Este documento describe los conceptos básicos de la ventilación mecánica, incluyendo la anatomía del sistema respiratorio, la fisiología respiratoria, los objetivos y modalidades de la ventilación mecánica, así como los componentes y técnicas utilizadas. Explica los diferentes modos de ventilación mecánica como la ventilación controlada, asistida-controlada e intermitente mandatoria, así como técnicas como la CPAP y la ventilación con soporte de presión.
El monitoreo del paciente en ventilación mecánica por medio de las curvas y los bucles generados por el ventilador nos provee de una forma temprana y sencilla de determinar problemas en el ventilador, espacio muerto y paciente con lo cual podemos adoptar acciones directas hacia el problema presentado.
La siguiente es una presentación sobre los principios básicos a tener en cuenta para el entendimiento de la ventilación mecánica y sus efectos sobre la fisiología de la respiración.
Introduccion a la Ventilacion Mecanica, Historia de la VM, Fisiopatologia, Modalidades Basicas de Ventilacion, Indicaciones, Contraindicaciones, Progresion y destete
El monitoreo del paciente en ventilación mecánica por medio de las curvas y los bucles generados por el ventilador nos provee de una forma temprana y sencilla de determinar problemas en el ventilador, espacio muerto y paciente con lo cual podemos adoptar acciones directas hacia el problema presentado.
La siguiente es una presentación sobre los principios básicos a tener en cuenta para el entendimiento de la ventilación mecánica y sus efectos sobre la fisiología de la respiración.
Introduccion a la Ventilacion Mecanica, Historia de la VM, Fisiopatologia, Modalidades Basicas de Ventilacion, Indicaciones, Contraindicaciones, Progresion y destete
3. Vía aérea de conducción
Su función principal
es acondicionar y
dirigir el aire antes de
llegar a los alvéolos.
Por lo tanto calienta y
humedece el aire y
filtra las partículas
extrañas
Vía aérea alta: nariz
faringe y laringe
Vía aérea baja:
tráquea y bronquios
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6. VENTILACIÓN PULMONAR
La ventilación es el
proceso que lleva el
aire inspirado a los
alvéolos.
a. Inspiración: Se
contraen el diafragma
y los músculos
intercostales
b. Espiración: Los
músculos
inspiratorios se
relajan
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7. VOLÚMENES
Volumen corriente (VC): Volumen de una
respiración normal.
Volumen de reserva inspiratoria (IRV):
Volumen “extra” que aún puede ser inspirado
sobre el VC.
Volumen de reserva espiratoria (ERV):
Volumen que puede ser espirado en espiración
forzada.
Volumen residual (RV): Volumen que
permanece en los pulmones después de una
espiración máxima.
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8. CAPACIDADES PULMONARES
Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de
distensión máxima de los pulmones. Es la suma
de VC + IRV.
Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad
de aire que permanece en los pulmones después
de una espiración normal. Es la suma de ERV +
RV.
Capacidad vital (VC): Volumen máximo de una
respiración (máxima inspiración + máxima
espiración). VC + IRV + ERV.
Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen
máximo que los pulmones pueden alcanzar en el
máximo esfuerzo inspiratorio. VC + IRV + ERV +
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RV.
11. Difusión
Son cuatro los
factores que tienen
relación directa con la
difusión de oxígeno:
Membrana
alveolocapilar
Volumen respiratorio
por minuto
Gradiente de presión
de oxígeno
Ventilación alveolar
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12. Ventilación/Perfusión
Unidad normal: V = P
Unidad silenciosa
Unidad V/P alta
Unidad V/P baja
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14. OBJETIVOS
a) Objetivos fisiológicos:
Mantener, normalizar o manipular el intercambio
gaseoso:
Incrementar el volumen pulmonar:
Reducir el trabajo respiratorio:
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15. b) Objetivos clínicos:
Revertir la hipoxemia.
Corregir la acidosis respiratoria.
Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
Prevenir o resolver atelectasias.
Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
Disminuir el consumo de O2 sistémico o
miocárdico.
Reducir la presión intracraneal.
Estabilizar la pared torácica.
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16. INDICACIONES
Descision clinica
Estado mental: agitación, confusión, inquietud.
Excesivo trabajo respiratorio:
Taquipnea, tiraje, uso de músculos
accesorios, signos faciales.
Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía
toracoabdominal, paradoja abdominal.
Agotamiento general de paciente:
imposibilidad de descanso o sueño.
Ventilacion mecanica Articulo de Revision
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17. Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60
mmHg) con aporte de O2.
Acidosis: pH < 7.25.
Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
Capacidad vital baja.
Fuerza inspiratoria disminuida.
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18. Clasificación Ventiladores
Ciclados por presión: ocurre y termina cuando
se alcanza una presión preseleccionada dentro
del circuito del ventilador.
Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflación
cuando se ha entregado el volumen programado.
Ciclados por tiempo: se mantiene constante el
tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen
que se entrega y la presión que se genera.
Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria
ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor
determinado.
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19. Fases en el ciclo ventilatorio
Insuflación.- El aparato genera una presión
sobre un volumen de gas y lo moviliza
insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a
expensas de un gradiente de presión. La
presión máxima se llama presión de
insuflación o presión pico (Ppico).
20. Meseta.-El gas introducido en el pulmón se
mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un
tiempo para que se distribuya por los alvéolos. ;
la presión que se mide en la vía aérea se
denomina presión meseta o presión pausa
Deflación.- es un fenómeno pasivo
22. Componentes primarios
Modos de ventilación: Dependiendo de la carga de
trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro
tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y
espontánea.
Volumen: En el modo de ventilación controlada por
volumen, se programa un volumen determinado
(circulante o tidal) para obtener un intercambio
gaseoso adecuado.
Frecuencia respiratoria: en un paciente estable es
del orden de 12 a 16/min
Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es
capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo.
Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que
cubre la demanda del paciente.
23. Tiempo inspiratorio. Es el período que tiene el
respirador para aportar al enfermo el volumen
corriente. En condiciones normales es un tercio
del ciclo respiratorio. Por lo tanto la relación I:E
será 1:2.
Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el
ventilador es capaz de detectar el esfuerzo
respiratorio del paciente. Normalmente se coloca
entre 1-1.5 cm/H2O
24. FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que
damos al enfermo. En el aire que respiramos es
del 21% .
PEEP: Presión positiva al final de la
espiración. Se utiliza para reclutar o abrir
alveolos que de otra manera permanecerían
cerrados. Su efecto más beneficioso es el
aumento de presión parcial de O2 en sangre
arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e
hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo
inspiratorio.
25. Componentes secundarios
Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en
mantener la válvula espiratoria cerrada durante
un tiempo determinado.
Suspiro: Es un incremento deliberado del
volumen corriente en una o más respiraciones en
intervalos regulares.
Humidificacion: se utiliza un sistema de
humidificacion en burbujas llamado
humidificacion en cascada.
26. Componentes monitorizados
Volumen: En la mayoría de los respiradores se
monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio
como el espiratorio
Presión: Los respiradores actuales nos permiten
monitorizar las siguientes presiones:
Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza
durante la entrada de gas en las vías aéreas.
Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración
durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5
segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar.
P al final de la espiración: Presión que existe en el SR
al acabar la espiración, normalmente es igual a la
presión atmosférica o PEEP.
AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final
de la espiración y no visualizada en el respirador.
28. VM CONTROLADA (VMc)
El nivel de soporte ventilatorio es completo, las
respiraciones se inician automáticamente y el
patrón de entrega de gases está programado.
Indicaciones
Disminución del impulso ventilatorio:
Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:
Limitaciones
Hay que eliminar el impulso ventilatorio del
paciente para evitar asincronías con el
respirador.
29. VM ASISTIDA-CONTROLADA
(VMa/c)
En esta forma de ventilación cada impulso
respiratorio por parte del paciente es seguido por
un ciclo respiratorio sincronizado por parte del
ventilador.
Si este esfuerzo respiratorio del paciente no
ocurre en un período de tiempo (P.control) el
respirador envía automáticamente un flujo de
gas.
30. Ventajas
Combina:
Seguridad de la VMC
Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio
del paciente en el respirador.
Asegura soporte ventilatorio en cada respiración.
Disminuye la necesidad de sedación.
Previene la atrofia de músculos respiratorios (por
su carácter asistido).
Facilita el destete.
31. Inconvenientes
Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto
y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.
En pacientes despiertos la duración de los ciclos
respiratorios puede no coincidir con la
programada en el respirador, por lo que a veces
hay que sedar al paciente.
Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede
desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.
Puede aumentar la PEEP.
32. TÉCNICAS DE SOPORTE
VENTILATORIO PARCIAL
Tanto el paciente como el respirador contribuyen
al sostenimiento de una ventilación alveolar
eficaz
PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.
Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente
con la acción del respirador.
Disminuir necesidades de sedación.
Prevenir atrofia por desuso de los músculos
respiratorios.
Mejorar tolerancia hemodinámica.
Facilitar la desconexión de la VM.
33. V MANDATORIA INTERMITENTE
(IMV)
Propósito
Permitir que un paciente sometido a VM pueda
realizar respiraciones espontáneas intercaladas
entre las insuflaciones del respirador.
Tipos.
No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas
son asíncronicas con los esfuerzos inspiratorios
del paciente.
Sincronizadas (SIMV): las respiraciones
mecánicas son disparadas por el paciente.
34. Ventajas.
- Disminuye riesgo de barotrauma
- Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que
origina un aumento del índice cardiaco.
Inconvenientes.
- Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.
- Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.
- Aumento del trabajo respiratorio.
- Con la no sincronizada puede existir un desfase
entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la
máquina por lo que puede haber aumento de
volumen y provocar barotrauma.
35. PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN
VIA AEREA (CPAP)
La CPAP es una forma de elevar la presión al
final de la espiración por encima de la
atmosférica con el fin de incrementar el volumen
pulmonar y la oxigenación.
Siempre se utiliza en respiración espontánea: el
aire entra en los pulmones de forma natural por
acción de los músculos respiratorios y gracias a
una válvula en la rama espiratoria se evita que el
pulmón se vacíe del todo al final de la espiración.
PEEP sin ventilador
36. Formas de aplicación
Con un ventilador a través del TET.
Con una mascarilla facial o nasal.
♦ Indicaciones
Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).
Destete en EPOC.
Apnea obstructiva del sueño.
Enfermedad respiratoria crónica avanzada.
♦ Limitaciones
En general las mismas que en la PEEP.
Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que
debe estar hermética.
Aerofagia y vómito.
37. VENTILACION CON SOPORTE DE
PRESION (VSP)
Modalidad de respiracion asistida en donde debe
de existir respiracion espontanea del paciente
Es limitado por presion y ciclado por flujo
El paciente determina su VC, FR y Tiempo
inspiratorio
Se utiliza como forma de destete
38. El esfuerzo del paciente, el nivel de presion
preseleccionado y la impedancia determinan el
volumen corriente.
En destete dificil un nivel de VSP de 20mmHg
puede disminuir el trabajo respiratorio y mejorar
el patron de fatiga diafragmatica.
El flujo que se programa debe ser siempre
elevado
39. Ventajas
Confortable en pacientes con ventilacion
espontanea
El nivel de apoyo es variable desde ser casi total
hasta ser minimo
Util en destete dificil
DESVENTAJAS:
El VC no es controlado
Peligroso en pacientes con apnea
40. Ventilacion mecanica en el paciente
con SDRA
Controlado por volumen
Bajo volumen tidal: 8ml/kg con reducciones a 7 o
6 si la pplateau es mayor a 30
Alto PEEP
Mechanical ventilation in acute
respiratory distress syndrome
UPTODATE 2010
41. Ventilacion mecanica en el paciente
con EPOC
Controlar por presion
Prolongar el tiempo inspiratorio con relacion 1:3
Disminuir el volumen minuto
Disminuir la resistencia inspiratoria
Manejar el auto-PEEP
Mechanical ventilation in acute
respiratory failure complicating
COPD PUTODATE 2010
42. SEDACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL
ENFERMO A LA VM
Indicaciones de la sedación:
Inhibir el centro respiratorio para conseguir
adaptación a la VM.
Aliviar el dolor.
Disminuir ansiedad y agitación.
Mejorar comodidad general (mantener posiciones
y evitar caídas).
Aumenta la tolerancia al TET.
Facilitar el sueño; provocar amnesia.
Premedicación para exploraciones y técnicas
invasivas.
43. Desadaptación del enfermo a la
VM:
Cómo diagnosticarlo:
No hay sincronización entre paciente –
respirador.
El paciente lucha contra la máquina.
Respiración paradójica.
Inquietud, agitación.
Hiperactividad simpática
(HTA, taquicardia, sudoración,...).
Saltan las alarmas continuamente.
44. Las consecuencias se reflejan a distintos niveles:
Mecánica pulmonar: Taquipnea, aumento de
ventilación, disminución del tiempo
espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar, aumentan
PEEP, Ppico y Pmeseta.
Músculo respiratorio: Aumenta trabajo
respiratorio, fatiga diafragmática.
Hemodinámica: Hay un aumento de las presiones
que dificultan el retorno venoso y producen una
disminución del GC. Se produce hiperactividad
adrenérgica como consecuencia de la lucha con el
respirador.
Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la
producción de CO2 y del consumo de O2 que
provocan hipercapnia, desaturación y acidosis mixta
(respiratoria y metabólica).
45. Cuáles son las causas:
Programación inadecuada de la VM: Volumen
minuto bajo, FiO2 límite, Trigger mal ajustado...
- Complicaciones:
Barotrauma, Atelectasia, EAP, Obstrucción de
TET por tapón mucoso...
- Modificaciones fisiológicas del paciente:
Dolor, ansiedad, fiebre, cambios
posturales, traslados (cambio de respirador).
- Disfunción del respirador: Fallo de
alarma, rotura de circuitos internos.
46. Pautas farmacológicas:
Sedación pura: Midazolam o propofol.
Sedoanalgesia: Agonistas puros de la Morfina
Relajación muscular :
Vecuronio, Atracurio, Pancuronio
Ansiolisis o Neurolepsia: BZD y Neurolépticos
(Haloperidol).
47. COMPLICACIONES ASOCIADAS A
LA VM
1. Asociadas a la vía aérea artificial:
Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen
darse en la intubación nasal.
Infecciones por pérdida de defensas
naturales.
Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen
edemas, estenosis, fístulas,...
Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del
TET, aumento de secreciones.
Colocación inadecuada del TET, retirada
accidental
48. 2. Asociadas a Presión positiva:
Barotrauma:
Neumotórax
Neumomediastino
Enfisema subcutáneo
Hemodinámicas: Fracaso de Ventrículo
izquierdo
Renales: Disminuye flujo sanguíneo renal.
Retención hídrica.
GI: Distensión gástrica, disminuye motilidad.
Neurológicas: Aumento de la PIC.
49. 3. Toxicidad por O2:
Daño tisular: Se recomienda utilizar FiO2 menor
de 0.60
4. Infecciosas:
Neumonía: Por inhibición del reflejo
tusígeno, acúmulo de secreciones, técnicas
invasivas,...
Sinusitis
5. Por programación inadecuada:
Hipo o Hiperventilación.
Aumento del trabajo respiratorio.
51. El destete es el proceso gradual de retirada de la VM
mediante el cual el paciente recupera la ventilación
espontánea y eficaz.
Los criterios de destete valoran la función del centro
respiratorio, del parénquima pulmonar y de los
músculos inspiratorios.
El destete debe seguir un método, bien en respiración
espontánea (tubo en T, CPAP) o en soporte
ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es
la indicación del procedimiento, ya que todos
presentan ventajas e inconvenientes.
Solo intentarlo una vez al dia.
52. CONDICIONES BÁSICAS PARA
INICIAR EL DESTETE
Curación o mejoría evidente de la causa que
provocó la VM.
Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.
Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C.
Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico
corregido.
Buena ventana neurologica
Reflejos de poteccion de via aerea recuperados
54. Prueba de destete:
Tubo en T
CPAP niveles bajos (5cmH2O)
Presion soporte 5-7
Modos de destete:
SIMV
Presion soporte
Tubo en T
55. CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
DE DESTETE
Criterios gasométricos: Disminución de
SatO2, pH arterial menor de 7.30,...
Criterios hemodinámicos: aumento de TAs más
de 20 mmHg sobre la basal, aumento de
Fc, shock,...
Criterios neurológicos: disminución del nivel de
conciencia, agitación no controlable.
Criterios respiratorios: FR mayor de 35
rpm, signos clínicos de aumento de trabajo
respiratorio (tiraje,...), asincronía,...
57. DEFINICION
La ventilación no invasiva con presión positiva
(NPPV: Es aquella en la que la interfase entre el
paciente y el ventilador es una mascarilla nasal,
facial u otro tipo de aditamento que elimine la
necesidad de intubar o canular la tráquea del
mismo.
59. CONTRAINDICACIONES
• Falta de cooperación del paciente
• Vómito
• PCR
• Coma
• Shock o alteración hemodinámica grave
60. MODALIDADES DE LA VMNI
CPAP (Presión
positivacontínua en la
vía aérea). Se genera
un nivel de presión
positiva
en la vía aérea
mediante un flujo
contínuo, esta
modalidad se
encuentra limitada a
pacientes con apneas.
61. BIPAP (Presión de soporte binivel), esta se
produce como consecuencia de la diferencia de
presiones entre la inspiratoria y la
espiratoria, permite la sincronización
con las respiraciones del paciente
62. VENTAJAS
• Fácil de colocar y retirar.
• Reduce necesidad de colocar sondas
nasogástricas.
• Trauma de hipofaringe, laringe y traquea, y
complicaciones post extubación (disfonía,
estridor, estenosis traqueal)
• Edema de la glotis.
• Neumonía nosocomial.
63. • Permite la tos y eliminación de secreciones
• Permite el habla y la deglución.
• No requiere sedación
• Evita la atrofia muscular
• Facilita el destete
• Permite el movimiento del paciente
• Disminuye el riesgo de complicaciones
• Disminuye la estancia hospitalaria
64. COMPLICACIONES
Las complicaciones suceden solo en el 15% de los
pacientes y no suelen ser graves:
• Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que
puede
llevar incluso a la necrosis.
• Distensión gástrica.
• La neumonía y barotrauma son menos frecuentes
que
con la ventilación invasiva.
• Conjuntivitis.
• Neumotórax
• Alteración en la anatomía nasal
65. Los criterios para suspender la
VMNI y pasar a la IOT
1.Acidosis respiratoria y aumento de la
hipercapnia.
2.Hipoxemia resistente (PO2<65 FiO2>0,6).
3.Patología que precise de aislamiento de la vía
aérea (coma, convulsiones).
4. Manejo de secreciones bronquiales abundantes.
5. Inestabilidad hemodinámica o
electrocardiográfica (hipotensión
arterial, arritmias).
6. Incoordinación toraco-abdominal.
7. Intolerancia a la interfase.
Notas del editor
El árbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte más pequeñade la vía aérea antes de llegar a los alvéolos). A todo esto se le denomina vía aérea deconducción o espaciomuerto.
La zona del pulmón que depende del bronquiolo terminal se llama acino o unidad respiratoria pulmonar. alvéolos. Es en estos últimos donde se produce el intercambio gaseoso. En la pared del alvéolo se produce un fosfolípido llamado surfactante o agentetensioactivo cuya función es la de proteger al alvéolo del colapso en la espiración.El pulmón es un órgano con doble aporte sanguíneo: por un lado recibe sangre del circuito menor a través de las arterias pulmonares (sangre venosa); y por otra parte del circuito mayor a través de las arterias bronquiales (sangre arterial).
Inspiracion:el tamaño de la cavidad torácica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminución de la presión, causando la entrada de aire en los pulmones.Espiracion:, disminuye el tamaño de la cavidad torácica por lo que también disminuye el volumen y aumenta la presión, provocando la salida del aire.
Los volúmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se produzca el intercambio gaseoso.
En la transferencia de gases desde el alvéolo hasta el capilar pulmonar; influyenfenómenos de difusión y la relación ventilación/perfusión.
El factor más importante es la superficie de la membrana alveolocapilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 mμ). Volumenrespiratorioporminuto (frecuenciarespiratoriaporvolumen de aireinspirado en cadarespiración). Gradiente de presión de oxígeno entre el aire alveolar y la sangre que llega. Ventilación alveolar.
Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, además de una difusión normal es necesario una relación V/P armónica; para ello los alvéolos deben renovar su gas periódicamente y recibir flujo sanguíneo constantemente. Ambos procesos deben estar equilibrados. Unidad normal: V = PUnidad silenciosa: No hay ventilación ni perfusión.Unidad V/P alta: Hay más ventilación que perfusión. El caso extremo es el TEP donde hay ventilación pero no existe perfusión.Unidad V/P baja: Hay más perfusión que ventilación. Por ejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc.
es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmentea la función ventilatoria de los músculos inspiratorios.
Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:• Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.• Mejorar la oxigenación arterial. Incrementar el volumen pulmonar:• Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares.• Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolary el cierre de la vía aérea al final de la espiración. Reducir el trabajo respiratorio:• Descargar los músculosventilatorios.
Lo más importante a la hora de tomar cualquier decisión es la observación continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen carácter orientativo.
Se clasifican en función del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiración y se inicia la fase inspiratoria pasiva):Presion: Generan baja presión ypequeña resistencia interna. Su principal inconveniente está en que cuando varíanlas características mecánicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumenentregado. Regulaspresionpero no el volentregadoVolumen:Genera alta presión y elevada resistencia interna para proteger al pulmón. Su inconveniente es que si cambian las características mecánicas del paciente (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminución de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de la presión intratorácicaocasionandoriesgo de barotrauma.flujo: Su inconveniente es que pueden no entregarse volúmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratorias adecuadas.
En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presiónmeseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonarDeflacion,- El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemospor PEEP (Positive End Expiratory Pressure).
Volumen: el volumen corriente normal es de 6-8 ml del peso ideal.Habitualmente se selecciona en adultos un volumen en promedio de 10ml/kg. 2ml/kg se pierden en el espacio muertoREGLA DEL 12 X 12 EN NORMAL. REGLA DEL 10X10 EPOCSe puede producir lesion pulmonar si el VC genera una presion meseta (plateau) mayor de 35cmH2O. En sirpa se recomienda un VC de 8ml/kg para evitar barotraumaFR:Se programa en función del modo de ventilación,volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea.Flujo:se refiere a la relacion velocidad tiempo con que la que entra la mezcla de aire a la VAA menor flujo menor sera el tiempo inspirtorioEl hecho de programar un flujo bajo hara un tiempo inspiratorio largo y se puede alterar la relacion I:E llegando a ser mayor que el tiempo espiratorioEn un paciente en simv programar un flujo bajo ocasionara que cuando el paciente este inspirando el flujo no cubra las necesidades del paciente y cuado este termine de inspirar el ventilador aun continuara aportando flujo lo que creara asincronia condicionando un a carga de presion excesiva a los musculos respiratorios perpetueando la la falla y fatiga muscular.
PAT. DE FLUJO:Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entrecuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinadopor la tasa de flujo.Relación inspiración-espiración (I:E). Se refiere a la relacion entre el Ti y el TeNormlmente el Ti dur de .8 a 1.2 seg y larealcion es de 1:1.5 a 1:2. en el caso de l epoc puede ser 1:3Sensibilidad: se refiere a la resistencia que teiene que vencer el paciente para poder ciclar un ventilador.Una sensibilidad de 1.5 es una resistencia baja que tiene que permitira un esfuerzo minimo del paciente para generar un ciclado del ventilador, pero si existe una resistencia tan alta como 10cmh20 el paciente tendra que generar un un mayor trabajo respiratorio para que el ventilador lo pueda asistir.De .5 a 1 puede generar ciclados sin que se trate de un esfuerzo respiratorio se debe poner entre 1 a 1.5Riesgo de usar una sensibilidad muy alta: aumento del trabajo resiratorio, asincronia con el ventilador, fatiga muscuar mayor tiempo de destete.
FIO2:En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible paraconseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%. En pulmones normales expuestos por mas de 40hrs a Fio2 al 100% se ha producido lesionpumonar leve. Se piensa que fio2 menores de 60% son seguras. Si exisehipoxemirefractraria al fio2 esta indicado utilizar peep para optimizr la menor fio2PEEP:provocaque los alveolos se encueentren mayor tiempodistendidosaumentando la superficie alveolar. Con es se combate la hipoxemiamediadaporcortocircuitospulmnares.Estaindicadoutilizar peep al teneruna PaO2 menor a 60mmh20 con unafio mayor de 60%Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral, hipertensiónintracraneal.
PI: durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo queqermite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condicionesde oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede producir aumento de la presiónintratorácica.Suspiro:. Se ha atribuido que su objetivo es mantener la capacidadfuncinal residual y con esto evitar la formacion de atelectasias. Se pueden prograrmar hasta 4 en una hora. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce.Humidificacion: la temperaturapuedeelevarseporestesistema a 37 grados y humidifica 30mg de vapor de agua (normal 44=100%). Si no hay unaadecuadahumidificacionestatieneque ser suplidapor la mucosa de lasviasrespiratoriasprovocandoque la capa de mocoquelasrecubre se reseque lo queocasionaretencion de secrecionesque se tornanviscosas y pegajosas, atelectasias, colonizacionbact y neumonias
Ppicopuedeocsionarbarotramaporloqueesimportante no permitirelevacionesmuyaltassiendodeseablescifrasente 30-35cmh2oPip >70…43% barotrauma, 50-70…. 8%, <50 riesgominimopplateau: medidaindirectasobredistencion alveolar, mayor a 35 puedeocasionardaño
Indicaciones Disminución del impulso ventilatorio:• Parorespiratorio.• Intoxicación por drogas que deprimen elSNC.• Coma.• Muerte cerebral. Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:• Anestesia general.• Imposibilidad de adaptar al paciente.Disminuir el gasto energetico de los musculosrespratorios como en el edema agudo pulmonar sec a IAM
Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el respirador a los esfuerzos respiratorios del paciente. El mecanismo que se activa para detectarlo se llama triggery tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presión o de flujo).
Estastécnicas se empleantantocomounamodalidad de VM o comoprocedimiento de destete.
Consiste en un numaro de ventilacionesaportadasintermitentementepor el ventiladorSimc. No interfiere con lasrespiracionesespontaneas del pacienteEstasventilacionesmandatoriaspueden ser cicladasporvolumen o porpresionSi el esfuerzo del paciente no essensado en un tiempoespecifico el ventiladorliberaunarespiracionmandatoria.
Permite el desarrollo de trabajo respiratorio variable del paciente desde muy escazo hasta casi normal pero con la seguridad de una ventilacionmandatoria preseleccionadaVariacion en el nivel de aporte de simv desde soporte casi total hasta ventilacion espontanea.Baro: (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica).♦ Las dos indicaciones más importantes de la IMV y SIMV son:• Destete de la VM.• Soporteventilatorioparcial (pacientesque se adaptanmejor a estetipo de VM quea la VMa).
La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.Ventajas: ofrece un peep en respiraciones espontaneas, mejora oxigenacion al reclutar alveolos
Punto dos: Esdecir se terminacuando el flujo al alcanzaunapresionpreestablecidaLa principal diferencia con unasimvcontroladaporpresionesque en esta el tiempoinspiratoriondepende del paciente y en el simv lo controla la maquina (preestablecido)
Turegulas el flujo a mandar (cicladoporflujo) no el volumen a entregarEl grado de apoyova a ser dado por la presionseleccionada
Se recomienda un nivel de soporte de presionmaximosuficienteparaproducir un VC de 10-12 ml/kgCuando el estadoclinico del pacientemejora se puededisminuirprogresivamentehastatener 5-8 cmH2O en dnde la mayoria de los pacientespuede ser extubado.
Ventilator-associated lung injury may be an important cause of poor clinical outcomes in patients with acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS). As a result, strategies of mechanical ventilation that reduce the incidence and severity of ventilator-associated lung injury are being sought.
Auto-peep presion en el alveolo al final de la espiracionquees mayor a la atmosferica
Todoestoprovoca: Empeoramiento del cuadro general. Mayor riesgo de complicaciones. Prolongación de la VM y del destete.
Es habitual recurrir a los fármacos para conseguir la adaptación del paciente a la VM; peroes muy importante averiguar las causas de la desadaptación porque a veces no es necesario el uso de sedantes para corregirla.
Uno de los más usados es el Midazolam (Dormicum®): BZD deacción rápida que además tiene propiedades ansiolíticas, anticonvulsivantes ymiorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia física y psíquica; su eliminación es principalmente renal. También se recurre al Propofol (Diprivan®) que es unanestésico de acción rápida. El midazolam afecta a la hemodinámica menos que el propofol pero el despertar es más lento.Casi todos los enfermos críticos necesitan, además de la sedación,analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, técnicas invasivas, etc.Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina(Dolantina®) y Fentanilo (Fentanest®). Tienen en común la sedación, analgesiacentral e hipnosis, así como los efectos adversos (náuseas, vómitos, depresiónrespiratoria,...).Si la sedación y la analgesia no bastan para adaptar al paciente, entonces se recurre a los relajantesmusculares: Vecuronio (Norcurón®), Atracurio (Tracrium®), Pancuronio(Pavulón®). Bloquean la placa motora y producen parálisis muscular; producenrelajación muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto el paciente entraen apnea estando consciente. Hay que tener en cuenta que el uso derelajantes musculares dificulta el destete, por lo que sólo se utilizan en caso deurgencia y en períodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).Ansiolisis: Se utilizan en situación de agitación, angustia, miedo y pánico. Los más frecuentes son: BZD (CloracepatoDipotásicoTranxilium®), y Neurolépticos (Haloperidol).
Criterios de obstrucción: aumenta la Ppico sin que exista broncoespasmo (sibilancias) y no se producen cambios en la Pmeseta
Se detecta por una disminución de la SatO2, un aumentobrusco de la Pmeseta, un descenso de la TA y taquicardia.Fracaso VI: (al aumentar la presiónintratorácica se comprimen los principales vasos sanguíneos y provocan un aumento de la PVC).
Si hay indicación de reconexión a la VM, el destete debe interrumpirse antes del que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duración de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones. Las causas más frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios, la hipoxemia y la fatiga de los músculos respiratorios.
La aplicación puede realizarse en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA):1. Precozmente: como medida para prevenir la intubación orotraqueal (IOT).2. En la IRA como alternativa a la IOT.3. En pacientes con IR postextubación.
EPAP (expiratory positive airwaypressure): fija el límite de presión espiratoria por encima del nivel cero de la presión atmosférica. IPAP (inspiratory positive airwaypressure): fija el límite de presión inspiratoria.CPAP (continuos positive airwaypressure): mantiene una presión positiva continua en la vía aérea. En este caso la IPAP y la EPAP se fijan en un mismo valor (por ej. 5 cm de agua). No es una modalidad ventilatoria en términos estrictos ya que todo el volumen corriente movilizado depende del esfuerzo del paciente. Sin embargo la ventilación se ve favorecida por diferentes mecanismos. En el caso de la apnea obstructiva del sueño, la CPAP mantiene abierta la vía aérea superior permitiendo la ventilación. En las patologías restrictivas agudas como el edema agudo de pulmón, la injuria pulmonar o el síndrome de distress respiratorio agudo la CPAP produce un incremento de la capacidad residual funcional, mejorando las propiedades mecánicas del pulmón al desplazar la ventilación hacia una zona más favorable dentro de la curva presión - volumen, lo que produce reclutamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejora el intercambio gaseoso. BIPAP (bilevel positive airwaypressure): en esta modalidad se establece un nivel de IPAP (ej: 15 cm de agua) y otro de EPAP (ej: 5 cm de agua). La diferencia entre ambos es el nivel de presión de soporte (PS). El volumen corriente que ingresará dependerá del nivel de presión de soporte y de la compliancetóraco pulmonar del paciente (4).
• En pacientes con falla respiratoria aguda laventilación no invasiva es igual de efectiva quela ventilación convencional (invasiva mecánica)para el mejoramiento del intercambio gaseoso yesta asociada con menos complicaciones seriasy estancias en la unidad de cuidados intensivosmascortas.La ventilación no invasiva con presión positivano previene la necesidad de reintubación nireduce la mortalidad en pacientes con fallarespiratoria después de la extubación.The Difference Between the TwoSo, what is the real difference between CPAP ventilation masks and BIPAP ventilation masks? Well, the difference is actually quite simple. The CPAP machines apply continuous pressure to the airways and have only one level of pressure. However, the BIPAP machines have two different pressures. Higher amounts of pressure are applied when the patient is breathing in, while lower pressure is used when they are breathing out. Both machines do well for treating mild to moderate obstructive sleep apnea; however, the BIPAP machines are better for severe obstructive sleep apnea and also are effective in treating central sleep apnea as wellArticle Source: http://EzineArticles.com/965994Bipap Not only does this machine help to push some air into the lungs, but it also helps to get more oxygen into the lungs by holding them open. This machine is adjustable and can sense the amount of pressure to use when exhaling and inhaling.Article Source: http://EzineArticles.com/965994