Meningitis y encefalitis

1. MENINGITIS
y
ENCEFALITIS

2. MENINGITIS BACTERIANA
 Una respuesta inflamatoria a la infeccion bacteriana de
la piamadre, aracnoides y del LCR
EPIDEMIOLOGIA
 Frecuente en todo el mundo, en EEUU 3-5 casos por
100,000 hab. al año, y mas de 2000 muertes anuales, la
frecuencia relativa de las distintas especies bacterianas
que producen meningitis varia con la edad.

3. MENINGITIS BACTERIANA
O En todo el mundo los tres principales patogenos
meningeos (H. influenzae, S. pneumoniae y N.
meningitidis), son responsables del 75-80% de todos
los casos de meningitis bacteriana, pero la proporcion de
cada uno de estos M.O. varia según las distintas regiones
geograficas.

4. MENINGITIS BACTERIANA
ETIOLOGIA
O Casi todos los casos de meningitis por H.
influenzae ocurren en <6años y mas del
90% se deben a la cepa del tipo capsular b,
suele aparecer despues que la nasofaringe
adquiere un organismo que llega a producir
una invasion sistemica.

5. MENINGITIS BACTERIANA
 H. influenzae solo representa un 0.5% de todos los
aislamientos que se realizan en LCR en >6años, y su
aislamiento en pacientes de mayor edad debe hacer pensar
en la existencia de determinados factores predisponentes
tales como:
-Sinusitis -TCE con perdida de LCR
-Epligotitis -Diabetes Mellitus
-Neumonia -Alcoholismo
-Otitis Media -Esplenectomia (defic. Inmunitaria)

6. MENINGITIS BACTERIANA
 La meningitis por N. meningitidis se encuentra con
mayor frecuencia en niños y adultos jovenes y
puede provocar epidemias.
 La meningitis meningococica suele estar causada por
los serotipos A y C, el tipo B representa alrededor del
50% de todos los cultivos positivos, las cepas del tipo
“Y” se asocian a neumonia, el menincoco se aisla
enalrededor del 20% de los casos de meningitis.

7. MENINGITIS BACTERIANA
 La presencia de M.O. en la nasofaringe tambien justifica
el desarrollo de la infeccion, esta tiene mayores
posibilidades de afectar a pacientes con deficit en los
ultimos componentes del complemento C3 a C8, y quizas
el C9, el llamado complejo de ataque a la
membrana, y tienen un riesgo 8,000 veces mayor de
sufrir infecciones por Neisseria, afecta tambien a
pacientes con deficit de properdina.

8. MENINGITIS BACTERIANA
 La meningitis neumococica es la forma
mas frecuente de meningitis en el adulto
mayor de 30 años, representa alrededor
del 15% de todos los casos de meningitis,
la tasa de mortalidad es del orden del 14
al 30%, la infeccion se asocia con focos a
distancia como:
-Neumonias -Sinusitis o endocartitis
-Otitis media -Mastoiditis

9. MENINGITIS BACTERIANA
 Infecciones meningococicas graves se
observan en pacientes como:
-Esplenectomia -Mieloma multiple
-Alcoholismo -Hipogammaglobulinemia
-Cirrosis
 El S. Pneumoniae es el m.o. que se aisla en
pacientes con traumatismo craneal que han
sufrido fractura de la base del craneo con la
consiguiente perdida del LCR.

10. MENINGITIS BACTERIANA
O La infeccion por listeria es la mas frecuente
en neonatos, ancianos, alcoholicos, cancer y
adultos inmunodeprimidos; algunos brotes
se han relacionado con alimentos
contaminados.
O La meningitis por bacilos aerobios
gramnegativos es frecuente en los extremos
de la vida.

11. MENINGITIS BACTERIANA
O E. coli se aisla en el 30-50% de los
neonatos, tambien pueden aislarse
especies de Klebsiella, Pseudomona
aeruginosa tras un traumatismo craneal,
procedimientos neuroquirurgicos, ancianos,
inmunodeprimidos con estrongiloidiasis; la
tasa de mortalidad es alta.

12. MENINGITIS BACTERIANA
 La meningitis Estafilococica es rara, excepto en
pacientes con derivaciones del LCR en las que el
epidermidis es el mas frecuente, la debida a S. aureus
es poco frecuente 1-8% de todos los casos, es un
patogeno nosocomial, procesos asociados son: el
trauma craneal, abscesos en otros organos,
procedimientos neuroquirurgicos, sinusitis, osteomielitis,
neumonia, celulitis, ulceras por decubito, injertos,
derivaciones intravasculares infectadas.

13. MENINGITIS BACTERIANA
 Muchos tienen enfermedades concomitantes
como Diabetes Mellitus, Neoplasias,
Insuficiencia renal o Inmunosupresion. Tiene
mortalidad del 50% en adultos
 Los estreptococos del grupo B son causa en
neonatos, pueden presentarse en forma de
una septicemia de inicio precoz asociada a
ruptura prematura de membranas y a niños de
bajo peso al nacer, o como una de inicio tardio
7 dias despues del nacimiento.

14. MENINGITIS BACTERIANA
 40% de los lactantes infectados nacen de
madres con cultivos (-), raro en adultos con
DM, neoplasias, insuficiencia hepatica,
alcoholismo, insuficiencia renal, deterioro
neurologico, insuficiencia cardiaca congestiva,
uso de cateteres intravenosos, administracion
de glucocorticoides, aplasia, SIDA.
 La debida a bacterias anaerobias es
infrecuente (<1%), el hallazgo en LCR debe
sugerir la rotura intraventricular de un absceso
cerebral.

15. MENINGITIS BACTERIANA
 FISIOPATOLOGIA:
1. Colonizacion de la nasofaringe
2. Invasion de las celulas epiteliales
nasofaringeas
3. Invasion del torrente sanguineo
4. Bacteremia con supervivencia intravascular
5. Traspaso de la barrera hematoencefalica y
entrada al LCR
6. Supervivencia y replicacion dentro del espacio
subaracnoideo

16. MENINGITIS BACTERIANA
MANIFESTACIONES CLINICAS
O La presentacion clinica en un adulto
comprende: cefalea, fiebre y el meningismo.
O A menudo signos de disfuncion cerebral
(85%)
O Son frecuentes: nauseas, vomitos y
escalofrios, sudoracion profusa, debilidad
muscular, mialgias y fotofobias.

17. MENINGITIS BACTERIANA
MANIFESTACIONES CLINICAS
 El meningismo puede ser sutil o muy pronunciado,
acompañado de los signos de Kerning o Brudzinski (50%)
 Confusion, delirio, disminucion del nivel de conciencia desde
letargia al coma.
 Paralisis de Nervios Craneales: IV, VI, VII 10-20% de los
casos.
 Defecto del campo visual, disfasias, hemiparesia.

18. MENINGITIS BACTERIANA
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Crisis epilepticas 40% de los casos mas
frecuentes en las primeras fases de la
meningitis neumococica.
 La presencia de paralisis bilateral del VI par
sugiere aumento de la presion intracraneana.
Papiledema raro (<1%)
 Fases avanzadas:
-Coma -Hipertension -Bradicardia
-Paralisis III par craneal (signos de mal
pronostico)

19. MENINGITIS BACTERIANA
O La meningococemia se manifiesta por una
erupcion cutanea en las extremidades, 50%
de los pacientes en fase precoz suele ser
eritematosa y macular aunque evoluciona a
una fase petequial, confluyendo en grandes
manchas purpuricas con una necrosis gris
metalica en su centro pueden verse en otras
formas de meningitis.

20. MENINGITIS BACTERIANA
O En pacientes con meningitis con perdida del
LCR pueden presentar rinorrea-otorrea.
O El meningismos, fiebre o ambos están
ausentes en el neonato.
O En ancianos: letargia, obnubilación y signos
variables de inflamación meníngea sin
fiebre.

21. MENINGITIS BACTERIANA
DIAGNOSTICO
 LCR por punción lumbar cuando hay
papiledema hasta que se haya realizado una
TAC o RM.
 LCR en meningitis bacteriana: presión de
apertura elevada, pleocitosis neutrofila,
aumento de la concentración de proteínas e
hipoglucorraquia, valores superiores a 600mm
de H2O, sugieren edema cerebral, hidrocefalia
comunicante o un foco supurativo intracraneal.

22. MENINGITIS BACTERIANA
O El aspecto del liquido puede ser turbio si el
recuento de celulas es elevada,
concentracion de leucocitos en LCR varia de
1x10e3 hasta >1x10 celulas por litro (60-
70%), tiene un predominio de neutrofilos, la
concentracion de glucosa es menor de 40
mg/dl en 60% de los casos, la proporcion
glucosa LCR/glucosa serica < 0.3 en 70%
de los pacientes.

23. MENINGITIS BACTERIANA
Criterios para la existencia de una meningitis
bacteriana con un nivel de confianza de 99%
1. Glucosa en LCR menor de 34 mg/dl
2. Cociente glucosa en el LCR/glucosa serica
menor de 0.23
3. Proteinas en LCR superior a 220 mg/dl
4. Mas e 2000x10 leucocitos por litro
5. Mas de 1180x10 neutrofilos por litro en LCR

24. MENINGITIS BACTERIANA
DIAGNOSTICO
 Tincion de gram: el estudio de LCR que permite
rapida identificacion del agente etiologico 60-
90% de los casos, sensibilidad 75%
 Cultivo del LCR (+) 70-85%
 Hemocultivos
 Inmunoelectroforesis por contracorriente para
identificar antigenos microbianos especificos
en el LCR, sensibilidad 62-93%

25. MENINGITIS BACTERIANA
 Coaglutinacion estafilococica o aglutinacion
con latex, detectan antigenos bacterianos en
LCR 1mg/dl.
 Prueba del lisado de limielo Proteina C reactiva
en LCR, factor de necrosis tumoral en LCR
 Reaccion en cadena de la polimerasa en LCR
ayuda en el diagnostico de meningitis
causadas por H. influenzae, meningococ,
estreptococo y listeria, especificidad y
sensibilidad 90%

26. MENINGITIS BACTERIANA
O TC y RM en pacientes que siguen con fiebre varios dias
despues de iniciar el tratamiento o que continuan con
obnubilaciones o coma.
O Con signos de aumento de la PIC:
-Evaluados en una UCI -Electrolitos
-Pruebas e coagulacion -Funcion renal
-Rx de torax

27. MENINGITIS BACTERIANA
O Tincion de muestras petequiales o
purpuricas (cocos intracelulares 70% de
pacientes con meningococemia en
presencia de artritis franca, artrocentesis
con cultivo y tincion.
O Velocidad de eritrosedimentacion,
anticuerpos antinucleares.
O Niveles sericos de enzima con vertice de la
angiotensina.
O Biopsia de higado o de medula osea.

28. MENINGITIS ASEPTICA
CUADRO CLINICO
 Fiebre, cefalea, sgn. de irritacion meningea
 Perfil tipico del LCR: pleocitosis linfocitaria,
ligero aumento de la cifra de proteinas, glucosa
normal
 Malestar general, mialgias, anorexia, nauseas,
vomitos, dolor abdominal o diarrea, letargia o
somnolencia.
 Alteraciones de la conciencia: estupor, coma,
marcada confusion

29. MENINGITIS ASEPTICA
O La cefalea es frontal o retroorbitaria, a
menudo se asocia a fotofobia y dolor al
movimiento ocular.
O Rigidez de nuca en la mayoria de casos.
O Generalmente faltan los signos de Kerning y
Brudzinski.
Las causas son diversas y el tratamiento
correcto depende de la identificacion de la
etiologia.

30. MANIFESTACIONES
GENERALES
En algunos pacientes la confirmacion de una
enfermedad sistemica proporciona pistas
para conocer la causa.
Las causas infecciosas suelen cursar con
fiebre, malestar general, anorexia, signos
de infeccion diseminada o localizada fuera
del SNC, son especialmente importantes
en los pacientes inmunodeprimidos sobre
todo con SIDA en las que puede cursar sin
cefalea ni fiebre.

31. MANIFESTACIONES
GENERALES
Las no infecciosas producen generalmente
manifestaciones generales. La meningitis
carcinomatosa puede acompañarse o no de
signos clinicos de la neoplasia

32. Diagnostico diferencial
-Absceso cerebral -Empiema subdural
-Abscesos durales -Sifilis del SNC
-Enfermedad de Lyme -Meningitis tb
-Meningitis fungica -Neoplasias del SNC
-Vasculitis cerebral -Sarcoidosis
-Fiebre de las montañas rocosas
-Hemorragia subaracnoidea

33. TRATAMIENTO
 Medidas de soporte:
-Mantenimiento del equilibrio electrolitico
-Permeabilidad de la via respiratoria
-Restriccion de liquidos en caso de convulsiones
-Controversia sobre el uso de glucocorticoides
-Pacientes con PIC aumentada, sistema de
monitorizacion de la presion intracraneal.
-Tratamiento energico de la PIC elevada
-Aislamiento, cama a 30º

34. TRATAMIENTO
-Hiperventilacion hasta obtener PaCO2 de 27-30
mmHg
-Agentes hiperosmolares (manitol, lidocaina IV)
-Glicerol por via oral puede disminuir secuelas
auditivas y neurologicas. Crisis epilepticas:
lorazepan, diazepan y fenitoina o ambos.
-Tratar el shock o la CID
-Plasmaferesis en pacientes con meningococemia
fulminante

35. TRATAMIENTO
O H. influenzae
-Cefotaxime o ceftriaxona, en casos de alergia
cloranfenicol.
-Ampicilina 2mg IV cada 4hr de eleccion en
cepas que no producen lactamasa, el
tratamiento debe administrarse durante 10
dias o mas.

36. TRATAMIENTO
O S. Aureus
-Oxacilina 2gr IV cada 4hr
-Vancomicina 1gr IV c/12 hr en alergicos a
PNC
-Rifampicina en pacientes resistentes a la
oxacilina y que no responden a la
vancomicina sola.

37. TRATAMIENTO
O Staphylococus epidermides
-Eleccion vancomicina 1gr IV c/12hr
-Bacilos gramnegativos:
+Cefotaxima o ceftriaxona
+Otras alternativas: TMP/SMX,
cloranfenicol
y ampicilina.

38. TRATAMIENTO Dosis de dexametasona: 0.15mg/kg 4 veces al dia, total
0.6mg/kg/dia x 4dias
 S. Pneumoniae
-Bencilpenicilina 300.000U/Kg/dia (max. 24mill.U/dia) cada
2 o 4 hr durante 10-14 dias.
Pacientes alergicos: realizar prueba cutanea y proceder
a desensibilizacion, si la reaccion alergica es leve dar
ceftriaxona o cefotaxima
-Cloranfenicol 1-1.5gr IV c/6hr
-Vancomicina 1gr IV c/12 hr

39. TRATAMIENTO
 N. meningitidis
- Bencilpenicilina 300.000U/Kg/dia cada 2hr
hasta por lo menos 5 dias.
En alergia a PNC: ceftriaxona 2gr IV c/12hr o
cefotaxima 2gr EV c/4hr
-Cloranfenicol
-Contactos intimos dar profilaxis:
+Rifampicina 600mg v.o. 2veces al dia x 2
dias
+Ciprofloxacina 750mg dosis unica
+Ceftriaxona 250mg IM

40. TRATAMIENTO
-Ceftazidima 2gr IV c/8hr en meningitis por P.
aeruginosa combinado con aminoglicosidos
IV
 Listeria Monocitogenes
-Ampicilina 2gr IV c/4hr
-Bencilpenicilina 2 millones IV c/2hr junto a un
aminoglicosido por via sistemica durante 3-4
semanas
Alternativa en pacientes alergicos es:
-TMP/SMX (TMP 5mg/kg IV c/6hr)

41. PRONOSTICOTasa de mortalidad en meningitis por H. influenzae <5%.
La meningococemia sin meningitis se asocia a un
pronostico peor que la meningitis meningococica sola.
La meningitis neumococica tiene la tasa de mortalidad
mas alta de todos los tipos principales de meningitis.
Meningitis Cronica y recurrente cuando un sindrome
neurologico caracteristico persiste por mas de 4 sem. y se
asocia con una respuesta inflamatoria mantenida del LCR
(leucocitos >5uL)

42. ENCEFALITIS VIRAL
 Afectacion del parenquima cerebral
CUADRO CLINICO
 Fiebre, signos de afectacion meningea.
 Alteracion del nivel de conciencia.
 Estado mental anormal.
 Sintomas y signos neurologicos focales o
difusos.
 Letargia hasta el coma profundo, confuso,
delirante y desorientado.

43. O Agitacion, cambios de personalidad, alucinaciones,
trastorno de la conducta, estado psicotico.
O Crisis epileptica focales 50% o generalizados
O Hallazgos focales: afasia, hemiparesia
O Reflejos de estiramiento muscular hiperactivos y respuesta
plantares extensoras
O Afectacion de pares craneales
O Mioclonia
O Afectacion del eje hipotalamico
…CONT

44. ENCEFALITIS VIRAL
O ETIOLOGIA
Pueden encontrarse virus en tecnicas
serologicas y de cultivo en un 30-70%.
LCR estudios mediante la reaccion en cadena
de la polimerasa indica que al menos dos
tercios de los casos con cultivos negativos
se deben a enterovirus, causa mas
importante de meningitis viral.

45. ENCEFALITIS VIRAL
 EPIDEMIOLOGIA
-Mas frecuente en los meses de verano
-Incidencia mensual maxima de
aproximadamente un caso por cada 100.000
hab
 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
-LCR
-Los m.o. no pueden verse las muestras teñidas
con gram o con tincion para bacilos
acidorresistentes ni tinciones con tinta china.

46. ENCEFALITIS VIRAL
 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
-Amplificacion de acidos nucleicos en LCR:
Encefalitis de herpes simple, meningitis
recurrente de Moilaret, CMV, virus Epstein Bar
y varicela zoster.
-Amplificacion genomica y deteccion de ARN de
los picornavirus en el LCR
-Pruebas serologicas
-Medicion de anticuerpos antivirales en LCR
-Indice Ac. en LCR/Ac. sericos < 1.5, sugestivo de
infeccion del SNC

47. ENCEFALITIS VIRAL
 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
-Electroforesis en agarosa: infeccion VIH, de la
parotiditis panencefalitis esclerosante
subaguda. La panencefalitis progresiva de la
rubeola.
-Hemograma completo.
-Prueba de funcion hepatica.
-Velocidad de sedimentacion eritrocitaria.
-BUN, electrolitos, Glucosa, Creatinina.
-Creatincinasa, aldolasa, amilasa, lipasa.

48. ENCEFALITIS VIRAL
-Los PMN pueden predominar en la primeras 48
hr, especialmente en infecciones
enterovirales y pueden durar mas cuando se
deben al Echovirus 9 o al virus equino oriental.
-Debe volverse a examinar el LCR pasado 8 a 12
hr para buscar la presencia de una desviacion
hacia celulas mononucleares, el recuento total
de celulas por microlitro en el LCR raramente
supera la cifra de 1000.

49. -Los valores de glucosa en LCR son normales aunque pueden
estar disminuidos en caso de parotiditis. (10-30%)
-Los pacientes con infeccion del SNC por VIH tienen a menudo
cifras elevadas del antigeno P2 en LCR
-Los cultivos de LCR son decepcionantes

50. -Otras muestras donde se pueden aislar los virus:
+HECES -------- Enterovirus y adenoirus
+SANGRE ----- Arbovirus, enterovirus
+ORINA ------- Virus parotiditis y CMV
+ LAVADO FARINGEO -- Enterovirus,
Adenovirus,
virus de la parotiditis

51. ENCEFALITIS VIRALESTUDIO DEL PACIENTE
 Puncion lumbar cuando:
1. Cefalea cronica, hidrocefalia, neuropatias craneales
2. Radiculopatias o deterioro cognitivo
 TC o RM muestra un realce con contraste de las meninges.
 Identificar su causa mediante:
a) Mas analisis de LCR

52. ENCEFALITIS VIRAL
b) Diagnostico de una infeccion sistemica o de
una enfermedad inflamatoria no infecciosa
subyacente
c) Examen anatomopatologico de una biopsia
meningea
O La angiografia cerebral puede estar
indicada en pacientes con meningitis
cronica e ictus.

53. ENCEFALITIS VIRALPRUEBAS DE LABORATORIO
 Prueba cutanea de tuberculina
 Rx de torax
 Analisis y cultivo de orina
 Hemograma, prueba de funcion renal
 Pruebas de funcion hepatica, electrolitos
TRATAMIENTO
Es sintomatico y no es necesaria la hospitalizacion, las
excepciones son los pacientes con deficit humoral, los
recion nacidos y aquellos con infeccion fulminante.

54. ENCEFALITIS VIRALO Pacientes con deficit humoral:
-Gammaglobulina IV
-Meningitis por VHS 1 y 2, aciclovir oral o IV, y en casos de
infeccion por VEB la zidovudina. Didanosina o dicalcitrina en
meningitis por VIH.
-Habitacion oscura y tranquila
-Analgesicos para aliviar la cefalea
-Antipireticos pueden reducir la fiebre
-Vacunacion: poliovirus, parotiditis, sarampion.

55. ENCEFALITIS VIRALSECUELAS
 Problemas del aprendizaje
 Perdida de la audicion
 Deterioro intelectual
 Hipofisiario: Trastorno en la regulacion de la Tº, diabetes
insipida o SIADH.
ETIOLOGIA
20,000 casos al año

56. ENCEFALITIS VIRAL
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
O Estudio de LCR:
-Pleocitosis linfocitaria
-Glucosa normal
-Leve aumento de prot.
-Pleocitosis >5cel x ml(95%)
-Recuento celular > 500cel x ml (10%)

57. ENCEFALITIS VIRAL
O En la infeccion por VEB puede verse
linfocitos atipicos y el virus VHS.
O La presencia de PMN despues de 48hr:
-Leptopirosis -Amebas
-Leucoencefalitis hemorragica aguda
-Hematies > 500 cel x ml (20%)
-Concentracion baja de glucosa es muy rara

58. ENCEFALITIS VIRAL
O Cultivo de LCR decepcionante
O Amplificacion acidos ribonucleicos
O Pruebas serologicas y deteccion de
antigenos.
O TAC, RM y EEG.
O Biopsia cerebral (encefalitis por VHS)

59. ENCEFALITIS VIRALTRATAMIENTO
 El tx antiviral debe iniciarse cuando esta indicado:
-Funciones vitales
-Algunos asistencia UCI
-Cuidados vigilancia PIC
-Restriccion de liq. evitar soluciones hipotonicas IV
-Reduccion de la fiebre
-Tx de crisis epileptica, encefalitis por VHS, VEB o VVZ,
aciclovir 10mg/kg EV c/8hr x 14 dias.

60. ENCEFALITIS VIRAL
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
 Elevacion del BUN, Creatinina --- 5%
 Toxicidad gastrointestinal --------- 7%
 Neurotoxiciad ---- 1%
El foscarnet en infecciones por CMV
Panciclovirus
Trifosfato de ganciclovirus 5mg/kg/12hr IV a
velocidad constante durante una hora; tx
de mantenimiento 5mg/kg/dia.