Control neurológico de la micción

ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE
CHIMBORAZO
UROLOGÍA
RELIZADO POR: JESSICA VELASTEGUÍ 18/07/2014

INTRODUCCIÓN
Las funciones del tracto
urinario inferior de
almacenar y liberar
periódicamente la orina
dependen de la
actividad de la
musculatura lisa de la
vejiga y la uretra, y de la
musculatura estriada del
suelo pélvico
Interacción
entre el
SNC y el
periférico, y
factores
reguladores
locales
La vejiga y
la uretra
constituyen
una unidad
funcional

 El centro pontino de la micción estimula directamente las motoneuronas
vesicales e indirectamente las motoneuronas del esfínter uretral.
 La sustancia gris periacuedutal recibe información de llenado de la vejiga
 El área preóptica del hipotálamo está probablemente implicada en el inicio de la
micción
CONTROL NEUROLÓGICO DE LA
MICCIÓN
CONTROL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

CONTROL NEUROLÓGICO DE LA
MICCIÓNCONTROL DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO

CLASIFICACIÓN
• Da lugar a:
• Incontinencia urinaria de
urgencia
(por hiperactividad
vesical)
• Incontinencia urinaria de
esfuerzo
Alteraciones en la
fase de llenado
vesical
• Producir una retención
urinaria, que a su vez es
causante de
Alteraciones en la
fase de vaciado
vesical
Incontinencia
urinaria por
rebosamiento

DISFUNCIÓN NEURÓGENA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
La pérdida de la
estimulación simpática
Desinhibe la actividad
parasimpática refleja,
La interrupción de las
vías descendentes
medulares origina una
desinhibición del arco
reflejo sacro
Desencadena una
respuesta motora
refleja con contracción
del detrusor
Esta alteración es
denominada
“hiperreflexia vesical”.
Facilitando así la
incontinencia urinaria
DISFUNCIONES DE LA FASE DE LLENADOFISIOPATOLOGÍA

Interrupción de la
conexión del centro
medular simpático
con la región pontina
Impide la inhibición
de la actividad
simpática
Impide la relajación
del cuello vesical
durante la micción
“disinergia
detrusor-esfínter
liso”
DISFUNCIONES DE LA FASE DE VACIADO
(MICCIONAL)
FISIOPATOLOGÍA
Si se interrumpe la
conexión entre el
centro medular
pudendo (núcleo de
Onuf) y el encéfalo
Desinhibe el arco
reflejo pudendo
Impide la relajación
de la musculatura
perineal y periuretral
durante la micción.
“disinergia
detrusor-esfínter
estriado”

FISIOPATOLOGÍA
• No es posible
estimular la
contracción del
detrusor
Cuando la
inervación
periférica
parasimpátic
a está
alterada
• “Arreflexia
vesical”
• Cuando la
hipoactividad
es debida a
alteración
neurológica, se
denomina
detrusor
arrefléctico.
Se produce
una parálisis
del músculo
vesical
DISFUNCIONES DE LA FASE DE VACIADO
(MICCIONAL)

 CLASIFICACIÓN
Borrs y
Comarr
• Clasificación
anatomo-
funcional
Criterio anatómico
• el nivel lesional,
neurona motora
superior o
inferior, y el tipo
de inervación
afectada,
somática o
visceromotora
Criterio funcional
• lesión motora o
sensitiva,
completa o
incompleta, con
micción
compensada o
descompensad
a
“lesión tipo
neurona motora
mixta”
• El nivel lesional
no es el mismo
para la
inervación
somática o
visceromotora

El estudio urodinámico se perfila
como una herramienta fundamental
1) Uroflujometría
2) Cistomanometría.
3) Estudios de presión-flujo.
4) Perfil de presiones uretrales.
5) Electromiografía.
6) Videourodinamia.
DIAGNÓSTICO

Está
influida por tres variables:
Características
Es la prueba urodinámica
básica UROFLUJOMETRÍA
no invasiva
presión del
detrusor,
Uretral y
relajación del
esfínter
Determina el
flujo
urinario durante
la fase de
vaciado
miccional
Permeabilidad
DIAGNÓSTICO

Evaluación
Urodinámica
Consiste en el registro
simultáneo de:
CISTOMANOMETRÍA
La presión
vesical
Presión
vesical:
presión total
en el interior
de la vejiga
Presión
abdominal:
presión
alrededor de
la vejiga
la presión
abdominal
durante la
fase de
llenado
vesical
Presión del detrusor
o presión sustraída:
se calcula restando
la presión abdominal
de la presión vesical
DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
Durante la fase de llenado
vesical no deben producirse
contracciones del detrusor, en
condiciones normales

Miden simultáneamente la
presión vesical y el flujo
miccional durante la fase de
vaciado
Su objetivo es valorar la
existencia de obstrucción
infravesical, y diferenciarla de la
disminución de la contractilidad
del detrusor
DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS DE PRESIÓN-FLUJO
• Presencia de un flujo
bajo (<15 ml/s, y sobre
todo <10 ml/s)
• Con presiones del
detrusor altas (>40 cm
H2O).
Obstrucción
infravesical
• Pdet < 40 cmH2O con
un flujo miccional bajo
• Causa neurogénica
• Sobredistensión
• Envejecimiento
• Reemplazo colagenoso
del músculo detrusor
Detrusor
hipoactivo

PERFIL
• Es el registro de la presión intraluminal a lo largo de la longitud de la uretra
DE
• Perfil en reposo: con la uretra en reposo durante el llenado
• Perfil dinámico: durante la retirada del transductor, el paciente provocará aumentos de presión
vesical mediante maniobra de Valsalva o la tos, y se valorará la presión de cierre uretral
PRESIONES
URETRALES
• El perfil uretral también puede medirse en la fase de vaciado vesical, con el fin de valorar
directamente la presencia de una obstrucción infravesical
DIAGNÓSTICO

Estudia los potenciales bioeléctricos
generados en el mecanismo de la
despolarización celular
Efectúa el diagnóstico de lesión pudenda
Determinar la existencia de una obstrucción
funcional del tracto urinario inferior
La disinergia detrusor-esfínter periuretral se
define como el incremento de la actividad
electromiográfica del esfínter periuretral
durante la contracción del detrusor.
ELECTROMIOGRAFÍA
DIAGNÓSTICO

Con una imagen radioscópica del
aparato urinario inferior y su
registro en vídeo
El
diagnóstico
de
disinergia
detrusor-
cuello
vesical
la
incompeten
cia del
cuello
vesical
Reflujo
vesicoureter
al
VIDEOURODINAMIA
Es una técnica en la cual se
muestran de manera
simultánea los parámetros
urodinámicos antes descritos
DIAGNÓSTICO

Aliviar
los
síntomas
Prevenir
el daño
renal
Objetivos
TRATAMIENTO
Reflujo vesicoureteral,
Residuo postmiccional

TRATAMIENTO DE LA DISINERGIA
Disinergia
detrusor-cuello
vesical
• ALFABLOQUEANTES
El urapidil
(60 mg/día,)
Disminuye la presión a
flujo máximo y la
resistencia uretral en
pacientes con
disfunción neurógena
Disminuye el residuo
postmiccional
El prazosín
• Disminuye la presión
máxima uretral de
cierre y la hiperreflexia
asociada a la
disinergia.
Tamsulosina
• Parece mejorar el flujo
máximo y
• El residuo
postmiccional

Disinergia detrusor-esfínter periuretral
La toxina botulínica: Ha mostrado una disminución
significativa de los episodios de disinergia, la presión uretral y
del residuo postmiccional.
El tratamiento fisioterápico de la disinergia se basa
principalmente en el cateterismo vesical intermitente.
Tratamiento quirúrgico: la esfinterotomía del esfínter externo
disminuye el residuo postmiccional y mejora el reflujo
vesicoureteral
TRATAMIENTO DE LA DISINERGIA

Farmacológico
• Anticolinérgicos: cloruro de
trospio,propiverina,
oxibutinina, tolterodina
• Alcaloides: (La
resiniferatoxina, la
capsaicina)
• la desmopresina parece útil
para reducir los episodios
de nicturia
Fisioterápico
• El cateterismo vesical
intermitente asociado a
anticolinérgicos:
• Prevenir el deterioro renal,
• Mantener la continencia y
• Mejorar la capacidad
vesical
Quirúrgico
• La rizotomía sacra:
Aumenta la capacidad
vesical
• La ampliación vesical:
Conduce a un aumento
significativo de la capacidad
vesical y de la acomodación
TRATAMIENTO DE LA HIPERREFLEXIA VESICAL

TRATAMIENTO DE LA ARREFLEXIA VESICAL
Prevenir las
infecciones del tracto
urinario inferior:
ciprofloxacino
100 mg/noche,
nitrofurantoína a
dosis bajas.
Administración
oral e
intravesical de
betanecol
El objetivo del
tratamiento es
evacuar la orina
retenida y prevenir y
tratar las
consecuencias de
esa
retención.

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA POR INSUFICIENCIA ESFINTERIANA
NEURÓGENA
• La inyección periuretral de colágeno incrementa
significativamente la presión abdominal de incontinencia
• El 80% de los
pacientes a los
que se les
implanta un
esfínter artificial
consiguen la
continencia
urinaria

TRATAMIENTO DEL REFLUJO VESICOURETERAL EN LA DISFUNCIÓN NEURÓGENA
Su principal causa es la
presencia de disinergia
detrusor-esfínter
periuretral
El cateterismo vesical
intermitente, como única
terapia o asociado a
tratamiento
farmacológico
El tratamiento quirúrgico
se basa en tres técnicas
principales:
inyecciones submeáticas
ureterales, la
vesicostomía y la
reimplantación ureteral

INCONTINENCIA URINARIA
CLASIFICACIÓN
Vejiga hiperactiva Incontinencia por
hipoactividad del
detrusor
Incontinencia por
acomodación
disminuida
Incontinencia de
esfuerzo pura
Incontinencia
urinaria mixta

Aproximada
mente el 50%
corresponden
Mujeres adultas
A la incontinencia genuina
de esfuerzo
Los factores de
riesgo de
incontinencia
en la mujer son
los siguientes:
Edad, embarazos, partos,
Menopausia, histerectomía,
Obesidad
Alteraciones cognitivas, y
otros
EPIDEMIOLOGÍA

Anamnesis
ESFUERZO:
Escapes de
orina
inmediatamente
después de un
golpe de tos o
de hacer algún
esfuerzo
URGENCIA:
La asociación
de urgencia,
frecuencia y
nicturia
DIAGNÓSTICO

Diario
miccional
• se pretende que el
médico tenga una visión
objetiva de los síntomas
subjetivos que refiere la
paciente
• Se anotan la hora, el
volumen y los datos
subjetivos sobre la
micción
DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN
FÍSICA
Abdomen
• Obesidad,
• Globo vesical,
• Cicatrices previas,
• masas
Genitales
• Movilidad uretral
• posición del meato
• Rectocele
• Cistocele, prolapso uterino,
carúncula uretral
DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
• Se coloca a la paciente en posición
ginecológica y se le pide que tosa.
• Si se comprueba un escape de orina, se repite
la maniobra suspendiendo la uretra con dos
dedos sin comprimirla.
• Si se corrige el escape, podemos sospechar
una incontinencia de esfuerzo.
TEST DE BONNEY
• sensibilidad perineal, tono del esfínter anal,
reflejos cutáneos superficiales, reflejo
bulbocavernoso.
EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA

Sedimento de orina y urinocultivo
Bioquímica básica de sangre
(orienta sobre la función renal).
Pruebas de imagen
radiológicas:
Ecografía
Cistouretrografía miccional seriada
Uretrocistoscopia
Cistomanometría
Urodinamia
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

ESTUDIOS URODINÁMICOS
FLUJOMETRÍA
Es la primera prueba que debe
realizarse a cualquier paciente con
incontinencia
Para ser valorable requiere:
Privacidad, un deseo miccional
normal y un volumen miccional
mínimo de 150-200 ml.
Los parámetros a valorar son:
Volumen miccional,
flujo máximo,
Tiempo hasta el flujo máximo
Morfología de la curva

Cistomanometría
• Es la prueba urodinámica básica para evaluar al paciente incontinente
• Su realización es obligatoria en pacientes que no responden al tratamiento habitual o en quienes
se plantea un tratamiento invasivo.
Parámetros subjetivos
• Urgencia
• Dolor
• Sensaciones miccionales,
• Sudoración, mareos
Parámetros objetivos
• Capacidad máxima, volúmenes con los que aparecen las distintas sensaciones,
• Presencia o no de contracciones involuntarias del detrusor
• Volumen en el que aparece la primera contracción, presencia de escapes con la maniobra de
Valsalva, presión del detrusor al final de la fase de llenado

Estudios presión-flujo
Analizan la fase de vaciado
No están indicados directamente en
los pacientes con incontinencia,
Pueden proporcionar bastante
información sobre un paciente
concreto (inestabilidad y obstrucción,
detrusor hipoactivo, etc.)

Según la International
Continence Society (ICS)
sería
imprescindibl
e hacer el
estudio
urodinámico
a las
pacientes
Incontinencia
de urgencia
si no
responden al
tratamiento
conservador
Si se les va a
plantear un
tratamiento
invasivo
Papel de los estudios urodinámicos en la incontinencia de urgencia
y mixta

En caso de una
incontinencia de
esfuerzo pura, el estudio
urodinámico deberá
realizarse únicamente en
estos casos:
• Si hay fracaso de
tratamiento
quirúrgico previo.
• Si hay
antecedentes de
cirugía o
radioterapia
pelviana.
• Si se sospecha
una incontinencia
por deficiencia
esfinteriana
intrínseca

QUIRÚRGICO
FARMACOLÓGICO
CONSERVADOR
TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA DE URGENCIA
Las opciones terapéuticas disponibles actualmente para la vejiga
hiperactiva pueden dividirse en tres grupos principales:

TRATAMIENTO DE LA
CONSERVADOR
Reentrenamiento vesical
Este tratamiento incluye las micciones programadas, modificaciones en el
estilo de vida, y el asesoramiento sobre cómo inhibir la urgencia
El objetivo sería reeducar el patrón miccional, cambiando los hábitos hacia la
normalidad.

TRATAMIENTO DE LA
CONSERVADOR
Biofeedback
Se trata de ejercicios que usan generalmente señales de tipo visual,
Se emplean señales también auditivas, generadas por resistencia
intravaginal, intraanal y por electromiografía perineal o vaginal. Puede ser
realizado en casa o en el ámbito clínico.

TRATAMIENTO DE LA
CONSERVADOR
Electroestimulación
Consiste en el uso de la estimulación eléctrica en
concreto para tratar la hiperactividad del detrusor
La más empleada es la neuromodulación de las
raíces sacras
Consiste en aplicar impulsos eléctricos para
modificar el comportamiento de un sistema neuronal
alterado
Terapéutica no destructiva y reversible indicada en
pacientes con vejiga hiperactiva
Consta de tres
componentes:
• Un electrodo con cuatro
polos
• Un generador de
impulsos eléctricos,
idéntico a un marcapasos
cardíaco
• Un cable de conexión
que une ambos

TRATAMIENTO DE LA
FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO DE LA
Fármacos de
acción mixta
Se trata de agentes
con más de un
mecanismo de acción.
Una acción directa
sobre el músculo liso
vesical

Oxibutinina
Acción directa
relajante muscular
sobre el detrusor
Anestésica local
administrada
intravesicalmente
Administración:
Liberación inmediata
(5 mg, dos o tres
veces al día)
Liberación retardada
10 mg, una vez al día
Eficacia bien
documentada en el
tratamiento de la
vejiga hiperactiva
Efectos adversos:
la sequedad de boca
(se da hasta en el
65% de los casos) y
el aumento del
residuo postmiccional
TRATAMIENTO DE LA

Propiverina
De acción
mixta,
antimuscarínica
y antagonista
del calcio
Su dosis
aconsejada es
de 30 mg, una
vez al día
Un perfil
aceptable de
efectos
secundarios
Flavoxato
Su principal
mecanismo de
acción es ser
relajante
muscular liso
directo
Efecto
antimuscarínico
muy débil y
Una moderada
actividad
calcioantagonist
a
TRATAMIENTO DE LA

Tamsulosina, Alfuzosina, Terazosina, Doxazosina
Estos fármacos atenúan los síntomas del tracto urinario inferior de varones con hiperplasia prostática
benigna
TRATAMIENTO DE LA
Constituyen un tratamiento adecuado para la incontinencia urinaria por rebosamiento asociada a la
obstrucción prostática
Antagonistas de los receptores alfa-adrenérgicos

Agonistasdelos
receptores
betaadrenérgicos
• Efectos beneficiosos
de los agonistas
beta en pacientes
con vejiga
hiperactiva
• Terbutalina es un
estimulante de los
receptores beta 2
que produce
relajación del
detrusor
• Como efectos
adversos se han
descrito taquicardia
y temblor
TRATAMIENTO DE LA

• La imipramina es el único fármaco que ha sido utilizado
para tratar este trastorno
• bloquea la recaptación de noradrenalina y serotonina.
Antidepresivo
s tricíclicos
• Puede causar serios efectos tóxicos en el sistema
cardiovascular
• Hipotensión ortostática,
• Arritmias ventriculares
Efectos Adversos
TRATAMIENTO DE LA

ANÁLOGOS DE LA
VASOPRESINA
Empleado en el tratamiento de
la enuresis nocturna de los
niños
Su principal mecanismo de
acción es la disminución de la
producción de orina por las
nefronas renales
Efectos positivos sobre la
nicturia y la enuresis debidas a
inestabilidad vesical en adultos
TRATAMIENTO DE LA

OTROS FÁRMACOS BACLOFENO
TRATAMIENTO DE LA
Agonista
GABA de
acción central
Vía intratecal
en casos de
vejiga
hiperactiva por
lesiones
medulares

Toxina botulínica
• Inyección
intravesical
endoscópica
Empleada para el
tratamiento de la
disinergia
detrusoresfinteriana
mediante inyección
directa en el esfínter
estriado
• Además, no tiene
efecto sobre el
sistema nervioso
central
Dosis • De 200-300 UI
TRATAMIENTO DE LA

QUIRÚRGICO
La denervación vesical
de Ingelman-Sundberg
consiste en realizar una
disección a través de la
vagina de la zona del
cuello y subtrigonal
Está indicada
fundamentalmente
en casos de
hiperactividad del
detrusor idiopática
Su eficacia es limitada
TRATAMIENTO DE LA
Técnicas de denervación vesical

• Tiene como objetivo crear un reservorio
urinario de gran capacidad y baja presión
utilizando un fragmento intestinal
• La principal indicación en pacientes con
vejiga neurógena
Enterocistoplastia
de aumento
TRATAMIENTO DE LA

MIECTOMÍA DEL DETRUSOR
(AUTOAMPLIACIÓN VESICAL)
TRATAMIENTO DE LA
El objetivo de esta cirugía
es aumentar la capacidad
vesical mediante la
creación de un divertículo
yatrogénico.
Consiste en extirpar
músculo detrusor,
preservando la mucosa
vesical para que se
hernie.
Se realiza mediante un
abordaje extraperitoneal de la
vejiga, efectuando una
extirpación de aprox.
un 25% del músculo detrusor
en la cúpula
vesical

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE
ESFUERZO
CONSERVADOR FARMACOLÓGICO QUIRÚRGICO

Ejercicios de entrenamiento muscular del suelo pélvico
La contracción fuerte y rápida de estos músculos
Ejercitar la musculatura con un programa de
mantenimiento, una o dos veces a la semana.
Electroestimulación
Estimulación eléctrica de la musculatura
del suelo pélvico
Los equipos pueden ser de uso en clínica o
domiciliarios
Medidas Generales
Disminución de peso (en casos de obesidad
Reducción del consumo de cafeína, dieta
equilibrada, evitar el estreñimiento
ESFUERZO

Estrógenos
tiene poco efecto sobre la
incontinencia urinaria de esfuerzo
(nivel de evidencia 2,
grado de recomendación D
FARMACOLÓGICO
Duloxetina
Produce un incremento
significativo de la actividad
muscular del esfínter estriado
durante la fase de llenado vesical.
Su efectividad está bien
documentada
ESFUERZO

ESFUERZO
Técnicas
minimamente
invasivas
Agentes Inyectabes
QUIRÚRGICO
El objetivo de los
materiales
inyectables es
restaurar la
coaptación mucosa
y contribuir con un
“efecto de sello”
con el mecanismo
de continencia
El paciente ideal para el uso
de productos inyectables
voluminizantes es aquel que
presenta una deficiencia
esfinteriana intrínseca
Se trata de
sustancias
voluminizantes
inyectadas a nivel
del músculo liso
uretral

CIRUGÍA ABIERTA
La técnica de
Burch 1961
Colosuspensió
n retropúica de
Burch Standard
de la cirugía de
la IUE
VENTAJAS
ESFUERZO
El empleo del ligamento ileopectíneo
en lugar del periostio retropúbico evita
el riesgo de aparición de la osteítis del
pubis en el 4% de los casos
Dicho ligamento proporciona una
sujeción de las suturas más firme que
el periostio retropúbico, permitiendo
obtener mayores tasas de curación.
Disminuye el riesgo de retención
urinaria por obstrucción de la uretra
El emplazamiento más lateral de las
suturas supone una mayor garantía
de corrección de los cistoceles
moderados.

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