Enfoque desde la medicina de emergencias

1. VENTILACIÓN MECÁNICA
INVASIVA

2. INTRODUCCIÓN
• Sala de urgencias
• Médico de urgencias: reconoce falla respiratoria
• Aumento en el numero de visitas a los servicios
• Aumento en la expectativa de vida.
• Países subdesarrollados: Trauma y VIH.
• La necesidad de intubar en urgencias es muy
frecuente
• Luego de asegurar la vía aérea: Ventilar
• Traslado a quirófano o UCI no disponible
Mechanical Ventilation.
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862

3. INTRODUCCIÓN
• Es necesario que el especialista en
urgencias se familiaricen con los
ventiladores.
• Amplia gama de patologías que requieren
ventilación.
• Periodos prolongados de ventilación en
urgencias.
• No es posible aplicar una única estrategia
ventilatoria a todos los pacientes.
• Complicaciones de la ventilación mecánica.
Mechanical Ventilation.
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862

4. PREGUNTAS A RESPONDER
• Indicaciones e VMI
• Que modo ventilatorio debo escoger?
• El paciente respira espontáneamente?
• Con que parámetros debo iniciar?
• Cual es la meta de llevar el paciente a
VM?
• Que estrategia debo usar en esta
condición clínica?
– Volumen o presión?
• Cuando debo usar PEEP?

5. INDICACIONES
• No debe ser una decisión difícil.
• Normas
– La indicación para IOT y VM es pensar en ello.
– IOT no es un acto de debilidad.
– Iniciar la VM no es el “beso de la muerte”.
• Paciente que no es capaz de mantener una
ventilación adecuada
• Es necesario controlar su ventilación para
impedir el colapso de otros órganos y
funciones

6. ORDEN ESTANDAR
• FR 14
• VT 500ml
• PEEP 5
• FiO2 100%
• CMV (S)

7. INDICACIONES
• Falla respiratoria hipoxémica
• Falla respiratoria hipercápnica
• Aumento en el trabajo respiratorio
• Compromiso neuromuscular de la respiración
• Choque refractario
• Inestabilidad de la pared torácica
• Aumento en la PIC.
• Relajación muscular y sedación
• Proteger vía aérea

8. COMO EVALUAR LA NECESIDAD DE VM
• Clínica
• FR
• Saturación
• Valores de PO2 y PCO2
• PaFi < 200.
• pH < 7.3
• Reversibilidad de la enfermedad ?

9. OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA EN
URGENCIAS
• FISIOLÓGICOS
– Mantener el intercambio gaseoso
– Incrementar el volumen pulmonar
– Reducir el trabajo respiratorio
• CLÍNICOS
– Proteger la vía aérea
– Reversar la hipoxemia o la acidosis respiratoria
– Aliviar la dificultad respiratoria
– Prevenir o desaparecer atelectasias
– Permitir la adecuada sedación y bloqueo neuromuscular.
– Estabilizar la pared torácica

10. VENTILACIÓN MECÁNICA
Simula 4 etapas de la respiración:
1. Inicio de la inspiración
– Ventilador o paciente
2. Provee una respiración
– Determinada por presión, volumen o flujo
3. Para la inspiración
– VT, tiempo inspiratorio, Pva
4. Abre válvula espiratoria
– Mecanismo pasivo

11. MODOS VENTILATORIOS
• TIPOS DE RESPIRACIÓN
– Espontaneo
• Controlado por el paciente, el VT depende del
esfuerzo inspiratorio.
– Mandatoria:
• Inicia, controla y termina el ventilador
– Asistida
• Iniciada por el paciente, controlada por el
ventilador

12. TÉRMINOS Y PARÁMETROS
• Objetivo: adecuada Vmin que cumpla
demandas metabólicas.
Volumen tidal Aire proporcionada con cada ventilación
Ventilación minuto Volumen tidal x FR. Normal de 5-10
Presión pico: Presión máxima
PEEP Presión positiva al final de la espiración que
impide el colapso alveolar
FiO2 Inicio 1.0, disminución gradual

13. Parámetros
• Disparo:
– Determinado por el umbral de sensibilidad
– Flujo: cambio de 2Lt
– Presión: válvula censa presión negativa (-1 a
-3 cmH2O)
– Bajo: auto ciclado
– Alto: paciente no asiste el ventilador
• Ciclado
– Como cambia el ventilador de I:E
– Volumen, flujo (presión) o tiempo.

14. Parámetros
• Relación I:E
– Determina el tiempo inspiratorio = VT/flujo
– 1:2- 1:3
• Flujo: tasa de flujo
– 60L/min
– Su aumento permite administrar VT mas
rápido
• Onda de flujo

15. MODOS VENTILATORIOS
• PSV: pressure support ventilation
• CMV: Controled mechanical ventilation
• ACV: Assist-control ventilation
• SIMV: synchronized intermittent
mandatory ventilation
• NPPV: noninvasive positivie pressure
ventilation

16. RESPIRACIÓN ESPONTANEA
PSV (pressure support ventilation)
• Siempre disparado por el paciente
• El ventilador da presión inspiratoria suplementaria a
cada respiración
– Médico
• FiO2
• PEEP
– Paciente
• Flujo
• FR
• El VT depende de la PS, del esfuerzo del paciente y
de la distensibilidad pulmonar.
• Ventiladores modernos con alarma de apnea.

17. Ventilación mecánica controlada
(CMV)
• Ignora los esfuerzos inspiratorios del
paciente.
• Soporte total.
• Respiración mandatoria
• Disparada y ciclada por tiempo.
• Depende de la frecuencia programada.
• Controlada por:
– Volumen
– Presión
• Onda, radio I:E, flujo y modo de disparo.

18. ACV
• Adaptación de CMV
• Modo mas frecuentemente usado en la
actualidad
• Iniciado por el paciente o la maquina
• Ciclado por volumen o presión
• Clínico: VT y FR mínima, permite al paciente
determinar la FR
• Requiere determinar sensibilidad
• Menos sedación, no necesita relajación
• Disminuye trabajo respiratorio

19. ACV - VOLUMEN
• Modo mas común. VT
• El ventilador se programa para cumplir una meta de volumen sin
importar la presión requerida.
• Volumen limita la inspiración, siendo constante en todos lo ciclos.
• No tiene presión soporte

20. ACV - VOLUMEN
• Variables
– VT
– FR
– FiO2
– PEEP
– Flujo, onda y sensibilidad
• La presión en el pulmón depende de la
distensibilidad y la resistencia en la vía aérea.
• Cada respiración adicional es soportada
mecánicamente al volumen tidal seleccionado.
• Auto PEEP

21. ACV-CMV - VOLUMEN
INDICACIONES
• Pacientes sin esfuerzo
respiratorio.
• Fatiga de músculos
respiratorios.
• Bajo gasto cardiaco para
disminuir el consumo de
oxígeno.
• Tórax inestable.
• Patología de SNC.
• Modo más frecuente de
inicio ventilatorio.

22. ACV - PRESIÓN
• Limitada por la presión alcanzada en la
inspiración.
• Volumen es una variable dependiente de:
– Distensibilidad y resistencia del pulmón.
– Nivel de presión y el tiempo inspiratorio.
• Intenta proteger el pulmón de altas presiones
generadas en pacientes con SDRA cuando se
ventilan por volumen.
• Vigilancia de presiones.
• Riesgo: Ventilación minuto variable, PIP baja
no asegura volumen tidal.

23. ACV - PRESIÓN
• Variables
– Presión control
– PEEP
– Frecuencia respiratoria
– I:E o tiempo inspiratorio
– FiO2
– Velocidad del flujo o
tiempo de ascenso
inspiratorio

24. SIMV – SIMV+PS
• Permite ventilaciones espontaneas entre las mandatorias
• No soportadas por la maquina
• Menor alteración GC, menor presión media VA
• Problema: Paciente se adapta mal
• SIMV+PS: Reduce el trabajo respiratorio durante
respiraciones espontaneas.

25. PRINCIPIOS GENERALES
• Minimizar la presión plateau y VT para
reducir la lesión pulmonar
• Optimizar PEEP para prevenir colapso
alveolar
• Reducir FiO2 a niveles no tóxicos (60%)
• Minimizar riesgo de NAV

26. Parámetros generales
– Asistido controlado
– VT 6-8mL/kg
– FR 12-20
– Flujo 60L/min
– FiO2 100% y titular hasta 60%
– PEEP 5-10 cm H2O
– Presión plateau menor 30 cm H2O