1. Meningococcemia
Expositores:
Ginel C. Mesa Contreras 09-0470
Arnold R. Quiroz Tejada 09-0550
Minerva S. Ramírez González 09-0552
Asignatura:
Patología Pediátrica Infecciosa
Docente:
Dra. Dania Torres
Sección:
01

2. Introducción
Hace casi 2 siglos desde su primera descripción por Vieusseux (Ginebra, 1805) comomeningitis
cerebroespinal epidémica, la infección meningocócica, en su forma principal y mas frecuente de
meningococemia y/o meningitis, continua siendo motivo de preocupación debido a su incidencia
mundial en forma endémica o epidémica. Presenta una mortalidad que, en los mejores casos de
práctica medica, no ha podido reducirse a menos del 5-10% y puede cursar de modo fulminante
y causar la muerte en pocas horas.
Solo la meningitis está presente en un 30-50% de los casos de enfermedad meningocócica
invasiva, 7-10% solo presentan septicemia y un 40% tiene meningitis + septicemia. La diferencia
clínica entre septicemia y meningitis es importante porque los pacientes que presentan shock
llevan un tratamiento diferente a los que se presentan principalmente con un aumento de la
presión intracraneal.
Neisseria meningitis es un diplococo Gram (-) encapsulado y es el agente causal de la
meningococcemia. La adquisición del organismo resulta en colonización faríngea o enfermedad
invasiva. La diseminación del meningococo a la sangre se define comomeningococemia y es una
emergencia medica, hacer el diagnostico temprano de la enfermedad es esencial.
Los pacientes con infección meningocócica aguda se pueden presentar clínicamente con uno de
tres síntomas: meningitis, meningitis meningococcemica o meningococemia sin meningitis.
Antes del desarrollo de los antibióticos, casi todos los casos terminaban en muerte.
La persistencia de N. meningitidis se debe al gran porcentaje de portadores y a la dinámica de
transmisión de la bacteria. Aproximadamente 500 millones de personas en el mundo son
portadores de N. meningitidis en la nasofaringe. Si la bacteria matara a todas las personas
infectadas el microorganismo cometeria suicido, ya que no tiene otros huéspedes o reservorios en
la naturaleza.

3. Agente Causal
El generoNeisseriafue nombrado por el Dr. Albert Neisser quien describió el microrganismo
causante de la Gonorrea en 1879. El generoNeisseria contiene dos especies causantes de
importante enfermedad en el ser humano: Neisseriameningitidisy Neisseriagonorreae.
Neisseriameningitidis, el agente causal más común de meningitis bacteriana en el mundo
occidental y más específicamente de la meningococcemia, es un coco gramnegativo de menos de
1μ de diámetro, oxidasa positivo y catalasa positivo, que acidifica la glucosa y la maltosa y que
en las extensiones realizadas a partir de muestras clínicas y de cultivos recientes aparece en
parejas, con sus superficies adyacentes aplanadas o ligeramente cóncavas, en forma de grano de
café por lo que es considerado un diplococo. Son organismos aerobios y anaerobios facultativos
por lo que su hábitat natural y único es la faringe humana. Posee una gran tendencia auto-lítica y
es muy frágil y vulnerable ante diversas sustancias y agentes físicos, como el frio y la
desecación. Necesita medios apropiados que contengan sangre o suero y determinadas
condiciones ambientales de crecimiento, fundamentalmente una atmosfera húmeda, a 35-37°C,
enriquecida con 5-10% de CO2. Neisseria meningitidis produce un polisacárido que le
proporciona una capsula. Basándose en diferencias antigénicas entre los polisacáridos capsulares,
los meningococos se clasifican en serogrupos. Se han identificado 13 serogrupos, siendo los
principales: A, B, C, W-135 e Y. otros componentes estructurales del meningococo son también
importantes en la patogenia de la enfermedad y en el tipado de sus cepas.
Epidemiologia
Los primeros informes de esta enfermedad se dieron en 1805 por Vieusseux durante una
epidemia que azotó las afueras de Ginebra, Suiza. Sin embargo, el agente causal de la
enfermedad no fue identificado sino hasta 1887 por Weichselbaum.
Los serogrupos A, B y C producen la mayoría de los casos a escala mundial siendo los
meningococos de los grupos B y C los principales causantes en la actualidad de la enfermedad en
Europa, Canadá y Estados Unidos, mientras los serogrupos A y C predominan en Asia y África.
Estos serogrupos causan el 85-90% de los casos de la enfermedad meningocócica en nuestro
medio. Dentro de una zona endémica, el surgimiento de una epidemia puede asociarse a la
producción de clones o a cambios en el tipo de los meningococos que habitualmente estaban
presentes en esa población. Los meningococos del grupo B causan habitualmente enfermedad
esporádica mientras que los del serogrupo C tienden a causar brotes epidémicos de pequeña o
mediana intensidad. Los meningococos del grupo A son típicamente epidémicos y afectan sobre
todo a países en vías de desarrollo, siendo una causa importante de la enfermedad en África
subsahariana.

4. A principios de este nuevo siglo un cambio genético en una cepa hipervirulenta originalmente
perteneciente al serogrupo C pero que ha adoptado la capsula del serogrupo W-135, ha
ocasionado grandes epidemias en algunas zonas del cinturón africano de la meningitis (Burkina
faso, Chad, etc.). En nuestro medio, la enfermedad meningocócica ocasionada por el serogrupo
A y la del serogrupo W-135 son muy frecuentes y hasta la fecha siempre han ocasionado casos
esporádicos. La incidencia de la enfermedad es máxima en los lactantes de 3-12 meses de edad y
continua siendo muy alta hasta los 3 años. Un segundo pico de incidencia ocurre en los
adolescentes. A partir de los 20 años, la mayoría de la población esta inmunológicamente madura
frente a N. meningitidis y la incidencia disminuye notablemente, aunque la enfermedad ocurre en
pacientes de todas edades. La incidencia de la enfermedad meningocócica varía según la estación
del año y la situación epidemiológica de cada región. En los países de clima templado del
hemisferio occidental la enfermedad muestra un patrón típicamente estacional con una onda que
se extiende a lo largo de los meses de diciembre a marzo con su pico máximo en el mes de enero.
No obstante, la enfermedad ocurre también durante los restantes meses del año.
De acuerdo a casos reportados en el año 1996 en nuestro país, la tasa de afectados por
enfermedad meningocócica fue menor de 1.8 por 100,000 habitantes, lo cual, según organismos
internacionales es considerado de baja endemicidad (la OMS considera países de baja
endemicidad aquellos con un numero inferior a 3 casos por cada 100,000 habitantes).
En un estudio retrospectivo-comparativo realizado en 1998 en la Clínica Infantil Dr. Robert Reid
Cabral en el cual se estudia la incidencia de presentación de casos con enfermedad
meningocócica a los servicios de urgencia del hospital en el período 1996-1997 (N=130), se
concluyeron los siguientes puntos:
- Para el año 1997 la mortalidad había aumentado con respecto al año 1996 siendo la
Neisseria meningitidis del tipo C la que se aisló con mas frecuencia
- No hubo un patrón estacional definido para la aparición de la enfermedad meningocócica
y el sexo masculino estuvo más afectado (razón 2:1)
- La presentación clínica más frecuente en estos pacientes fue meningitis en un 61% de los
casos, en segundo lugar estuvo el cuadro de septicemia (26%) y en un 13% se
presentaban con meningitis + septicemia.
En el año 1997 en la República Dominicana se estableció una alerta epidemiológica ante un
posible brote de enfermedad meningocócica, lo cual motivo la toma de medidas de prevención,
vigilancia y control de la enfermedad en todo el país.
En el boletín epidemiológico de la 12va semana del año 2012 emitido por el Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública se reportan dos casos confirmados
deNeisseria Meningitidis B, ambos residentes en Santo Domingo Este, provincia Santo
Domingo, una defunción ocurrida el 19-03-2012, se trata de un niña de 3 años que inicia
síntomas el 18-03-2012 de fiebre, cefalea vómitos y convulsiones, demandó atención en los CM

5. Integral II y Clínica La Altagracia y de ahí es referido al Hospital Robert Reíd Cabral donde
fallece, y un niño de 4 años, con inicio de síntomas el 20-3-2012 presentando: fiebre, cefalea,
vómitos y signos meníngeos, hospitalizado en Robert Reíd Cabral. Durante el 2012 hasta la
semana 12 se han notificado siete casos probables de enfermedad Meningocócica, cuatro de ellas
defunciones.
Mecanismos de transmisión
La transmisión de N.meningitidis se realiza por contacto de persona a persona, o más
frecuentemente, por inhalación de gotas respiratorias o secreciones nasofaríngeas, las cuales
contienen al meningococo. El contacto es usualmente de un enfermo o un portador asintomático
que aloja a la bacteria en la nasofaringe sin padecer la enfermedad. Al no sobrevivir en el
ambiente y no tener un reservorio en animales, el hombre constituye su única posibilidad de
sobrevivir y propagarse.
N. meningitidis es susceptible a cambios de temperatura y a la desecación, por lo que es difícil
que se transmita por fómites. Los actos de toser o estornudar contribuyen al mecanismo de
transmisión. Se considera que alrededor de 10-20% de la población general es portador
asintomático del meningococo, pero aumentando esta cifra mucho más cuando se trata de
escuelas, internados o cuarteles militares, debido al mayor contacto que se tiene en esas
instituciones.
Factores de virulencia
Cápsula de Polisacáridos: el rol de las cápsulas en la virulencia de las bacterias es proteger a la
bacteria de la respuesta inflamatoria del hospedero, como la activación del complemento y la
muerte mediada por fagocitosis. En especial, para el serogrupo B, la cápsula formada por ácido
siálico es doblemente efectiva, ya que al simular moléculas del hospedero, el cuerpo humano no
puede desarrollar anticuerpos protectores (opzonizantes) contra ella y al no ser antigénica,
tampoco se puede utilizar para la creación de vacunas. Dadas todas estas características, la
cápsula ha sido uno de los principales factores de virulencia descritos tradicionalmente para
N.meningitidis, la cual contribuye, en gran medida, al paso de la bacteria a través del flujo
sanguíneo, evadiendo así la respuesta inmune.
Pili tipo IV: son estructuras filamentosas que constan de subunidades de proteínas que se
extienden desde la superficie de la bacteria. Su rol de promover la adhesión a las células
endoteliales y epiteliales es esencial y ha sido bien establecido y se ha determinado como el
principal mecanismo mediante el cual las bacterias encapsuladas se adhieren. La producción de
pili también se asocia a mecanismos de resistencia ante la destrucción mediada por neutrófilos,
pero además se asocia con otro fenotipo que tiene un gran nivel de competencia para la
transformación de ADN exógeno, autoaglutinación bacteriana y motilidad. La proteína

6. reguladora del complemento (CD46) ha sido recientemente reconocida como el receptor del pili
en N.meningitidis.
Proteínas de clase 5 (Opa) y las proteínas Opc: la función de estas proteínas es la de mediar la
interacción entre los meningococos no encapsulados y las células eucarióticas, en bacterias
encapsuladas no median ningún tipo de unión. Estas proteínas facilitan la interacción con las
células epiteliales, los polimorfonucleares y las células endoteliales. También se ha establecido
que las proteínas Opa se enlazan a miembros de la familia de las CD66, mediando la adhesión y
la invasión a las células. Los proteoglicanos de superficie de células epiteliales se han observado,
de manera reciente, como receptores de proteínas Opc; sin embargo, el mecanismo exacto por
medio del cual se da este procedimiento no ha sido elucidado.
Porinas: representan un grupo de proteínas de membrana, utilizadas por la bacteria para permitir
el paso de nutrientes y la salida de productos de desechos. Existen dos grupos, la PorA y PorB.
Otras funciones importantes de estas proteínas son que facilitan la adhesión a las células
epiteliales, inhiben la degranulación de los neutrófilos y confiere resistencia a la bacteria a la
destrucción mediada por el complemento.
Otro grupo de proteínas son las proteínas Rmp, la cuales estimulan los anticuerpos que inhiben la
actividad bactericida sérica en las cepas patógenas.
Proteasa de IgA: tiene un papel crucial en la colonización de la mucosa y en los últimos tiempos
se ha destacado su relevancia en el sobrevimiento intracelular.
Componentes de la pared celular, LPS, ácido teicoico y fragmentos de peptidoglicano: la razón
que explica cómo una meningococemia puede evolucionar tan rápidamente y llevar a la muerte.
El mecanismo por el que actúa esta endotoxina es similar al descrito para la mayoría de bacterias
Gram negativas (descrito más adelante), desencadenado un cuadro de sepsis seguido de shock
tóxico, que puede concluir con un fallo multiorgánico y la muerte.
Patogenia de la infección meningocóccica
La puerta de entrada es usualmente la orofaringe. Raras veces es ocular, en cuyo caso se produce
una conjuntivitis purulenta, o, excepcionalmente, genital o rectal, ocurriendo una uretritis o
proctitis, como ocurre en la infección gonocócica. El periodo de incubación medio es de 4 días,
pero puede oscilar entre 2 y 10 días.
El proceso patogénico de N. meningitidis, por su vía tradicional, continua con la adherencia de la
bacteria a la superficie de las microvellosidades del epitelio cilíndrico no-ciliado de la
nasofaringe, en donde se multiplica. Los pili son las adhesinas que utilizan durante el contacto
inicial con el receptor CD46, proteína presente como cofactor de la membrana. Las proteínas
asociadas a la opacidad (Op), Opa y Opc, se unen al receptor CD66 y a los receptores
proteoglicanos como heparán sulfato, respectivamente. La adherencia estimula la entrada de la
bacteria a las células epiteliales, lo que le permite atravesar el epitelio mucoso mediante vacuolas
fagocíticas. La producción de la cápsula se detiene a la entrada de la bacteria a las células

7. epiteliales. La sobrevivencia del meningococo en las células epiteliales se favorece por la
producción de proteasa de IgA y la proteína porB.
Tras la adhesión de los microorganismos al epitelio y su paso al espacio submucoso, y desde
este, a través de capilares y arteriolas, a la circulación general, la meningococemia es la
consecuencia de su supervivencia y multiplicación en el torrente sanguíneo. N. meningitidis tiene
la doble capacidad de multiplicarse rápidamente y de liberar, al mismo tiempo, grandes
cantidades de endotoxina desde su membrana externa. La endotoxina interacciona con los
macrófagos y otras células, que liberan citosinas, prostaglandinas y radicales libres, sustancias
que lesionan el epitelio vascular, con depósito de plaquetas y producción de una vasculitis
generalizada, origen de las lesiones petequiales y equimoticas. La alteración del endotelio capilar
se asocia a la liberación de factor tisular, la activación de la cascada de coagulación y un
incremento de la actividad antifibrinolitica, con lo que se crea una actividad procoagulante que
podría conllevar a un síndrome de coagulación intravascular diseminada, con producción de
microtrombos y, en ocasiones, trombosis de grandes arterias de las extremidades. Este proceso
vasculítico afecta casi siempre a la piel, de modo que las lesiones cutáneas son la regla en la
sepsis por meningococo, pero también afecta a múltiples órganos internos, lo que constituye uno
de los mecanismos fundamentales en la patogenia del shock.
Existe una clara relación entre la cantidad de endotoxina liberada en el torrente sanguíneo y la
gravedad de la meningococemia. Las formas fulminantes se han asociado con mayor frecuencia a
algunas cepas hipervirulentas.
Patogenia de la meningitis
LaN. meningitidis posee especial tropismo por el SNC, principalmente las leptomeninges,
causando meningitis y, en ocasiones, formas meningoencefalíticas. En la mayoría de los casos, el
microorganismo llega al SNC por vía hematógena, penetrando en el líquido cefalorraquídeo a
través de los plexos coroideos y del epéndimo, atravesando la barrera hematoencefalica (Se ha
demostrado la expresión de pilC, que es un pilus expresado in vivo, responsable de facilitar al
meningococo el cruce de la misma). En algunos casos, accede al SNC directamente a través de
una fistula rinocraneal preexistente. Una vez en el LCR, se multiplica libremente, y libera
endotoxinas, que induce la liberación de citosinas, generándose en pocas horas la respuesta
inflamatoria. Al igual que ocurre en el plasma, existe una relación directa entre la cantidad de
endotoxina liberada en el LCR y la intensidad de la inflamación meníngea.
Únicamente las cepas virulentas que encuentren a un huésped susceptible lo enferman; esto
explica por qué existen relativamente pocos casos de enfermedad meningocóccica en relación
con el vasto número de personas colonizadas. En una población determinada un incremento en la
incidencia de casos de enfermedad meningocóccica refleja la introducción, transmisión y
adquisición de una cepa virulenta de algún grupo clonal no existente en una población
susceptible, y su diseminación se favorece por factores como el contacto cercano con otras

8. personas, generalmente en áreas confinadas. Estas cepas bacterianas producen una cápsula que
provee protección para evadir la respuesta inmune del huésped, particularmente la activación de
los mecanismos de lisis, mediados por complemento, dependientes de anticuerpos. De la misma
manera, contener Pili, y los factores de adquisición de nutrientes –principalmente los
mecanismos para obtener hierro de moléculas humanas, como la transferrina o lactoferrina–
incrementan su potencial patogénico. La liberación de vesículas de la membrana externa que
contienen lipooligosacárido, las proteínas de la membrana externa, fosfolípidos y polisacáridos
capsulares se asocian también a la patogenicidad de las cepas con potencial invasivo.
Diversos investigadores han demostrado claramente que la ausencia de anticuerpos bactericidas
en presencia de colonización nasofaríngea con N. meningitidis se asocia al desarrollo de
enfermedad. Por lo anterior, aquellos individuos que están predispuestos a la enfermedad
meningocóccica incluyen personas en riesgo que han sido esplenectomizadas o con asplenia
funcional y del componente terminal de la cascada del complemento. Sin embargo, a pesar de
que estas personas tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad por el meningococo
constituyen únicamente una pequeña proporción del total de casos. Se piensa que los individuos
infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana probablemente también tengan un riesgo
incrementado para la infección, pero no tan elevado como se ha visto en relación con otros
organismos encapsulados. Colonización con cepas no patógenas de N. meningitidis, y N.
lactamica provocan la creación de anticuerpos protectores. Asimismo han notado que las
personas infectadas con Bacillus pumilus o E. coli con antígeno K1 pueden desarrollar respuesta
protectora humoral cruzada contra meningococo, debido a que estas bacterias contienen
moléculas inmunológica y químicamente similares a algunos antígenos capsulares del
meningococo.
La exposición activa o pasiva al humo del cigarro se ha considerado como un importante factor
de riesgo para la enfermedad, así como la presencia de infección viral del tracto respiratorio
superior. Se considera que la presencia de brotes asociados a las épocas de sequía en África
podría condicionar un desecamiento y daño de la mucosa respiratoria nasofaríngea que permite
la entrada de la bacteria. La disminución de la integridad física de la mucosa respiratoria es
fundamental en la invasividad del meningococo.
Cuadro clínico
La enfermedad meningocócica afecta con mayor frecuencia a personas inmunocompetentes y
previamente sanas. En el 40-50 % de los casos esta precedido o se acompaña de un catarro. Más
del 30% de los enfermos han recibido algún tipo de antibioterapia cuando llegan al hospital. Se
han constatado que la mortalidad en estos pacientes es prácticamente nula.

9. Uno de los grandes retos del diagnóstico de la enfermedad meningocócica es que las
manifestaciones clínicas son difíciles de distinguir de otras infecciones menos graves del tracto
respiratorio superior.
Meningococemia
El hallazgo más característico son las lesiones hemorrágicas de la piel y las mucosas. En
alrededor del 5% de los casos son de tipo macular o maculopapular, especialmente en los
primeros momentos de la enfermedad, pero en la mayoría son de tipo petequial. En ocasiones
(2%), las lesiones son palpables, dolorosas, contienen un material hematopurulento, como de
vasculitis séptica localizada, y raras veces son de tipo nodular parecidas a las del eritema nudoso.
En el 15% de los casos aproximadamente, la hemorragia cutánea es extensa equimotica. Existe
una relación proporcional entre la extensión y tamaño de las lesiones y la gravedad de la sepsis;
en los pacientes graves que sobreviven, las lesiones pueden evolucionar a zonas extensas de
necrosis, que en ocasiones presentan un halo vesicular y que dejan cicatrices o perdidas de
sustancia que pueden requerir injertos cutáneos. Las oclusiones arteriales pueden acarrear la
perdida de extremidades.
Meningococemia Benigna
Según su evolución y gravedad, la meningococemia puede clasificarse en benigna, crónica,
aguda y fulminante. La meningococemia benigna, denominada también bacteriemia
inaparente o bacteriemia autolimitada, es poco frecuente (menos del 5% de los casos). Se ha
descrito principalmente en niños pequeños y jóvenes reclutas y consisten un cuadro febril agudo
y autolimitado en el que los hemocultivos resultan positivos para N. meningitidis.
Meningococemia Crónica
En ocasiones, estos cuadros recurren días o semanas más tarde, a veces durante meses, lo que se
ha descrito como meningococemia crónica, en la que puede producirse esplenomegalia,
endocarditis o bien, en alguno de los brotes, una meningitis o sepsis grave.
El estado general está habitualmente conservado (60%) hasta el punto de no hacer sospechar una
septicemia y esto comporta el riesgo de que se desarrollen complicaciones severas en cualquier
momento de la evolución.
Se propone una tríada clásica: fiebre, erupción cutánea y artralgias. A estos tres elementos de
asocia en la mayoría de los casos cefaleas (61%).

10. Características de la fiebre
Presente en el 100% (n 148 casos de una investigación realizada por Benoit). Unas veces se
manifiesta intermitentemente (61.9%) con períodos de apirexia de 2 a 10 días de duración, y
otras de forma continua (38%). Con frecuencia se asocian escalofríos En ocasiones adopta un
patrón terciano o cuartano pero, a diferencia de la malaria, sin repetir un patrón horario.
Características de la erupción cutánea
Está presente en más del 90% de los casos considerándose que en su origen puede residir en el
depósito de Igs y C3 en las paredes vasculares. Es de curso fugaz y con frecuencia recurrente. La
tendencia a aparecer en relación con la fiebre es la circunstancia más características del exantema
de la MC. En los casos intermitentes un nuevo brote febril puede ocasionar la reaparición del
exantema. Respecto al tipo de lesiones lo más común es que sea polimorfa pero se describen
varios patrones:
Pápulas eritematosas (86% de los casos).
Exantema maculopapular (47.6%).
Purpúrico en la mitad de los casos y, a veces,
petequial (11.9%)
Nodular entre el 13 y el 32%
Pustuloso: Pústulas asépticas (9%).
Polimorfo propiamente dicho
Características de las artralgias
Son de naturaleza inflamatoria y origen inmunoalérgico y están presentes en la gran mayoría de
los casos (70.3%).
Característicamente son intermitentes y afectan a las grandes articulaciones acompañándose de
mialgias en la tercera parte de los casos.
Causas

11. Se desconocen las causas de esta forma clínica. Inicialmente se lo había relacionado únicamente
a factores del huésped; sin embargo, recientemente se ha demostrado menor liberación de
endotoxinas y menor capacidad de inducir la producción de IL-6 in vitro por cepas de N.
meningitidis aisladas de estos pacientes cuando se comparaban con cepas productoras de
meningococcemia aguda. Nielsen et al investigaron la inmunidad humoral en 15 casos y
encontraron una significativa reducción en las concentraciones plasmáticas de IgG, con IgA, IgM
y subclases de IgG normales.
La deficiencia de los componentes terminales del complemento (C5, C6, C7 y C8) se asocia con
mayor frecuencia de infecciones sistémicas por N. meningitidis. Existiría deficiencia de la
actividad del complemento en 15 a 18% de los pacientes que presentan un primer episodio de
infección sistémica por N. meningitis. La asociación de MC con déficit del complemento se ha
observado ocasionalmente.
Meningococcemia Aguda
Lo habitual es que la bacteriemia meningocócica cause una pronta colonización meníngea, o bien
que, con o sin ella, dicha colonización aumente rápidamente de intensidad, traduciéndose en un
cuadro séptico de progresiva gravedad. A este cuadro se refiere el termino meningococcemia
aguda. Su gravedad es variable, según su propia dinámica de desarrollo y el momento en que se
comienza el tratamiento, pero casi siempre incluye síntomas constitucionales intensos y algunas
de las lesiones cutáneas antes descritas. Entre los primeros se incluyen: profundo
quebrantamiento del estado general, taquicardia, cefalea, escalofríos, fiebre alta, de alrededor de
40 c o más (aunque puede faltar o haber hipotermia), mialgias intensas (especialmente en las
meningococemia crónica pantorrillas o en la región lumbar), artralgias o artritis. Las
polialtralgias corresponden en ocasiones a una verdadera poliartritis aguda (7% de los casos) o a
una tendosinovitis, que pueden revertir rápidamente con el tratamiento. Lo mismo puede ocurrir
con la afección pericárdica (2% de los casos). Se considera que el mecanismo patogénico de
estas artritis y pericarditis más tardías es inducido por depósito de inmunocomplejos.
Scores de gravedad en meningococcemia aguda
El score de NESI (Neisseria sepsis index) fue definido empleando parámetros clínicos y de
laboratorio. Con el objetivo de evaluar el rol pronóstico de gravedad la población pediátrica del
Hospital Dr. Sótero del Río y Área de Cuidados Críticos del Hospital Padre Hurtado con
meningococemia.

12. El 50% de los pacientes tuvieron NESI 2. Con un valor de corte en 3, se obtiene que los
pacientes con valor NESI 3 ó más tienen casi 4 veces más riesgo de fallecer (RR = 4,95, p <
0,01) con sensibilidad y valor predictivo negativo de 100%, ambos. Concluyeron que el score de
NESI emplea pocos parámetros, disponibles en cualquier hospital, de fácil aplicación y utilidad
para el precoz reconocimiento de pacientes con enfermedad meningocócica que pueden
desarrollar una evolución fatal.

13. Con respecto a la comparación con otros scores concluyeron que con el de PRISM, el cual es
empleado extensamente en los pacientes pediátricos gravemente enfermos, sería un buen
predictor para el pronóstico del shock meningocócico, pero de poca utilidad, dado que se debe
contar con un periodo de observación de 24 horas, siendo así un score de uso no inmediato. El
GMSPS tiene el inconveniente de requerir evaluación del compromiso de conciencia, lo que es
difícil en la edad donde esta patología es predominante, como son lactantes y niños pequeños.
Además valora la existencia de meningismo, signo subjetivo y difícil de reconocer. Finalmente
para emplear el de Niklasson se requiere efectuar una punción lumbar lo que no siempre es
posible en niños con EM según su gravedad inicial (inestabilidad hemodinámica franca,
coagulopatía asociada, hipertensión endocraneana, etc.). Así como también que el score de
NESI es de fácil e inmediata aplicabilidad; emplea datos objetivos y valores de 3 ó más son
predictores de un pobre pronóstico con una evolución desfavorable, con riesgo vital. Por lo tanto,
recomiendan su uso en los pacientes pediátricos con meningococcemia.
Meningococcemia Fulminante
En el 8% de los casos se detecta en el momento de ingreso una hipotensión que revierte
fácilmente con el tratamiento adecuado, pero en el 15% se desarrolla un shock que incluye un
fracaso miocárdico temprano. En ocasiones este cuadro se acompaña de CID intensa Con
extensas equimosis y necrosis hemorrágica de la glándula suprarrenal y otros órganos, que
conduce a la muerte en pocas horas y constituye el cuadro denominado meningococemia
fulminante o síndrome de Waterhouse-friederichsen.
Los pacientes con meningococemia fulminante suelen tener niveles extremadamente altos
demediadores proinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF),
la interleucina (IL)-1, el interferón gamma y la IL-8, así como de mediadores
antiinflamatorios:antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra), receptores solubles de IL-1,
receptores solubles de TNF e IL-10. El plasma de los pacientes con choque meningocócico
puede disminuir las respuestas delos leucocitos normales a estímulos como el LOS, lo que
implica que avanzada la enfermedad en la sangre predominan factores antiinflamatorios y, más
tarde, infección. En la sangre de los pacientes con meningococemia fulminante predominan las
fuerzasprocoagulantes y antifibrinolíticas (fig. 127-2). Los monocitos expresan grandes
cantidades defactor hístico. Los niveles de fibrinopéptido A y de trombina-antitrombina son
altos, lo que reflejacoagulación activa, mientras que los de antitrombina y fibrinógeno son bajos.
Aunque predomina la vía "extrínseca" de la coagulación, regulada por el factor hístico, también
está activado el sistema de contacto (factores XII y XI, precalicreína, cininógeno de alto peso
molecular). Pueden darse llamativos déficit de antitrombina y de proteínas C y S; los estudios
han detectado una estrecha correlación negativa entre la actividad de la proteína C y el tamaño de

14. las lesiones purpúricas y la mortalidad. Los niveles de plasminógeno están disminuidos, mientras
que son muy altos los niveles de complejo plasmina-antiplasmina y de inhibidor del activador de
plasminógeno 1 (lasminogenactivator inhibitor 1, PAI-1). Se han relacionado los niveles de PAI-
1 con el riesgo de muerte.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Este síndrome raro pero catastrófico, se caracteriza por:
Una infección bacteriana fulminante, clásicamente asociada a septicemia por Neisseria
meningitidis, aunque en ocasiones producidas por otros microorganismos, como especies
de Pseudomona, Neumococos, Haemophilus influenzae o Estafilococo.
Una hipotensión progresiva que acaba en shock.
Una coagulación intravascular diseminada con purpura generalizada, especialmente en la
piel.
Una insuficiencia cortico suprarrenal de rápido desarrollo secundaria a una hemorragia
cortico suprarrenal masiva bilateral.
El síndrome de Waterhouse-Friderichsen puede aparecer a cualquier edad, aunque es más
frecuente en niños. El mecanismo de la hemorragia suprarrenal es dudoso, pero podría atribuirse
a la siembra bacteriana directa de los vasos de pequeño calibre de las glándulas, al desarrollo de
la coagulación intravascular diseminada, a la vasculitis inducida por endotoxinas o a alguna
forma de vasculitis por hipersensibilidad. Sea cual sea su causa, las suprarrenales se convierten
en sacos de sangre coagulada que prácticamente borra cualquier detalle subyacente. El estudio
histológico revela que la hemorragia se inicia en la medula, en los vasos venosos sinusoidales de
pared fina para, a continuación, extenderse periféricamente hacia la corteza, dejando a menudo
islotes de células corticales reconocibles. Cuando se diagnostica pronto y se trata eficazmente
con antibióticos, el paciente tiene una posibilidad de recuperación, pero la evolución clínica
suele ser devastadora, brusca y, si no se diagnostica de inmediato y se trata de la forma adecuada,
la muerte se produce en cuestión de horas o pocos días.
En la siguiente tabla se muestra un estudio en chile en donde se revisaron las fichas clínicas de
todos los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Dr.
Sótero del Río con el diagnóstico de enfermedad meningocócica entre diciembre de 1985 a
marzo de 1998. De estos, se seleccionaron aquellos pacientes que fallecieron con diagnóstico de
purpura fulminans o meningococcemia fulminante y que posteriormente fue corroborado por la
anatomía patológica (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

15. Distribución por año de los pacientes ingresados a UCIP del Hospital
Dr. Sótero del Río, con diagnóstico de enfermedadmeningocócica, fallecidos
totales y pacientes con síndrome de Waterhouse Friderichsen
Año Pacientes con EM Fallecidos SWF
1985 09 1 1
1986 03 0 0
1988 07 1 0
1989 05 1 1
1990 18 0 0
1991 08 1 0
1992 18 0 0
1993 20 1 1
1994 40 2 2
1995 31 2 1
1996 35 6 5
1997 46 1 0
1998 05 1 1
Total 2450 170 120
EM.: Enfermedad meningocócica
SWF: Síndrome de Waterhouse Friderichsen
Como pueden apreciar, la mortalidad asociada al SWF es muy alta, en donde la mayoría de los
casos, las muertes ascendieron al 50%.
La meningococemia habitualmente induce una leucocitosis neutrofílica. Un recuento leucocitario
normal o una leucopenia constituyen signos de mal pronóstico. Una trombocitopenia inferior a
100,000 o un tiempo de protrombina menor del 50% solos o asociados a otras anomalías propias
de las CID, indican también sepsis grave. La hipopotasemia es también frecuente en estos casos.

16. Recuento leucocitario (RL) en pacientes con Enfermedad Meningocóccica durante las
primeras 24 horas de ingresados a la UCIP según la condición de egreso
La tabla anterior muestra un estudio realizado en chile con el objetivo de conocer el curso
temporal del recuento leucocitario (RL) dentro de las primeras 24 horas de evolución de la
Enfermedad Meningocóccica (EM) y determinar el valor de la presencia de leucopenia, dentro de
la primera hora de admisión, como indicador de gravedad con relación a mortalidad en pacientes
con EM. Se analizaron 75 pacientes con un rango de edad entre 3 meses a 12 años, en quienes
hubo confirmación bacteriológica en el 56%. La letalidad fue de un 6,7%; todos ellos
presentaron Púrpura fulminans. Sus conclusiones fueron: El análisis exclusivo del RL durante el
primer día de estadía intra UCI permite identificar que casi un 20% de los pacientes son
leucopénicos en la primera hora, el nadir leucocitario ocurre en ese momento, y éste es siete
veces más bajo en los pacientes que fallecen. Asimismo la condición de leucopénico al menos
duplica el riesgo de fallecer.
Meningitis
La meningococemia se complica con meningitis en más del 80% de los casos. La expresividad
de la meningitis varía desde los casos en los que la cito química del LCR es normal pero el
cultivo es positivo hasta aquellas en la que el cuadro es el típico de una meningitis purulenta. En
aproximadamente el 15% de los casos de meningitis no hay signos clínicos ni biológicos de
meningococemia (lesiones cutáneas ni alteraciones de las pruebas de coagulación), aunque los
hemocultivos puedan resultar positivos. Una meningitis meningocócica sin meningococemia
ocurre también en algunos pacientes afectos de una fístula rinocraneal. La meningitis
meningocócica suele ser, en sí misma, menos grave que la causada por otras bacterias piógenas,
especialmente Streptococcus pneumoniae, siendo su mortalidad inferior al 3%; el resto, del 3-
más de 10%, fallecen como consecuencia de la meningococcemia. Alrededor del 10% de los
adolescentes y adultos quedan con secuelas neurológicas. Las más frecuentes son trastornos del
carácter o de la conducta (-3%) o un grado variable de sordera (-2%).

17. Diagnóstico
Muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo.
Tinción de Gram.
Detección de antígenos polisacáridos capsulares.
Nivel sérico de protrombina y fibrinógeno.
PCR.
Diagnóstico diferencial
Sepsis
Meningitis
Tifus epidémico
Vasculitis autoinmunitarias
Púrpura trombocitopénica idiopática
Síndrome hemolítico urémico
Tratamiento
El cuidado medico de las infecciones meningocócicas debe estar dirigido al manejo comunitario,
tratamiento antimicrobiano y al manejo de emergencia de la septicemia y meningitis
meningocócica que puede incluir también tratamiento de shock y presión intracraneal
aumentada.
Manejo comunitario:
- Como la mortalidad puede verse reducida con el uso temprano de terapia
antibiótica, pacientes con purpuras y demás deben recibir antibióticos vía
endovenosa o intramuscular inmediatamente se sospeche el diagnostico.
- Inyecciones intramusculares de antibióticos pueden ser menos efectivas en un
paciente con shock y pobre perfusión tisular.
Tratamiento antimicrobiano:
- Una cefalosporina de tercera generación es el tratamiento empírico apropiado
hasta que estén disponibles los resultados del cultivo. Aunque la infección
meningocócica es la principal causa bacteriana de petequias, purpuras y
meningitis, otros organismos como el H. influenzae tipo B pueden causar tal
cuadro.

18. - El tratamiento antibiótico empírico asegura cobertura para microorganismos
causantes de meningitis cuando no hay erupción cutánea, cuando la etiología es
aun incierta y cuando no se puede hacer un diagnostico microbiano inmediato.
Esta terapia puede ser modificada una vez de conozca a que antibióticos es mas
sensible.
El tratamiento antibiótico empírico de acuerdo a la edad es:
 Neonatos: Ampicilina y Cefotaxima (o Ampicilina y Gentamicina)
 Infantes de 1-3 meses: Ampicilina y Cefotaxima con o sin Vancomicina
 Infantes mayores niños y adultos: Cefotaxima o Ceftriaxona con o sin
Vancomicina
Este tratamiento es de extrema urgencia por lo que es vital pensar en ella ante un cuadro
compatible. En la práctica se sospechará ante todo cuadro febril agudo que curse con lesiones
cutáneas de tipo petequial. La observación cuidadosa de todo el tegumento cutáneo es obligada
en todo paciente con fiebre. El médico que en un medio extra hospitalariovisite a un paciente con
fiebre, postración y purpura petequial debe establecer un diagnóstico preliminar de enfermedad
meningocócica y administrar inmediatamente una dosis de antibiótico efectivo (ej. Penicilina G,
Cefaloxima o Ceftriaxona) preferiblemente por vía endovenosa o, en su defecto, intramuscular y
enviarlo con prontitud al centro hospitalario más cercano. Si la primera visita se efectúa en el
hospital, el tratamiento debe iniciarse rápidamente tras la obtención de uno o dos hemocultivos y
la practica de una punción lumbar si hay signos de meningitis y el cuadro séptico no es grave. Si
la hemorragia cutánea es extensa o el paciente está en situación de shock, el tratamiento
antibiótico debe comenzarse de inmediato tras la obtención de un hemocultivo, sin punción
lumbar previa. Siempre que sea posible se tomará una muestra faríngea para cultivo en agar
Thayer-Martin o similar. El paciente con sepsis meningocócica grave debe ser hospitalizado en
una unidad de cuidados intensivos, principalmente para el tratamiento más adecuado del shock y
de la coagulación intravascular diseminada (CID). En el shock que no revierte con las medidas
iniciales habituales debe pensarse en la posibilidad de algún grado de insuficiencia suprarrenal y
administrarse hidrocortisona (1mg/kg cada 6 hrs). Si el cuadro clínico es de una meningitis
aguda con nula o escasasepticemia se debe realizar una punción lumbar cuanto antes. Ante el
hallazgo de un LCR turbio, se procederá a la administración inmediata de una dosis de
Dexametasona y, si procede de manitol.
En fin que, el pilar fundamental del tratamiento es la administración de antibióticos vía
endovenosalo más pronto posible luego de sospechado el diagnóstico. El Ab de elección es la
Ceftriaxona (100mg/kg/día cada 24 hrs) pero también se puede administrar Cefotaxima
(200mg/kg/día cada 6-8 hrs), Cloranfenicol (100mg/kg/día cada 8 hrs) o Penicilina sódica
(500,000U/kg/día cada 4-6 hrs).
La penetración al líquido cefalorraquídeo y la susceptibilidad de la bacteria al antibiótico son
fundamentales. Existen, afortunadamente, niveles bajos de resistencia a la Penicilina, lo cual
permite continuar utilizándola, o a la ampicilina, para tratar la enfermedad por meningococo.

19. El Cloranfenicol es una buena alternativa. Las cefalosporinas de tercera generación, como la
Ceftriaxona o la Cefotaxima, son excelentes alternativas, pero su costo es más elevado. Sin
embargo, en muchas ocasiones la Ceftriaxona se convierte en la alternativa ideal, debido a que
puede ser administrada una vez al día con periodos tan cortos como dos días, mientras que el
tratamiento con penicilina o ampicilina requiere de por lo menos cinco días. El Trimetoprim-
Sulfametoxazol no se recomienda a menos que el antibiograma de las cepas aisladas demuestre
susceptibilidad. En general, en los aislamientos de N. meningitidis no se recomienda hacer
antibiograma, a menos que la situación clínica lo amerite. La ruta de administración de elección
es la intravenosa; no obstante, hay diversos estudios clínicos que han demostrado que la
utilización de cloranfenicol intramuscular o de Ceftriaxona son alternativas aceptables si las
condiciones no permiten la utilización de la vía intravenosa
Profilaxis
Sulfamidas
Rifampicina:
10 mg/kg/12 hr en niños
5 mg/kg/12 hr en recién nacidos por 48 horas.
Prevención
Existen dos tipos de vacunas:
Dirigida contra polisacáridos capsulares específicos (MPSV4)
Serogrupos A, C y W135.
Mayores de 55 años.
Conjugada (MCV4)
Personas entre 2 y 55 años.

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