.

27. 4. Conversión de la vejiga espástica en
una vejiga flácida a través de
rizotomía sacra (S3 y S4)
5. Derivación urinaria para deterioro
irreversible y progresivo de las vías
urinarias superiores con
ureterostomía cutánea

28. Antagonista del
receptor
muscarínico:
cloruro de
oxibutinina XL (10
mg al día) y
tolterodina LA (4
mg al día)
Instilación intravesical
de medicamentos:
Capsaicina y
resiniferatoxina son
neurotoxinas aferentes
específicas de fibra C.
Tambien oxibutinina
intravesical.
Toxina A botulínica
inyección de 100 a 300
unidades en adultos
que tienen hiperreflexia
del detrusor

29. Neuroestimulación (marcapasos vesical)
• Los bloqueos selectivos se preparan a la derecha y la
izquierda de los nervios pudendos. Si se produce la
micción, se consideran aptos para neuroprótesis.
• Se implantan electrodos en los nervios S3-S4 que
producen la contracción del detrusor tras la
estimulación.
• Se reduce la hiperreflexia del esfínter al dividir el
componente dorsal de S3-S4 y ramas selectivas de los
nervios pudendos.
• Los electrodos se conectan a un receptor subcutáneo
que puede controlarse desde el exterior del cuerpo

30. Vejiga neuropática por lesiones en el centro de
micción sacro o debajo de el
1. Lesión del núcleo motor del detrusor
• Meningomielocele
• Traumatismo
• Tumores
• Lesión en centro de micción S2-S4 (mas común)
• Poliomielitis o herpes zoster
• Radiación o cirugía
• Espina bífida
• Trabeculación débil de la vejiga.
• El tono del esfínter externo y el músculo perineal es reducido.
• La incontinencia urinaria no ocurre, por aumento
compensatorio en el almacenamiento de la vejiga.
• Presión de la vejiga es baja

31. 2. Lesión de las vías de retroalimentación aferentes
• Diabetes
• Anemia perniciosa
• Lesiones posteriores de la medula espinal
Perdida de
información
sensitiva del
detrusor
Permite el
estiramiento
excesivo del
detrusor.
La capacidad
aumenta y la
orina residual
es significativa
No hay sensación de
llenado
Atonía del detrusor Contractilidad débil e ineficiente

32. 3. Lesión que causa mala distensibilidad del detrusor
por lesión del nervio periférico.
• Resistencia al flujo de salida y micción
incompleta.
• Vejiga que almacena mal por la incapacidad de
acomodarse al llenado.
• Pared vesical fibrótica con mala distensibilidad.
• Procedimientos quirúrgicos radicales: como
resección anterior baja del colon o histerectomía
radical.
• Infección crónica, cistitis intersticial y carcinoma in
situ.

33. 1. Gran capacidad de vejiga
2. Falta de contracciones voluntarias detrusor
3. Baja presión intravesical
4. Trabeculación leve (hipertrofia) de la pared vesical
5. Menor tono del esfínter externo
Diagnostico de vejiga neurogénica arreflexica
(flácida, atónica)

34. Síntomas
• Parálisis flácida y pérdida de sensación que afecta
los músculos y dermatomas debajo del nivel de la
lesión.
• El principal síntoma urinario es retención con
incontinencia por sobreflujo.
• Los varones pierden sus erecciones
Incontinencia

35. Signos
• Reflejos y sensibilidad de extremidades
hipoactivos o ausentes.
• Comprobar la sensación sobre el pene (S2) y la
región perianal (S2-3)
• El tono anal (S2) compararse con el del elevador
(S3 a 4)
• La sensación del exterior del pie (S2), la planta
del pie (S2-3) y el dedo gordo (S3) deben
compararse

36. Datos radiográficos
Radiografía: fractura de
la médula lumbar o
espina bífida .
Urografía para revisar si hay
cálculos, hidronefrosis,
cicatrización pielonefrítica u
obstrucción ureteral por vejiga
sobredistendida.
Cistografía:se observa
en el detrusor una pared
larga y lisa y es posible
reflujo vesicoureteral.

37. Estudios urodinámicos
• El perfil de presión uretral refleja tono
bajo de los esfínteres liso y estriado.
• Las presiones de llenado de la vejiga
son bajas
• Las contracciones del detrusor son
débiles o ausentes; la micción se
completa con la maniobra de Credé

38. Hipersensibilidad por denervación
• Se administra cloruro de betanecol (15 mg vía
subcutánea).
• Se realiza cistometrografía después de 20min,
los resultados se comparan con los obtenidos
antes de la administración del betanecol.
• En resultados positivos, hay elevación de la
presión de llenado de >15 cmH2O, con
desplazamiento a la izquierda en la curva.
• Si no hay cambio en el llenado, indica daño
miogénico en el detrusor

39. Tratamiento de vejiga neurogénica arreflexica

40. • Si la lesión neurológica destruye por completo el
centro de micción, no puede lograrse la micción
voluntaria sin presión manual suprapúbica
(maniobra de Credé).
• La evacuación de la vejiga puede completarse
mediante tensión, usando los músculos
abdominales y diafragmáticos para elevar las
presiones intraabdominales.

41. • Entrenamiento y cuidado de la vejiga En la
lesión neuromotora inferior parcial, debe
intentarse la micción cada 2 horas exactas
• Sondaje intermitente. Elimina la orina residual,
previene infección, evita incontinencia, estimula
la micción normal. Contraindicado si hay reflujo
ureteral.

42. Resección transuretral
para hipertrofia del cuello
vesical, que puede causar
obstrucción de la salida
vesical y retención de
orina residual.
Esfínter artificial En
incontinencia
urinaria completa
por incompetencia
del esfínter
Fármacos
parasimpatomiméticos
El cloruro de betanecol
es de elección, por vía
oral 25 a 50 mg cada 6
a 8horas).

43. Tratamiento de vejiga neurogénica por espina
bífida

44. Tratamiento conservador
• El sondaje intermitente limpio es el mejor
tratamiento.
• Si hay goteo ocasional u orina residual asociada
con falta de deseo de orinar, el paciente debe
tratar de expulsar orina cada 2 horas
• Presión suprapúbica manual mejora la eficacia de
la micción.
• Sonda con preservativo externo para proteger de
las pérdidas de pequeños volúmenes de orina

45. Si la incontinencia urinaria está relacionada con orina residual o si hay reflujo
ureteral, deben darse los pasos siguientes:
• Vejiga hipotónica. Si se ha encontrado
reflujo, el autosondaje intermitente 4-6
veces al día puede proteger las vías urinarias
superiores.
• Vejiga hipertónica. Medicación
anticolinérgica, y una sonda permanente por
varios meses.

46. Tratamiento quirúrgico
• Si la vejiga es del tipo espástico con capacidad
disminuida. El corte de los nervios S3 reduce las
presiones intravesicales, mejora el almacenamiento y
reduce el riesgo de reflujo u obstrucción de los uréteres.
• Vejiga un poco espástica y capacidad de
almacenamiento razonable (> 200 ml), la incontinencia
urinaria podría controlarse con electroestimulación del
piso pélvico.

47. • Vejiga con capacidad limitada con
distensibilidad y contractilidad
deficientes, el tratamiento de elección es
la cistoplastia de aumento seguida por
autosondaje intermitente

48. Complicaciones de la vejiga neurogénica

49. Infección
• Las vías urinarias superiores suelen estar
protegidas de la infección por la unión
ureterovesical. La descompensación de la unión
ureterovesical se debe a las presiones
intravesicales elevadas generadas por la vejiga
espástica.
• Varias complicaciones infecciosas pueden
deberse a la presencia de una sonda.

50. Hidronefrosis
Orina
residual
Estiramiento
trigonal e
hipertonicid
ad del
detrusor
Empuje
anormal en
unión
ureterovesical
Resistencia al
paso de
orina
Obstrucción
funcional
con
dilatación
ureteral
Presión
hacia
atrás en
el riñón
Hidronefrosis

51. Cálculos
• El sondaje de la vejiga neurogénica
puede introducir bacterias. La infección
subsecuente suele deberse a un
organismo que desdobla urea, lo que
causa que la orina se vuelva alcalina, con
reducida solubilidad de calcio y fosfato.

52. Amiloidosis renal
• Causa común de muerte en
pacientes con vejiga neuropática.
• Es resultado de debilitamiento
crónico en sujetos con úlceras
difíciles por decúbito e infección mal
controlada.

53. Disfunción sexual
• Las elevaciones peligrosas de la presión arterial
pueden ocurrir con erecciones en individuos
con lesiones torácicas altas o cervicales.
• Los sujetos con lesiones motoras inferiores,
como regla, son impotentes
• A menudo, los varones con lesión medular
pierden la capacidad de eyacular

54. Disreflexia autónoma
• Ocurre en lesiones espásticas arriba de T1, en ocasiones en lesiones hasta
T5.
• Puede desencadenarse mediante actividad autónoma pélvica aferente
(sobredistensión de intestino o vejiga, erección) o actividad somática
aferente (eyaculación, espasmo de extremidades inferiores, inserción de
una sonda, dilatación del esfínter uretral externo).

55. Vejiga neurogénica espástica, hiperrefleja
o sobreactiva
Vejiga neurogénica arreflexica, flácida o
atónica
Capacidad reducida Gran capacidad
Contracciones involuntarias del detrusor Falta de contracciones voluntarias del
detrusor
Presiones elevadas de vaciado intravesical Baja presión intravesical
Hipertrofia marcada de la pared vesical Trabeculación leve (hipertrofia) de la
pared vesical
Espasticidad del músculo estriado pélvico Menor tono del esfínter externo