El documento describe el cólico nefrítico, su causa más común siendo la litiasis urinaria. El cólico nefrítico se caracteriza por un dolor intenso en la espalda y costados, acompañado de náuseas y vómitos. El tratamiento se enfoca en controlar el dolor con analgésicos como AINEs y opiáceos, e hidratación. La litiasis generalmente se expulsa espontáneamente pero puede requerir cirugía si causa obstrucción prolongada o infección.

1. COLICO NEFRITICOGLORIANA PICHARDO

2. INTRODUCCIONLa obstrucción aguda supravesicalda lugar a una distensión retrógrada del sistema calicialcuya traducción clínica es el cólico nefrítico. La causa más frecuente es la litiasis urinaria.

3. CONCEPTOEl cólico nefrítico es un dolor originado en el uréter, de comienzo brusco, gran intensidad, localización lumbar o en flancos, fosa iliaca, que se irradia a hipogastrio y genitales de lado afecto y acompañado de nauseas, vómitos, sudoración profusa y mucha inquietud e intranquilidad.

4. El cólico nefrítico constituye el motivo de consulta urológica más frecuente en el Servicio de urgenciaGenera sobre 450.000 visitas anualmente al Servicio de Urgencia (en USA).Incidencia 36-100 cada 100000 habitantes.• Incidencia durante la vida 2-5%.• Segunda a quinta década de la vida.• Hombres 3 a 4 veces más afectados que mujeres.• Recurrencia: 50%

5. CAUSASLa causa mas frecuente es el paso de cálculos renales o sus fragmentos a lo largo del uréter. Mucho mas raro es el paso de coágulos sanguíneos en pacientes con hematuria franca o fragmentos de papilas necrosadas.

6. 1. Causas Intrínsecas:• Litiasis• Coágulos o pus.• Tumores de urotelio.• Estenosis pieloureterales o ureterales.2. Causas Extrínsecas:• Lesiones vasculares.• Procesos benignos del aparato genital femenino: embarazo, endometriosis, quistes.• Tumores malignos: vesicales, prostáticos.• Enfermedades del tracto gastrointestinal: apendicitis,diverticulitis.• Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis retroperitonealbenigna, hematomas.- Tumores retroperitoneales: linfomas, metástasis retroperitoneales

7. El debut de la nefrolitiasis sintomática es en la tercera y cuarta década de la vida.Nefrolitiasis en niños es raro.Ojo con pacientes > 60 años con primer cólico nefrítico. Considere la posibilidad del aneurisma aórtico abdominal (AAA) sintomáticoDescarte esta posibilidad antes de considerar el diagnostico de nefrolitiasis.

8. Sitios de impactación de los litos• Cálices renales.• Unión urétero-pélvica.• Anillo pélvico.• Pelvis posterior.• Unión urétero-vesical.

9. FisiopatologiaEl aumento de la presión intraluminal se extiende desde las terminaciones nerviosas nociceptoras de la submucosa y lámina propia de la capsula renal peripielica(resp del dolor renal),la pelvis renal(resp del dolor renoureteral)y en menor medida en el uréter proximal.La pared del uréter se espasmódiza al intentar eliminar la litiasis

10. Una contraccion prolongada isotónica conduce a una mayor produccionde acido láctico que irritara las fibras lentas tipo A(mielinizadas) y las tipo C(amielinicas).Estos impulsos legan hasta los segmentos D11-L2 llegando al sistema nervioso central donde son especificadas por localización , carácter e intensidad hecho que potenciara la crisis.

11. La distribucionpor dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la información neural recibida desde la medula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervaciòn con el tracto urinario.El resto de los síntomas (nauseas ,vómitos, taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) son debidas a los múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celiaco, y mesenterico que llegan al mismo nivel a la médula espinal provocando irritación vecinal.

12. La disminución de la PU es secundaria a un fenómeno muy importante de disminución del FG (fenómeno que se explicaría porque la orina acumulada en la pelvis renal podría escapar por reflujos píelo venosos y linfáticos.Todo esto explicaría la mejora espontánea de la intensidad el dolor algunas horas después del inicio.

13. INTERROGATORIOEDADPOCISION GEOGRAFICAANTECEDENTES PERSONALESHABITOS Y COSTUMBRESCARACTERISTICAS DEL DOLORHEMATURIA Y SINTOMAS URINARIOS

14. EXAMEN FISICODOLOR A LA PUÑO PERCUSION EN LA FOSA LUMBAR AFECTA.TAQUICARDIA POR ESTIMULO VAGAL.DISTENSION ABDOMINAL POR ILEO PARALITICO REFLEJO.SE CONSTATA LA HEMATURIA

15. EXAMEN FISICO• TA, temperatura, estado general• Palpación y percusión de las fosas renales• Valoración de la presencia de globo vesical, irritación peritoneal, y puntos dolorosos a través de la palpación abdominal (ocasionalmente nos encontraremos con cierta defensa voluntaria) y descartar la presencia de soplo aórtico abdominal a través de la auscultación.• Descartar procesos osteoarticulares (palpación de apófisis espinosas, articulacionessacroilícas...)

16. EXAMENES COMPLEMENTARIOS1. Sedimento de orina: hallazgos habituales de cristaluriay/o microhematuria.2. Hemograma, si hay complicaciones. Creatinina3. Radiografía simple de abdomen:- Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.- Discreto aumento de la silueta renal.- Posibles imágenes radiopacas sugestivas de cálculos.4. Ecografía abdominal: Hallazgos: valorar el grado de ectasia pielocalicial, causa de la obstrucción.5. Urotomografía6. Urografía intravenosa7. Tac sin contraste.

17. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Otros procesos renales: embolismo renal, infarto renal, pielonefritis, abscesos renales...• Digestivos: cólico biliar, colecistitis,apendicitis, diverticulitis, pancreatitis...• Ginecológicos: embarazo ectópico,anexitis,salpingitis, torsión de quiste ovárico...• Vasculares: trombosis mesentérica, disección de aneurisma aórtico, embolia renal...• Traumatológico: hernia discal, lumbartrosis, lumbociática, dolores costovertebrales

18. CRITERIOS DE INGRESO• Dolor que no cede con tratamiento adecuado o que sea recidivante en breve espacio de Tiempo.Fiebre >38,5ºC y/o signos de sepsis• Grave obstrucción del tracto urinario por un cálculo no expulsable o por obstrucción de causa oncológica.• Anuria o insuficiencia renal aguda.• Sospecha de causa vasculorrenal del dolor lumbar y/o infarto renal• Colecciones renales o perirrenales (teniendo en cuenta el estado clínico y las posibles complicaciones)• Deterioro clínico del paciente (inestabilidad hemodinámica, hematuria anemizante, hemorragia retroperitoneal...)

19. TratamientoEl manejo conservador 2/3 son expulsadas en forma espontánea en el lapso de 4 semanas.Una litiasis que no se expulsa durante 1 – 2 meses es difícil que lo haga.Los objetivos son: control del dolor y conservar al máximo la función renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstrucción ureteral

20. HIDRATACIÒN FLUIDOS Y DIURÈTICOS.Estudios de metanàlisis no han podido establecer evidencia científica en este tema, y si añadimos el riesgo de rotura de la vía y fracaso renal, podríamos concluir que estas medidas no serían recomendables.

21. Calor localExisten múltiples estudios que demuestran la eficacia del calor local para disminuir el dolor en tx menores, dolores de origen cardiaco y dolores menstruales en mujeres jóvenes.El estimulo del calor local actuaría distorsionando los estímulos de los nociceptores periféricos y su procesamiento en la medula dorsal , causando una disminución de la act simpática prov por el dolor cólico.

22. AnticolinérgicosEl dolor es causado por la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que contribuye en menor grado.Ningún estudio ha demostrado que sean tan eficaces como los opiáceos, aines u otros fármacos usados como drogas únicas.Además está probado que la adición de un antimuscarínico a los aines u opiáceos no aporta beneficios analgésicos ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante.NO UTILIZAR

23. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINEs)Proporcionan un significativo alivio del dolor en el cólico renal.Inhiben la síntesis de prostaglandinas , y por tanto, disminuyen el FSR , reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal.Efectos sec son hemorragias gastrointestinal.No se han visto en pac sin insuf renal efectos adversos.Solo debería evitarse en pac alérgicos y con insuf renal.Diclofenac y naproxeno aportan potente analgesia.La indometacina tiene efecto potente pero efectos adversos importantes.Se conviene que cuando se requiera de un bolo único de analgesia en la fase aguda del cólico renal , un AINE sería el fármaco de elección en lugar de los opiáceos.

24. OPIACEOSLos opiáceos proporcionan una franca disminución del dolor cólico renal agudo.Tienen la ventaja del bajo costo , facilidad de ajustar la dosis , alta potencia y rapidez de acción, con el efecto negativo de la dependencia que pueden provocar.A pesar de su efecto analgésico , no actúa sobre el origen fisiopatológico del dolor.

25. DIPIRONASTienen efectos analgésicos efectivo en dosis única o como tto complementario de AINEs y opiáceos.El uso junto con espasmolíticos no mejoran su eficacia

26. Infiltración y bloqueo subcutáneo paravertebralLa infiltración de lidocaína 2% o bupivacaína 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral es un método simple , barato , sin efectos adversos pero con el inconveniente de su corta duración.Este efecto se explica por el fenómeno de la “teoría de la puerta" del dolor actuando sobre los dermatomas del dolor de circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisión de los nociceptores.

27. TRATAMIENTO DEL DOLOR. Analgésicos mayores, narcóticos o morfínicos. Entre ellos tenemos: *morfina *metadona *meperidina*buprenorfina*pentazocina

28. -Pentazocina:30 mg i.v. o i.m. cada 4 a 6 horas, no excediendo de 360 mg/día.-Buprenorfina:0,3 mg i.m. o i.v., según la intensidad del dolor, pudiendo repetirse la dosis cada 6-8 horas.-Tramadol:100 mg subcutáneos, i.m. o i.v. según la intensidad del dolor, pudiendo repetir dosis cada 6-12 horas.

29. Analgésicos menores:*Metamizol magnésico *Metamizol sódico *Clonixinato de lisina *Acetilsalicilato de lisina *Ketorolaco

30. Entre los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, están especialmente indicados los inhibidores de la síntesis de prostaglandinasindometacinadiclofenaco sódicoindoprofeno.

31. 1. Metamizol magnésico (Nolotil® ) 1 ampolla de 2g vía iv diluida en 100 ml de suero fisiológico o im.El manejo inicial del cólico nefrítico va dirigido a controlar el dolor: se recomienda usar Diclofenaco75 mg IM (calma el dolor en 20-30 minutos y disminuye admisiones a urgencias)El Ketorolaco 30 mg IM ha demostrado ser igual de efectivo que el DiclofenacoEl MetamizolIM no ha demostrado ser mejor que el diclofenaco.

32. *Si el dolor cólico se acompaña de sintomatología digestiva, (náuseas, vómitos, estreñimiento o íleo intestinal reflejo), es aconsejable establecer fluidoterapia intravenosa, con un adecuado balance de líquidos que permita una buena hidratación a la par que una buena diuresis.Podrá administrarse la medicación correctora de la sintomatología digestiva clorhidrato de metoclopramida 10 mg i.v. hasta 4 veces al día.

33. MANEJO DEL DOLORHIDRATACION PARENTERALREPOSO YCALOR LOCAL. ANALGESICOS ANTIESPASMOTICOSBLOQUEO INTERCOSTALCOKTAIL UROLOGICO: 500CC DE DW5% , 2 AMP DE BUTILHIOSINA, 2AMP METAMIZOL 1 AMP DE DIAZEPAN A 125CC/HTRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGIA.

34. Desobstrucción quirúrgica de la vía urinaria.Cólico renal complicado:Fiebre(+38ºC) el riesgo es la sepsis urinaria provocada habitualmente por bacilos gram negativos.Status còlico:es la persistencia del dolor por màs de 24 hs existiendo riesgo de rotura de la vía excretora.Anuria.

35. GRACIAS!!!