Este documento proporciona información sobre el VIH/SIDA, incluyendo su definición, agente causal, transmisión, cuadro clínico, patogenia, diagnóstico y grupos de riesgo. Explica que el VIH es un retrovirus que causa la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y destruye los linfocitos T CD4+, llevando a infecciones oportunistas. También describe los métodos de diagnóstico de laboratorio como pruebas de screening e inmunoensayos y los factores de

1. Alumnos:
Jorge
GutiérrezGómez LuisDaniel
JuárezRaquel
RemigioMercedes
RiveraGarcíaYazmin
TellezdelaRosaMaraNephtali
VidrialesMorenoFernando

3. INTRODUCCION

4. DEFINICIÓN
El VIH significa ―virus de la inmunodeficiencia
humana‖. Este es el virus que causa SIDA.
El término SIDA significa síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. El SIDA representa
la etapa final de la infección por el VIH

5. Producido por el virus
lingotrofico T humano
(HTLV-III) puede
conducir a infección
fetal a través de la
mujer infectada.
SIDA
Ello es posible durante la
gestación , parto y
lactancia

6. EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
Es un retrovirus constituido por RNA monocatenario
que, por medio de la transcriptasa inversa se convierte
en ADN que se integra dentro del genoma de su célula
huésped (LCD4).

7. El ADN viral se replica
Utilizando los mecanismos del LCD4
Causá al final su destrucción
Esta inmunosupresión conduce
La aparición de la fase sintomática o SIDA
Tras un periodo de unos 10 años de portador asintomático
El pronóstico vital para el SIDA es de un máximo de cinco años

8. EPIDEMIOLÓGA
Primer caso de
infección por el VIH
1959
El VIH, en px no
tratados, esta
permanente
Transmisión perinatal
madre – hijo de VIH-1
es un proceso
multifactorial

9. EPIDEMIOLOGIA
Casos de SIDA notificados (1983-2012) 160,864
Casos nuevos en 2012 4598
Estados con mayor número de casos D.F 25068
México 17350
Veracruz 14805
Jalisco 12268
Puebla 7220
Proporción de caso de SIDA en hombres 82.1%
Casos según evolución Vivos: 58868
Muertos 90598
Desconocido 11398

10. EPIDEMIOLOGIA
Defunciones por SIDA 2011 5043
Tasa de mortalidad 2011 por 100mil
habitantes
4.6
Defunciones por SIDA 2012 3578
Estimación de número de personas que
viven con VIH en 2011
179478
Prevalencia de VIH (%) O.24

11. • AGENTE CAUSAL
RETROVIRUS (RNA)
LINFOTROPICO
QUE SE FIJAAL
RECEPTOR CD4
• CAUSANDO UN
ESPECTRO MUY
AMPLIO DE
MANIFESTACIONE
S CLINICAS
• CARACTERIZADA X UNA
INMUNODEFICIENCIA
CELULAR• INICIALMENTE
SE DESCRIBIO
En 1981 en
E.U.A
AFECTA DE
FORMA
PREDOMINANTE
LA FUNCION DE
LT
COOPERADORES
HACIENDO AL
INDIVIDUO
SUSCEPTIBLE A
INFECCIONES
OPORTUNISTAS
Y
NEOPLASICAS
VIRUS PUEDE
PRODUCCIIR
UNA
INFECCION
LATENTE O
ACTIVA

12. GRUPOS
DE
RIESGO
E.U.AEUROPA

13. Transmisión por vía
Parenteral
-Drogadicción
-Transfusión de sangre y/o
de hemoderivados
-Recepción de tejidos y
trasplantes
Exposición cutáneomucosa
accidental:
-Personal sanitario
-Contactos familiares y
laborales o ambientales
Transmisión por vía
sexual
-Relaciones
homosexuales
-Relaciones
heterosexuales
-Inseminación
artificial del donante
Transmisión vertical :
-Hijos de madres
infectadas
-Infección intrauterina
-Infección durante el
parto
-Infección durante la
lactancia

14. TRANSMICION VERTICAL

15. SUSCEPTIBILIDAD DEL
HUÉSPED
CCR5 y el
CCR3
Composiciondel
sistema HLA
Constitución
genética del
sistema inmune
Ectopia cervical,
Anticonceptivos
Alternación de
las mucosas
Alteraciones de
la acidez
Flora normal de
la vagina
Déficit de
vitamina A

16. Elevada
carga viral
Las variaciones
biológicas y
genéticas del VIH
Virus VIH-1
Genotipo
Fenotipo
Resistencia a
los antivirales
FACTORES VÍRICOS

17. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA
TRANSMISIÓN
Infección directa
de las cél.
Transmigracion de
células infectadas
Paso través de
abrasiones o
ulceraciones
30-60 min. puede
haber atravesado el
epitelio e infectado
a las cél. diana
Las 1ras céll.
infectadas sean los L
y las células
dendríticas diseminen
hasta los ganglios
linfáticos

18. Factores de riesgo que
favorecen la transmisión se
describen
a) En relación con la
madre
b) En relación con los
problemas obstétricos
c) En relación con el feto
o RN

19. FACTORE
S
MATERN
OS
Avance de la enfermedad materna.
Recuento de linfocitos TCD4 bajo
Infección sintomática o Sida.
Presencia de Antígeno P 24 en
suero materno
Carga viral plasmática elevada
Presencia concomitante de transmisión sexual en
pacientes seropositivas provoca un aumento de
la carga viral a escala genital, aumentando
también la plasmática. Por lo que aumenta la
posibilidad de transmisión perinatal. 2

20. FACTORES OBSTÉTRICOS
Infección
ascendente
desde vagina
y cérvix al
líquido
amniótico
Transfusión
feto-
materna
durante TP
Contacto
directo de
piel y mucosa
fetales con
secreciones
materna
Rotura
prematura o
prolongada
de
membranas
Desprendim
iento
placentario
Parto
vaginal
Episiotomía
Laceraciones
o desgarros
vaginales

21. RNP antes de 33 semanas
Bajo peso
Genético (halotipo
HLA CCR-5)
Respuesta inmunitaria
Inmadurez
inmunitaria
Parto Gemelar.
FACTORES FETALES

22. FACTORES DE LA
LACTANCIA MATERNA
infección después del parto
(primo inf)
Nivel de carga viral
Duración de lactancia
Presencia de grietas en los
pezones, la mastitis y los nivele
plasmático de Vitamina. A.
Ingesta exclusiva de leche
materna

23. Factores
nutricionales
Carencias
nutricionales
Déficit de
vitamina A
Sistema
inmunitario
Alteraciones
en la
integridad de
la mucosa
intestinal

24. Contagio por vía
heterosexual
Conducta de riesgo
materno
Relaciones
sexuales ―no
protegidas‖
durante el
embarazo
ADVP
Alcoholismo
Tabaquismo
Otros
factores
Toxicomanía activa

25. PATOGENIA

26. PATOGENIA Inmunosupresión intensa- origina
diversidad de infecciones oportunistas
y neoplasias.
Los linfocitos T, definidos
fenotípicamente por el antígeno de
superficie CD4- blancos principales
El sitio CD4 sirve como receptor del
virus.

27. PATOGENIA
Se requieren correceptores para
que ocurra la infección y se ha
identificado que 2 de quimiocinas
CCR5 Y CXCR4, cumplen esa
función.
Después de la infección inicial, el
grado de viremia suele disminuir
hasta un punto de ajuste y las
pacientes con la máxima carga
vírica en ese momento avanzan
más rápido al SIDA y la muerte

28. PATOGENIA
Con el tiempo las células T decrece, para
causar inmunosupresión intensa.
Se cree que el embarazo tiene efectos
mínimos sobre las cifras de células T CD4+ y
las de RNA de VIH, estas últimas suelen ser
más altas 6 meses después del parto, que
durante el embarazo

29. PATOGENIA También pueden infectarse los monocitos y
macrófagos.
La infección de las células de microglía
cerebrales causa trastornos
neuropsiquiátricos.
Las personas infectadas por VIH tienen
también una mayor incidencia de
neoplasias.
.

30. CUADRO CLINICO

31. 1986 del Centre for Desease de Atlanta
Grupo 1 Grupo 2 Grupo3 grupo 4
Síntomas generales Asintomático Linfadenopatía Síntomas de SIDA
-Fiebre -malestar general -
diarrea -cefalea
-perdida de peso
-faringitis -adenopatías
artralgias
-Mialgias -rash -
pseudomononucleosis -anorexia
con
disturbios
psicológicos
Aumento inexplicable
del tamaño de los
ganglios durante más de
3 meses en 2 o más
lugares fuera de la ingle
Subdivide en 5
grupos

32.  4C1: Mayores: Neurotoxoplasmosis,
Neumonía por P. carinni, Cryptocococis.
 4C2: Menores: Herpes simple, Herpes
zóster, Candidiasis oral y Leucoplasis
Pilosa.
4A 4B 4C 4D 4E
Síntomas
generales
SNC Infección
Oportunista
neoplasias No descritas
En los anteriores
Fiebre,
perdida 10%
peso, falta de
apetito,
diarreas
Demencia por
SIDA,
meningoencefalitis
Se subdivide en
4C1 y 4C2
Sarcoma de
kaposi

33. Cefalea
Fiebre
Mialgias
Adenomegal
ias
Mononucleos
is-like
Meningitis
aséptica
Melopatía
Síndrome retroviral agudo
(2-4 semanas posterior a la infección)

34. Infección Crónica
(7-10 años post infección )
Fiebre de un
mes de
evolución
Pérdida de más
de 10% de peso
corporal
Infecciones
oportunistas
Síndrome
diarreico
crónico
Angiomatosis
bacilar
Candidiasis
vaginal mala
respuesta a tx
Candidiosis
orofaríngea
CACU

35. Criptococosi
s meníngea
Sarcoma de kaposi
Linfoma no Hodgking
Criptosporidiosis intestinal crónica
Candidiosis esofágica, traqueal, bronquial
coccidiodomicosis extrapulmonar
Cáncer cervicouterino invasivo
Citomegalovirus en retina ,hígado, bazo, o g
linfáticos
Encefalopatía por VIH
Herpes
Pneumonia por pneumocystis jiroveci
Manifestaciones de SIDA
(linfocitos T-CD4 < 200 células /mm3)

37. detectan al propio virus o
componentes, proteínas o
ácidos nucleicos,
métodos
directos
reconocen los AC
específicos del sistema
inmune
forma de diagnosticar una
infección por VIH.
se dividen en:
a) pruebas de
screening
máxima sensibilidad
b)pruebas confirmatorias
su especificidad permiten
asegurar la + de una muestra
previamente reactiva con un test
de screening
MÉTODOS
INDIRECTOS
Diagnóstico :Laboratorio
 El diagnóstico definitivo sólo puede establecerse por
métodos de laboratorio

38. Las técnicas inmunoenzimáticas (EIA)
son las + empleadas
Metodología simple
Alta sensibilidad
Nivel de automatización
Diseño para realizar un gran número de
tests de forma simultánea.
Pueden ser realizados a partir de muestras
de saliva y orina, (métodos adaptados)
ventajas en la obtención, < riesgo de
contagio accidental , coste económico.

39. Pruebas de screening
En un principio se
basaron en la utilización
de lisados víricos
(ensayos de primera
generación), y fueron de
enorme utilidad para
conocer el alcance de la
epidemia de SIDA en los
primeros años y
establecer las primeras
medidas preventivas.
Posteriormente fueron
sustituidas por EIA que
utilizaban Ag +
específicos obtenidos por
recombinación genética o
mediante síntesis
(ensayos de segunda
generación) utilizando
EIA indirectos o
competitivos
Tienen sensibilidad para la detección de infección
aguda, pierden sensibilidad analítica
OTRAS PRUEBAS DE SCREENING
caracterizadas :
la obtención de resultados en < de 30 minutos.
útiles aplicados en situaciones que requieren un resultado
inmediato, como trasplantes,
accidentes laborales
antes del parto en una embarazada que no ha sido controlada
con respecto a la infección por el VIH

40. Técnicas en dot blot que, realizadas correctamente,
ofrecen una gran seguridad en el resultado .
Técnica inmunocromatográfica
Se requiere simplemente la adición de la muestra que
reaccionará con los distintos reactivos al ser arrastrada por
una solución tamponada en una tira de papel.
Técnicas simples de ejecución
No requieren instrumentación,
Costoso
Para países en desarrollo se utilizan técnicas simples
como la aglutinación (con hematíes, látex o

41. PRUEBAS DE
CONFIRMACIÓN
Las muestras positivas en
la prueba de screening
requieren ser confirmadas
con un test muy específico,
empleándose el Western
blot (WB), la
inmunofluorescencia
indirecta (IFI) o la
radioinmunoprecipitación
(RIPA)
El WB es el método recomendado
y permite discriminar, por la
aparición de bandas
reactivas, frente a qué antígenos
víricos se dirigen los anticuerpos
presentes en la muestra. La
interpretación del WB se puede
realizar según diversos criterios
aunque el más aceptado es el de la
OMS que exige la presencia de al
menos dos bandas de la envoltura.

42. La
reactividad
indeterminad
a del WB
puede ocurrir
en
determinadas
situaciones
relacionadas
con la
infección por
el VIH
En casos de seroconversión reciente en las que aún no han aparecido
todas las bandas, en recién nacidos de madres seropositivas, estén
infectados o no, y en pacientes con enfermedad avanzada y grave
deterioro inmunológico.
También hay que valorar la posibilidad de presentar una infección
por VIH-2
También es posible la reactividad cruzada en pacientes con
enfermedades autoinmunes, embarazadas y en algunos donantes de
sangre
Un resultado indeterminado obliga a la repetición de la
determinación a los 3-6 meses siendo recomendable utilizar
métodos de diagnóstico directo para resolver el problema
Las técnicas de IFI y RIPA, debido a su subjetividad y complejidad
técnica, respectivamente, no se consideran adecuadas para el uso
rutinario como método confirmatorio

43. MÉTODOS DIRECTOS
 Basados en la detección del virus o alguno de
sus componentes.
 Incluye el cultivo vírico, la determinación de
antígeno p24 en plasma o suero y la
demostración de genoma vírico mediante
técnicas moleculares

44. ANTIGENEMIA DE P24
El antígeno p24 de la cápside del VIH
(core), detectado en suero o plasma
mediante una reacción de EIA, es un
marcador precoz de infección aguda por
VIH. A lo largo de la infección su
detección es variable debido al
incremento de anticuerpos anti-p24
neutralizantes o a la escasa replicación del
virus
Las técnicas que rompen los inmunocomplejos
formados por el antígeno p24 y su anticuerpo
aumentan la sensibilidad de la determinación y
ha sido propuesto para monitorizar el
tratamiento antirretroviral en países en
desarrollo . La detección de antígeno p24 puede
ser de utilidad en el screening de donantes,
combinado con la detección de anticuerpos
(ensayos de cuarta generación), diagnóstico de
la infección aguda y del recién nacido,
monitorización de la terapia (especialmente en
infecciones por subtipos no-B del VIH-1) y
como confirmación del crecimiento del virus en
los cultivos celulares.

45. Cultivo celular
Aunque es la técnica más específica para el diagnóstico de
la infección su utilización suele reservarse para estudios
básicos de variabilidad genética, epidemiología molecular,
patogénesis vírica o resistencia a fármacos, debido a la
complejidad y riesgo que supone su realización.
El método consiste en un cultivo de células
mononucleares de sangre periférica del paciente
junto a otras del mismo tipo procedentes de
donantes.
El cultivo se considera + por la demostración del
efecto citopático o la detección de productos
víricos como el antígeno p24 o la transcriptasa
inversa

46. •TÉCNICAS
MOLECULARES
basadas
• Reconocimiento de
fragmentos del
genoma del virus.
Estas situaciones
especiales se producen
en •Casos de
hipogammaglobulinemia,
infección perinatal,
•infección silente o infección
por variantes del virus que
pueden escapar a la detección
con las técnicas habituales
serológicas,.
como son el VIH-2 y
el subtipo O del VIH-
1
 El diagnóstico de la infección por el VIH debe
establecerse mediante la detección de anticuerpos
específicos del virus, puede ser conveniente la utilización
de técnicas como:

47. • PCR
Método de
elección
• para el Dx
molecular.
de la inf. por
VIH
• Puede
aplicarse
directamente
a la detección
de ADN
provírico
A partir de
células del Px
• Realizada
habitualmente en
plasma, cuando la
diana que se pretende
localizar son las
partículas de ARN
vírico.
Mediante una reacción de
retrotranscripción previa
(RT-PCR • Su utilización
es
imprescindibl
e para el Dx
de VIH en
RN de madres
0+
y en Px con patrones
serológicos atípicos

48. ° Permite
Utilizar técnicas
moleculares en
screening de
donantes
° Podría Dx a un
Px infectado tan
solo una semana
después de su
contacto con el
virus
Reducir el periodo
ventana previo a
la seroconversión
° Prueba esencial
aplicada al seguimiento
de los pacientes + que al
Dx de los mismos,
° Mide el nivel de
replicación viral
° Evaluar la eficacia del
Tx
° Marcador predictivo de
la infección de
inestimable ayuda.
° Existen diversas
técnicas con rendimiento
como PCR y el NASBA,
y técnicas de
amplificación de señal
(bDNA).
La cuantificación
de la carga viral

49. Técnicas de laboratorio
Métodos indirectos Métodos directos
Prueba presuntiva Prueba confirmatoria
Técnicas
inmunoenzimáticas
Western Blot 1.- cultivo vírico
Dot blot Inmunofluorescencia indirecta 2.-Detección de antigenemia
(p24)
Aglutinación Radioinmunoprecipitación 3.-Detección molecular ADN
provírico
inmunocromatografía Inmunoensayo lineal a) PCR
b) ADN ramificado
c) Amplificación basada en la
transcripción TMA

52. USO DE ANTIRRETROVIRALES
DURANTE LA GESTACIÓN:
3. Los PIs son hepatotóxicos y
diabetógenos, se debe considerar
1. La monoterapia favorece la
aparición de resistencias
4. Los tratamientos tienen que
suprimir la carga viral
2. Los antirretrovirales + potentes
son los inhibidores de la
transcriptasa inversa no nucleósidos
(NNRTIs) y los inhibidores de la
proteasa (PIs).
5. Durante la gestación hay que
favorecer el uso de antirretrovirales
de la categoría B de la Food and
Drug Administration (FDA)

55.  Las pautas supresoras utilizadas en las gestantes
siguen este esquema: ZDV +3TC/DDI + 1 ó 2 PIs o
ZDV + 3TC/DDI + NVP.

57. Estrategias
a
seguir
Si se conoce el estado serológico de
VIH de la madre desde el principio de
la gestación (o en las primeras fases)
No toma Trx antirretroviral, se deberá
tener en cuenta la carga viral

58. < 1.000 copias/mL
AZT a partir de la semana
14 de embarazo
>1.000 copias/mL,
AZT + 3TC + IP ó AZT
+3TC + NVP
En mujeres con un recuento
de CD4 inferior a 250
células/mm3) a partir de la
semana 14.

59. RN también recibirá AZT durante 4 semanas, trx e
iniciará durante las primeras 8 hrs del parto si hay <1.000
copias/mL
• Si existen otros factores de riesgo, se añadirán
2 dosis de nevirapina, administradas durante
los primeros 3 días
seguimiento de los RN mientras estén bajo Tx
anti-VIH profiláctico, dada sus reacciones
adversas de los ITIN

60. EFECTOS ADVERSOS DE LOS
ANTIRRE-TROVIRALES

61. Los NRTIs inhiben la ADN polimerasa gamma, artífice de la
replicación del ADN mitocondrial esencial para la fosforilación
oxidativa.
Su administración durante periodos prolongados produce
hepatoxicidad mitocondrial.
Los cuadros clínicos asociados incluyen: neuropatía, miopatía,
miocardiopatía, pancreatitis, esteatosis hepática microvacuolar y
acidosis láctica.
Por lo tanto, dada la posibilidad de patología mitocondrial inducida
por NRTIs en la madre y en su hijo, se recomienda los análogos de
los nucleósidos sobre la carga viral durante la gestación, con la
excepción del uso de la zidovudina intraparto.

63.  Si la CV es > 1000 copias
/ml se recomienda efectuar
cesárea electiva en la
semana 38 de gestación.
Si la mujer durante el embarazo
alcanza una cv por abajo del
limite de detección (<500 copias
/ml) puede recomendarse
nacimiento vaginal.

64. Se permitirá el parto vaginal cuando:
Se evitarán los partos instrumentales con fórceps, espátulas o ventosas, se ligará el
cordón umbilical lo antes posible y se lavará al recién nacido inmediatamente tras el
parto para eliminar las secreciones vaginales.
- Exista un buen control de la gestación.
- La carga viral sea menor de 1000 copias/ml en las semanas
34 a 36.
- La gestante haya estado durante el embarazo con
tratamiento antirretroviral de gran actividad.
- El American Collage of Obstetricians and Gynecologists
recomienda el parto programado en la semana 38 para
prevenir rotura de membranas.

65. Se realizará una cesárea cuando:
- La gestación no se haya controlado.
- Diagnóstico de la infección VIH en el momento del parto
- La carga viral sea mayor de 1000 copias/ml.
- La carga viral sea desconocida.
- Esté por debajo de la semana 36 de gestación.
- No tenga dilatación cervical y el cuello del útero esté cerrado.
- No se haya administrado tratamiento antirretroviral de gran actividad.

66. Deben ser considerados solo cuando
haya una indicación obstétrica cuyo
beneficio es mayor que el riesgo de
infección:
 La ruptura artificial de membranas
 Monitoreo invasivo
 Uso de fórceps
No se recomienda:
Amniocentesis
Toma de muestra de corion.

67. •Abortos espontáneos
•Ruptura prematura de membranas.
•Corioamnionitis
•Infecciones oportunistas:
toxoplasmosis latente o recién
adquirida, herpes, micobacterias y
candida
•Hemorragias y anemias.
•Retardo de crecimiento intrauterino
•Parto prematuro
Bajo peso al nacer
COMPLICACION
ES
PERINATALES

68. •COMPLICACIONES PUERPERALES
•De las Px infectadas sometidas a cesárea
(urgente o electiva) tienen una incidencia
superior de fiebre sin focalidad aparente
• IVU, IHQx y endometritis
• La endometritis
• Aparece asociada a la cesárea urgente.
• Complicaciones >
• neumonía, sepsis, anemia severa es
superior
:

69. 1. Pérdida
de peso
•involuntaria mayor del
10%respecto al peso habitual.
2. Diarrea o
debilidad
crónica con
fiebre,
•durante un período
superior a 30 días.
3. Ausencia de
cualquier otra
infección o condición
diferente al VIH que
pudiera explicar
dichos síntomas.

70. Un estado nutricional deficiente,
preexistente o resultado del
síndrome de desgaste físico por
el VIH con su consecuente
pérdida de peso, es probable que
induzca al incremento del riesgo
de transmisión madre-hijo.
Resultados adversos durante el
embarazo tales como: bajo peso
al nacer, muerte fetal, parto
prematuro, retraso del
crecimiento intrauterino,
deficiencias nutricionales,
anemia.
Se recomienda una
suplementación diaria de hierro
y ácido fólico, además de la
utilización de un complejo
multivitamínico.

71. — Hierro y Ac. Fólico. Para
prevenir anemia en la población
general, la OMS recomienda
suplementos diarios de fólico-
hierro (400 µg de folato y 60 mg
de hierro) durante 6 meses de
gestación, y suplementos 2 veces
diarias para tratar anemias graves.
— Vitamina A. La ingesta diaria
de vitamina A no debería
sobrepasar las recomendaciones.
Suplementos con múltiples
micronutrientes
La ingesta más adecuada de
micronutrientes es la de una
dieta correcta.
Sin embargo, en zonas donde
esto no se pueda conseguir, el
empleo de suplementos con
múltiples micronutrientes puede
ser necesario durante la
lactancia y gestación.

72. Transmisión vertical aumenta con la lactancia
natural.
No se recomienda en las mujeres positivas para
VIH.
La mayor parte de la transmisión ocurre en los
primeros seis meses.
Dos tercios de las infecciones en los lactantes
alimentados por la madre provienen de leche
materna.

74.  Para la interrupción de la lactancia se debe
administrar como 1ª línea
 Cabergolina 0,25 mg cada 12 hrs por dos días
inmediatamente postparto
 La droga alternativa es Bromocriptina en dosis
de 2,5 mg cada 12 horas por 7 – 10 dsj
Si deben suspender o cambiar el
régimen contra el VIH.
El recuento de linfocitos CD4 y la
carga viral.
Vigilancia en forma rigurosa.

75. BIBLIOGRAFÍA
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Libro de Edición Argentina. 2002. 403 – 423

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